- Urząd Transportu Kolejowego

Warszawa, dnia 16 listopada 2016 r.
Prezes
Urzędu Transportu Kolejowego
DBK-WSZM.485.5.2016.1.AB
wg rozdzielnika
Szanowni Państwo,
w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 29 września 2016 r.,
pod pozycją 69, opublikowane zostało obwieszczenie Ministra Infrastruktury i Budownictwa
z dnia 28 września 2016 r. w sprawie Raportu Rocznego z działalności Państwowej Komisji
Badania Wypadków Kolejowych.
W Raporcie Rocznym Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych wydała trzy
następujące zalecenia:
1. Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi w ramach posiadanych systemów
zarządzania będą kontynuować działania mające na celu zmniejszenie liczby zdarzeń
spowodowanych złym stanem technicznym taboru kolejowego bez napędu.
2. Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi posiadający zainstalowane w pojazdach
kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych (prędkość, stany urządzeń itd.) oraz
urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu lub obrazu i dźwięku) podejmą
działania mające na celu wyposażenie członków komisji kolejowych w odpowiednie
narzędzia umożliwiające odczyt danych z tych rejestratorów na miejscu zdarzenia
niezwłocznie po jego zaistnieniu.
3. W związku ze zmianami w postanowieniach ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie
kolejowym oraz zmianami aktów wykonawczych do ustawy dotyczących prowadzenia
postępowań powypadkowych, zarządcy infrastruktury i przewoźnicy:
a. dostosują przepisy wewnętrzne oraz systemy zarządzania bezpieczeństwem (SMS)
i utrzymaniem (MMS) do zmienionych wymogów krajowych aktów prawnych,
b. zapewnią, aby pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych posiadali
aktualną wiedzę na temat zmienionych przepisów krajowych wewnętrznych
i systemów zarządzania bezpieczeństwem i utrzymaniem, jak również wiedzę
techniczną.
Niniejszym na podstawie art. 28l ust. 8b ustawy z dnia 28 marca 2013 r. o transporcie
kolejowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 1727), zwanej dalej „ustawą o transporcie
kolejowym”, przekazuję ww. zalecenia do realizacji wszystkim autoryzowanym zarządcom
/ opracowano w formie naturalnego dokumentu elektronicznego /
Strona 1 z 3
Urząd Transportu Kolejowego, 02-305 Warszawa, Al. Jerozolimskie 134
tel. (22) 749-14-00, faks (22) 749-14-01, e-mail: [email protected], www.utk.gov.pl
infrastruktury, certyfikowanym przewoźnikom kolejowym, podmiotom odpowiedzialnym
za utrzymanie oraz podmiotom prowadzącym działalność w oparciu o świadectwa
bezpieczeństwa wydane przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego.
Odnosząc się do pierwszego z powyższych zaleceń, proszę w szczególności zwrócić uwagę
na zagadnienia związane z uszkodzeniami układu hamulcowego i łożysk, gdyż – zgodnie
z analizą przyczyn pierwotnych zdarzeń kategorii B11 i C54 przeprowadzoną przez Prezesa
Urzędu Transportu Kolejowego – przyczyny wyłączeń wagonów najczęściej są związane
z uszkodzeniami układu hamulcowego, łożysk i ich elementów oraz nieprawidłowościami
w czynnościach utrzymania związanych z łożyskami i układem hamulcowym. Przyczyny
pierwotne zdarzeń mogą jednak różnić się dla poszczególnych podmiotów, zatem powyższe
wyniki analizy należy uznać za punkt wyjścia do podjęcia systemowej oceny zagrożeń dla
poszczególnych typów pojazdów, czy specyficznych warunków eksploatacji. Ocena
ta powinna stanowić podstawowy element proaktywnego zarządzania bezpieczeństwem,
za które odpowiedzialne są poszczególne przedsiębiorstwa.
Odnosząc się do drugiego z powyższych zaleceń zważyć należy, iż dotyczy ono podmiotów
posiadających zainstalowane w pojazdach kolejowych cyfrowe urządzenia rejestracji danych
(prędkość, stany urządzeń itd.) oraz urządzenia monitoringu szlaku (rejestracja obrazu
lub obrazu i dźwięku). Jednocześnie należy pamiętać o konieczności realizacji tego zalecenia
w przypadku wejścia w posiadanie takich pojazdów. W sytuacji, gdy nie posiadają Państwo
pojazdów wyposażonych w cyfrowe urządzenia rejestracji danych, należy
w odpowiedzi zaznaczyć, że zalecenie Państwa nie dotyczy.
Nawiązując do trzeciego z powyższych zaleceń, litera a, proszę o informację w jaki sposób
przedsiębiorstwo zapewnia, że regulacje wewnętrzne oraz systemy zarządzania są zmieniane
wraz ze zmianami krajowych aktów prawnych. W przypadku braku określenia dotychczas
tego sposobu, proszę o podanie planowanych działań, które zostaną podjęte w celu
zapewnienie zgodności posiadanych regulacji wewnętrznych i systemów zarządzania
z krajowymi aktami prawnymi.
Odnosząc się do trzeciego z powyższych zaleceń, litera b, proszę o informację w jaki sposób
przedsiębiorstwo zapewnia, że pracownicy wyznaczeni do pracy w komisjach kolejowych
będą posiadali aktualną wiedzę wskazaną w zaleceniu.
Na podstawie art. 28l ust. 9b ustawy o transporcie kolejowym proszę o przedstawienie
planowanego sposobu postępowania ze wskazanymi w niniejszym piśmie zaleceniami wraz
z uzasadnieniem w terminie do 16 grudnia 2016 r. W informacji należy uwzględnić działania
już podjęte lub zrealizowane, wskazując środki techniczne i organizacyjne zastosowane
w celu spełnienia ww. zaleceń.
Powyższą informację należy przekazać poprzez wypełnienie ankiety, która jest dostępna
na stronie internetowej Urzędu Transportu Kolejowego www.utk.gov.pl (zakładka
Bezpieczeństwo Systemu Kolejowego > Monitoring bezpieczeństwa > Zalecenia
bezpieczeństwa). Sposób wypełniania poszczególnych pól ankiety został wskazany
w ww. zakładce.
Wypełniony formularz należy wydrukować i podpisać zgodnie z reprezentacją podmiotu
określoną w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji i Informacji
o Działalności Gospodarczej lub przez osoby upoważnione na podstawie odpowiedniego
pełnomocnictwa i przesłać na adres Urzędu Transportu Kolejowego: Al. Jerozolimskie 134,
02-305 Warszawa.
/ opracowano w formie naturalnego dokumentu elektronicznego /
Strona 2 z 3
Urząd Transportu Kolejowego, 02-305 Warszawa, Al. Jerozolimskie 134
tel. (22) 749-14-00, faks (22) 749-14-01, e-mail: [email protected], www.utk.gov.pl
Ponadto informuję, iż na podstawie art. 28l ust. 9a w związku z ust. 8a ustawy o transporcie
kolejowym, Prezes UTK dokona analizy odpowiedzi uzyskanych od podmiotów na podstawie
kryteriów, które stanowić będą podstawę oceny poszczególnych zaleceń:
1. Określenie procedur lub instrukcji wykorzystanych do przeprowadzenia analizy systemu
zarządzania* pod kątem realizacji zaleceń.
2. Systemowe działania, które zostały lub zostaną podjęte w celu realizacji zaleceń, które
minimalizują poziom ryzyka w transporcie kolejowym.
* W przypadku, gdy podmiot nie posiada wdrożonego systemu zarządzania należy
wykorzystać dostępne regulacje wewnętrzne adekwatne do rodzaju podmiotu.
Ponadto, analizując materiał dostępny w protokołach ustaleń końcowych za rok 2015
i 3 kwartały roku 2016, w odniesieniu do przyczyn zdarzeń kolejowych, Prezes Urzędu
Transportu Kolejowego zaobserwował, że:
 w 32% przypadków komisje kolejowe nie sformułowały przyczyn pierwotnych.
Zauważalne jest również nieustosunkowywanie się komisji kolejowych do przyczyn
pośrednich i systemowych;
 występują przypadki, w których komisje kolejowe (w tych samych podmiotach)
analizowały środki techniczne z różną dokładnością – np. raz podając jako
przyczynę uszkodzenie pierścienia wewnętrznego łożyska, a raz tylko uszkodzenie
łożyska.
Kwestie dotyczące określania przyczyn pierwotnych, a także pośrednich i systemowych,
stanowią obszar, który również należy objąć analizą i wprowadzeniem działań mających
na celu usystematyzowanie zasad określania przyczyn zaistniałych zdarzeń w protokołach
ustaleń końcowych. Brak określenia przyczyny pierwotnej i związany z tym brak możliwości
analizy jej powstania uniemożliwia skuteczne wyeliminowanie zagrożenia w przyszłości.
Proszę zatem o przekazanie we wskazanym powyżej terminie informacji o działaniach, jakie
Państwo podejmą, aby informacje o przyczynach zdarzeń kolejowych przedstawiane
w protokołach ustaleń końcowych oparte były na dogłębnej analizie zaistniałych zdarzeń
(zagadnienia tego dotyczy punkt 4 ww. ankiety).
Z poważaniem
IGNACY GÓRA
p.o. PREZES URZĘDU TRANSPORTU
KOLEJOWEGO
Rozdzielnik:
1. Autoryzowani zarządcy infrastruktury
2. Certyfikowani przewoźnicy kolejowi
3. Podmioty wykonujące działalność na podstawie świadectwa bezpieczeństwa
4. Podmioty odpowiedzialne za utrzymanie
Do wiadomości:
Zagraniczne organy certyfikujące polskie podmioty odpowiedzialne za utrzymanie
/ opracowano w formie naturalnego dokumentu elektronicznego /
Strona 3 z 3
Urząd Transportu Kolejowego, 02-305 Warszawa, Al. Jerozolimskie 134
tel. (22) 749-14-00, faks (22) 749-14-01, e-mail: [email protected], www.utk.gov.pl