Skręt szypuły guza jajnika - stan nagły w ginekologii – opis przypadku

Skręt szypuły guza jajnika - stan nagły w ginekologii – opis przypadku

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 4, 227-230, 2012
OPIS PRZYPADU
Skręt szypuły guza jajnika – stan nagły w ginekologii.
Opis przypadku
KATARZYNA PANECKA1, MARIOLA ROPACKA-LESIAK2, GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ2
Streszczenie
Przedstawiono przypadek 23-letniej kobiety, która została przyjęta do szpitala z powodu objawów ostrego brzucha.
W ciągu kilku miesięcy przed przyjęciem, chora zgłaszała epizody bólowe o mniejszym nasileniu, promieniujące do
prawej kończyny dolnej. Przeprowadzona wtedy diagnostyka nie pozwoliła na postawienie ostatecznej diagnozy.
W wykonanym w dniu przyjęcia badaniu USG, uwidoczniono obustronne guzy jajnika, mogące odpowiadać potworniakom. Pacjentkę zakwalifikowano do laparotomii w trybie pilnym. Po otwarciu brzucha uwidoczniono duży guz
jajnika prawego o średnicy ok. 10 cm na skręconej szypule, który wyłuszczono. W drugim jajniku stwierdzono guz
o średnicy ok. 2 cm. Śródoperacyjne badanie histopatologiczne wykazało obustronne dojrzałe potworniaki. Dokładna
diagnostyka młodych kobiet z bólami podbrzusza jest niezwykle ważna, ponieważ wczesne postawienie właściwej
diagnozy wpływa nie tylko na obecny stan pacjentki, ale również na jej późniejszą rozrodczość. Wczesne postawienie
właściwej diagnozy wpływa nie tylko na obecny stan pacjentki, ale również na jej późniejsze możliwości rozrodcze.
Opisana sytuacja jest dowodem na to, ze przedłużony, niewłaściwy proces diagnostyczny od wystąpienia pierwszych
dolegliwości do wycięcia guza doprowadził do wzrostu potworniaka i następowego skrętu szypuły przydatków, co
doprowadziło do prawie całkowitej utraty tkanki jajnikowej w prawym jajniku pacjentki.
Słowa kluczowe: guz jajnika, skręt jajnika, dojrzały potworniak jajnika
Wstęp
Nowotwory jajników są trudne niekiedy do rozpoznania. W wielu wypadkach rozpoznaje się je przypadkowo, gdy pacjentka zgłasza się do ginekologa z powodu
okresowych bólów podbrzusza. Jeśli nowotwór nie zacznie rozrastać się poza jajniki, prawie nie daje objawów lub
są one mało charakterystyczne – o chorobie może świadczyć np. przedłużająca się niestrawność, wzdęcia czy brak
apetytu. Dopiero w bardziej zaawansowanym stadium
mogą pojawić się nudności, wymioty, zaparcia, wodobrzusze, parcie na pęcherz, obrzęk nóg. Natomiast rzadko
występują krwawienia z dróg rodnych. Aby wykryć nowotwór jajnika w jak najwcześniejszym stadium, każda kobieta powinna raz w roku poddać się profilaktycznemu
badaniu ginekologicznemu. Jeśli lekarz wyczuje, że jajniki
są powiększone, zleca się wykonanie ultrasonografii
(USG). Badanie przez powłoki brzuszne pozwala stwierdzić tylko obecność guza jajnika. Bardziej dokładne jest
USG transwaginalne, czyli przezpochwowe. Dzięki diagnostyce ultrasonograficznej można różnicować, czy ma się do
czynienia ze zmianą łagodną (np. torbiel), czy raczej
należy podejrzewać zmianę złośliwą. W zależności od wyniku badania podejmowana jest decyzja co do dalszej
terapii. Lekarz badający pacjentkę musi się upewnić, czy
wykryty guz nie jest przerzutem z innego narządu, np.
piersi, jelita grubego czy trzonu macicy. Dlatego niekiedy konieczne jest wykonanie badań dodatkowych, w tym
USG piersi lub mammografię, cytologię, kolonoskopię.
Istotne są także tzw markery nowotworowe. Specjalny
test wykrywa w surowicy krwi białko, które produkują
komórki raka jajnika. O takiej chorobie może świadczyć
podwyższony poziom dwóch markerów: Ca 125 i Ca
19.9.
Wśród wielu guzów w jajniku można spotkać potworniaki dojrzałe. Potworniakami nazywamy nowotwory germinalne, których utkanie histologiczne naśladuje tkanki
płodowe o różnym stopniu zróżnicowania i dojrzałości.
W grupie tej wyróżniamy potworniaki dojrzałe i niedojrzałe. Jest to najczęściej rozpoznawany nowotwór wśród
guzów germinalnych jajnika. Nowotwór ten występuje
najczęściej w formie torbielowatej, rzadko litej. W potworniakach dojrzałych występuje utkanie reprezentujące
wszystkie trzy listki zarodkowe.[1] Potworniaki są zwykle
łagodne, jednostronne i najczęściej wykrywane u kobiet
w okresie przedmenopauzalnym. Większość z nich, w momencie diagnozy, ma średnicę od 5 do 10 cm i po nacięciu
zwykle zawierają gęstą treść łojową, splątane włosy i różne
przydatki skóry.[2]. U wielu pacjentek obecność nowotworu jest bezobjawowa. Jedną z poważniejszych i jednocześnie najczęstszych komplikacji jest częściowe lub całkowite
skręcenie szypuły jajnika, co powoduje silny ból, mdłości
i martwicę tkanek i wikła około 3,5% przypadków. Zezłośliwienie guza jest rzadkie, występuje u ok. 2%, głównie starszych kobiet [3, 4].
1
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Koło Perinatologii, Poznań
2
Klinika Perinatologii i Ginekologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań
228
K. Panecka, M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz
Opis przypadku
23-letnia nieródka została przyjęta do Kliniki Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
z powodu silnego bólu zlokalizowanego głównie w prawym dole biodrowym, bez towarzyszących nudności i wymiotów. Z wywiadu, w ciągu ostatnich 8 miesięcy miały
miejsce trzy podobne epizody bólowe o różnym stopniu
nasilenia z promieniowaniem bólu do prawej kończyny
dolnej. W procesie diagnostycznym wykonano badanie
rezonansu magnetycznego (MR) odcinka lędźwiowego
kręgosłupa, które wykluczyło istnienie zmian w kręgosłupie jako przyczynę dolegliwości bólowych. Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego wykazało zmianę ogniskową, umiejscowioną za tylną ścianą macicy,
o wymiarach 7 × 4 cm o niejednorodnym sygnale. Zasugerowano konieczność różnicowania ze zmianą wywodzącą
się z jajnika. Kilka dni później, pacjentka zgłosiła się do
Kliniki z objawami ostrego bólu brzucha. Pacjentka miesiączkowała regularnie od 13. roku życia. Miesiączki były
krótkie, skąpe i niebolesne. Od 2 lat stosowała doustną
antykoncepcję.
W badaniu ginekologicznym stwierdzono uwypuklenie
tylnego sklepienia pochwy przez twardą, kulistą zmianę
zlokalizowaną w zatoce Douglasa o średnicy ok. 8-9 cm.
Zmiana była bolesna w trakcie badania. Powłoki brzuszne
były nieznacznie napięte, bolesna w trakcie palpacji
zwłaszcza po stronie prawej. W badaniach laboratoryjnych
stwierdzono podwyższony poziom leukocytów (14,11 G/l)
przy CRP 1,45 mg/l. W badaniu USG w dniu przyjęcia
w rzucie prawych przydatków uwidoczniono zmianę litą,
o niejednorodnej echogeniczności, o wym. 99 × 63 mm
(ryc. 1), natomiast w lewym jajniku zmianę litą, hiperechogenną, o wym. 23 mm. (ryc. 2). Postawiono wstępne rozpoznanie obustronnych guzów jajnika, prawdopodobnie
o charakterze teratoma.
w guz o średnicy ok. 10 cm (ryc. 3). Szypuła jajnika była
kilkukrotnie skręcona, a torebka guza wyraźnie przekrwiona (ryc. 4).
Ryc. 2. Obraz jajnika lewego ze zmianą hyperechogenną
o średnicy ok. 23 mm
Ryc. 3. Obraz po otwarciu powłoki brzusznej i wyjęciu
prawych przydatków. Widoczny guz jajnika o wyraźnym
przekrwieniu ze skręcona szypułą przydatków
Ryc. 1. Obraz litego guza jajnika po stronie prawej o niejednorodnej echogeniczności o wymiarach 99 × 63 mm
W związku z objawami ostrego brzucha zdecydowano
o otwarciu jamy brzusznej w trybie pilnym. Po otwarciu
jamy brzusznej uwidoczniono jajnik prawy zmieniony
Jajnik lewy był makroskopowo bez zmian. W badaniu
palpacyjnym stwierdzano guz o średnicy ok. 2 cm (ryc. 5).
Wykonano wyłuszczenie obustronne guzów. Pozwoliło to
na pozostawienie resztkowej tkanki jajnika prawego.
Śródoperacyjne badanie histopatologiczne potwierdziło
wstępne rozpoznanie potworniaka – dojrzały potworniak
jajnika. Przebieg leczenia pooperacyjnego był bez powikłań. Pacjentkę w stanie dobrym wypisano domu po
kilku dniach obserwacji.
Skręt szypuły guza jajnika – stan nagły w ginekologii. Opis przypadku
Ryc. 4. Kilkukrotny skręt szypuły prawych przydatków
oraz wyraźne przekrwienie torebki guza jajnika prawego
Ryc. 5. Obraz guza jajnika lewego po wyłuszczeniu
229
go kobiety. Obustronną lokalizację guza obserwuje się
w 10-15% przypadków, a incydenty zezłośliwienia szacuje
się na ok. 0,5-1,8% [5]. Potworniaki są zwykle bezobjawowe dopóki nie osiągną odpowiedniego rozmiaru. W badaniach na dużej grupie chorych najczęstszym objawem
związanym z obecnością dojrzałego potworniaka był ból
brzucha (50,9%), jednakże duża grupa pacjentek (41,1%)
nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Udowodniono, że
prawdopodobieństwo skręcenia rośnie wraz ze wzrostem
guza i jest niższe niż 4,4%, gdy guz ma poniżej 6 cm,
a wyższe niż 10%, gdy średnica guza osiągnie 8 cm i więcej
[6, 7]. W opisywanym przypadku guz osiągnął rozmiary
ok. 10 cm po stronie prawej, co mogło predysponować do
skrętu szypuły guza. Mimo wcześniejszych epizodów bólowych diagnostyka nie potwierdziła przyczyny ginekologicznej. Należy nadmienić, że każdy ból brzucha u kobiety, a zwłaszcza zlokalizowany w podbrzuszu, powinien
być przyczyna skierowania pacjentki do ginekologa.
W tym przypadku dopiero ostry ból brzucha spowodowany skrętem dużego guza doprowadził do skierowania
pacjentki do ginekologa i postawienia właściwej diagnozy,
a ostatecznie do usunięcia obustronnych potworniaków.
Jak podaje literatura, wczesne rozpoznanie może zapobiec
zawałowi krwotocznemu jajnika zachowując przy tym jego
funkcję, co jest szczególnie istotne wśród młodych kobiet
[8]. Ponadto wiadomo, że ostry skręt szypuły przydatków
bez wdrożenia odpowiedniej terapii może spowodować
utratę jego funkcji, martwicę tkanek, a nawet śmierć [9].
Dlatego też, tak ważne jest prowadzenie odpowiedniej
diagnostyki wśród młodych kobiet z bólami podbrzusza.
Wczesne postawienie właściwej diagnozy wpływa nie
tylko na obecny stan pacjentki, ale również na jej późniejsze możliwości rozrodcze. Opisana sytuacja jest dowodem na to, ze przedłużony, niewłaściwy proces diagnostyczny od wystąpienia pierwszych dolegliwości do wycięcia guza doprowadził do wzrostu potworniaka i następowego skrętu szypuły przydatków, co doprowadziło do
prawie całkowitej utraty tkanki jajnikowej w prawym jajniku pacjentki.
Dyskusja
Potworniaki dojrzałe w jajniku występują najczęściej
jako torbiele skórzaste (cystis dermoidalis) – jednokomorowe, wyścielone dojrzałą skórą z przydatkami (gruczoły,
włosy). Rzadziej w ich ścianie spotyka się inne tkanki
(zęby i kości przydatne są w diagnostyce RTG). Są obustronne w ok 8-15%. Stanowią one ok 20% nowotworów
jajnika u dorosłych (praktycznie nie spotyka się w tej grupie wiekowej innych nowotworów germinalnych) i ok. 50%
u dzieci. Przemiana złośliwa w obszarze cystis dermoidalis
jest sporadyczna (grubo poniżej 1%) – zezłośliwieniu może
ulec każda składowa (głównie raki epidermoidalne, rzadziej złośliwe przydatkowiaki, czerniaki i mięsaki). Lite
potworniaki dojrzałe są wielką rzadkością.
Łagodne dojrzałe potworniaki są typem nowotworu,
który występuje najczęściej podczas okresu rozrodcze-
Piśmiennictwo
[1] Spaczynski M, Kędzia W, Nowak-Markwitz E. (2005) Onkologia Ginekologiczna [w:] Położnictwo i Ginekologia. Red.
Bręborowicz G.H. PZWL Warszawa, (dodruk 2010), 854.
[2] Wittich A.C. (2002) Adnexal torsion presenting as an acute
abdomen in a patient with bilateral cystic teratoma of the
ovary. Am. Osteopath. Assoc. 102(4): 231-3.
[3] Smiti S. ,Sarma N.C., Murmu S. (2006) Bilateral Ovarian Teratoma In an elderly woman – a case report. Ind. J. Radiol.
Imag. 16: 2: 205-206.
[4] Van de Walle P., Dillemans B., Vandelanotte M. et al. (1996)
The laparoscopic approach of a torsion of benigh mature
ovarian teratoma: a case report and review of the literature.
Acta Chir. Belg. 96(2): 95-8.
[5] Imme A,Caglia P, Tracia A. et al. (2002) Laparoscopic treat-
ment in a case of torsion of ovarian benign mature teratoma.
Clinical case and review of literature. Chir. Ital. 54(6): 907-11.
230
K. Panecka, M. Ropacka-Lesiak, G.H. Bręborowicz
[6] Morillo Conejo M., Martin Canadas F., Munoz Carmona V. et
al. (2003) Ovarian mature teratoma.Clinico-pathological study of 112 cases and review of literature. Ginecol. Obstet.
Mex. 71: 447-54.
[7] Gong X.M., Leng J.H., Lang J.H. et al. (2004) Clinical aspects
of mature ovarian teratoma:tesults of 695 cases. Zhongguo
Yi Xue Yuan Xue Bao 26(6): 692-5.
[8] Morita S., Takada Y., Katoh A. (2007) Adnexal torsion of ma-
J
Mariola Ropacka-Lesiak
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
60-535 Poznań, Polna 33
e-mail: [email protected]
ture cystic teratoma with hemorrhagic infarction: helpful
findings on successive plain abdominal radiographs. Radiat.
Med. 25: 80-83.
[9] Tsai T.C., Wong L.Y., Wu H.P. (2011) Ovarian torsion caused
by teratoma masquerading as performed appendicitis in
a 5-year-old girl. Pediatr. Neonatol. 52(1): 51-4.
Twisted pedicle of ovarian tumor – an emergency in gynecology. Case report
The paper presents a case of 23-year-old woman admitted to hospital with symptoms of acute abdomen. Within a few
months before the admission, patient reported episodes of pain of a lesser degree, radiating to the right leg. The initial
examination did not allow to put a definitive diagnosis. On the day of the admission the ultrasound revealed bilateral
ovarian tumors, which could correspond to teratoma. The decision of an urgent laparotomy was made. The operation
revealed a large right ovarian tumor with a diameter of about 10 cm with a twisted stalk. In the left ovary a tumor of
about 2 cm was found. The ovarian tumors were enucleated. Intraoperative histopathological examination showed
bilateral mature teratoma. An accurate diagnosis of young women with pelvic pain is extremely important. An early,
accurate diagnosis affects not only the current state of the patient, but also influence on the subsequent reproductive
capabilities. This case is an evidence that prolonged, inappropriate diagnostic process from the onset of symptoms
to the excision of the tumors has led to an increased teratoma growth followed by twisted of appendages pedicle.
It may lead to nearly complete loss of ovarian tissue in a patient's right ovary.
Key words: ovarian tumor, twisted pedicle, mature ovarian teratoma