karta oceny formalnej formularza rekrutacyjnego

Komentarze

Transkrypt

karta oceny formalnej formularza rekrutacyjnego
JAROSŁAWSKIE
STOWARZYSZENIE
OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO
TYTUŁ PROJEKTU: 3 x 10 = spółdzielnie socjalne
NAZWA PROJEKTODAWCY: Jarosławskie Stowarzyszenie Osób Niepełnosprawnych
OCENIAJĄCY: _________________________________________________________________________________________________
MIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA: _________________________________________________________________________________
ADRES ZAMIESZKANIA: ________________________________________________________________________________________
LP.
1
2
KRYTERIA FORMALNE
Czy Uczestnik zamieszkuje jeden z powiatów: jarosławski, leżajski, lubaczowski, łańcucki, przemyski
(grodzki i ziemski), przeworski?
Czy Uczestnik jest w wieku aktywności zawodowej na dzień podpisania deklaracji uczestnictwa w projekcie (tj. posiada ukończony 18 rok życia i nie ukończony 59 rok życia – w przypadku kobiet lub 64 rok życia
– w przypadku mężczyzn)?
Czy Uczestnik spełnia kryteria dostępu określone § 3 Regulaminu Rekrutacji.
Czy Formularz Zgłoszeniowy został wypełniony w języku polskim, w sposób czytelny- drukowane litery
lub elektronicznie?
Czy został złożony drugi egzemplarz lub kopia Formularza zgłoszeniowego?
Czy wszystkie strony Formularza Zgłoszeniowego zostały zaparafowane przez Kandydata/kę?
Czy wszystkie strony Dokumentów rekrutacyjnych zostały ponumerowane w sposób ciągły oraz całość
trwale spięta?
Czy Formularz Zgłoszeniowy oraz wszystkie oświadczenia zostały opatrzone aktualną datą oraz podpisane przez Kandydata/kę?
Czy kopie załączonych dokumentów są czytelne oraz zostały potwierdzone za zgodność z oryginałem
przez Kandydata/kę poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentów klauzulą „Za zgodność z oryginałem”, aktualną datą oraz własnoręcznym, czytelnym podpisem Kandydata/ki?
Czy Formularz Zgłoszeniowy został wypełniony na odpowiednim wzorze?
Czy Dokumenty Rekrutacyjne zostały złożone w terminie podanym w ogłoszeniu o naborze?
Czy do Formularza Zgłoszeniowego dołączono wymagane załączniki?
NA PODSTAWIE OŚWIADCZEŃ ZAWARTYCH W FORMULARZU:
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Czy Uczestnik posiada na terenie Rzeczpospolitej Polskiej zarejestrowaną działalność gospodarczą, tj.
wpis do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu?
Czy Uczestnik był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym, w tym jako założyciel innej spółdzielni
/ prowadził działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalności adwokackiej, komorniczej lub oświatowej) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu (nie
dotyczy osób, które we wskazanym okresie posiadały zarejestrowaną działalność gospodarczą poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej)?
Czy Uczestnik nie zawiesił prowadzenia działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12
miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu?
Czy Uczestnik nie korzysta równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu
Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej?
Czy Uczestnik zapoznał się z Regulaminem rekrutacji uczestników oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na założenie/przystąpienie do spółdzielni socjalnej i/lub wsparcia pomostowego i zaakceptował jego warunki?
Czy Uczestnik oświadczył, iż wszystkie podane w jego formularzu dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe?
Czy Uczestnik był karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oraz korzysta z pełni praw publicznych i posiada pełną zdolność do
czynności prawnych?
Czy Uczestnik w dniu przystąpienia do projektu nie posiada nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych?
Czy Uczestnik w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych
korzystał z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze
transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
Wartość otrzymanej dotychczas pomocy de minimis w ostatnich 3 latach wyniosła ……………………………….
Euro.
Czy Uczestnik otrzymał pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowalnych, o które ubiega się w ramach projektu, w wysokości ………………………………. euro, obliczonych według średniego kursu
Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy?
TAK
NIE
OCENA
0/1
13
14
Czy Uczestnik oświadczył, iż w przypadku otrzymania wsparcia finansowego na założenie/ przystąpienie
do spółdzielni socjalnej i/lub wsparcia pomostowego nie zaprzestanie działalności w formie spółdzielni
socjalnej w ciągu 12 miesięcy od dnia podpisania umowy, na mocy której otrzyma przedmiotowe wsparcie?
Czy Uczestnik wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celu monitoringu i ewaluacji
projektu?
Uczestnik kwalifikuje się do udziału w projekcie pod względem formalnym?
_________________________________
DATA I PODPIS OCENIAJĄCEGO
Karta oceny formularza rekrutacyjnego jest wypełniana przez pracowników Stowarzyszenia. Każda osoba dokonująca
weryfikacji podpisuje deklarację poufności, bezstronności oraz braku powiązań z beneficjentem
Deklaracja poufności
Zobowiązuję się do nieujawniania informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz że dołożę należytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie zostały przekazane osobom nieuprawnionym.
Deklaracja bezstronności/braku powiązań
Oświadczam, że:



Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z wnioskodawcą, z jego zastępcami prawnymi;
Przed upływem trzech lat od daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z osobami wnioskującymi o przyznanie wsparcia finansowego;
Nie pozostaję z wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.
Data, miejscowość i podpis: ___________________________________________