NNW Pracownika

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
WAUG908/2014/00000___________________
Do którego stosuje się Ogólne Warunki Ubezpieczenia
Biznes & Podróż z dnia 1 listopada 2008 roku
Nr Underwrittera: 00676
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (nazwa, NIP, REGON, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
NAU Profit Sp. z o.o. Ul. Smulikowskiego 6/8 00-389 Warszawa NIP: 525-251-79-52 Regon: 145830456
DANE UBEZPIECZONEGO : Pracownicy oraz członkowie ich rodzin (współmałżonkowie/konkubenci i dzieci) zgodnie z dołączoną
listą.
Pracownicy zatrudnieni w placówce oświatowej:
Okres ubezpieczenia:
OD
OPCJA UBEZPIECZENIA*:
Wysokość świadczenia
Zakres ubezpieczenia obejmuje wyłącznie niżej
wymienione świadczenia:
1.
Śmierci Ubezpieczonego w wyniku
nieszczęśliwego wypadku (NW)
Suma ubezpieczenia
OPCJA III*
OPCJA IV*
70 000 zł
100% sumy ubezpieczenia
40 000 PLN
60 000 zł
2.
Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku NW (system świadczeń proporcjonalnych)
3.
Jednorazowe świadczenie w przypadku śmierci w wypadku komunikacyjnym
4 000 PLN
5 000 zł
4.
Zwrot kosztów nabycia wyrobów medycznych,
będących przedmiotami ortopedycznymi i
środków pomocniczych w wyniku NW
6 000 PLN
6 000 PLN
5.
Zwrot kosztów przeszkolenia zawodowego
inwalidów w wyniku NW
6 000 PLN
6 000 PLN
6.
Zwrot kosztów leczenia poniesionych na terenie RP w wyniku nieszczęśliwego wypadku
8 000 PLN
10 000 PLN
7.
Zwrot kosztów rehabilitacji poniesionych na terenie RP w wyniku nieszczęśliwego
wypadku
BRAK
8.
Dzienne świadczenie szpitalne z tytułu pobytu w
szpitalu w wyniku NW
w wysokości w wysokości 60 PLN
45 PLN za
za dzień pobytu w
dzień pobytu szpitalu- max za 90
9.
Jednorazowe świadczenie z tytułu uciążliwości
leczenia w wyniku NW
2 000 PLN
800 PLN
800 PLN
10. Jednorazowe świadczeniez tytułu uszczerbku na zdrowiu w wyniku ataku padaczki
450 PLN
450 PLN
11. Jednorazowe świadczenie z tytułu pogryzienia przez zwierzęta, pokąsania przez owady
450 PLN
450 PLN
12. Świadczenia Assistance na terenie RP
tak
tak
tak
BRAK
tak
13. Zakres ubezpieczenia rozszerzony o zawały serca i udary mózgu
14 Koszty leczenia za granicą do 14 dni na terenie Europy
Składka roczna za osobę:
150 000
45 PLN
105 PLN
ŁĄCZNA liczba osób przystepujących do ubezpieczenia wg wybranej Opcji*:
W tym: liczba osób przystepujących do ubezpieczenia powyżej 70 - tego roku życia:
0
ŁĄCZNA SKŁADKA ROCZNA DO ZAPŁATY ZA UBEZPIECZONYCH Z WYBRANEJ OPCJI:
SPOSÓB OPŁATY SKŁADKI:
miesięcznie
Składka MIESIĘCZNA za osobę:
8,75
3,75
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZAJĄCEGO: Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy
ubezpieczenia w imieniu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń Ergo Hestia SA oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i
Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 kodeksu
cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka.
MIEJSCOWOŚĆ
PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO
DATA
MIEJSCOWOŚĆ
PODPIS PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK
DATA
ZAKRES ŚWIADCZEŃ ASSISTANCE
ZAKRES ŚWIADCZEŃ ASSISTANCE
wizyta lekarza Centrum Assistance
Ubezpieczyciel zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu lekarza oraz honorarium za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub pokryje koszty
wizyty lekarskiej w placówce medycznej do wysokości 500 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku.
wizyta pielęgniarki
Ubezpieczyciel zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu pielęgniarki oraz honorarium za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego do wysokości
500 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku.
dostarczenie do miejsca pobytu leków przepisanych przez lekarza
Jeżeli Ubezpieczony uległ nieszczęśliwemu wypadkowi, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową i w następstwie którego wymaga leżenia,
Ubezpieczyciel pokryje koszt transportu leków do wysokości 100 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku.
transport z miejsca pobytu Ubezpieczonego do placówki medycznej
Ubezpieczyciel zorganizuje oraz pokryje koszt transportu Ubezpieczonego do placówki medycznej - o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia
ratunkowego oraz stan zdrowia nie pozwala na skorzystanie z publicznego lub prywatnego środka transportu do wysokości 500 zł łącznych
kosztów w odniesieniu do jednego wypadku w odległości do 50 km.
transport z placówki medycznej do miejsca pobytu Ubezpieczonego
Ubezpieczyciel zorganizuje oraz pokryje koszt transportu Ubezpieczonego z placówki medycznej do miejsca pobytu Ubezpieczonego - o ile stan
zdrowia nie pozwala na skorzystanie z publicznego lub prywatnego środka transportu do wysokości 500 zł łącznych kosztów w odniesieniu do
jednego wypadku w odległości do 50 km.
pomoc domowa
Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony przebywał dłużej niż 7 dni w szpitalu, Ubezpieczyciel pokryje koszty pomocy
domowej po zakończeniu hospitalizacji w przypadku gdy Ubezpieczony nie może skorzystać z pomocy osoby bliskiej do wysokości 500 zł
maksymalnie przez okres 7 dni w odniesieniu do jednego wypadku.
pomoc psychologiczna
Jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego, który jest objęty ochroną ubezpieczeniową, będzie zalecona przez lekarza wskazanego
przez Ubezpieczyciela porada psychologa, Ubezpieczyciel pokryje koszty wizyt do wysokości 300 zł.
opieka nad dziećmi
Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony przebywał w szpitalu przez okres co najmniej 5 dni, Ubezpieczyciel pokryje koszty
opieki nad dziećmi do lat 16 w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego do kwoty 100 zł za dzień, maksymalnie przez okres 3 dni w odniesieniu do
jednego wypadku. Świadczenie jest realizowane na wniosek Ubezpieczonego tylko w przypadku, gdy w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego nie
ma żadnej osoby bliskiej mogącej zapewnić opiekę.
organizacja opieki nad psami i kotami Ubezpieczonego znajdującymi się w Jego domu oraz pokrywa koszty takiej opieki. Ubezpieczyciel
zorganizuje i pokryje koszty transportu ww. zwierząt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do osoby wskazanej przez Ubezpieczonego, albo do
najbliższego schroniska dla zwierząt do wysokości 300 zł łącznych kosztów w odniesieniu do jednego wypadku.
rezerwacja i udzielanie informacji o Służbie Zdrowia
Na telefoniczne życzenie Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel za pośrednictwem Centrum Alarmowego dokonuje rezerwacji i udziela informacji o
Służbie Zdrowia dotyczących np. placówek medycznych, numerów telefonów do lekarzy o różnych specjalizacjach.
* proszę wpisać wybraną opcje ubezpieczenia, jeśli więcej niż jedna proszę wpisać wszystkie wybrane.
** proszę wpisać łączną liczbę osób przystępujących do ubezpieczenia (bez względu na wiek) w podziale na opcje
*** proszę wpisać tylko ilość osób powyżej 70 roku życia.
**** proszę wpisac składkę łączną z polisy: składka za osobę w zależności od wybranej opcji x Łączna liczba osób
przystępujacych do ubezpieczenia.