Logo, nazwa, adres, dane kontaktowe placówki

ZLECENIE NA BEZPŁATNE BADANIA NAUKOWE
Wykrywanie zarażeń pasożytniczymi pierwotniakami
Cryptosporidium/Giardia (Lamblia) u dzieci z przewlekłymi biegunkami
ZAŁĄCZNIK nr NH-2
Dane osobowe uczestnika badań
Imię i Nazwisko/PESEL*
zlecającego badanie
Adres zamieszkania: ul:
nr domu/mieszkania:
miejscowość:
kod pocztowy:
Dane kontaktowe: email ……………………………………… nr tel. …………………………………………
DANE UZUPEŁNIAJĄCE
RODZAJ DOSTARCZONEGO/ POBRANEGO MATERIAŁU*
Płeć:** K
M
Wiek:
3 X PRÓBA KAŁOWA
Wskazanie do badań/ objawy, inne uwagi
Podane antybiotyki (nazwa chemiczna) /leki przeciwrobacze
**
Materiał pobrano od :
KOD ZLECANEGO BADANIA
H/AM/1/3
zdrowy
chory
ozdrowieniec
styczność
nosiciel
Odbiór wyników:
Osobisty w laboratorium (Warszawa, ul Żwirki i Wigury 101)
List polecony priorytetowy (dodatkowa opłata 8 zł) ***
Przesyłka kurierska (dodatkowa opłata 20 zł) ***
Oświadczam, że zostałem(m) poinformowany (a) o sposobie pobrania materiału do badania. (b) obowiązku wypełnienia
ankiety w celu wykonania bezpłatnych badań naukowych
Wyrażam zgodę na: (1) wykonanie badania metodami stosowanymi w laboratorium, (2) otrzymanie skróconej wersji
sprawozdania z badania; (3) wykorzystanie wyników do celów opracowań statystycznych, epidemiologicznych i
naukowych.
*Pesel lub data ur. są wymagane gdy pacjent korzysta z bezpłatnej usługi CENTERMED
**zaznaczyć właściwe
** *wysyłka wyników na adres podany w zleceniu
Data i podpis osoby zlecającej badanie ……..…………………………………………………………………………
WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY MATERIAŁ DO BADAŃ
Osoba przyjmująca mat. i zlecenie .........................................................................................................
Podpis ………………………………………….……………………………………
Osoba przyjmująca mat. do lab……………………………………………………………………………………………………………..
Podpis ………………………………………………………………………………..
Stan próbki
zgodny z instrukcją nr…
TAK
inny (jaki?)
Liczba prób ………………………………/temp. przechowania………………………………………..
Sposób przechowywania
zgodny z instrukcją nr…
TAK
próbki w ……………………………
inny (jaki?
Amerlab Sp. z o.o. Laboratorium Diagnostyki Zarażeń Pasożytniczych i Odzwierzęcych
ul. Żwirki i Wigury 101, 02-096 Warszawa; Centrum Nauk Biologiczno-Chemicznych Uniwersytetu Warszawskiego
tel. kom. 508017683; email: [email protected]; www.amerlab.pl; www.amerlab.com.pl