Kliniczna ocena tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych
Transkrypt
Kliniczna ocena tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych
PRACE ORYGINALNE Ocena TK Kliniczna ocena tomografii komputerowej nosa i zatok przynosowych Clinical evaluation of CT scans of nasal cavity and paranasal sinuses Wojciech Skóra1, Zbigniew Kozłowski2, Katarzyna Dąbrowska2, Marcin Mazerant1 1 Oddział Kliniczny Otiatrii, Laryngologii i Onkologii Laryngologicznej SP ZOZ USK nr 1 im. N. Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko 2 I Katedra Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. T. Durko Summary Introduction. Computed tomography is a basic imaging technique in nose and paranasal sinuses disease’s nowadays. Aim. The aim of the study was to outline current methodology of CT scanning of nose and paranasal sinuses. Material and methods. This study is based on the experience of Department of Otorhinolaryngology of Medical University of Łódź in evaluation by CT scanning patients with nose/paranasal sinuses problems and on the literature concerning this problem. Results. Pictures in three planes (axial, coronal , sagittal) are obtained from multi-row CT scanner. However in some cases 3D reconstructions are useful. The thickness of the single layer is 0,625 or 1mm. In case of tumor suspicion contrast CT scanning is a routine procedure. The analysis of pictures is preceded by anamnesis and careful rhinologic examination. Coronal scans are evaluated as first and they are divided into four zones (frontal sinus, anterior ethmoid cells, posterior ethmoid cells and sphenoid sinus zones) for more systematic analysis. Then axial and sagittal scans are examined. Every single structure and its anatomical variations are named by using current terminology outlined during International Conference of Sinus Disease in Princeton in 1993 by The Anatomic Terminology Group. Conclusions. Quality and quantity of the information from CT of nose and paranasal sinuses depends on keeping some rules concerning the stage of performing the examination and the stage of its evaluation and applying current anatomic terminology. H a s ł a i n d e k s o w e : tomografia komputerowa, zatoki przynosowe, terminologia anatomiczna K e y w o r d s : computed tomography, paranasal sinuses, anatomic terminology Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 553–557 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi WSTĘP Tomografia komputerowa (TK) jest obecnie złotym standardem w diagnostyce chorób j. nosa i zatok przynosowych, a dynamiczny rozwój techniki tomograficznej w ciągu ostatniego ćwierćwiecza przyczyniał się niewątpliwie do ciągłego rozkwitu endoskopowej chirurgii tego rejonu [9, 22]. Celem pracy jest opisanie współczesnej metodologii badania TK j. nosa i zatok. MATERIAŁ I METODY Praca powstała na podstawie doświadczeń Oddziału Klinicznego Otiatrii, Laryngologii i Onkologii Laryngo- logicznej SP ZOZ USK nr 1 im. N. Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i I Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi w zakresie diagnozowania z użyciem TK pacjentów z chorobami nosa i zatok oraz dostępnego na ten temat piśmiennictwa. Wszystkie tomografie wykonywano w Zakładzie Radiologii USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi z zastosowaniem skanerów Picker 5000 lub GE LightSpeed VCT. Celowo odstąpiono od podawania szczegółowych danych opisowych, takich jak liczba ocenionych tomogramów, wiek, płeć chorych poddawanych TK, liczba chorych badanych z powodu określonego wskazania, itp., ponieważ nie jesteśmy w stanie określić w ciągu jakiego okresu oraz po wykonaniu i przeanalizowaniu ilu badań wypracowano poniżej zaprezentowany schemat postępowania. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 553 W. Skóra i inni WYNIKI Wskazania i skierowanie Do najczęstszych wskazań do przeprowadzenia TK nosa/zatok należą przewlekłe zapalenie zatok, urazy części twarzowej czaszki, zaburzenia drożności nosa oraz nowotwory nosa/zatok [9]. Na skierowaniu na badanie należy dokładnie określić wskazania (np. skrzywienie przegrody nosa, podejrzenie powikłań przewlekłego zapalenia zatok) oraz umieścić istotne dane kliniczne uzyskane na podstawie wywiadu i rynologicznego badania przedmiotowego (np. wcześniej przebyte operacje, urazy w zakresie zatok, oczodołu, podstawy czaszki, zaburzenia drożności nosa, wycieki – ropne, wodniste, krwiste, dolegliwości jedno-/obustronne, itp.). Podanie tych danych ułatwia radiologowi dobranie odpowiednich parametrów badania (odpowiedni obszar objęty badaniem, program ze standardową/obniżoną dawką promieniowania, z/bez kontrastu, rekonstrukcje 3D, itp.), aby jego wynik dawał jak największą ilość informacji istotnych z klinicznego punktu widzenia. Tomografy Pracownie radiologiczne obecnie nadal korzystają z dwóch typów aparatów TK: starszych sekwencyjnych oraz nowocześniejszych spiralnych, wśród których wyróżnia się skanery 1., 4., 6., 8., 16., 40. i najwyższej obecnie klasy 64-rzędowe. Wykonanie badania z użyciem urządzenia sekwencyjnego wiąże się z określonymi wadami. Są to przede wszystkim gorsza jakość obrazów pierwotnych oraz uzyskiwanych na ich podstawie wtórnych rekonstrukcji, dłuższy czas badania (kilka – kilkanaście minut), niewygodna dla pacjenta pozycja (na brzuchu z głową odgiętą ku tyłowi) oraz wyższa niż w przypadku aparatów spiralnych dawka promieniowania jonizującego. Skanery spiralne, a zwłaszcza 64-rzędowe (np. GE LightSpeed VCT, który jest używany w USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi od września 2006 r.) dają obrazy charakteryzujące się doskonałą rozdzielczością tkankową, pozwalają na uzyskiwanie bardzo cienkich warstw (< 1,0 mm) oraz na tworzenie rekonstrukcji w dowolnej płaszczyźnie (MPR – multiplanar reconstruction) i dobrej jakości rekonstrukcji trójwymiarowych (3D) czy wizualizację wirtualnej endoskopii [5, 15, 20, 22]. Dodatkową zaletą aparatów spiralnych jest krótki czas badania (kilka – kilkanaście sekund) i wygodna pozycja pacjenta podczas badania (na plecach) [4, 15]. Nowoczesne aparaty wielorzędowe pozwalają również na badania z zastosowaniem obniżonej dawki promieniowania, która porównywalna jest z dawką w klasycznym RTG [9, 19]. Obrazy uzyskane w ten sposób mają tylko nieco niższą jakość i chociaż takie badanie nie jest 554 wskazane przy podejrzeniu nowotworów czy powikłań zapalenia zatok, to z powodzeniem może być wykorzystywane w diagnostyce przewlekłego zapalenia zatok [19, 20]. Projekcje Obecnie w Zakładzie Radiologii USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi TK nosa/zatok wykonywane jest zawsze w trzech projekcjach: czołowej, poziomej i strzałkowej. Wnikliwa ocena takiej trójpłaszczyznowej tomografii pozwala na stworzenie dla celów chirurgii endoskopowej swoistej przestrzennej „mapy terenu”, który tworzą j. nosa, zatoki z kompleksem ujściowo-przewodowym, oczodół i podstawa czaszki. Jest więc ona niezbędna nie tylko do poprawnej kwalifikacji pacjenta do leczenia (tylko zachowawcze/zachowawcze+ operacyjne/tylko operacyjne), ale przede wszystkim do prawidłowego zaplanowania zakresu zabiegu rynochirurgicznego i przeprowadzenia go w sposób bezpieczny. Stanowi ona również punkt odniesienia do dalszej obserwacji chorego. Grubość warstwy W rutynowych TK nosa/zatok wykonywanych obecnie w Zakładzie Radiologii USK nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi grubość pojedynczej warstwy wynosi 0,625 lub 1,0 mm, co praktycznie uniemożliwia pominięcie nawet najdrobniejszych szczegółów (np. cienkich blaszek kostnych w sitowiu i jego stropie). TK w przypadku podejrzenia guza j. nosa/zatok Zawsze wykonywana jest w 3 projekcjach, z dożylnym podaniem kontrastu oraz jest uzupełniana o rezonans magnetyczny (MRi), gdy istnieją cechy penetracji/naciekania otaczających struktur (oczodół, opony, przedni dół czaszki, dół skrzydłowo-podniebienny, tkanki miękkie twarzy). Schemat oceny tomogramów j. nosa i zatok Podczas oglądania wyniku badania dążymy do identyfikacji i nazwania każdej struktury zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi terminologii anatomicznej nosa zatok opracowanymi przez Grupę ds. Opracowania Terminologii Anatomicznej Międzynarodowej Konferencji poświęconej Chorobom Zatok Przynosowych w Princeton w 1993 r. Pozwala to na lepszą kontrolę nad zabiegiem, co oczywiście zmniejsza ryzyko powikłań oraz ułatwia porozumiewanie się w obrębie zespołu rynochirurgicznego („mówimy tym samym językiem”) [18]. I. Sprawdzenie, czy na skanach znajdują się poprawne dane personalne pacjenta, kiedy badanie zostało wykonane i czy jest ono reprezentatywne dla obecnego stanu j. nosa/zatok oraz czy nie pomylono oznaczeń stron (punktami orientacyjnymi mogą być skrzywienia przegrody, ewentualne ślady po wcześniejszych operacjach, wypełnienia zębów, itp.). Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 Ocena TK II. Ocena obrazów w projekcji czołowej z wyróżnieniem IV stref: zatoki czołowej, sitowia przedniego, sitowia tylnego i strefy zatoki klinowej [13]. 1. Strefa zatoki czołowej (początek – przednia ściana zatoki czołowej, koniec – ostatnia warstwa, na której nie widać jeszcze przedniego brzegu małżowiny środkowej). Analiza obejmuje: – Ocenę stopnia wykształcenia zatoki czołowej oraz ocenę jej zawartości (światła zatoki), symetrii zatok [8]. – Ocenę struktur mogących wpływać na drożność zachyłka czołowego: – grobli nosa (ewentualna pneumatyzacja) [8, 17], – obecność komórek czołowych [3, 10], – obecność komórki nosowej. 2. Strefa sitowia przedniego (początek – przedni brzeg małżowiny nosowej środkowej, koniec – warstwy, na których blaszka postawna małżowiny środkowej zmienia swój przebieg ze strzałkowego na poziomy). W tej okolicy należy dążyć do identyfikacji następujących struktur: – zachyłka czołowego, – lejka sitowego oraz struktur mogących wpływać na jego drożność, – wyrostka haczykowatego z oceną jego wielkości i typu (III typy zależnie od miejsca przyczepu jego części pionowej) oraz ewentualnej pneumatyzacji [2, 6], – puszki sitowej z oceną jej wielkości i stopnia pneumatyzacji, – ewentualnych komórek Hallera (podoczodołowych komórek sitowych) [2, 6, 8], – tętnicy sitowej przedniej z określeniem jej odległości od stropu sitowia/podstawy czaszki [1], 3. Strefa sitowia tylnego (początek – warstwa, na której blaszka podstawna małżowiny środkowej ma już przebieg poziomy, koniec – ostatnia warstwa, na której jeszcze nie widać zatoki klinowej). Ocena tej okolicy obejmuje określenie ilości, wielkości i stanu komórek sitowia tylnego. 4. Strefa zatoki klinowej (początek – pierwsza warstwa, na której widać światło zatoki, koniec – skany, na których już go nie widać). Analiza tej strefy obejmuje: – Ocenę wielkości zatok, ich symetrii, przebiegu przegrody między lewą a prawą zatoką, ewentualnej obecności dodatkowych przegród [17]. – Ocenę ukształtowania stropu zatoki i ewentualnego upowietrznienia dziobu klinowego. – Określenie lokalizacji ważnych struktur związanych z zatoką: – kanału wzrokowego (n. opticus) [11], – bruzdy tętnicy szyjnej (a. carotis int.) [2], – otworu okrągłego (n. V2 ), – zachyłka skrzydłowy i kanału skrzydłowego (n. Vidiana). Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 Poza elementami przypisanymi do danej strefy na skanach w projekcji czołowej dokonujemy oceny małżowin środkowych i dolnych, przegrody nosa, stropu sitowia oraz zatok szczękowych i oczodołu. Istnieje kilka wariantów anatomicznych małżowin środkowych, które mogą powodować upośledzenie transportu śluzowo-rzęskowego i przez to stanowić istotny element w patologii zatok. Są to najczęściej małżowina środkowa upowietrzniona (concha bullosa), paradoksalnie skręcona, bocznie przemieszczona, w kształcie kotwicy, itp. [2, 6, 8, 15, 17, 21]. Natomiast oceniając przebieg przegrody nosa oraz małżowin dolnych należy przede wszystkim rozważyć, czy mogą być przyczyną zaburzeń drożności nosa [2, 8, 17]. Ocena stropu sitowia dotyczy głównie głębokości rowka węchowego oraz jego symetrii po stronie lewej i prawej [1]. Im głębokość większa, tym w trakcie zabiegu ryzyko niezamierzonej penetracji do przedniego dołu czaszki jest większe (klasyfikacja Kerosa wyróżnia trzy typy: I – 1–3 mm, II – 4–7 mm, III – 8–16 mm ) [2, 12]. Analiza obrazu zatok szczękowych obejmuje określenie ich wielkości i zawartości, położenia ujść naturalnych, obecności lub braku ujść dodatkowych oraz ocenę położenia korzeni zębowych w stosunku do dna zatok. Należy również dokładnie prześledzić kostne obramowanie oczodołów. III. Ocena obrazów w płaszczyźnie poziomej. 1. Na dolnych i środkowych warstwach widoczne są przede wszystkim przegroda nosa, małżowiny dolne i środkowe oraz zatoki szczękowe i część oczodołów z ich zawartością. Należy zwrócić więc uwagę na następujące zagadnienia: – Czy występują deformacje przegrody nosa i czy są one istotne z klinicznego punktu widzenia lub czy mogą stanowić przeszkodę uniemożliwiającą podczas zabiegu wprowadzenie do nosa endoskopu lub narzędzi, czy mamy do czynienia z pneumatyzacją tylnej części przegrody [2, 7, 8, 17]. – Jaki jest stan małżowin nosowych (zachowane/zniszczone w trakcie wcześniejszych zabiegów/concha bullosa). – Jaka jest wielkość/zawartość zatok szczękowych, jak położone są ich ujścia naturalne, czy występują ujścia dodatkowe. – Jak woreczki łzowe położone są względem małżowin środkowych. 2. Na górnych warstwach zobrazowane są komórki sitowe, zachyłek klinowo-sitowy, zatoki klinowe oraz zatoki czołowe i część oczodołu. Należy więc rozważyć: – Czy występują komórki klinowo-sitowe (Onodiego) i jaki jest ich stosunek do n. wzrokowego [2, 8, 17]? 555 W. Skóra i inni – Gdzie znajdują się ujścia naturalne zatok klinowych? – Czy istnieją dehiscencje w obrębie blaszki papierowatej [7]? – Jaka jest wielkość/zawartość zatok czołowych, jak wygląda ich przednia i tylna ściana? IV. Ocena obrazów w projekcji strzałkowej. 1. Stan podstawy czaszki w obrębie przedniego dołu (rhinobasis). 2. Jak wyglądają zatoki czołowe i zachyłki czołowe (ewentualna obecność komórek czołowych, nosowej, wielkość nasal beak)? 3. Ocena zatoki klinowej i stosunku przysadki do jej stropu, zachyłka klinowo-sitowego i położenia ujścia zatoki klinowej [13], 4. Jak wyglądają zatoki szczękowe, jaki jest stosunek korzeni zębów do dna zatok, ocena dołu skrzydłowo-podniebiennego? lub wirtualnej endoskopii). Zależy ona również od doświadczenia zakładu radiologii w obrazowaniu tej okolicy (wybór odpowiedniego obszaru badania, podanie środka cieniującego, dobranie odpowiedniej grubości warstwy badania, decyzja o odstąpieniu od zastosowania programu ze zmniejszoną dawką promieniowania w zależności od sytuacji klinicznej) [16]. Wartość diagnostyczna TK nosa/zatok jest jednak zależna nie tylko od prawidłowego wykonania badania z technicznego punktu widzenia, ale przede wszystkim od umiejętności oceny wyniku. Wydaje się, że kluczem do sukcesu są tutaj dwa czynniki: dokładna znajomość anatomii nosa i zatok wsparta stosowaniem ujednoliconego mianownictwa anatomicznego oraz dokonywanie analizy badania w sposób usystematyzowany. Obecnie właściwie każdy ośrodek rynologiczny opracowuje w miarę gromadzenia doświadczenia swój własny schemat (checklist) oceny tomografii nosa/zatok pozwalający na optymalizację efektów leczenia [8]. DYSKUSJA TK jest obecnie najdokładniejszym badaniem stosowanym w obrazowaniu patologii zatok przynosowych o różnym pochodzeniu. Używane przez wiele lat klasyczne zdjęcia RTG mają ograniczoną wartość diagnostyczną, gdyż uzyskujemy na nich obraz sumacyjny, co uniemożliwia uwidocznienie np. drobnych struktur bocznej ściany nosa [6, 22]. Obecnie jest więc dopuszczalne wykonywanie klasycznego zdjęcia RTG zatok tylko w ostrym zapaleniu zatok dla potwierdzenia obecności poziomu płynu w dużych zatokach (szczękowe, czołowe) [14]. Również MR nie ma bardzo szerokiego zastosowania w diagnostyce chorób nosa i zatok. Charakteryzuje się on wprawdzie lepszą rozdzielczością tkankową niż TK, ale jednak znacznie gorszą rozdzielczością liniową [22]. Nie jest on więc przydatny do obrazowania drobnych struktur kostnych, co stanowi istotę oceny dla celów endoskopowej chirurgii nosa i zatok. Natomiast jest niezastąpiony w dwóch rzadziej spotykanych sytuacjach klinicznych: nowotworów tej okolicy, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie szerzenia się procesu nowotworowego do przedniego dołu czaszki, oczodołu, dołu skrzydłowo-podniebiennego oraz w przypadku powikłań zapalenia zatok dotyczących oczodołu lub jamy czaszki [9, 14]. Wówczas w pełni można wykorzystać przewagę MR nad TK w obrazowaniu struktur tkankowych. Ilość informacji uzyskanej z badania TK nosa/zatok może być znacznie zróżnicowana w zależności od typu aparatu, na którym zostało ono wykonane (różna rozdzielczość obrazu, grubość warstw, możliwość wykonania rekonstrukcji wielopłaszczyznowych, 3D 556 WNIOSKI Ilość i jakość informacji uzyskanej na podstawie badania TK jam nosa i zatok może być bardzo wysoka pod warunkiem przestrzegania opisanych w pracy wskazówek dotyczących samego etapu wykonywania badania, schematu oceny wyniku badania i posługiwania się aktualną terminologią anatomiczną. PIŚMIENNICTWO 1. Ali A, Kurien M, Shyamkumar NK, Selvaraj. Anterior skull base: High risk areas in endoscopic sinus surgery in chronic rhinosinusitis: A computed tomographic analysis. IJOHNS Ind J Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 57(1): 5–8. 2. Arslan H, Aydinlioğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Laryn 1999; 26(1): 39–48. 3. Bent JP, Cuilty-Siller C, Kuhn FA. The Frontal Cell As a Cause of Frontal Sinus Obstruction. Am Journal Rhinol 1994; 8(4): 185–191. 4. Beus J, Kauczor HU, Schwikkert HC, Mohr W, Mildenberger P. Coronal paranasal sinus CT: using the spiral technique. Aktuelle Radiol 1995; 5(3): 189–191. 5. Bisdas S, Verink M, Burmeister HP, Stieve M, Becker H. Threedimensional visualization of the nasal cavity and paranasal sinuses. Clinical results of a standardized approach using multislice helical computed tomography. J Comput Assist Tomogr 2004; 28(5): 661–9. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 Ocena TK 6. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991; 101: 56–64. 7. Chao TK. Uncommon anatomic variations in patients with chronic paranasal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132(2): 221–225. 8. Daghighi MH, Daryani A. Evaluation of Anatomic Variations of Paranasal Sinuses. The Internet Journal of Otorhinolaryngology 2007; 7(1). 9. Dammann F. Imaging of paranasal sinuses today. Radiologe 2007; 47(7): 576: 578–83. 10. DelGaudio JM, Hudgins PA, Venkatraman G, Beningfield A. Multiplanar Computed Tomographic Analysis of Frontal Recess Cells. Effect on Frontal Isthmus Size and Frontal Sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 230–235. 11. DeLano MC, Fun FY, Zinreich SJ. Relationship of the optic nerve to the posterior paranasal sinuses: a CT anatomic study. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17(4): 669–675. 12. Keros P. On the practical value of differences in the level of the lamina cribrosa of the ethmoid. Z Laryngol Rhinol Otol 1962; 41: 809–813. 13. Krzeski A, Tomaszewska E. Boczna ściana jamy nosowej. Gdańsk: Via Medica, 2000. 14. Mafee MF, Tran BH, Chapa AR. Imaging of rhinosinusitis and its complications: plain film, CT, and MRI. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 30(3): 165–186. 15. Mazza D, Bontempi E, Guerrisi A, Del Monte S, Cipolla G, Perrone A, i wsp. Paranasal sinuses anatomic variants: 64-slice CT evaluation. Minerva Stomatol 2007; 56(6): 311–318. 16. Melhem ER, Oliverio PJ, Benson ML, Leopold DA, Zinreich SJ. Optimal CT evaluation for functional endoscopic sinus surgery. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17(1): 181–188. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5 17. Perez-Pinas I, Sabate J, Carmona A, Catalina-Herrera CJ. JimenezCastellanos J. Anatomical variations in the human paranasal sinus region studied by CT. J Anat 2000; 197: 221–227. 18. Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses:anatomic terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1995; 167: 7–16. 19. Tack D, Widelec J, De Maertelaer V, Bailly JM, Delcour C, Gevenois PA. Comparison Between Low-Dose and StandardDose Multidetector CT in Patients with Suspected Chronic Sinusitis. AJR 2003; 181: 939–944. 20. Wallner CP, Roehrer-Ertl O, Schneider K. State-of-the-Art computed tomography of primate skulls-comparison of different scan-protocols. Ann Anat 2004; 186(5–6): 521–524. 21. Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DW, Chisholm HL, Diffley DM, Rosenbaum AE. Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr 1988; 12(5): 778–784. 22. Zinreich SJ. Progress in sinonasal imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2006; 196: 61–65. Adres autora Wojciech Skóra ul. Długa 5 95-041 Gałków Mały Pracę nadesłano: 10.04.2008 r. Zaakceptowano do druku: 20.07.2008 r. 557