Nadwrażliwość pokarmowa - Diagnostyka Laboratoryjna
Transkrypt
Nadwrażliwość pokarmowa - Diagnostyka Laboratoryjna
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2015; 51(2): 169-174 Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet Nadwrażliwość pokarmowa Food hypersensitivity Znaczny odsetek ludzi zgłasza dolegliwości dyspeptyczne z górnego odcinka przewodu pokarmowego (odbijania, zgaga, nudności, uczucie przepełnienia w nadbrzuszu po posiłku) lub też ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego (wzdęcia brzucha, zmiana rytmu wypróżnień). Wykazano, że w wielu przypadkach przyczyną mogą być zaburzenia czynnościowe uwarunkowane nieprawidłowym wydzielaniem hormonów przekaźnikowych przewodu pokarmowego, takich jak serotonina, dopamina, melatonina. Częstą przyczyną wymienionych objawów może być też alergia lub nietolerancja pokarmowa. Objawy ze strony przewodu pokarmowego spowodowane nadwrażliwością pokarmową dotyczą około 20% populacji w krajach rozwiniętych, a ich różnorodność często zmusza pacjentów do szukania pomocy u lekarzy wielu specjalności (alergologów, internistów, pediatrów, gastroenterolologów czy dermatologów). Dolegliwości związane ze stopniem jej nasilenia obniżają jakość życia chorych a nawet mogą prowadzić do ograniczenia funkcjonowania społecznego. Zapraszamy do odwiedzenia strony internetowej czasopisma „Gastroenterologia Praktyczna” (http://www.gastroenterologia-praktyczna.pl/a1760/Alergia-czy-nietolerancja-pokarmowa----roznice-i-podobienstwa.html), gdzie znaleźć można wyczerpujące informacje m.in. na temat nadwrażliwości pokarmowej. Poniżej cytujemy fragmenty tej publikacji. Nadwrażliwość pokarmowa może być spowodowana udziałem mechanizmów immunologicznych, wówczas mówimy o alergii pokarmowej, natomiast wszystkie pozostałe reakcje określane są wspólnym mianem niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej lub też nazywane nietolerancją pokarmową. Alergia pokarmowa to patologiczna reakcja organizmu na codziennie spożywane pokarmy, uwarunkowana mechanizmami immunologicznymi. W 2001 r. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii (European Academy of Allergy and Clinical Immunology – EAACI) ujednoliciła nazewnictwo alergologiczne, wprowadzając termin nadwrażliwości pokarmowej. Jeżeli biorą w niej udział mechanizmy immunologiczne wówczas mówimy o IgE zależnej lub IgE niezależnej alergii na pokarm. Pozostałe reakcje nazwano niealergiczną nadwrażliwością na pokarm. W 2003 r. World Allergy Organization (WAO) zaproponowała używanie terminu alergii pokarmowej tylko w odniesieniu do typu IgE zależnego. Pozostałe reakcje zostały zaliczone do grupy niealergicznych reakcji pokarmowych. Z kolei National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) w 2010 r. wprowadził po- dział niepożądanych reakcji pokarmowych według następujących kryteriow. Wyróżniono mechanizmy IgE zależne, IgE niezależne, mieszane – gdy oba współistnieją, oraz komórkowe. W patogenezie alergii pokarmowej i zarazem w kryterium jej podziału główną rolę odgrywają przeciwciała klasy IgE, które odpowiadają za udział w procesie chorobowym innych komórek immunologicznie kompetentnych, przede wszystkim limfocytów T. Limfocyty T związane z alergią pokarmową dzielą się na cytotoksyczne i pomocnicze – Th (Th1, Th2). W przypadku aktywowania przez antygen komórek Th2 dochodzi do uwalniania cytokin prozapalnych pobudzających limfocyty B, które wyzwalają produkcję przeciwciał typu IgE. W przypadku gdy kilka przeciwciał IgE połączy się z antygenem, dochodzi do wydzielania przez komórki tuczne mediatorów zapalnych oraz amin biogennych, takich jak histamina, tyramina, serotonina, które głównie występują w rybach morskich, konserwach mięsnych i rybnych, serach półtwardych i twardych, pomidorach, kapuście kiszonej, orzechach, malinach, truskawkach oraz w winie i piwie. Głównym mediatorem odpowiedzialnym za objawy alergiczne jest histamina. Ze strony przewodu pokarmowego mogą to być wzdęcia, biegunka lub zaparcia, nudności, a nawet wymioty. Niektórzy badacze są przekonani, że jest to spowodowane niedoborem diaminooksydazy (DAO) odpowiedzialnej za rozkład histaminy zawartej w produktach spożywczych. Ten typ odpowiedzi immunologicznej wg Gella i Coombsa nazywany jest typem I alergii, zależnym od przeciwciał klasy IgE. Istnieją 4 typy nadwrażliwości alergicznej przebiegające według różnych mechanizmów immunologicznych. Typ I – anafilaktyczny, natychmiastowy, gdy to reakcja alergiczna pojawia się do 2 godzin od zadziałania alergenu, typ II – cytotoksyczny, typ III – wywołany przez kompleksy immunologiczne, typ IV – komórkowy, który jest reakcją alergiczną opóźnioną. W II, III i IV typie alergii pokarmowej biorą udział również przeciwciała klasy IgG, IgM i IgA – reakcja alergiczna pojawia się od kilku do kilkunastu godzin od zadziałania alergenu. Alergeny pokarmowe zalicza się do dwóch klas. Alergeny klasy 1 to rozpuszczalne w wodzie glikoproteiny, odporne na ciepło, działanie kwasów i proteaz, mają zdolność do uczulania już w czasie ich spożywania. Alergeny klasy 2 są ciepłolabilne, podatne na degradację enzymatyczną, ich działanie ujawnia się później. Alergia pokarmowa wzrasta wraz z urozmaiceniem jadłospisu i wzbogacaniem żywności w różne dodatki. W 90% przypadków wiadomo, że zależy ona od przeciwciał klasy IgE i dotyczy takich produktów spożywczych, jak: mleko krowie, jaja, ryby, skorupiaki, 169 www.diagnostykalaboratoryjna.eu soja, pszenica, orzeszki ziemne, orzechy, nasiona. Alergie pokarmowe wydają się odgrywać znaczącą rolę także w takich schorzeniach jak eozynofilowe zapalenia żołądka i choroba trzewna. Eozynofilowe zapalenie żołądka jest bardzo rzadką chorobą, charakteryzującą się naciekami zapalnymi z komórek kwasochłonnych w ścianie żołądka i jelit. Tego typu zapalenie w 50-70% przypadków współistnieje z chorobami atopowymi lub obecnością alergii w wywiadzie rodzinnym. Bóle brzucha, wymioty i biegunki występują u prawie 50% pacjentów z tym schorzeniem. Choroba trzewna powstaje na skutek przewlekłej stymulacji limfocytów T przez białko pokarmowe (gluten), co prowadzi do przewlekłego uszkodzenia jelit u osób genetycznie predysponowanych. W swojej klasycznej postaci z biegunką, wzdęciami, ubytkiem masy ciała i objawami zespołu złego wchłaniania jest łatwa do rozpoznania. Wyeliminowanie glutenu z diety powoduje szybką kliniczną i serologiczną poprawę oraz odpowiednio wolniejszą, stopniową poprawę w badaniu histopatologicznym jelita cienkiego. Obraz kliniczny choroby trzewnej jest różnorodny, może objawiać się niedokrwistością, przewlekłym zmęczeniem, osteopenią, nawracającymi poronienami oraz szerokim wachlarzem objawów ze strony przewodu pokarmowego, obrazem zespołu jelita nadwrażliwego, w tym z zaparciami. Choroba trzewna może wikłać inne schorzenia, szczególnie autoimmunologiczne choroby tkanki łącznej i układu endokrynnego. Nietolerancja pokarmowa. Według Bartuzi obecnie nietolerancja pokarmowa powinna być określana mianem nieimmunologicznej nadwrażliwości pokarmowej, w której biorą udział różne czynniki: enzymatyczne, toksyczne, farmakologiczne, metaboliczne, a także mechanizmy idiosynkrazji. Niektóre składniki pokarmowe i dodatki do żywności mogą być przyczyną niepożądanych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Przykładem tego jest skrobia zawarta w roślinach strączkowych, kapusta, otręby, ziarna zbóż i inne pokarmy wpływające na powstawanie „gazów”. Powodują one m.in. osłabienie działania dolnego zwieracza przełyku. Natomiast produkty spożywcze wysokotłuszczowe opóźniają opróżnianie żołądkowe, co może być przyczyną zgagi i dyspepsji. Objawy związane z nietolerancją pokarmową występują stosunkowo późno po spożyciu danego pokarmu – od kilku godzin do kilku dni, więc najczęściej nie są one kojarzone z jedzonym pokarmem. Objawy nietolerancji mogą wiązać się nie tylko z zaburzeniami gastroenterologicznymi, ale także z innymi długotrwałymi dolegliwościami. Ocenia się, że u około 45% populacji można rozpoznać nietolerancję pokarmową. Mechanizmy leżące u podstaw nietolerancji pokarmowej są złożone i nie do końca poznane. U pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego po spożyciu pewnych pokarmów w surowicy krwi występuje zwiększone stężenie przeciwciał klasy IgG. Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS), którego rozpoznanie opiera się aktualnie na Kryteriach Rzymskich III, występuje we wszystkich szerokościach geograficznych. Często nie zwraca się uwagi na związek objawów IBS z nietolerancją pokarmową. Objawy zespołu jelita nadwrażliwego związane są głównie ze spożyciem produktów ulegających fermentacji zawartych 170 w słabo wchłaniających się węglowodanach: laktoza, fruktoza, fruktany, sorbitol i inne alkohole cukrowe. Określa się je mianem fermentujących oligodisacharydów, monosacharydów i polioli (fermentable oligosaccharides, disacharides, monosacharides and polyols – FODMAPs). • Fruktoza jest monosacharydem i naturalnie występuje w miodzie, owocach oraz sokach owocowych. Dodawana jest do wielu produktów żywnościowych, takich jak płatki śniadaniowe, słodycze, dżemy, słodziki. Spożywanie większej ilości fruktozy może być odpowiedzialne za występowanie objawów żołądkowo-jelitowych zarówno u osób zdrowych, jak i u osób z zespołem jelita nadwrażliwego. Fruktoza spożywana w niewielkich ilościach wchłania się całkowicie w jelicie cienkim. Stymulująco na jej wchłanianie wpływa glukoza i galaktoza. Najskuteczniej wchłania się, gdy jest spożywana w produktach z zawartością równoważnej ilości glukozy, do których należą np. syrop kukurydziany, banany, truskawki. Do produktów spożywczych zawierających fruktozę w nadmiarze w stosunku do glukozy zalicza się miód, pomarańcze, daktyle i niektóre produkty przetworzone. Nietolerancja fruktozy jest nieco większa u pacjentów z IBS niż u osób zdrowych. • Sorbitol zawarty jest głównie w owocach, takich jak jabłka, gruszki, wiśnie, morele, suszone śliwki, i w sokach z nich sporządzonych. Spożycie powyżej 10 g sorbitolu (2 średniej wielkości gruszki lub 45 bezcukrowych cukierków miętowych) powoduje średnio i ciężko nasilone dolegliwości brzuszne u 17% zdrowych osób. Natomiast u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego złe wchłanianie sorbitolu i związane z tym objawy występują już po spożyciu 5 g. Niektóre owoce, np. wiśnie, jabłka i gruszki, zawierają zarówno nadmiar fruktozy, jak i sorbitolu. Powoduje to częste występowanie objawów ze strony przewodu pokarmowego zarówno u osób zdrowych, jak i pacjentów z IBS. • Fruktanami nazywamy długie polimery fruktozy zakończone cząsteczką glukozy. Bogatym źródłem fruktanów są rośliny, takie jak pszenica, jęczmień, owies, cebula, czosnek, por, cykoria, szparagi, sałata, słonecznik, karczochy. • Alkohole cukrowe, zwane również poliolami, w skład których wchodzą: sorbitol, mannitol, xylotol, erytriol, laktitol, maltitol, isomalt i uwodornione hydrolizaty skrobi, są słabo trawione i wchłaniane w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Dostarczają one mniej energii niż inne węglowodany, dlatego dodawane są do wielu gotowych produktów żywnościowych, określanych jako „bezcukrowe”, w celu zmniejszenia zawartości energetycznej lub stosuje się je jako słodziki albo substancje zwiększające objętość produktów. Wykluczenie z diety pokarmów z wysoką zawartością FODMAPs wiąże się ze stosowaniem diety o niskiej zawartości słabo i źle wchłanianych wodorowęglanów w biegunkowej postaci zespołu jelita nadwrażliwego, gdyż zmniejsza to objawy takie jak wzdęcia, biegunka i ból. Przykładem nieimmunologicznej reakcji na pokarm jest nietolerancja laktozy powodująca objawy ze strony przewodu pokarmowego (takie jak wzdęcia, kurczowe bóle brzucha, biegunka) Diagn Lab 2015; 51(2): 169-174 po spożyciu produktów zawierających laktozę, głównie mleka i jego przetworów, a także lodów i masła. Objawy te są wynikiem uszkodzenia ściany jelita przez florę bakteryjną u osób z niską aktywnością laktozy. Do niekorzystnych objawów żołądkowo-jelitowych spowodowanych nietolerancją laktozy nie dochodzi przy spożywaniu większość jogurtów i twardych serów, gdyż do produkcji tych wyrobów używane są bakterie rozkładające laktozę. U większości osób z nietolerancją laktozy następuje uwarunkowany genetycznie stopniowy spadek aktywności laktazy w błonie śluzowej jelita, zwany pierwotnym niedoborem laktazy typu dorosłych. Nierozłożona laktoza po przejściu do jelita grubego ulega fermentacji bakteryjnej, w wyniku czego powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, woda i gazy – dwutlenek węgla i wodór. Dalsza przemiana bakteryjna wodoru może prowadzić do uwalniania metanu, siarkowodoru i octanów, co sprzyja występowaniu wspomnianych powyżej objawów. Poza aktywnością enzymatyczną laktazy, głównym czynnikiem determinującym występowanie i stopień nasilenia objawów nietolerancji laktozy jest jej spożyta dawka. Im jest ona większa, tym objawy są bardziej nasilone. Większość badań wykazuje, że pojawiają się one wówczas, gdy dawka laktozy przekracza 12 g. Na temat nietolerancji laktozy pisaliśmy w Diagn Lab 2013; 49: 71-73. Na stronie http://www.instytut-mikroekologii.pl/wp-content/ uploads/2013/06/Alergia-pokarmowa-IgG.pdf znajdziemy szerokie opracowanie tematu „Alergia pokarmowa IgG-zależna i jej znaczenie w wybranych jednostkach chorobowych” autorstwa M. Frank i wsp. Według ustaleń Światowej Organizacji Alergii (WAO) oraz Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), uprzednio stosowane pojęcie alergia pokarmowa (IgE-zależna i IgE-niezależna) zastąpić należy terminem nadwrażliwości alergicznej, z zaznaczeniem, że reakcje o podłożu IgE-niezależnym należy określać terminem ,,nadwrażliwości pokarmowej niealergicznej’’ Mechanizm leżący u podłoża nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej pozostaje niejasny, a opisy zjawiska mają charakter spekulacyjny. Rola swoistych przeciwciał IgG jest dobrze udowodniona u chorych na celiakię, gdzie występuje opóźniona reakcja IgG-zależna na gluten. Sugeruje się, że mechanizm nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej jest następujący: alergeny pokarmowe transportowane są przez komórki M w blaszce właściwej błony śluzowej, ich obecność we krwi aktywuje limfocyty T pomocnicze (T-helper) oraz komórki B. W konsekwencji następuje wzrost produkcji cytokin i swoistych przeciwciał IgG, prowadzący do rozwoju reakcji zapalnej w przewodzie pokarmowym. Drugim sugerowanym mechanizmem rozwoju nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej, wynikającym ze wzrostu stężenia swoistych przeciwciał IgG, jest zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej. Hipoteza ta ma jednak swoje ograniczenia. Mianowicie, nie obserwuje się wzrostu miana swoistych IgG względem wszystkich spożytych składników pokarmowych, a jedynie reakcję na niektóre z nich. Prawdopodobnie wynika to z faktu wybiórczej selektywności bariery jelitowej względem antygenów pokarmowych. Wzrost stężenia wybranych przeciwciał IgG ma więc prawdopodobnie charakter reakcji specyficznej, nie zaś niespecyficznej odpowiedzi na wzrost przepuszczalności bariery jelitowej. Niekiedy wzrost miana swoistych IgE i IgG w surowicy może następować równolegle. Niemniej, rola swoistych IgG w patogenezie chorób pozostaje kwestią kontrowersyjną. Część badaczy uważa bowiem, że wzrost miana przeciwciał IgG względem składników pokarmowych jest fizjologiczną reakcją organizmu, wynikającą z ekspozycji na ten antygen. Poparciem tej tezy mogą być wyniki badań, w których wskazano podwyższone miano swoistych przeciwciał IgG w grupie osób zdrowych, bez objawów, podobnie jak w grupie osób chorych. W części analiz nie wykazano również skuteczności diety eliminacyjno-rotacyjnej, opartej na wyniku badania swoistych przeciwciał IgG względem wybranych składników pokarmowych. Badaniom tym przeciwstawić można wyniki innych analiz, w których poziom przeciwciał IgG względem określonych pokarmów był istotnie wyższy u pacjentów objawowych aniżeli u zdrowych. Co więcej, wdrożona na podstawie badania stężenia swoistych IgG dieta wpływała korzystnie nie tylko na redukcję miana przeciwciał IgG w surowicy, lecz także na istotne zmniejszenie objawów chorobowych. W zespole jelita nadpobudliwego (ZJN) oraz chorobie Crohna uzyskano rozbieżne wyniki analiz odnośnie skuteczności diety eliminacyjnej, opartej na wynikach badań miana IgG u pacjentów. W chwili obecnej dwuznaczność doniesień uniemożliwia wypracowanie jednolitego sposobu postępowania i wymaga zarówno od lekarzy, jak i pacjentów, indywidualnego, często opartego na praktycznej obserwacji, podejścia terapeutycznego. Niemniej, zauważalna poprawa zdrowia i samopoczucia u pacjentów po wdrożeniu diety oraz pozytywne doniesienia płynące z części przeprowadzonych analiz sugerują potencjalną rolę nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej w patogenezie/podtrzymaniu ZJD. Podejrzewa się, że jednym z czynników zaangażowanych w patogenezę stanów depresyjnych jest przewlekły proces zapalny, w przebiegu którego obserwuje się podwyższone stężenie cytokin prozapalnych, przy jednoczesnym obniżaniu stężenia tryptofanu będącego głównym substratem w produkcji serotoniny. Coraz częściej mówi się o zapalnej hipotezie depresji, będącej wynikiem przerwania ciągłości bariery jelitowej i następczej aktywacji układu immunologicznego. Aktywacja 2,3-dioksygenazy indolaminy, będąca wynikiem produkcji cytokin, prowadzi z kolei do zmniejszenia dostępności serotoniny, przy jednoczesnym wzroście metabolitów tryptofanu o aktywności neurotoksycznej. Zaznaczyć należy, że powiązania pomiędzy utratą selektywnej przepuszczalności bariery jelitowej, rozwojem IgG-zależnej nadwrażliwości pokarmowej oraz rozwojem depresji pozostają jedynie przypuszczeniem. IgG-zależna nadwrażliwość pokarmowa może być także jednym z czynników wywołujących przewlekłe bóle migrenowe. W badaniach Millichap i wsp. wykazano, że u podłoża migrenowych bólów głowy może leżeć spożywanie niektórych pokarmów, zawierających histaminę (np. wino, sery żółte, tuńczyk, makrela, sardela, łosoś, śledź, kiszona kapusta, pomidory, truskawki, banany i in.). Dieta eliminacyjna, oparta na wynikach badania opóźnionej alergii pokarmowej IgG-zależnej, znacząco wpłynęła na zmniejszenie częstotliwości ataków i nasilenie bólów migrenowych. 171 www.diagnostykalaboratoryjna.eu Należy jednak zaznaczyć, że opóźnienie wystąpienia reakcji alergicznej uniemożliwia łączenie faktu spożycia danego produktu z objawami. Mechanizm immunologiczny IgG-zależny jako przyczyna rozwijającego się procesu chorobowego ma tylu samo zwolenników, co przeciwników. Wykorzystanie próby eliminacji i prowokacji pokarmowej w odniesieniu do nadwrażliwości pokarmowej nieimmunologicznej wydaje się być trudne do przeprowadzenia i nieuzasadnione z kilku powodów: 1. opóźnienie wystąpienia objawów (8–120 godzin) po spożyciu pokarmu podejrzanego o ich wywołanie, 2. nadwrażliwość IgG-zależna charakteryzuje się z reguły dużą ilością składników wywołujących reakcję, 3. reakcja w mechanizmie IgG-zależnym jest uzależniona od ilości spożytego pokarmu. Podstawowy warunek próby prowokacyjnej – wycofanie określonych grup pokarmów do chwili ustąpienia objawów jest często niewykonalny w przypadku alergii IgG-zależnej z uwagi na bardzo szerokie spektrum objawów (m. in. ze strony przewodu pokarmowego, chorób o podłożu zapalnym, migreny, problemów skórnych i wielu innych). W lekturze tego artykułu warto zwrócić uwagę na opis dostępnych na rynku metod badawczych. Czytamy, że dla dokładnego pomiaru stężenia wszystkich podklas IgG (IgG1–4) zalecana jest metoda immunoenzymatyczna typu Elisa. Badaniem opartym na tej metodzie są testy: ImuPro, US Bio Tek oraz York, przy czym w testach konsumenckich najwyższą powtarzalność uzyskały dwa pierwsze z wymienionych. Kolejna grupa testów dostępnych na polskim rynku oparta jest na metodzie mikromacierzy (microassay). Są to tzw. testy Cambridge – Food Detective (do samodzielnego wykonania w domu – sic!) oraz Food Print (wersja laboratoryjna). Jednak powtarzalność i pozostałe parametry diagnostyczne wykorzystywanej w tych testach metody mikromacierzy są całkowitą niewiadomą. Parametry te nie zostały bowiem ocenione w żadnym prawidłowo zaprojektowanym badaniu klinicznym. Samodzielne wykonanie testu w domu przez pacjenta również budzi uzasadnione wątpliwości co do prawidłowości prezentowanej metody. Inne z kolei testy bazują na pomiarze aktywacji neutrofili (np. test NRT, ALCAT). Ograniczeniami testu bazującego na takiej metodzie są: analiza jedynie wybranych podklas przeciwciał IgG, krótki czas przydatności krwi do oznaczeń (kilka godzin), jak również stricte jakościowy każdorazowy wynik analizy, bazujący na subiektywnej ocenie badacza. Odczyt może być dodatkowo zaburzony obecnością czynników interferujących, wpływających na aktywację neutrofili (infekcja, przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Podobne obserwacje przedstawiły M. Gałęcka i P. Szachta w artykule „Rola alergii pokarmowej IgG-zależnej w patogenezie zmian skórnych”, http://www.instytut-mikroekologii.pl/wp-content/ uploads/2015/02/DePrak_6-2013_06_alergia_pokarmowa2.pdf. W artykule, w formie tabeli, przedstawiono wybrane różnice pomiędzy alergią pokarmową IgE-zależną i IgG-zależną. Odnośnie poprawności nazewnictwa autorzy powołuja sie na artykuł Johannson SGO i wsp. “Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization”. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-836 172 (tekst dostępny na stronie http://www.jacionline.org/article/ S0091-6749(04)00930-3/pdf. Odmienności w reakcji zależnej od IgE (alergii) i zależnej od IgG przedstawiono również w artykule „Testing for food reactions: the good, the bad and the ugly” autorstwa Mullin GE i wsp. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20413700). Wśród tych elementów istotny jest niewątpliwie czas utrzymywania się reakcji. W przypadku IgE może u części osób utrzymywać się do końca życia, u innych zaś zanikać. W przypadku IgG zanika po kilku miesiącach od wyeliminowania czynnika wywołującego. Wymienione różnice mogą wpływać na utrudnienie postawienia rozpoznania w przypadkach reakcji zależnej od IgG (okresu półtrwania IgG wynosi 22-96 dni). Autorzy podkreślają potencjalną rolę przeciwciał klasy IgG nie tylko jako „mechanizmu spustowego” uruchamiającego reakcję „alergiczną” ale również w zakresie zwiększania przepuszczalności ściany jelita, przywołując dane z piśmiennictwa. Równie istotnym elementem utrudniającym powiązanie opisywanej niealergicznej nietolerancji IgG-zależnej mogą być objawy kliniczne. Są one często odległe i nie pozwalają wprost powiązać mechanizmu z różnorodnymi objawami klinicznymi. W podsumowaniu autorzy twierdzą, że o ile badanie reakcji alergicznej na alergeny pokarmowe (IgE-zależne) jest zasadne, to badanie przeciwciał klasy IgG nadal pozostaje kontrowersyjne. Ponownie zawarto w artykule sugestię konieczności przeprowadzenia szeroko zakrojonych analiz w typowym aspekcie badań klinicznych. Interesujące podejście do tematu niealergicznej nadwrażliwości pokarmowej przedstawili Karakuła-Juchnowicz H. I wsp. w artykule „The role of IgG hypersensitivity in the pathogenesis and therapy of depressive disorders” (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25268936). Autorzy zaznaczają, że coraz więcej danych sugeruje, iż w patogenezie depresji mogą odgrywać rolę nie tylko zmiany w zakresie neurotransmisji w OUN, ale także zaburzenia neuroendokrynne, zapalne czy immunologiczne. Artykuł poświęcono nowej hipotezie na temat związku teorii zapalnej depresji z niealergiczną nietolerancją pokarmową. W sposób dobrze udokumentowany autorzy opisują związek podwyższonego stężenia cytokin prozapalnych, CRP i innych białek ostrej fazy z występowaniem depresji. Klarownie opisują rolę zonuliny w patomechanizmie zwiększenia przepuszczalności ściany jelita. Tworzenie kompleksów może aktywować układ immunologiczny i zwiększać produkcję cytokin prozapalnych, zamykając koło patomechanizmu depresji. Skuteczne wydaje się być wprowadzenie diety eliminacyjnej przerywającej stymulację układu immunologicznego. Konkludując autorzy sugerują, że niezbędne są dalsze obserwacje. Powinny one być przeprowadzone w warunkach typowych dla badań klinicznych. Nieco inny podział nietolerancji pokarmowych zawarli M. Michalczuk i AJ. Sybilski w artykule „Nietolerancje pokarmowe” (http:// www.pimr.pl/index.php/wydawnictwa/2010-vol-6-no-3/nietolerancje-pokarmowe?aid=439). Autorzy dzielą niepożądane reakcje na pokarm na reakcje nietoksyczne i toksyczne. Reakcje toksyczne Diagn Lab 2015; 51(2): 169-174 dzielą z kolei na alergie pokarmowe (IgE-zależne i IgE niezależne) i nietolerancję pokarmową. Tą ostatnią tworzą nietolerancje farmakologiczne, enzymatyczne i idiopatyczne. Oprócz szczegółowego opisu wymienionych grup nietolerancji pokarmowych, autorzy poświęcili sporo uwagi na ich diagnostykę. Interesujące uzupełnienie powyższych informacje w zakresie wpływu wysiłku fizycznego na wyzwolenie reakcji anafilaktycznych znajdziemy w artykule Z. Bartuziego „Alergia na pokarmy u dorosłych w praktyce klinicznej” (Post Dermatol Alergol 2009; XXVI, 5: 385–387). Reakcje te pojawiają się tylko wtedy, gdy pacjent wykonuje ćwiczenia fizyczne w 2–4 godz. po spożyciu uczulającego pokarmu. Jeżeli chory nie wykonuje wysiłku, może bezpiecznie spożywać pokarm. Zjawisko to prawdopodobnie odpowiada nawet za połowę przypadków anafilaksji wywołanej wysiłkiem i jest najczęstsze u kobiet w wieku 15–35 lat. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i po wykazaniu IgE swoistych dla uczulającego pokarmu. Autor również szczegółowo opisuje manifestacje nadwrażliwości alergicznej na pokarm ze strony przewodu pokarmowego oraz przypisane im badania diagnostyczne. Na zakończenie chcielibyśmy Państwa odesłać do strony internetowej czasopisma „Medycyna Praktyczna”, gdzie jest możliwe zadawanie pytań z różnych dziedzin medycyny, a lekarze specjaliści udzielają na nie odpowiedzi. W dziale „Lekarze odpowiadają na Wasze pytania” znaleźć można również pytania z tematu niepożądanych reakcji na pokarmy (http://alergie.mp.pl/lista/show. html?id=94908), (http://alergie.mp.pl/lista/show.html?id=117467) Oprócz fachowych odpowiedzi na nurtujące pytania pacjentów, lekarz odpowiadający wprowadza dodatkowe informacje z danego tematu, celem poszerzenia wiedzy pytającego pacjenta. Między innymi możemy na tej stronie znaleźć opis objawów występujących z powodu nadwrażliwości pokarmowej na różne produkty: • w przypadku niedoboru laktazy, enzymu rozkładającego laktozę (cukier mleczny) na 2 cukry proste glukozę i galaktozę, obserwuje się objawy kliniczne w postaci wzdęć, bólów brzucha, gwałtownych wypróżnień stolca o zmienionej konsystencji występują w krótkim czasie po spożyciu pokarmów mlecznych. • U osób z zaburzonymi procesami rozkładu histaminy (amina zawarta w dużych ilościach w niektórych warzywach i owocach, np. w kiszonej kapuście) mogą wystąpić objawy sugerujące choroby alergiczne (kichanie, swędzenie nosa, oczu, pokrzywka, napadowy kaszel itp.). • Nadwrażliwość na glutaminian sodu stosowany między innymi w kuchni chińskiej może wywoływać silne bóle głowy i brzucha, biegunki, prowadzić do spadku ciśnienia tętniczego krwi. • Nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy występujący między innymi w malinach, wiśniach, suszonych owocach może być przyczyną przewlekłej pokrzywki. Odpowiadający na pytania lekarze mocno podkreślają, że obecnie nie ma idealnych metod badawczych stosowanych w diagnostyce nadwrażliwości pokarmowej. Przy podejrzeniu nadwrażliwości IgE-zależnej wykonuje się oznaczenia przeciwciał IgE w surowicy krwi lub w skórze (testy punktowe), ale ich swoistość i czułość jest niedostateczna (częste występowanie wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych). Wiarygodność tego badania jest znacząco wyższa w odniesieniu do pokarmów, które u badanej osoby w przeszłości wywoływały reakcje anafilaktyczne. Nie należy również stosować długotrwałych diet eliminujących poszczególne produkty jedynie na podstawie stwierdzenia obecności przeciwciał IgE. Jak dalej podkreślają, diagnostyka nadwrażliwości opóźnionej jest jeszcze trudniejsza. Podejmowane są próby wykonywania testów płatkowych z alergenami (APT), badania te nie są jednak w pełni zweryfikowane, dlatego, podobnie jak w przypadku dodatnich wyników testów wykrywających przeciwciała IgE, wynik musi być skonfrontowany z występującymi objawami klinicznymi. W uczuleniach pokarmowych IgE-zależnych, istotnych klinicznie swoiste przeciwciała IgE wykrywa się (w surowicy krwi lub w testach skórnych) do końca życia. Na wyniki testów nie wpływa czas jaki minął od ostatniego spożycia pokarmu (pamięć immunologiczna). Podobnych artykułów można w internecie znaleźć więcej. Ważnym zadaniem jest, aby te przyczyny rozpoznać, odróżnić i podjąć odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Przyjmując jednak skuteczność eliminacji pokarmów w układzie ustąpienia dolegliwości ten obszar diagnostyki wydaje się być użyteczny w zakresie poprawy stanu zdrowia pacjentów, szczególnie pacjentów z alergia pokarmową IgE-zależną. Wykorzystywanie różnych metod analitycznych, brak typowej standaryzacji analitycznej stanowi jednak obecnie problem, który nakazuje zachowanie dystansu do badania. Diagnostyka i leczenie nadwrażliwości pokarmowej często wymagają zaangażowania ze strony nie tylko prowadzącego lekarza, ale przede wszystkim pacjenta. W procesie diagnostycznym uczestniczą nierzadko lekarze różnych specjalizacji, począwszy od lekarza pierwszego kontaktu poprzez alergologa i gastrologa. Wskazany jest udział dietetyka, a w niektórych przypadkach również psychologa i psychiatry. Urszula Rychlik Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii Oddział w Krakowie [email protected] Andrzej Marszałek Synevo Polska sp. z o.o., Warszawa [email protected] Przemysław Rojewski Synevo Polska sp. z o.o., Warszawa [email protected] Monika Rychlik 5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ, Kraków [email protected] 173 www.diagnostykalaboratoryjna.eu 174