Data
Transkrypt
Data
…………………………………………….. Data .................................. Pieczęć jednostki dokonującej analizy KARTA ANALIZY ZGONU NOWORODKA W PIERWSZYCH 6 DNIACH śYCIA Zgon: przedporodowy, śródporodowy, poporodowy, w szpitalu, w domu (właściwe podkreślić) Nr historii choroby: ................................... Rok: ..................................................... Data, godzina i miejsce urodzenia: ................................................................................................... Data godzina i miejsce zgonu: ........................................................................................................... Nazwisko i imię matki: ...................................................................................................................... Wiek matki: ..................... Wiek ojca: ................ Zawód matki: ....................................................... Warunki pracy matki: ........................................ Zawód ojca: .......................................................... Stan zdrowia ojca: ............................................................................................................................. Wywiad połoŜniczy: rodziła ............................... o czasie ............................................................... przedwcześnie: ....................... niewcześnie: ..................... poronienia: ........................................... przerwania ciąŜy: .............................................................................................................................. Wywiad ginekologiczny: …………................................................................................................... ............................................................................................................................................................ Pełne rozpoznanie połoŜnicze: .......................................................................................................... 1. Przebieg ciąŜy: prawidłowy, powikłany, ostatnia miesiączka .................................................. Rodzaj powikłań: ............................................................................................................................... Opieka w poradni: ilość porad ................. pierwsza porada .............................................................. Badania dodatkowe w ciąŜy: wykonane, nie. Zmiany: ........................................................... Przebyte i obecne schorzenia mogące mieć wpływ na przebieg ciąŜy i porodu: .............................. ............................................................................................................................................................ Powikłania w poprzednich ciąŜach i porodach: ................................................................................ ............................................................................................................................................................ 2. Dane dotyczące porodu: w szpitalu, w domu, o czasie, przedwcześnie, niewcześnie, po terminie, mnogi (właściwe podkreślić) Opieka fachowa w czasie porodu: połoŜna, lekarz, brak (właściwe podkreślić) W jakim okresie porodu i po ilu godzinach akcji porodowej przyjęta do szpitala: .......................... W stanie ogólnym: ............................................................................................................................ Tętno płodu: regularne, wahające, brak. Pęcherz płodowy: zachowany, pęknięty (właściwe podkreślić) kiedy: ................................. godz. ............................. Czas trwania I okresu porodu: ............................... II okresu porodu: ........................................ III okres porodu: ........................................................................................................................... Zaburzenia czynności skurczu: ..................................................................................................... PołoŜenie płodu ( nieprawidłowości): .......................................................................................... Rodzaj udzielonej pomocy (leki, krew): ....................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Dane dotyczące łoŜyska: Zmiany w łoŜysku i pępowinie .................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Przedwczesne odklejenie łoŜyska – łoŜysko przodujące (właściwe podkreślić) 4. Dane dotyczące płodu lub noworodka: Płeć ........................... CięŜar ............................ Długość .......................................... Stan po urodzeniu wg skali Apgar ............................................................................................... Zabiegi i leki na sali porodowej ................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Zmiany chorobowe u noworodka ................................................................................................. ....................................................................................................................................................... Uraz porodowy mechaniczny, zespół niedotlenienia (właściwe podkreślić) Zabiegi i leki na oddziale noworodkowym .................................................................................. ....................................................................................................................................................... Dane o noworodku urodzonym poza szpitalem – w domu, karetce pogotowia ratunkowego i zmarłym w szpitalu, w domu lub w karetce pogotowia (właściwe podkreślić) Rodzaj leczenia poza szpitalem: .................................................................................................. ....................................................................................................................................................... 5. Rozpoznanie sekcyjne: ............................................................................................................ ....................................................................................................................................................... 6. Ustalona przyczyna zgonu i jej numer statystyczny: .......................................................... ....................................................................................................................................................... 7. Wnioski: ……………………………………………………………………………………… ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ………………………………. podpis i pieczątka Ordynatora Druk opracowany przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie dla potrzeb statystyki.