Karta zgłoszenia VI Kociewskiego Rajdu Super Enduro
Transkrypt
Karta zgłoszenia VI Kociewskiego Rajdu Super Enduro
VIKOCIEWSKIRAJDSUPERENDURO(Załącznikdoregulaminu) Świecie10.09.2016r. ! KARTAZGŁOSZENIA NUMERSTARTOWY:………………………………………………………………………………………………..(WYPISUJEORGANIZATOR) IMIĘINAZWISKOUCZETNIKA:…………………………………………………………………………………………………………………………. PESEL:……………………………………………………………………… ROZMIAR: S□,M□,L□,XLx,XXL□ ADRESZAMIESZKANIA:……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. NUMERTELEFONU:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ADRESEMAIL:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. MARKAIMODELMOTOCYKLA/ATV ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NUMERREJESTRACYJNYPOJAZDU:…………………………………………………………………………………………………………………. POJEMNOŚĆSILNIKA:…………………………………………………………………………………………………………………………………….. OŚWIADCZENIE Organizator,wszystkieosobyznimwspółpracujące,atakżeosobyzwiązanezprzeprowadzeniemiorganizacjąVIKOCIEWSKIEGORAJDUENDURO nieponosząodpowiedzialnościwzględemuczestnikówzaszkodyosobowe,rzeczoweimajątkowe,którewystąpiąprzed,wtrakcielubporajdzie. Oświadczam,że: -startujęnawłasnaodpowiedzialnośćiponiosęodpowiedzialnośćcywilnąiprawnązawszystkiepoczynioneprzezsiebieszkody, -niemamprzeciwskazańzdrowotnychdostartuwzawodachsportowychrangiENDURO, -wraziewypadkuniebędęwnosićżadnychroszczeńwstosunkudoOrganizatora, -będęprzestrzegałzarządzeńsłużbporządkowychorazwarunkówregulaminu, -potwierdzamzapoznaniesięzwszystkimiwarunkamiregulaminurajduorazfakt,żewypełnionyformularzzgłoszeniowyjestzgodnyzestanem faktycznym. Zdjęcia,nagraniafilmoweorazwywiadyzmojąosobą,atakżewynikizmoimidanymiosobowymimogąbyćwykorzystaneprzezprasę,radioi telewizję.Zezwalamnaprzetwarzanieww.danychnapotrzebyVIKociewskiegoRajduEnduro. ZgadzamsięzwarunkamiuczestnictwaokreślonymiwRegulaminieizgłaszamswojeuczestnictwo. DATA ……………………………… PODPISUCZESTNIKA ……………………………………………………….