Dane podatnika PESEL*: Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

Załącznik nr 2.1.1 do Regulaminu ustalania wysokości , przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla
studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych oraz trybu i kryteriów ich przyznawania w Lingwistycznej Szkole
Wyższej w Warszawie
Nazwa i adres organu podatkowego
...................................................................
(miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE Z URZĘDU SKARBOWEGO O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM
OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH
OKREŚLONYCH W ART. 27, 30b, 30c, 30e i 30f USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 r. O PODATKU
DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W OKRESIE OBLICZENIOWYM
Dane podatnika
PESEL*:
Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia:
Dane małżonka**
PESEL*:
Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia:
W roku podatkowym - .....................
1. Dochód (***) wyniósł …………………………………………...zł …………....gr;
2. Podatek należny wyniósł …………………………………………zł …………….gr;
3. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły ……………zł ……gr.
...........................................
.............................................................................
(pieczęć urzędowa)
(podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego)
(*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego
dokumentu potwierdzającego tożsamość.
(**) Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.
(***) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz bez
pomniejszania o należny podatek dochodowy.
WYPEŁNIA UCZELNIA
Zaświadczenie zostało złożone
………………………………………………
(data, podpis, pieczątka pracownika uczelni przyjmującego zaświadczenie)
Dochód netto wyniósł ………........................................................zł...................gr
(za dochód netto uznaje się: dochód (***)pomniejszony o należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia
społeczne oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne)
……..……………………………………………
(data, podpis, pieczątka pracownika uczelni)
Uwaga: dopuszcza się możliwość przyjęcia zaświadczenia na druku wydanym przez urząd skarbowy
zawierającym wszystkie wymagane dane.