06 Jablonska.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Jolanta Rabe-Jabłońska1, Kamila Wojtczak2
1Klinika
Zaburzeń Afektywnych, Psychotycznych i Psychiatrii Młodzieży Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
2Centralny
Dysmorfofobia. Kryteria diagnostyczne,
etiologia, rozpowszechnienie,
obraz kliniczny, przebieg i leczenie
Body dysmorphic disorder: diagnostic criteria, etiology,
clinical picture, course and therapy
STRESZCZENIE
W pracy przedstawiono aktualny przegląd wiedzy
na temat kryteriów diagnostycznych, rozpowszechnienia, obrazu klinicznego i przebiegu dysmorfofobii. Podkreślono jej związki z innymi zaburzeniami
wymienianymi przez niektórych autorów w ramach
tak zwanego spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (np. z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, zaburzeniami odżywiania się) oraz omówiono wątpliwości dotyczące kwalifikowania tego zaburzenia do grupy zaburzeń somatopodobnych.
Przedstawiono problemy związane z wyróżnieniem
tak zwanej psychotycznej postaci dysmorfofobii.
Wykazano częstą współchorobowość innych zaburzeń psychicznych (afektywnych, lękowych, określonych zaburzeń osobowości) u osób z pierwotną dysmorfofobią, a także obecność jej objawów w przebiegu innych chorób psychicznych. Omówiono również wyniki nielicznych badań oceniających skuteczność leczenia dysmorfofobii zarówno metodami psychoterapeutycznymi, jak i farmakologicznymi (istnieją dowody na skuteczność leków z grupy SSRI,
TCA oraz inhibitorów MAO). Podkreślono ciągle niewielką wiedzę na temat etiopatogenezy dysmorfofobii, wskazując na znaczenie dysregulacji w zakresie
układu serotoninergicznego i najprawdopodobniej
dopaminergicznego oraz ewentualnych zaburzeń
czynności płatów skroniowych, a być może także
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Jolanta Rabe-Jabłońska
Klinika Zaburzeń Afektywnych, Psychotycznych i Psychiatrii
Młodzieży UM w Łodzi
ul. Czechosłowacka 8/10, 92–216 Łódź
tel.: (042) 675 73 71, e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 1 (6): 42–49
Copyright © 2006 Via Medica
42
potylicznych i czołowych u osób z dysmorfofobią.
Omówiono także podobieństwa w zakresie zaburzeń
funkcji poznawczych z grupą pacjentów cierpiących
na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.
słowa kluczowe: dysmorfofobia, rozpowszechnienie,
obraz kliniczny i przebieg, etiologia,
współchorobowość, leczenie
ABSTRACT
This paper is a review of the up-to-date knowledge
on prevalence, diagnostic criteria, clinical picture and
the course of body dysmorphic disorder (BDD). The
authors underline the connections between this disorder and other disorders, classified by some authors, as a part of the OCD spectrum, as well as their
doubts concerning classification of BDD as a somatization disorder. The problem with distinguishing
the psychotic feature of BDD is presented in this
paper. The comorbidity of BDD and other mental
disorders such as: depression, anxiety disorders and
specific personality disorders and the presence of
BDD symptoms in the course of other mental disorders is also highlighted here. Authors present a review of clinical trials assessing the efficacy of pharmacological and psychological treatment of BDD.
The knowledge and understanding of BDD etiology
is still poor, but the authors underline the role of
serotoninergic and probably dopaminergic dysregulation and possibility of frontal, temporal and occipital lobes activity disorders, as well as the similarity of cognitive disorders with OCD patients.
key words: body dysmorphic disorder, prevalence,
clinical picture and course, etiology, comorbidity,
treatment
www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Kamila Wojtczak, Dysmorfofobia
Dysmorfofobia — historia terminu,
miejsce w klasyfikacjach zaburzeń
psychicznych
Termin „dysmorfofobia” wprowadził ponad
100 lat temu Morselli. Zaburzenie tak określane definiowano wówczas jako „ różnego rodzaju subiektywne uczucia brzydoty lub poczucie fizycznego defektu, o którym dana osoba myśli, że jest on również zauważony przez inne osoby” [1].
Zdaniem Philippopoulusa, termin „dysmorfofobia” pochodzi od greckiego słowa „dysmorfia”,
które oznacza brzydotę, szczególnie twarzy. Po raz
pierwszy pojawił się w dziele Herodotusa, w micie
opisującym najbrzydszą dziewczynę w Sparcie [2].
Zespołowi objawów odpowiadających dysmorfofobii nadawano ponad wiek temu jeszcze inne
nazwy, jak na przykład: hipochondria piękności (beauty hipochondria), dermatologiczna hipochondria.
W psychiatrii niemieckiej osobę zamartwiającą się
w sposób chorobliwy, że jest brzydka, określono terminem Hasslichketskummerer [3].
Na przełomie XIX i XX wieku wielu psychiatrów
europejskich, między innymi Kraepelin i Janet, opisywało zespół dysmorfofobii. Kraepelin podkreślał
trwałą, „ego-dystoniczną” naturę objawów tego
zespołu i kwalifikował go jako odmianę nerwicy kompulsyjnej [4].
Perre Janet podkreślał związki między zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (OCD, obsessive-compulsive disorder) a dysmorfofobią, nazywając te zaburzenia obsession de la honte du corps (obsesje
wstydu związane z własnym ciałem) [5].
Z pierwszych szczegółowych, pochodzących
z końca XIX wieku i początku XX wieku, opisów pacjentów z dysmorfofobią, których autorami byli Janet i Morselli, wynika, że osoby te przeżywały silny
lęk, natrętne myśli dotyczące defektu w swoim wyglądzie i najczęściej odczuwały potrzebę jego wielokrotnego sprawdzania (np. poprzez przeglądanie się
w lustrze). Wiele z nich dokonywało skomplikowanych, często mających charakter rytuałów, zabiegów
związanych z ukryciem defektu. Pacjenci zwykle koncentrowali się na określonej części ciała, widocznej
dla otoczenia, nie było to jednak regułą — czasem
natrętne myśli wiązały się na przykład z defektem
dotyczącym genitaliów.
Wielu badaczy podkreślało obecność w zespole dysmorfofobii silnego lęku przed byciem brzydkim i/lub śmiesznym, traktując to schorzenie jako
rodzaj zaburzenia lękowego.
W europejskiej literaturze psychiatrycznej z reguły opisywano dysmorfofobię jako zespół, w którym nie występują objawy psychotyczne, zwłaszcza
urojenia, jednak niektórzy autorzy używali tego terminu również w przypadku stwierdzenia obecności
wspomnianych zaburzeń myślenia. Czasem takie
przypadki klasyfikowano jako „urojenia dysmorfofobii” lub jako „monosymptomatyczną, hipochondryczną psychozę”. Termin ten oznaczał zaburzenia psychotyczne obejmujące pojedyncze urojenia
dotyczące wyglądu, kształtu, rozmiarów i innych
cech własnego ciała, przy braku innych objawów
psychotycznych. Znacznie później właśnie w ten
sposób zdefiniowano typ somatyczny zaburzeń urojeniowych.
W XX wieku termin „dysmorfofobia” został po
raz pierwszy wprowadzony oficjalnie do mianownictwa psychiatrycznego dzięki zamieszczeniu go w trzeciej wersji klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), w 1982 roku jako
przykład atypowych zaburzeń somatycznych, lecz
wówczas nie podano kryteriów diagnostycznych tego
zaburzenia [6]. Niektórzy autorzy twierdzili, że termin ten nie jest odpowiedni dla określenia wcześniej
opisywanych zaburzeń, ponieważ u osób z takim rozpoznaniem nie zawsze stwierdza się (jak to powinno wynikać z definicji fobii) unikanie sytuacji lękotwórczej, a wręcz odwrotnie, czasem obserwuje się
wielokrotne („przymusowe”) prowokowanie, na
przykład sprawdzanie swojej „brzydoty” w lustrze.
Dopiero w 1987 roku w klasyfikacji DSM-III-R wprowadzono oddzielne pojęcie „dysmorficzne zaburzenia ciała” (BDD, body dysmorphic disorder), jednak
termin ten nie przyjął się w Polsce [7]. Jak już wspomniano, w tej właśnie klasyfikacji wyróżniono postać urojeniową, typ somatyczny, jako odpowiednik
zaburzeń psychotycznych.
W klasyfikacjach International Classification of
Mental Disorders (ICD-10) i DSM-IV dysmorfofobiczne zaburzenia ciała zakwalifikowano do zaburzeń
somatopodobnych jako oddzielne zaburzenia (DSMIV) i jako typ hipochondrii (ICD-10) [8, 9].
Kryteria rozpoznawania dysmorfofobii według
DSM-IV są następujące:
1. Nadmierne zaabsorbowanie wyimaginowanym
defektem w swoim wyglądzie. Jeśli występuje realnie istniejący defekt, to jest on niewielki, a jego
przeżywanie jest nadmierne.
2. Zaabsorbowanie wyimaginowanym lub rzeczywistym, niewielkim defektem jest powodem cierpienia lub zaburzenia funkcjonowania społecznego
na wszystkich ważnych polach.
3. Objawy nie wynikają z obecności innych zaburzeń
psychicznych (np. brak satysfakcji z kształtów
i rozmiarów swojego ciała w przebiegu jadłowstrętu psychicznego).
www.psychiatria.med.pl
43
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 1
Rozpowszechnienie
W ogólnej społeczności BDD, w zależności od
przeprowadzonych badań, dotyczy 0,7–2,3% populacji ogólnej, natomiast w selektywnych grupach psychiatrycznych (zaburzenia lękowe, afektywne, psychotyczne) rozpowszechnienie zaburzenia jest wyższe i dotyczy, w zależności od rodzaju grupy,
3,2–22,6% pacjentów [10–12].
Rozpowszechnienie BDD jest również wyższe
niż w populacji ogólnej wśród pacjentów poszukujących możliwości przeprowadzenia operacji plastycznych i ze zmianami dermatologicznymi [13].
W większości badań wykazano, że BDD rozpoznaje
się nieco częściej u kobiet niż u mężczyzn, ale są również badania, w których stwierdzono, że występuje
ono jednakowo często u obydwu płci. Najwyższe
rozpowszechnienie BDD dotyczy osób w okresie adolescencji i młodych dorosłych, a średni wiek pacjentów w większości przeprowadzonych badań wynosił niewiele ponad 30 lat. Większość pacjentów z BDD
(prawie 80% mężczyzn i ponad 90% kobiet) pozostaje w dorosłości w stanie wolnym.
Etiologia
Obecnie nie ma pewnej wiedzy na temat przyczyn rozwoju BDD [14]. Większość badaczy bierze
pod uwagę znaczenie kilku czynników: kulturowych,
rodzinnych, psychologicznych i biologicznych. Podkreśla się rolę czynników kulturowych w rozwoju
i podtrzymywaniu objawów BDD, zwłaszcza powszechnych obecnie postaw i opinii wzmacniających
znaczenie wyglądu i atrakcyjności fizycznej. Porównanie z idealnymi, propagowanymi standardami
powoduje, że cechy nieidealne i nieznaczne defekty
postrzegane są bardzo negatywnie. Zaburzenia
o charakterze dysmorfofobii rozwijają się najczęściej
w okresie dojrzewania, kiedy wzrasta zainteresowanie własną atrakcyjnością fizyczną, a jednocześnie
pojawiają się związane z tym okresem przejściowe,
niekorzystne zmiany wyglądu (np. skórne), powodujące doświadczanie lęku przed oceną innych osób
z powodu swojej niedoskonałości.
Charakterystyka rodzinna pacjentów z BDD
wskazuje na nieharmonijne warunki rozwoju i niekorzystne doświadczenia z dzieciństwa (dokuczanie,
wywoływanie uczucia niepewności, niska samoocena i odrzucenie). Badacze zorientowani psychoanalitycznie twierdzą, że BDD wynika z nieświadomego
przeniesienia konfliktów seksualnych i emocjonalnych. Wybór danej części ciała może być symbolem
innej jego części.
Zarówno wczesne doświadczenia z dzieciństwa,
jak i biologiczne predyspozycje oraz psychologiczna
44
podatność są uwzględniane w rozwojowych modelach BDD, proponowanych na przykład przez Veala
i Rosen. Pierwszy autor skupia się na specyficznie rozumianych czynnikach biologicznych, na przykład
uważa za taki czynnik strach przed odrzuceniem w
okresie adolescencji, podobnie jak wzrastający w tym
okresie biologiczny popęd do symetrii i perfekcji,
mogące predysponować jednostkę do rozwoju niskiej samooceny, a w końcu BDD [15, 16].
Rosen natomiast podkreśla psychologiczną
podatność w postaci pierwotnej niskiej samooceny
i nieśmiałości. Autorzy obu modeli uważają, że ryzyko rozwoju BDD jest większe, gdy w historii danej
osoby zdarzyły się traumatyczne wydarzenia dotyczące wyglądu (najczęściej dokuczanie z tego powodu) [17]. W badaniach wyraźnie wykazano, że specyficzne dokuczanie na temat masy ciała lub rozmiarów określonych jego części, a także negatywne komentarze są silnym predyktorem niezadowolenia
z własnego ciała, wzmacnianym przez negatywne,
traumatyczne wydarzenia rodzinne. Specyficzne poznawcze i behawioralne cechy charakteryzujące osoby z BDD mogą podtrzymywać wymienione objawy;
przede wszystkim pojawia się selektywne skierowanie uwagi na „defekt” i jego odbiór przez inne osoby, następnie dochodzi często do zniekształconych
spostrzeżeń w tym zakresie, zwłaszcza w sytuacjach
społecznych, co potwierdza przekonania osób z BDD
w tym zakresie, i tak rozpędzone „błędne koło” toczy się dalej [18, 19].
W wielu badaniach potwierdzono wysoki
wskaźnik współchorobowości BDD i OCD — zaburzeń
mieszczących się w tak zwanym spektrum OCD [20].
W literaturze BDD rozpatrywane jest również
jako wariant zaburzeń odżywiania się i zaburzeń somatyzacyjnych oraz składowa spektrum OCD [9].
Układ serotoninergiczny odgrywa więc istotną
rolę w etiopatogenezie dysmorfofobii i zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego. Jednak doświadczenia
z obniżeniem stężenia tryptofanu, które powodowały
u osób z dysmorfofobią dramatyczne zaostrzenie
objawów, a nie wpływały na stan pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, wskazują na odmienne mechanizmy patofizjologiczne. W obu zaburzeniach, szczególnie w ich wariantach urojeniowych, najprawdopodobniej ważną rolę odgrywa
układ dopaminergiczny.
Badania neuroobrazowe dostarczyły do tej pory
niewielu danych wskazujących na związek między
stwierdzanymi u niektórych osób nieprawidłowościami w ośrodkowym układzie nerwowym a rozwojem
objawów dysmorfofobii. Poszukiwania dotyczą przede
wszystkim zmian w obszarze płatów skroniowych
www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Kamila Wojtczak, Dysmorfofobia
i potylicznych, które prawdopodobnie mają znaczenie dla powstania wyobrażenia o własnym wyglądzie, a także dowodów na być może pierwotną dysfunkcję płatów czołowych związaną z obecnością
pewnej specyficznej „sztywności” myślenia [20].
Obraz kliniczny dysmorfofobii
U osób z tym rozpoznaniem nadmierne zaabsorbowanie swoim wyglądem dotyczy najczęściej
twarzy lub jej części — nosa, włosów lub wyglądu
jej skóry. Typowe skargi mogą obejmować również
kształty i rozmiary określonych części ciała (np. części twarzy, zębów, głowy, kończyn dolnych, kształtu
klatki piersiowej, piersi, genitaliów), najrzadziej dotyczą całego ciała [21]. Dość często są to skargi na
konieczność noszenia okularów, trądzik lub inne
zmiany skórne, blizny, cienkie włosy, asymetrię określonych części ciała. Czasem jednak skargi są niejasne i trudne do zrozumienia dla otoczenia, na przykład: „mój nos jest śmieszny”, „moje usta się ciągle
uśmiechają”, „moje oczy mają dziwne połączenie
z nosem”. Zwykle z upływem czasu przybywa skarg,
które dotyczą coraz to innych aspektów własnego
wyglądu. Natomiast jeśli defekt został usunięty, na
przykład chirurgicznie, to zwykle pojawia się następny dowód fizycznej brzydoty.
Koncentracja na własnym wyglądzie lub szczególnych jego aspektach bardzo często ma charakter
obsesji — ciągle powracających myśli związanych
z „defektem”. Z literatury wynika, że 80–90% pacjentów cierpi ponadto z powodu przymusu częstego
sprawdzania wyglądu, obecności „defektu” (w lustrze, w szybach, na wszystkich gładkich powierzchniach), a tylko nieliczna grupa unika obejrzenia swojego odbicia (chowa, zakrywa lustra). Można więc
powiedzieć, że większość pacjentów z dysmorfofobią ma ponadto objawy obsesyjno-kompulsyjne,
a tylko 10–20% — fobii [22, 23].
Wielu pacjentów natrętnie pyta bliskich o swój
wygląd, przy czym pytanie jest zazwyczaj formułowane w ten sposób, by uzyskać potwierdzenie obecności „defektu”. Ten zabieg umożliwia sprawdzenie,
czy „defekt” widzi również otoczenie. Odpowiedź
negatywna albo nic nie zmienia, albo przynosi
zmniejszenie obaw, lecz tylko na krótko. Częste są
sytuacje porównywania się lub domaganie porównania swego wyglądu z wyglądem innych, wybranych osób. Zazwyczaj pacjenci podejmują wiele
działań związanych z kamuflażem swego „defektu”
— stosują specjalny makijaż, ubiór, przybierają szczególne, maskujące „defekt” pozycje ciała. Charakterystyczne jest również powracanie w rozmowach do
tematyki związanej z wyglądem.
Ostatnio wielu badaczy podkreśla powiązania
dysmorfofobii z OCD lub nawet klasyfikuje to zaburzenie w ramach tak zwanego spektrum OCD.
Z wielu klinicznych obserwacji wynika, że
u pewnej grupy pacjentów, początkowo diagnozowanych jako chorzy z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym lub zaburzeniami odżywiania, często nieodpowiadającymi na typowe leczenie, z upływem lat
stawia się rozpoznanie dysmorfofobii. Jeszcze inni
badacze uważają, że dysmorfofobia często bywa prekursorem schizofrenii — specyficznym objawem prodromalnym.
Współchorobowość
Wyniki przeprowadzonych badań dotyczące
współwystępowania u osób z BDD innych zaburzeń
psychicznych są niespójne, co najprawdopodobniej
wynika z faktu, że z reguły badano małe grupy chorych i uzyskiwano dość przypadkowe rozpowszechnienie innych zaburzeń. Jednak w większości badań
największe jest rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych — dystymii, dużej depresji — które stwierdzano zwykle u ponad 70% pacjentów z BDD. Drugie miejsce zajmują zaburzenia lękowe (30–60%),
w tym przede wszystkim fobia społeczna i OCD, rzadziej inne zaburzenia z tej grupy [24–26 ].
Niektóre grupy badaczy uważają, że w przypadku pierwotnego BDD prawie zawsze występują
towarzyszące zaburzenia psychiczne: duża depresja,
fobia społeczna, OCD oraz zaburzenia osobowości,
najczęściej z klasteru C (osobowość unikająca i obsesyjno-kompulsyjna) oraz nadużywanie substancji
psychoaktywnych (częściej leków uspokajających niż
innych substancji uzależniających) [27–29]. Tak zwane wtórne BDD występuje najczęściej w psychozach,
na przykład we wczesnym okresie rozwoju schizofrenii u adolescentów [30].
Związki pomiędzy dysmorfofobią
a zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym
Ostatnie badania wskazują, że BDD może być
przyczynowo związane z OCD, wykazano bowiem
znacznie częstsze niż w populacji ogólnej występowanie tak zwanego spektrum OCD (w tym BDD)
wśród krewnych I stopnia osób z BDD oraz częstsze
występowanie BDD wśród osób z OCD. Liczne podobieństwa między BDD a OCD, jak już wspomniano, dotyczą zmiennych demograficznych, rozpowszechnienia wśród płci, wieku, w którym dochodzi
do wystąpienia pierwszych objawów, fenomenologii, przebiegu (przewlekły z zaostrzeniami), stopnia
upośledzenia funkcjonowania społecznego, towarzyszącej psychopatologii i dodatniego wywiadu rodzin-
www.psychiatria.med.pl
45
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 1
Tabela 1. Różnice i podobieństwa pomiędzy zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym a dysmorfofobią
Table 1. Similarities and differences between OCD and BDD
Domena
Podobieństwa
Różnice
FENOMENOLOGIA
Obsesje
Wysoki odsetek pacjentów ma kompulsje
Niekiedy typowe treści obsesji i kompulsji
(symetria, perfekcja)
Podobne zachowania
(sprawdzanie, upewnianie się)
Stopień oporu i kontroli
Treść obsesji
Zwykle dobry wgląd w OCD,
brak w BDD
Myślenie porównawcze typowe dla
BDD, lecz nie dla OCD
Nasilenie wstydu większe niż obawa przed
odrzuceniem, niższa samoocena w OCD
Rytuały bardziej nasilają lęk
w BDD?
DEMOGRAFIA
Częstość występowania uzależniona od płci
Poziom wykształcenia
Osoby z BDD rzadziej są
w związkach małżeńskich
PRZEBIEG
Wiek wystąpienia objawów
Przebieg często przewlekły
WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ
Często łącznie występują OCD + BDD
Podobna współchorobowość
W BDD częściej występują
depresja i fobia społeczna
Wcześniejszy wiek wystąpienia depresji
w BDD
HISTORIA RODZINNA
Względnie wysoka częstość OCD u krewnych
osób z BDD
Rodzinne występowanie zaburzeń psychicznych
Częstsze nadużywanie substancji psychoaktywnych przez krewnych osób z BDD
ODPOWIEDŹ NA LECZENIE
SSRI
Czas potrzebny do odpowiedzi na leczenie, dawki,
częstość nawrotów po przerwaniu farmakoterapii
Odpowiedź na strategie wzmocnień
Prawdopodobnie lepsza odpowiedź
na techniki behawioralno-poznawcze i terapię
podtrzymującą, zorientowaną na uzyskanie wglądu
Ważniejsze znaczenie neuroleptyków
w urojeniowej postaci BDD
niż w urojeniowej postaci OCD
ETIOLOGIA
Najprawdopodobniej rola 5-HT i dopaminy
w BDD
INNE
Nasilenie choroby
Myśli samobójcze i próby oraz samobójstwa
dokonane są częstsze w BDD
SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) — inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
OCD (obsesive-compulsive disorder) — zaburzenie obsesyjno-kompensacyjne
BDD (body dysmorphic disorder) — dysmorficzne zaburzenia ciała
nego. Zasadnicze podobieństwo w zakresie objawów
klinicznych między zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym a dysmorfofobią dotyczy, jak już wspomniano, obecności obsesji. U ponad 90% pacjentów z dysmorfofobią występują czasochłonne, powtarzające się
zachowania, podobne do kompulsji (tab. 1) [27, 28].
Różnice między zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym a dysmorfofobią wynikają z faktu, że treść
obsesji i kompulsji w tych ostatnich zaburzeniach
dotyczy przede wszystkim wyglądu, ale także krytycznej oceny zasadności tych treści. Z wielu doniesień wynika, że istotny odsetek pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym wykazuje zaburzenia myślenia bardziej przypominające urojenia lub
idee nadwartościowe niż obsesje. Niektórzy autorzy
stwierdzili obecność urojeń dotyczących własnego
wyglądu u ponad połowy osób z dysmorfofobią.
U wielu z nich z czasem pojawiło się nastawienie
odnoszące, a niekiedy również urojenia prześladowcze. Różnice między BDD i OCD w większości badań
wskazują na większe rozpowszechnienie zaburzeń
46
depresyjnych i fobii społecznej, prób samobójczych
oraz samobójstw z powodu objawów chorobowych
oraz słabszego wglądu w objawy u cierpiących na
BDD w porównaniu z chorymi na OCD. W nielicznych przeprowadzonych badaniach dotyczących
funkcji poznawczych stwierdzono odchylenia charakterystyczne dla osób z OCD. Brakuje natomiast
ciągle jednoznacznych danych na temat ewentualnych odchyleń w badaniach neuroobrazowych osób
z BDD (płaty skroniowe? potyliczne? czołowe?).
Niektórzy autorzy wyróżniają tak zwaną psychotyczną postać OCD (brak krytycyzmu), podobnie
w przypadku BDD można mówić o wariancie psychotycznym, jakim są zaburzenia kwalifikowane jako
urojeniowe, typ somatyczny [31].
Jeśli pacjent z BDD ma idee nadwartościowe
i obsesje, to rozpoznaje się postać niepsychotyczną,
jeśli jednak pojawiają się urojenia, to stawia się rozpoznanie zaburzeń urojeniowych, typ somatyczny
[31–33]. Z obserwacji wynika, że u danego pacjenta
postać niepsychotyczna w ciągu jego życia może
www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Kamila Wojtczak, Dysmorfofobia
przechodzić w psychotyczną i odwrotnie. Te zmiany, zdaniem autorów, mogą być wyzwolone przede
wszystkim przez różnorodne stresy, szczególnie społeczne. Uważają oni, że stanowią wariant tego samego zaburzenia, co powinno znaleźć odbicie w klasyfikacji: BDD psychotyczne i niepsychotyczne. W obu
grupach pacjentów można uzyskać znaczącą poprawę, stosując selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake
inhibitors), choć słabszą u osób z postacią urojeniową, co może sugerować, że jest ona cięższym
wariantem BDD. Z przeprowadzonych przez autorkę niniejszej pracy badań wynika, że czasem konieczne jest jednak włączenie leku przeciwpsychotycznego. Wydaje się, że postać psychotyczna dysmorfofobii bywa czasem źródłem pomyłek diagnostycznych,
to znaczy że w tych przypadkach rozpoznaje się czasem schizofrenię. Różnicowanie tych zaburzeń zazwyczaj jest bardzo trudne, zwłaszcza gdy w przebiegu dysmorfofobii, z powodu nasilenia takich objawów jak obsesje, kompulsje związane z prawdziwym czy też wyimaginowanym defektem oraz lękiem
przed kompromitacją z tego powodu, dochodzi do
wycofania z relacji społecznych, istotnego obniżenia aktywności i zainteresowań [33–36].
Dysmorfofobia i zaburzenia odżywiania
jako warianty zaburzeń obrazu ciała
Rosen opisała zaburzenia obrazu ciała jako
główną patologię zaburzeń odżywiania. Korzystna
zmiana w tym zakresie jest najlepszym wskaźnikiem
poprawy bądź pogorszenia przebiegu jadłowstrętu
psychicznego lub bulimii. Podobnie BDD jest w tym
ujęciu wyrazem negatywnego postrzegania i przeżywania własnego obrazu cielesnego [25, 26].
Rosen uważa, że BDD jest wynikiem zaburzeń
obrazu swojego ciała (body image), który charakteryzują przede wszystkim dwie składowe: percepcyjna (dokładność oceny kształtów i rozmiarów swego
ciała) oraz afektywna (dotycząca postawy i uczuć wobec swego ciała). Wydaje się, że w przypadku BDD,
inaczej niż w większości przypadków jadłowstrętu
psychicznego (gdzie jest tylko składowa afektywna),
występują zarówno zaburzenia percepcyjne, jak
i afektywne [17].
Niektórzy autorzy uważają, że BDD bardziej
wiąże się z zaburzeniami odżywiania niż OCD, jeśli
analizuje się cechy pierwotne. Obydwa zaburzenia
charakteryzuje nadmierne zainteresowanie swoim
wyglądem fizycznym z towarzyszącym niezadowoleniem z niego i nieprawidłową oceną, a także potrzeba jego stałej kontroli. Obsesje i kompulsje, choć
występują w większości przypadków BDD, nie są
uważane za objawy pierwotne, podobnie jak w zaburzeniach odżywiania. Cechy obsesyjno-kompulsyjne są zawsze obecne w tych dwóch rodzajach zaburzeń psychicznych. Podobnie jak w zaburzeniach
odżywiania, tak i w postaci niepsychotycznej BDD
zaburzenia myślenia mają cechy idei nadwartościowej. Jednak w przeciwieństwie do BDD, gdzie pacjentami są równie często mężczyźni jak i kobiety,
zaburzenia odżywiania dotyczą przede wszystkim płci
żeńskiej (99,0%), co niektórzy badacze usiłują tłumaczyć kulturowymi i estetycznymi wymogami dotyczącymi atrakcyjności kobiecej.
Dysmorfofobia jako zaburzenie
somatyzacyjne
Jak wspomniano na wstępie, BDD zaliczono do
zaburzeń somatyzacyjnych, chociaż wydaje się, że
lepiej opisują je inne wcześniej omówione grupy zaburzeń psychicznych. Autorzy takiej kwalifikacji BDD
kierowali się powtarzającą się obserwacją wypowiadania skarg somatycznych przez osoby z BDD, ich
wyolbrzymionymi, uporczywymi przekonaniami na
temat części własnego ciała, co często prowokuje
wystąpienie napadów silnego lęku. Wydaje się jedna, że nie są to cechy najważniejsze dla BDD i wynikają z pierwotnych, specyficznych dla BDD objawów,
przede wszystkim zaburzeń obrazu ciała [8, 9].
Dysmorfofobia wtórna
O tak zwanym BDD wtórnym mówi się wówczas, gdy zaburzenia dysmorficzne stanowią składową innych zaburzeń psychicznych, na przykład
według relacji niektórych autorów, zaburzenia te
występują często w okresie prodromalnym lub w I epizodzie schizofrenii oraz w przebiegu depresji, zwłaszcza u ludzi młodych.
Ocena dysmorfofobii
Narzędzia do oceny BDD rozwijały się wraz
z różnymi koncepcjami na temat przyczyn tego zaburzenia i dlatego najczęściej skupiają się na poszukiwaniu wspólnych cech BDD i OCD oraz zaburzeń
odżywiania, idei nadwartościowych i urojeń, a także
zaburzeń dysmorficznych jako pierwotnej wersji
wtórnych objawów. Zanim Philips opracował Body
Dysmorphic Disorder-Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (BDD-YBOCS), nie było specyficznego narzędzia do oceny BDD [37]. Słabością tej skali jest
jednak nacisk na objawy obsesyjno-kompulsyjne. Istnieje jeszcze kilka mniej znanych narzędzi, jak na
przykład The Body Dysmorphic Module — lista 6 itemów korespondujących nawiązujących do kryteriów
DSM-IV dla BDD [38].
www.psychiatria.med.pl
47
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 1
Leczenie
Z reguły zaleca się jednoczesne stosowanie zarówno farmakoterapii, jak i psychoterapii, jednak
dane dotyczące efektów takich działań są niespójne, zwykle dotyczą małych grup pacjentów i nie spełniają w większości przypadków wymogów „medycyny opartej na faktach”.
Psychoterapia
Wydaje się, że u części pacjentów można uzyskać poprawę, stosując terapię psychodynamiczną,
behawioralną, poznawczą, behawioralno-poznawczą
(CBT, cognitive-behavioral therapy) i metody łączone. Obecnie najczęściej stosuje się CBT. Wykorzystuje się między innymi ekspozycję na unikane sytuacje,
takie jak pozostawanie na widoku w miejscach publicznych. Wzmacnia się przeciwstawianie się kompulsyjnym zachowaniom, stopniowo ogranicza czas
związany ze sprawdzaniem, kamuflażem i tym podobnymi. Inna często wykorzystywana technika,
zwana restrukturyzacją poznawczą, polega na pierwotnej identyfikacji dysfunkcjonalnych myśli, a następnie poddaniu ich ocenie przy użyciu dowodów.
Głównym celem jest rozwinięcie alternatywnych
przekonań obejmujących akceptację urody jako zjawiska subiektywnego oraz wyrobienie przekonania,
że człowiek jest zbyt skomplikowany, aby oceniać
go na podstawie jednego defektu w wyglądzie. Zaleca się samokontrolę, przerywanie intruzyjnych myśli
i wypowiadanie ocen dotyczących własnego ciała
opartych na doznaniach zmysłowych, wolnych od
emocjonalnego samokrytycyzmu. Inne strategie to
trening umiejętności społecznych, psychoedukacja,
odgrywanie odwróconych ról. Psychoedukacja jest
szczególnie ważna w pierwszym okresie leczenia.
Obejmuje ona dostarczanie pacjentom informacji na
temat psychologii wyglądu fizycznego, koncepcji
obrazu ciała, rozwoju BDD; podkreśla się znaczenie
procesów poznawczych i emocji w rozwoju zaburzenia, a także znaczenie unikania (jako sposobu radzenia sobie z objawami) w ich podtrzymywaniu.
Odgrywanie odwróconych ról, inaczej racjonalne
odgrywanie ról lub paradoksalny dyskurs, służy redukcji intensywności przekonań dysmorficznych, polega na odkrywaniu i omawianiu różnic pomiędzy
przekonaniami a ideami nadwartościowymi [39, 40].
Farmakoterapia
Wielu pacjentów z dysmorfofobią, zwłaszcza
jeszcze kilkanaście lat temu, w ogóle nie otrzymywało specjalistycznej opieki psychiatrycznej i psycho-
48
logicznej i pozostawało pod opieką lekarzy innych
specjalności. Obecnie istnieje już wiele wyników badań wykazujących skuteczność terapii za pomocą
leków z grupy SSRI u części pacjentów z dysmorfofobią, a także pojedyncze doniesienia informujące
o wystąpieniu poprawy po zastosowaniu inhibitorów monoaminooksydazy (MAO, monoaminooxidase), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
(TCA, tricyclic antidepressants) i neuroleptyków, zarówno klasycznych, jak i atypowych [41–46]. W żadnym z dotychczas opublikowanych badań nie uzyskano poprawy po zastosowaniu terapii elektrowstrząsowej.
Leki należące do SSRI prawdopodobnie przynoszą najlepsze efekty w nieurojeniowej postaci dysmorfofobii. Dane na temat dawek, czasu wystąpienia poprawy, częstości nawrotów po przerwaniu leczenia są bardzo podobne do charakteryzujących
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne [47].
W postaci urojeniowej dysmorfofobii (zaburzenie urojeniowe, typ somatyczny) czasem można uzyskać poprawę również po terapii lekami z grupy SSRI,
jednak znacznie częściej po zastosowaniu leczenia
przeciwpsychotycznego (np. pimozydu, leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji) lub po terapii
łączonej [47].
W przypadku opornych postaci dysmorfofobii
opisywano przypadki poprawy po zastosowaniu
podobnych strategii wzmacniających (buspiron, stabilizatory nastroju, leki przeciwpsychotyczne), jakie
wykorzystuje się w opornym na typową farmakoterapię zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, lub po
zastosowaniu połączenia leków przeciwdepresyjnych
(np. leki z grupy SSRI + klomipramina). Niektórzy
autorzy sugerują, że istotną poprawę mogą czasami
spowodować również leki należące do inhibitorów
MAO [48, 49].
Podsumowanie
Dysmorfofobia wykazuje więcej podobieństw
do zaburzeń kwalifikowanych do spektrum obsesyjno-kompulsyjnego niż do zaburzeń somatopodobnych, w ramach których jest do tej pory klasyfikowana, co ma pewne implikacje terapeutyczne. W praktyce psychiatrycznej pacjenci często prezentują jednocześnie objawy należące do różnych zaburzeń, na
przykład dysmorfofobia + zaburzenia odżywiania
(jadłowstręt psychiczny) czy też bardziej złożony
układ: dysmorfofobia, lęk społeczny, zaburzenie
obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia depresyjne.
Nadal jednak niewiele wiadomo o etiologii
dysmorfofobii. Sporo niejasności dotyczy również
www.psychiatria.med.pl
Jolanta Rabe-Jabłońska, Kamila Wojtczak, Dysmorfofobia
miejsca w klasyfikacji zaburzeń psychicznych postaci urojeniowej dysmorfofobii (zaburzenia urojeniowe, typ somatyczny?), podobnie jak wyróżnianej
przez niektórych autorów postaci urojeniowej zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.
PIŚMIENNICTWO
1. Morselli E. Sulla dysmorfofobia e sulla tafefobia. Biull. Reg.
Acad. 1886; VI: 110–119.
2. Phillipopoulos G.S. The analysis of case of dysmorphophobia.
Can. J. Psychiatry 1979; 24: 297–401.
3. Bishop E.R. Monosymptomatichhypochondriasis. Psychosom.
1980; 21: 731–747.
4. Kraepelin E. Dysmorfofobie. W: Barth J.A (red.). Psychiatrie
Wyd. 8. Verlag-Springer, Leipzig 1978; 21–27.
5. Janet P. Les obsessionas st la psychasthenie. Felix, Alcan,
Paris 1903.
6. Diagnosic and Statistical Manual of Mental Disorders. III Edition. DSM III. American Psychiatric Association, Washington
1982.
7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. III Edition. Revision. DSM-III-R. American Psychiatric Association, Washington 1987.
8. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. IV Edition. DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington
1995.
9. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja X. ICD-10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 1994.
10. Otto W.M., Wilhem S., Cohen L.S., Harlow B.L. Prevalence of
body dysmorphic disorder in a community sample of women.
Am. J. Psychiatry 2001; 158: 2061–2063.
11. Rabe-Jabłońska J. Dysmorfofobia. Obraz kliniczny, kryteria rozpoznawania, rozpowszechnienie, przebieg, leczenie. Psychiatr.
Pol. 1998; XXXII: 133–142.
12. Albertini R.S., Phillips K.A. Thirty three cases of body dysmorphic disorder in children and adolescents. J. Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiatry 1999; 35: 1425–1426.
13. Zaidens S.H. Dermatologic hypochondriasis: a form of schizophrenia. Psychosom. Med. 1950; 12: 250–253.
14. Andreasen N.C., Bardach I. Dysmorphophobia: symptom or
disease? Am. J. Psychiatry 1977; 134: 673–676.
15. Veale D., Gournay K., Dryden W. Body dysmorphic disorder:
a cognitive-behavioural model and pilot randomized controlled trial. Behav. Res. Ther. 1996; 34: 717–720.
16. Veale D., Riley S. Mirror, mirror on the wall, who is the uglist
of them all? The psychopathology of mirror gazing in body
dysmorphic disorder. Behav. Res. Ther 2001; 39: 1381–1393.
17. Rosen J.C., Reiter J. Development of the body dysmorphic
disorder examination. Behav. Res. Ther. 1996; 34: 755–766.
18. Buhlman U., McNally R.J., Wilhelm S., Florin I. Selective processing of emotional information in body dysmorphic disorder. Anxiety Dis. 2003; 16: 289–298.
19. Deckersbach T., Savage C.R., Phillipsa K.A. i wsp. Characteristic of memory dysfunction in body dysmorphic disorder.
J. Int. Neuropsychol. Society 2000; 6: 673–681.
20. Tranel D. Functional neuroanatomy, neuropsychological correlates of cortical and subcortical damage. W: Yudofsky S.C.,
Hales R.E. (red.). Neuropsychiatry. American Psychiatric Association, Washington 1992; 71–78.
21. Hollander E., Cohen I.J., Simeon D. Body dysmorphic disorder.
Psychiatr. Ann. 1993; 23: 359–364.
22. Phillips K.A. Body dysmorphic disorders: the distress of imagined ugliness. Am. J. Psychiatry 1991; 148: 1138–1149.
23. Phillips K.A. Body dysmorphic disorders: diagnostic and treatment of imagined ugliness. J. Clin. Psychiatry 1996; 57: 1–4.
24. Schneier F.R., Blanco C., Antia S.X., Liebowitz M.R. The social
spectrum. Psychiatr. Clin. N. Am. 2002; 25: 757–774.
25. Rabe-Jabłońska J., Sobów T. The links between body dysmorphic disorder and eating disorders. Eur. Psychiatry 2000; 15:
1–4.
26. Rabe-Jabłońska J. Związki między dysmorfofobią a zaburzeniami odżywiania się. Psychiatr. Pol. 1998; XXXII: 155–164.
27. Phillips K.A., McElroy S.L., Hudson J.L., Pope H.G. Jr. Body dysmorphic disorders: an obsessive-compulsive spectrum disorder a form of affective spectrum disorder or both? J. Clin.
Psychiatry 1995; 56, 5: 41–51.
28. Brady K.T., Austin L., Lydiard R.B., Philips K.A. Body dysmorphic
disorders: the relationship to obsessive-compulsive disorder.
J. Nerv. Ment. Dis. 1990; 178: 538–540.
29. Brawmen-Minter O., Lydiard R.B., Philips K.A. Body dysmorphic disorder in patients with anxiety disorders and major depression: a comorbidity study. Am. J. Psychiatry 1995; 152:
1665–1667.
30. Fisher S. Body image in neurotic and schizophrenic patients.
Arch. Gen. Psychiatry 1966; 15: 91–100.
31. Eisen J.L., Rasmussen S.A. Obsessive-compulsive disorder with
psychotic features. J. Clin. Psychiatry 1993; 54: 373–379.
32. Insel T.R., Akiskal H.S. Obsessive-compulsive disorders with psychotic features: a phenomenologic analysis. Am. J. Psychiatry
1986; 143: 1527–1533.
33. De Leon J., Bott A., Simpson G.M. Dysmorphophobia: body
dysmorphic disorder or delusion disorder. somatic subtype.
Compr. Psychiatry 1989; 30: 457–472.
34. Phillips K.A., McElroy S.L., Keck P.E. A comparison odf delusional and nondelusional body dysmorphic disorder in 100 cases.
Psychopharmacol. Bull. 1994; 30: 179–186.
35. Rabe-Jabłońska J. Wyniki długotrwałej obserwacji (3–11 lat)
osób z podwójną diagnozą: dysmorfofobii i psychozy urojeniowej, typ somatyczny. Psychiatr. Pol. 1998; XXXII: 143–
–154.
36. Muro A. Delusional (paranoid disorder) dysmorphophobia.
Can. J. Psychiatry 1988; 33: 399–404.
37. Phillips K.A., Atala K.D., Pope H.G. Diagnostic instrument for
body dysmorphic disorder. New Research Program and Abstracts. American Psychiatric Association, Miami 1995.
38. Spitzer R.L., Williams J.B.W., Gibbon M. The structured clinical
interview for DSM-III-R (SCID). Arch. Gen. Psychiatry 1992; 49:
624–629.
39. Neziroglu F.A., Yaryuara-Tobias J.A. Exposure, response, prevention, and cognitive therapy in the treatment of body dysmorphic disorder. Can. J. Psychiatry 1982; 27: 374–376.
40. Munjack D.J. The behvioral treatment od dysmorphophobia.
J. Brit. Ther. Exp. Psychiatry 1978; 9: 53–56.
41. El-Khatib H.E., Dickey T.O. Sertraline for body dysmorphic disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1995; 34: 1404–1405.
42. Hollander E., Liebowitz M.R., Winchel R., Klumker A., Klein D.F.
Treatment of body dysmorphic disorder with serotonin reuptake blokers. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 553–564.
43. Hollander E., Liebowitz M.R., Winchel R., Klumer K., Klein D.F.
Treatment of body dysmorphic disorder with serotonin reuptake blockers. Am. J. Psychiatry 1989; 146: 768–770.
44. Perugi G., Giannotti D., Di Vaio S., Frare F., Saettoni M.,
Cassano G.B. Fluvoxamine in the treatment of body dysmorphic disorder. Int. Clin. Psychopharmacol. 1996; 11: 247–
–254.
45. Phillips K.A., Dwight M.M., McElroy S.L. Efficacy and safety
fluvoxamine in body dysmorphic disorder. J. Clin. Psychiatry
1998; 59: 165–171.
46. Jenike M.A., Surman O.S., Cassem N.H. IMAO in obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 1983; 44: 131–132.
47. Mc Dougle C.J., Goodman W.K., Price L.H. Neuroleptic addition in fluvoxamine — refractory obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 1990; 147: 652–654.
48. Phillips K.A. An open study of buspirone augmentation of serotonin-reuptake inhibitors in body dysmorphic disorder. Psychopharm. Bull. 1996; 32: 175–180.
49. Sondheimer A. Clomipramine treatment of delusional disorder, somatic type. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1988;
27: 188–192.
www.psychiatria.med.pl
49