him. m. - urząd miejski w przemkowie

U R Z Ą D MIEJSKI W P R Z E M K O W I E
ZUS
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
W P Ł Y N Ę Ł O
Oddział w Legnicy
07.
ul. Władysława Grabskiego 26, 59-220 Legnica
09.
2016
him.
M
m.
ni cwiiiuiKyjiy
.
Liczba stron wraz z załącznikami. ... /!
frffofrjoio""
data wydania
ZAŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU
W OPŁACANIU SKŁADEK
1. Nr zaświadczenia: 190171ZN16/0001191
2. D a n e wnioskodawcy (płatnika składek):
N a z w a / Nazwisko i imię / Adres: U R Z Ą D M I E J S K I W P R Z E M K O W I E / ul. P L A C W O L N O Ś C I 25 59-170
PRZEMKÓW
NIP
6
9
3
1
0
0
7
9
2
REGON
0
0
0
5
3
0
0
2
8
9
PESEL
Seria i nr dowodu osobistego* / paszportu51
podaje się numery NIP i REGON, a w przypadku braku tych numerów lub jednego z nich - numer PESEL lub serię i
numer dowodu osobistego albo paszportu)
3. Zaświadcza się, że wnioskodawca (płatnik składek) zobowiązany jest do opłacania składek na:
a) ubezpieczenia społeczne *
c) ubezpieczenie zdrowotne *
d) Fundusz Pracy *
e) Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych *
nie posiada zaległości według stanu na dzień
0
2
dzień
-
0
9
miesiąc
-
2
0
1
6
rok
Zaświadczenie wydaje się na wniosek płatnika składek, na podstawie art.50 ust.4 i art.123 ustawy z dnia 13
października 1998 o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 963) oraz art. 217 i 218 Kodeksu
postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 23)
pieczątka służbowa i podpis
upoważnionego pracownika
* niepotrzebne skreślić
Z U S S-72
www.zus.pl
S 76
© 76
faks 76
876 40 00
876 42 30
876 42 35
m
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH
Oddział w Legnicy
ul. Władysława Grabskiego 26, 67-200 Głogów
URZĄD MIEJSKI
w Przemkowie
ul. Plac Wolności 25
59-170 Przemków
Strona: 1/1
S : (76) 8 3 3 - 4 6 - 8 0
www.zus.pl
faks: (76) 8 3 3 - 2 8 - 5 2