karta kwalifikacyjna uczestnika wyjazdu rekolekcyjnego zima 2014

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYJAZDU
REKOLEKCYJNEGO
ZIMA 2014
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Organizator: Kościół Chrześcijan Baptystów w Chojnicach, ul
Gdańska 15, 89-600 Chojnice.
2. Miejsce zimowiska rekolekcyjnego: Pensjonat „Cztery Pory
Roku”; 43-460 Wisła ul. Kadłubowa 12.
3. Forma wyjazdu: W programie zajęcia z Biblią, nauka i
doskonalenie umiejętności narciarskich, spotkania z ciekawymi
ludźmi, wspólne gry i zabawy.
4. Czas trwania wypoczynku: 25.01.2014r -01.02.2014r.
5. Koszt wypoczynku 499zł- obejmuje 7 noclegów, pełne
wyżywienie, dostęp do sprzętu narciarskiego, opiekę instruktora
dla początkujących, koszt ten nie obejmuje wyciągów
narciarskich.
6. Sposób dojazdu i powrotu: grupowo prywatnymi samochodami
w cenie; 150 zł/os. lub indywidualnie.
7. Prowadzący zimowisko rekolekcyjne:
Alina Woźniak tel. 509 588 203; e- mail: [email protected]
Łukasz Woźniak tel. 514 389 248; e-mail: [email protected]
II. WNIOSEK RODZICÓW/ OPIEKUNÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA NA
ZIMOWY WYJAZD REKOLEKCYJNY
III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Czy dziecko choruje na chorobę lokomocyjną?
2. Czy dziecko jest uczulone?
Na co dziecko jest uczulone?
3. Czy dziecko ma przeciwskazania do wysiłku fizycznego?
4. Informacja o zażywaniu przez dziecko leków? (Jakie? Jak są
podawane? Z jaką częstotliwością?)
1. Imię i nazwisko uczestnika:
2. Data i miejsce urodzenia:
3. Adres zamieszkania:
4. Imiona i nazwisko/ a rodziców/ opiekunów
5. Stwierdzam, że podałem wszystkie informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie
trwania wyjazdu.
5. Adres i telefon rodziców w czasie wyjazdu dziecka:
Data:
6. Numer PESEL dziecka:
7. Wyrażam zgodę na wyjazd naszego dziecka na zimowisko
rekolekcyjne do Wisły w terminie 25.01.2014r -01.02.2014r.
Wyrażam zgodę na dojazd dziecka prywatnymi samochodami.
(w wypadku braku zgody proszę skreślić powyższe zdanie)
8. Zaliczkę w wysokości 250 PLN wpłacono dnia……………… na
konto 20 1240 3796 1111 0010 3969 6134 ( z dopiskiem w
tytule: Wisła 2014).
Data:
Podpis rodzica lub opiekuna
Podpis rodzica lub opiekuna
W przypadku nagłej choroby mojego dziecka w czasie trwania wyjazdu,
wyrażam zgodę na podanie leków, przeprowadzenie zabiegów lub
operacji ratującej życie zgodnie z zaleceniem lekarza.
………………………………
Miejscowość, data
………………………………………..
Czytelny podpis rodzica lub
opiekuna