analiza przypadków układowych chorób tkanki

prace oryginalne i kliniczne
Anestezjologia Intensywna Terapia 2011; 43: 225-229
© PTAiIT, Medipress Publishing
Analiza przypadków układowych chorób tkanki
łącznej leczonych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
The clinical spectrum of connective tissue diseases –
a single intensive care experience
*Danuta Gierek1, Marcin Jezienicki1, Tomasz Cyzowski1, Henryka Chmurzewska1, Eugeniusz Kucharz2,
Anna Kotulska2, Józefa Dąbek3
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny,
Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach
2
Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny,
Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach
3
Oddział Kardiologii, SPSK Nr 7, Śląski Uniwersytet Medyczny, Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach
1
Abstract
Background. Systemic connective tissue diseases are relatively rare disorders of unknown origin,
possibly related to autoimmunity. In the retrospective study, we analysed the records of nine
patients suffering from connective tissue disorders who were treated during a two-year period in
an intensive therapy unit.
Methods. Hospital medical records, observational charts and all other available medical documents
were analysed.
Results. The clinical courses of 9 patients were studied. They included 4 with scleroderma, 3 with
systemic lupus erythematosus, and 2 with inflammatory myopathy. They were admitted to the ITU
because of sepsis and/or pneumonia, pulmonary haemorrhage, or cardiovascular failure. Three
patients (2 with systemic sclerosis, 1 with systemic lupus erythematosus) died.
Conclusions. A multidisciplinary approach to treatment is a key factor in the successful management
of patients with rare diseases, such as connective tissue pathologies. Frequent infections with
respiratory and/or circulatory complications are the most common causes of severe morbidity in
these patients.
Key words: complications, pulmonary haemorrhage; connective tissue, pathology, lupus
erythematosus; connective tissue, pathology, scleroderma
Słowa kluczowe: powikłania, krwawienie z płuc; tkanka łączna, patologia, toczeń rumieniowaty;
tkanka łączna, patologia, twardzina układowa
Anestezjol Intens Ter 2011; 43: 225-229
Układowe choroby tkanki łącznej (zwane też układowymi zapalnymi chorobami tkanki łącznej) znane były do 1983 r. pod określeniem „kolagenozy” lub
„choroby kolagenowe” i mimo iż jest to błędny ter-
min, jeszcze czasami są tak nazywane. Stanowią liczną grupę niejednolitych chorób o nieznanej przyczynie i niejasnej patogenezie [1], tworzą I grupę chorób reumatycznych w klasyfikacji American College of
225
Danuta Gierek i wsp.
Rheumatology [1, 2]. Podstawą do ich klasyfikacji jest
objęcie procesem chorobowym tkanki łącznej wielu
narządów oraz wykazanie patogenetycznej roli zjawisk
autoimmunizacyjnych, czego wyrazem jest występowanie autoprzeciwciał.
Poszczególne choroby układowe, pomimo wspólnej
patogenezy, różnią się między sobą obrazem klinicznym.
Szeroki wachlarz objawów zależy od rodzaju uszkodzeń
narządowych towarzyszących danej jednostce chorobowej. Mogą to być objawy łagodne (zmiany skórne, bóle
stawowe), jak również ciężkie, wymagające natychmiastowej pomocy, stanowiące często bezpośrednie zagrożenie życia chorego. Ich obraz kliniczny może być charakterystyczny dla większości znanych stanów naglących kardiologicznych, nefrologicznych, pulmonologicznych, gastrologicznych, neurologicznych czy hematologicznych wymagających leczenia w OIT.
Niejasna i istotnie odmienna od innych patogeneza omawianych zaburzeń sprawia, że leczenie chorych
jest bardzo trudne [3, 4]. Stosowane są leki immunosupresyjne, immunoglobuliny, glikokortykosteroidy oraz
plazmafereza [1, 2]. Leczenie objawowe zależy od rodzaju i zaawansowania niewydolności narządowej. Ze
względu na obniżoną odporność chorzy narażeni są na
zakażenia, stąd zapobieganie im wpływa na poprawę
wyników leczenia.
Celem pracy jest analiza przypadków układowych
chorób tkanki łącznej u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii ze szczególnym uwzględnieniem
problemów i odmienności postępowania leczniczego
w tej grupie chorych.
METODYKA
Retrospektynowej analizie poddano: historie choroby, karty obserwacyjne, wcześniejszą dokumentację lekarską chorych leczonych w okresie 2 lat, których pierwotną
przyczyną hospitalizacji była układowa choroba tkanki
łącznej. W badanej grupie oceniano: wiek, płeć, śmiertelność, rodzaj układowej choroby tkanki łącznej, liczbę
i czas hospitalizacji w OIT, powód przyjęcia do OIT, zastosowane leczenie oraz wartość skal APACHE II i TISS 28.
W związku z małą liczebnością chorych w badanej
grupie przy ocenie wyników odstąpiono od analizy statystycznej. Przedstawiono je w postaci wartości bezwzględnych.
WYNIKI
226
W okresie od 1 stycznia 2008 r. do 31 grudnia 2009 r.
w OIT Górnośląskiego Centrum Medycznego hospitalizowano 9 osób z rozpoznaną układową chorobą tkanki łącznej. Stanowiło to 2,3% chorych leczonych w oddziale w tym okresie. U 4 rozpoznano twardzinę układową (TU), u 3 toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
i u 2 – miopatię zapalną (MZ): 1 – zapalenie wielomięśniowe, 1 – zapalenie skórno-mięśniowe. Przeciętny
czas pobytu był podobny we wszystkich grupach chorych (tab. I).
Główną przyczyną przyjęcia chorych do oddziału
intensywnej terapii była niewydolność układu krążenia.
Wśród powikłań w postaci zakażenia najczęściej występowała sepsa (5 przypadków). Była stwierdzona przy
przyjęciu u 2 chorych z TRU i 1 z TU. Kolejne 2 przypadki sepsy rozwinęły się w czasie hospitalizacji w OIT.
Pierwszy dotyczył chorej z TRU, u której żródłem sepsy
był cewnik a patogenem Staphylococcus aureus-MSSA.
Drugi przypadek wystąpił u chorego z TU – punktem
wyjścia były drogi moczowe a patogenem – Klebsiella
pneumoniae o poszerzonym spectrum dla ß-laktamaz.
Zapalenie płuc rozpoznano u 4 chorych. Zakażenie dróg
moczowych rozwinęło się w trakcie hospitalizacji u 2
chorych.
Powikłania płucne występowały pod postacią hipodynamicznej niewydolności oddechowej, krwawienia do pęcherzyków płucnych, nadciśnienia płucnego
i obecności płynu w jamach opłucnej. Powikłaniami
tymi u chorych z TRU były 2 przypadki nadciśnienia
płucnego, 1 – obecności płynu w jamach opłucnej, 2 –
krwawienia do pęcherzyków płucnych. U chorych z TU
w 2 przypadkach stwierdzono płyn w jamach opłucnej,
w 1 – krwawienie z pęcherzyków płucnych, a w 1 – hipodynamiczną niewydolność oddechową. U 1 chorego
z zapaleniem skórno-mięśniowym wystąpiła hipodynamiczna niewydolność oddechowa.
Zespół płucno-nerkowy obserwowano u 2 z 3 chorych z TRU Jedna z nich była przyjęta z powodu krwawienia z dróg oddechowych; natomiast obydwie wymagały leczenia nerko-zastępczego. Przebieg leczenia
był powikłany w obu przypadkach wystąpieniem sepsy.
Niewydolność nerek wymagającą stosowania terapii nerkozastępczej notowano podczas 6 hospitalizacji.
U chorych z TRU w 4 przypadkach zastosowano hemodializę przerywaną, a w 1 przypadku ciągłą hemofiltrację żylno-żylną (przez 14 dni). Hemodializę przerywaną
stosowano również u 1 chorego z twardziną układową.
Krążeniowymi powikłaniami u chorych z TRU były:
obrzęk płuc w 1 przypadku, zapalenie osierdzia z obecnością płynu w worku osierdziowym w 2 i 1 przypadek aseptycznego zapalenia wsierdzia. Wszyscy chorzy
z TU posiadali obniżoną frakcję wyrzutową, u 1 wystąpił świeży zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST. Chory ten wymagał wykonania angioplastyki naczyń wieńcowych.
Wszyscy leczeni chorzy wymagali sztucznej wentylacji płuc. Łączny okres wentylacji wyniósł 169 dni.
Również prawie wszyscy chorzy wymagali podawania
leków kurczących naczynia krwionośne. Heparyna (niefrakcjonowana lub niskocząsteczkowa) była stosowana
u wszystkich chorych. U wszystkich chorych z toczniem
rumieniowatym układowym i miopatią zapalną stosowano hydrokortyzon. U 4 chorych zastosowano leczenie immunosupresyjne: w 2 przypadkach był to metyloprednizolon, w 1 cyklofosfamid i w 1 mykofenolan
mofetylu i kwas mykofenolowy.
Ciężkość stanu chorych przy przyjęciu do OIT oceniania w oparciu o skalę APACHE II wyniosła średnio
22-28 pkt, a zakres wartości średnich dobowych skali TISS-28 – 27-34 pkt. Najwyższa punktacja dotyczyła chorych z TUR.
Choroby tkanki łącznej
Tab. I. Charakterystyka przebiegu leczenia chorych na układowe choroby tkanki łącznej
Rozpoznanie
układowej choroby
Liczba
chorych
Wiek średnia,
zakres (lata)
Płeć
K/M
Liczba
zgonów
Łączna liczba
hospitalizacji
Czas trwania pojedynczej
hospitalizacji (dni)
Średni czas
hospitalizacji (dni)
TU
4
57,5
(51-67)
0/4
2
5
5-51
18,6
TRU
3
21,0
(18-26)
3/0
1
6
3-54
18,5
MZ
2
44,5
(41-48)
1/1
0
4
8-21
16,8
Razem
9
42,4
(18-67)
4/5
3
15
3-54
18,1
TU – twardzina układowa, TRU – toczeń rumieniowaty układowy, MZ – miopatia zapalna
DYSKUSJA
Zachorowalność na toczeń rumieniowaty układowy szacuje się w zakresie 40-50 przypadków na 100000,
przy czym 10-krotnie częściej chorują młode kobiety
[1, 5], co znajduje potwierdzenie w materiale własnym.
Leczenie chorych na tę jednostkę chorobową jest stale
doskonalone i obecnie większość z nich przeżywa okres
10 lat. Najczęstszą przyczyną śmierci tych chorych jest
zespół płucno-nerkowy, a także rozwijające się zakażenia spowodowane obniżeniem odporności w przebiegu leczenia immunosupresyjnego.
Wg danych z piśmiennictwa śmiertelność w zespole płucno-nerkowym wynosi 50-90% [4, 5, 6]. Obecnie
dzięki szybkiemu wdrożeniu odpowiedniej diagnostyki
oraz zastosowaniu intensywnego leczenia udało się nieco
zmniejszyć śmiertelność w tym zespole [7]. W materiale własnym u dwóch chorych stwierdzono zespół płucno-nerkowy; pomimo zastosowania intensywnej farmakoterapii, sztucznej wentylacji płuc i leczenia nerkozastępczego nie udało się uratować jednej chorej.
Podobnie twardzina układowa częściej występuje
u kobiet niż mężczyzn (7:1), ale u mężczyzn ma cięższy przebieg [8, 9]. Jest to zgodne z obserwacjami poczynionymi w prezentowanej pracy: wszyscy chorzy hospitalizowani w OIT, a więc w najcięższym stanie, byli
płci męskiej, a połowa z nich zmarła.
W analizowanym okresie leczono jednego chorego z powodu zapalenia skórno-mięśniowego i jednego
z powodu zapalenia wielomięśniowego. Nie zanotowano zgonów wśród tej grupy chorych.
Znaczącym postępem w leczeniu twardziny układowej było wprowadzenie do leczenia inhibitorów konwertazy angiotensyny, co wyraźnie zmniejszyło występowanie ostrej niewydolności nerek [7, 10], która była
główną przyczyną przyjęcia chorych do OIT. Obecnie
w ośrodkach leczących tę chorobę główną przyczyną
hospitalizacji w OIT są zmiany zwłóknieniowe serca
i płuc z/lub bez nadciśnienia płucnego prowadzące do
niewydolności krążeniowo-oddechowej.
Spośród 4 chorych z twardziną układową 3 miało rozpoznane zwłóknienie płuc będące najczęstszą przyczyną
ich zgonu [7, 9, 10]. Przebieg choroby u tych chorych był
agresywny, często w chwili przyjęcia w obrazie klinicznym
dominowały zaawansowane powikłania wielonarządowe.
Przewlekłą niewydolność nerek w przebiegu twardziny rozpoznano u 1 chorego. Chory ten przez cały okres pobytu
w oddziale wymagał przewlekłej dializoterapii. Obserwowano
również powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego. U wszystkich chorych z tej grupy obserwowano różnego stopnia upośledzenie czynności mięśnia sercowego wyrażające się zmniejszeniem frakcji wyrzutowej lewej komory, co zgodne jest z obserwacjami innych autorów [10].
Często występującymi powikłaniami wśród chorych
na twardzinę układową są zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego ze wszystkimi tego konsekwencjami (dysfagia, zaleganie treści pokarmowej w żołądku,
zaburzenia pasażu jelitowego, niedrożność, zaburzenia
czynności zwieraczy) [8]. Mniej lub bardziej nasilone
objawy ze strony układu pokarmowego obserwowano
w materiale własnym u wszystkich chorych leczonych
z powodu twardziny układowej.
Ciężkim powikłaniem tocznia rumieniowatego układowego jest zespół płucno-nerkowy. Na obraz kliniczny
zespołu składają się rozlane krwotoczne zapalenie drobnych naczyń oraz włośniczek pęcherzyków płucnych,
wyrażające się mniej lub bardziej nasilonym krwawieniem z dróg oddechowych oraz gwałtownie postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych, często powikłane
ostrą niewydolnością nerek [11, 12, 13]. Ostre krwotoczne zmiany w płucach skojarzone z pogarszającą się
funkcją nerek z reguły rokują niepomyślnie [4, 5].
Z pośród chorych z rozpoznaną miopatią zapalną
najczęstszą przyczyną przyjęcia do OIT była niewydolność krążenia z towarzyszącym zapaleniem płuc.
Dodatkowo wśród powikłań choroby podstawowej dominowało osłabienie siły mięśni oddechowych, powodujące
hipodynamiczną niewydolność oddechową. U chorych
tych obserwowano również osłabienie odruchów kaszlu i połykania. Prowadziło to do trudności w odkrztuszaniu zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny,
a w konsekwencji do zwiększonego ryzyka rozwoju zapalenia płuc [14, 15, 16]. Zaburzenia połykania występujące u chorych na miopatie zapalne zmuszały do stosowania długotrwałego karmienia przez sondę, a póź-
227
Danuta Gierek i wsp.
228
niejsze karmienie doustne wymagało stałego nadzoru
i zaangażowania personelu medycznego.
Współczesna medycyna nie dysponuje skuteczną
przyczynową terapią w chorobach układowych tkanki łącznej. Stosowane leczenie w większości przypadków tylko hamuje lub modyfikuje ich przebieg [1, 17].
Odmiennością terapii chorych na twardzinę układową
jest brak leku mogącego hamować lub spowolnić rozwój
włóknienia skóry i narządów wewnętrznych. Odróżnia
to twardzinę układową od innych chorób z grupy układowych chorób tkanki łącznej, w których dominuje mechanizm autoimmunologiczny. Nieznane jest leczenie
przyczynowe tych zjawisk, ale właściwe stosowanie immunosupresji (najczęściej: cyklofosfamid lub mykofenolan mofetylu) pozwala na istotne zmniejszenie objawów i znaczące wydłużenie przeżycia chorych oraz
poprawienie jakości ich życia [17]. Stosowanie cyklofosfamidu nie wpływa na dokonane zmiany włókniste
[10, 17], ale pojedyncze prace wskazują na zwolnienie
procesu włóknienia po tym leczeniu. W trakcie pobytu
w OIT 1 chory z twardziną otrzymywał cyklofosfamid.
Wdrożenie leczenia immunosupresyjnego związane jest
ze zwiększonym ryzykiem zakażenia.
Podawnie glikokortykosteroidów u chorych na twardzinę układową jest ograniczone [7, 10, 17]. Uważa się,
że mogą one przyspieszyć rozwój niewydolności nerek,
a nie ma udowodnionego ich wpływu na proces włóknienia, podobnie jak niesteroidowych leków przeciwzapalnych. U żadnego z chorych z twardziną układową nie
stosowano glikokortykosteroidów w trakcie hospitalizacji.
W ostatnich latach u chorych na twardzinę układową stosowany jest autologiczny przeszczep komórek macierzystych szpiku [17, 18]. U prawie wszystkich chorych powoduje on poprawę stanu skóry i narządów wewnętrznych, która często trwa nawet kilka lat. Nie wszyscy chorzy jednak kwalifikują się do takiego leczenia
z powodu zakażeń i zaawansowanej niewydolności narządów wewnętrznych.
Leczenie tocznia rumieniowatego zależy od aktywności choroby. W ciężkich postaciach tocznia zaleca się
terapię glikokortykosteroidami oraz lekami immunosupresyjnymi, niekiedy konieczna jest plazmafereza [1, 2,
19]. U 1 chorej z agresywną postacią tocznia rumieniowatego układowego obok wentylacji mechanicznej, leczenia nerkozastępczego, zastosowania aktywowanego
białka C – czterokrotnie wykonano zabieg plazmaferezy. Stosowano również leki immunosupresyjne i immunomodulujące uzyskując trwałą poprawę stanu klinicznego. Dlatego też podstawową zasadą wpływającą
na poprawę przeżycia tych chorych jest wczesne rozpoznanie oraz jak najszybsze rozpoczęcie agresywnego leczenia immunosupresyjnego, niekiedy wspomaganego
zabiegami plazmaferezy. Równie ważne jest intensywne leczenie powikłań, w tym stanów septycznych, celem ograniczenia ryzyka rozwoju niewydolności wielonarządowej [5, 19].
Chorobom układowym tkanki łącznej często towarzyszą niedobory immunologiczne zwłaszcza IgA [1].
Powikłania w postaci zakażeń wystąpiły u 11 z 15 hospi-
talizowanych chorych. Tak duży odsetek powikłań można tłumaczyć znacznie obniżoną odpornością wskutek
długotrwałego i intensywnego leczenia choroby podstawowej dużymi dawkami glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych. Potwierdzają to dane z piśmiennictwa, które uznają zakażenia za główne powikłanie jak również główną przyczynę zgonów w tej grupie chorych [5, 13, 19].
Ciężki stan leczonych chorych odzwierciedla punktacja APACHE II oceniana w dniu przyjęcia do OIT.
Pomimo ciężkiego stanu chorzy z układowymi chorobami tkanki łącznej nie osiągali adekwatnej do poniesionych kosztów leczenia punktacji w skali TISS.
WNIOSKI
1. U chorych hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii z powodu układowych chorób tkanki łącznej wśród licznych zmian wielonarządowych dominują zaburzenia w układzie oddechowym i krążenia.
2. Powikłania w postaci zakażeń u leczonych chorych
wynikają z zaburzeń odporności i przewlekłego stosowania leczenia immunosupresyjnego. Zminimalizowanie
ryzyka zakażeń u tych chorych jest priorytetem postępowania terapeutycznego.
3. Leczenie wielonarządowych zmian u chorych na
układowe choroby tkanki łącznej wymaga poznania odmienności przebiegu tych chorób i powinno być prowadzone przez interdyscyplinarny zespół specjalistów.
Piśmiennictwo
1. Zimmermann-Górska I: Reumatologia kliniczna. Wyd.
Lek. PZWL, Warszawa, 2008.
2. Januszewicz W, Kokot F: Interna. Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa, 2004.
3. Kumar A, Marwaha V, Grover R: Emergencies in rheumatology. J Indian Med Assos 2003; 101: 520-524.
4. Majdan M, Dudek P: Zespół płucno-nerkowy w układowych chorobach tkanki łącznej. Reumatologia
2006; 44: 45-51.
5. Raj R, Murin S, Matthay R, Wiedemann H: Systemic
lupus erythematosus in the intensive care unit. Crit
Care Clin 2002; 18: 781-803.
6. Camargo J, Tobon G, Fonseca N, Diaz J, Uribe M,
Molina F, Anaya J: Autoimmune rheumatic diseases
in the intensive care unit: experience from tertiary
referral hospital and review of the literature. Lupus
2005; 14: 315-320.
7. Sapadin A, Fleischmajer R: Treatment of scleroderma.
Arch Dermatol 2002; 138, 1: 99-105.
8. Lock G, Holstege A, Lang B, Scholmerich J: Gastrointestinal
manifestation of progressive systemic sclerosis. Am
J Gastroenterol 1997; 92: 763-771.
9. Widuchowska M, Głowacka M, Kopeć-Mędrek M,
Kotulska A, Trzaska-Sobczak M, Kucharz E: Postępująca
twardzina układowa o niepomyślnym przebiegu u mężczyzn. Reumatologia 2010; 48: 45-48.
10.Yazawa N, Fujimoto M, Tamaki K: Recent advances
on pathogenesis and therapies in systemic sclerosis.
Clin Rev Allergy Immunol 2007; 33: 107-112.
Choroby tkanki łącznej
11.Korzeniowska-Koseła M: Zajęcie układu oddechowego w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej. Postępy Nauk Medycznych 2001; 9: 22-28.
12. Williams F, Chinn S, Hughes G, Leach R: Critical illness
in systemic lupus erythematosus and the antiphospholid syndrome. Ann Rheum Dis 2002; 61: 414-421.
13. Ansell S, Bedhesi S, Ruff B, Mahomed A, Richards
G, Mer M, Feldman C: Study of critically ill patients
with systemic lupus erythematosus. Crit Care Med
1996; 24: 981-986.
14. Tymms K, Webb J: Dermatopolymyositis and other
connective tissue diseases: a review of 105 cases. J
Rheumatol 1985; 12: 1140-1148.
15. Kaufmann J, Hunzelmann N, Genth E, Krieg T: The
clinical spectrum of dermatomyositis. J Dtsch Dermatol
Ges 2005; 3: 181-194.
16. Chwalińska-Sadowska H, Mielnik P: Zapalenie skórnomięśniowe i wielomięśniowe. Medycyna po Dyplomie
2004; 2: 39-43.
17. Kowal-Bielecka O, Landewe R, Avouac J, Chwiesko S,
Miniati I, Czirjak L, Clements P, Denton C: EUSTAR
Co-Authors: EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from EULAR
Sclerodermia Trials and Research Group (EUSTAR).
Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628.
18. Farge D, Passweg J, van Laar J Marjanovic Z, Besenthal
C, Finke J: EBMT/EULAR Registry. Autologous stem
cell transplantation in the treatment of systemic sclerosis: Report from the EBMT/EULAR Registry. Ann
Rheum Dis 2004; 63: 974-981.
19. Ansell S, Bedhesi S, Ruff B: Study of critically ill patients with systemic lupus erythematosus. Crit Care
Med 1996; 24: 981-986.
otrzymano/received: 08.03.2011 r.
zaakceptowano/accepted: 25.05.2011 r.
adres/address:
*Danuta Gierek
Oddział Anestezjologii I Intensywnej Terapii
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 7
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Górnośląskie Centrum Medyczne
ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice-Ochojec
tel.: +48 32 359 81 00
e-mail: [email protected]
229