xx wojewódzki festiwal piosenki przedszkolaków czerwonak 2015

XX WOJEWÓDZKI FESTIWAL
PIOSENKI PRZEDSZKOLAKÓW CZERWONAK 2015
ELIMINACJE PLESZEWSKIE FESTIWALU
KARTA UCZESTNIKA
Imię i nazwisko Uczestnika
Data urodzenia
Przedszkole
Osoba zgłaszająca
(imię i nazwisko)
Telefon kontaktowy
e-mail
Adres zamieszkania Uczestnika
(gmina, kod pocztowy, miejscowość,
ulica, nr domu i mieszkania)
Repertuar
(tytuł piosenki, autor muzyki,
autor
tekstu)
Imiona i nazwiska osób
towarzyszących na scenie (max. 3 1. …………………………………………………………………………….
osoby) 2. …………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………….
Rodzaj podkładu muzycznego
Płyta CD (CD Audio lub mp3 ),
instrument muzyczny
Oświadczenie rodzica bądź opiekuna
1.Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Festiwalu Piosenki przedszkolaków oraz na przetwarzanie jego
danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby przeprowadzenia Festiwalu zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późniejszymi
zmianami) w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu oraz w celach promocji
przedsięwzięcia na stronach internetowych oraz w mediach, z którymi współpracuje Dom Kultury w Pleszewie.
2. Wyrażam zgodę na zamieszczenie przez Organizatora Festiwalu wizerunku mojego dziecka utrwalonego na
zdjęciach wykonanych podczas konkursu, na stronach internetowych oraz w mediach, z którymi współpracuje
dom Kultury w Pleszewie , w celach związanych z upublicznieniem fotorelacji z jego przebiegu.
3.Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o prawie zapoznania się ze zgromadzonymi danymi
osobowymi oraz o prawie wystąpienia z żądaniem usunięcia zgromadzonych danych osobowych.
……………………………………………………….
Czytelny podpis rodzica lub opiekuna