03_pgp_10_3_ Grabowski - Fundacja Ochrony Zdrowia

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2013;10(3):109-114 artykuł oryginalny original article
Czy istnieją różnice w postępowaniu
z pacjentem chirurgicznym w starszym wieku?
Special aspects of geriatric pharmacotherapy
Krzysztof Grabowski, Krystyna Markocka-Mączka, Renata Taboła
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.
Słowa kluczowe: wiek podeszły, leczenie operacyjne, odrębności diagnostyki i przebiegu
pooperacyjnego
Key words: old age, surgery, differences in diagnosis and postoperative course
Streszczenie
PGP 176
W ciągu ostatniego stulecia średnia długość życia zdecydowanie wydłużyła się. Fakt ten powoduje,
że coraz więcej osób w wieku podeszłym wymaga interwencji chirurgicznej, a starzenie się poszczególnych narządów prowadzi do upośledzenia ich czynności oraz sprzyja rozwojowi chorób współistniejących i około 75% ludzi w podeszłym wieku cierpi na jakieś schorzenie towarzyszące. Każdy zabieg
operacyjny jest brutalną ingerencją w ludzki organizm i mimo nowoczesnego postępowania chirurgicznego i anestezjologicznego jest mniejszym lub większym urazem bez względu na wiek pacjenta.
Zabieg operacyjny pociąga za sobą możliwość powikłań w czasie operacji lub w okresie pooperacyjnym, które czasami nie tylko przedłużają leczenie, ale mogą zagrażać życiu. Obecnie sam wiek tylko
w nieznacznym stopniu wpływa na ryzyko powikłań i zgonów chorych leczonych chirurgicznie. O wiele
większe znaczenie ma obecność chorób towarzyszących oraz konieczność wykonania operacji w trybie
pilnym. Osoby w podeszłym wieku są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie, hipowolemię i zakażenie.
Podeszły wiek sprzyja zaburzeniom metabolicznym takim jak hipoproteinemia, hiponatremia, obniżenie
glikogenolizy i glukoneogenezy. W diagnostyce schorzenia podstawowego należy również wziąć pod
uwagę szereg odrębności przebiegu schorzeń chirurgicznych w wieku starszym, a szczególnie dotyczy to
ostrych schorzeń jamy brzusznej przebiegających z zapaleniem otrzewnej. Bezpieczne przeprowadzenie
znieczulenia ogólnego i zabiegu operacyjnego wymaga dokładnej diagnostyki, przygotowania pacjenta
oraz wnikliwie prowadzonego przebiegu pooperacyjnego. Osoby starsze odznaczają się szczególnym
ryzykiem rozwoju pooperacyjnej niewydolności układu krążeniowo-oddechowego i wydalniczego, ale
także splątania oraz zaburzeń poznawczych, co wymaga dokładnej obserwacji i leczenia tych zaburzeń
w okresie pooperacyjnym.
Krzysztof Grabowski
Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej
ul. Marii Curie-Skłodowskiej 66
50-369 Wrocław
[email protected]
Copyright © 2012 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
110
Krzysztof Grabowski i wsp. Czy istnieją różnice w post. z pacjentem chirurgicznym w starszym wieku
Summary
During last century mean life period has extended. The fact has an impact on growing number
of surgical interventions in elderly patients. Ageing of particular organs leads to impairment of their
function, encourages development of coexisting diseases. About 75% of elderly patients suffer for coexisting diseases. Every surgery is a brutal intervention in human organism nevertheless modern anesthetic and surgical procedures and it is a minor or bigger trauma unrelated to a patient’s age. Surgery
carries a possibility of complications during the procedure or in postoperative course, which sometimes
not only influences a period of a therapy, but also may have life threatening consequences. Nowadays
the age alone impacts a risk of complications and deceases only in an insignificant degree on the risk
of postoperative complications and deaths. Presence of concomitant diseases and necessity of an urgent
surgery are much more significant. Elderly patients are especially sensitive to hypoxia, hypovolemia
and infection. Elderly age encourages metabolic disturbances such as hypoproteinemia, hyponatremia
reduction of glicogenolisis and gluconeogenesis. It is important to consider series of individual features
considering a course of surgical disease in the elderly age, in particular acute abdominal diseases with
concomitant peritonitis in diagnosis of a basic disease. Safe general anesthesia and surgery requires
detailed diagnosis, patient’s preparation and careful postoperative attitude. Elderly patients’ surgery
particularly tents to carry a risk of postoperative cardio-respiratory and kidney insufficiency. Elderly
patients are also likely to develop confusion and cognitive disorders that require careful observation
and treatment in postoperative period.
Wprowadzenie
W ciągu ostatniego stulecia średnia długość życia zdecydowanie wydłużyła się. Fakt ten powoduje,
że coraz więcej osób w wieku podeszłym wymaga interwencji chirurgicznej. Za próg starości przyjmujemy aktualnie 65. rok życia i to raczej z przyczyn społecznych i kulturowych, niż biologicznych
i medycznych. Trudno jednoznacznie wskazać, kiedy zaczyna się starość wobec wydłużania się średniej życia i kontynuowania przez coraz szersze grono osób w starszym wieku aktywności zawodowej
i pozazawodowej. Każdy starzeje się w swoim tempie, zależnym od wyposażenia genetycznego, stylu
życia, statusu socjoekonomicznego i stanu zdrowia. Fakt starzenia się niesie ze sobą pewne ograniczenia funkcjonowania, wyczerpują się rezerwy fizjologiczne, coraz trudniej utrzymać homeostazę,
zwłaszcza jeśli rozwijają się różne schorzenia przewlekłe. Stan czynnościowy chorego ulega często
gwałtownemu pogorszeniu nawet w następstwie banalnej na pozór infekcji lub stresu emocjonalnego.
Mówimy o „zespole słabości” czy „kruchości” (ang. frailty syndrome) [1]. Jedną z pierwszych i nadal
często używaną definicją zespołu słabości jest określenie wprowadzone przez Lindę Fried. Mówi ono,
że jest to: „syndrom fizjologiczny, charakteryzujący się zmniejszeniem rezerw i odporności na czynniki
stresogenne, wynikający ze skumulowania się obniżonej wydolności różnych układów fizjologicznych,
co w konsekwencji prowadzi do podatności na wystąpienie niekorzystnych następstw” [2]. W innej
definicji zespół słabości to: „utrata rezerwy fizjologicznej, połączona z zaburzeniami regulacji endokrynologicznej i dysfunkcją układu immunologicznego [3]. W obu tych definicjach podkreśla się rolę
zmniejszonej rezerwy fizjologicznej, jako istotnego czynnika powstania i manifestacji tego zespołu.
U pacjentów z zespołem słabości występuje sarkopenia, czyli utrata masy mięśniowej, zmniejszenie
masy ciała (niedożywienie), zmniejszenie siły i tolerancji wysiłku, spowolnienie ruchowe, zaburzenia równowagi, zmniejszona aktywność fizyczna, pogorszenie funkcji poznawczych oraz zwiększona
wrażliwość na działanie czynników stresogennych. Obecność rozwiniętego zespołu słabości u chorych
planowanych do leczenia operacyjnego jest istotnym czynnikiem ryzyka [4, 5].
Zabieg operacyjny często jest jednym ze sposobów leczenia, ale czasem jedynym możliwym rozwiązaniem terapeutycznym bez względu na wiek i stan ogólny pacjenta. Pomimo nowoczesnego postępowania
anestezjologicznego i chirurgicznego operacja jest mniejszym lub większym urazem dla organizmu
człowieka i niesie ze sobą ryzyko powikłań, które czasem zagrażają życiu chorego, a tymczasem osoby
po 65. roku życia stanowią około 40% poddawanych zabiegom operacyjnym [6].
111
Krzysztof Grabowski i wsp. Czy istnieją różnice w post. z pacjentem chirurgicznym w starszym wieku
Biologiczne aspekty starzenia się organizmu
Starzenie się poszczególnych narządów i układów prowadzi do upośledzenia ich funkcji oraz sprzyja
rozwojowi chorób współistniejących. Zmiany miażdżycowe w naczyniach obwodowych powodują wzrost
ciśnienia skurczowego i wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Dochodzi do obniżenia się liczby
miocytów, a wzrostu ilości kolagenu i elastyny, co prowadzi do zwłóknienia mięśnia serca z obniżeniem
podatności komór. Zmiany zwyrodnieniowe w układzie w układzie przewodzącym są przyczyną zaburzeń rytmu serca. Z wiekiem obniża się pojemność minutowa serca, a główną przyczyną niewydolności
serca u osób starszych jest upośledzenie jego czynności rozkurczowej. Zmiany postępujące w układzie
oddechowym prowadzą do obniżenia elastyczności miąższu płucnego, podatności płuc i elastyczności
klatki piersiowej. Zmniejsza się również pojemność dyfuzyjna płuc spowodowana pogrubieniem bariery pęcherzykowo-płucnej. Z wiekiem dochodzi do stwardnienia kłębuszków nerkowych, spada nawet
o 50% nerkowy przepływ krwi, a co za tym idzie zmniejsza się zdolność filtracyjna nerek. Starzenie
się cewek nerkowych upośledza mechanizm zatrzymywania jonów sodu, wydalania jonów wodorowych,
co prowadzi do kwasicy nerkopochodnej i hyponatremii. Obserwuje się również spadek liczby hepatocytów, zmniejszenie przepływu krwi przez wątrobę nawet do 40% i występuje zwiększone ryzyko
powstawania konkrementów w drogach żółciowych. U ludzi starszych obniżeniu ulega odporność komórkowa, zmniejsza się liczba krążących limfocytów T, starzeniu się ulegają makrofagi. Obniża się również
produkcja przeciwciał, maleje aktywność komórek NK (natural killers), co jest przyczyną większej
podatności na zakażenia i rozwój nowotworów. Wzrasta natomiast aktywność cytokin prozapalnych,
co stanowi jedną z przyczyn przewlekłych stanów zapalnych małego stopnia odnotowywanych często
w starszej populacji zarówno kobiet jak i mężczyzn. W przewodzie pokarmowym również dochodzi
do zmian. Spada liczba receptorów cholecystokininowych, a wzrasta stężenie cholecystokininy, nasila
się nietolerancja laktozy i zmniejsza się wchłanianie węglowodanów przez błonę śluzową. Dochodzi
do przewlekłego niedokrwienia jelit z powodu miażdżycy i zmniejszonego rzutu serca. Problemem ludzi
starszych jest więc upośledzenie odżywienia, brak łaknienia, suchość w ustach. U osób w podeszłym
wieku częściej występują niepokój, zaburzenia snu i czuwania, dezorientacja, apatia lub pobudzenie.
Występują także zaburzenia percepcji, urojenia, halucynacje, zaburzenia motoryczne. W wieku starczym zmniejsza się wydzielanie hormonów, ale również zmniejsza się wrażliwość receptorów tkanek
docelowych [7].
Osoby w podeszłym wieku są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie, hypowolemię i zakażenie.
Podeszły wiek sprzyja zaburzeniom metabolicznym takim jak hipoproteinemia, hiponatremia, obniżenie
glikogenolizy i glukoneogenezy.
Ocena ryzyka operacyjnego u osób starszych
Smith w jednym z pierwszych doniesień z zakresu chirurgii geriatrycznej, które ukazało się w 1907
roku prezentował stanowisko, że wiek powyżej 50. roku życia jest przeciwwskazaniem do znieczulenia
i leczenia operacyjnego [8]. Obecnie sam wiek nie ogranicza kwalifikacji do operacji i jej zakresu. Żadnemu choremu nie można odmówić leczenia operacyjnego tylko i wyłącznie ze względu na wiek. Należy
jednak wziąć pod uwagę zwiększoną śmiertelność i ryzyko powikłań w starszych grupach wiekowych.
Ryzyko to wzrasta kilkakrotnie w przypadku zabiegów wykonywanych w trybie nagłym. Podejmowanie
decyzji o leczeniu operacyjnym u osób starszych wymaga uwzględnienia wieku metrykalnego, ale przede
wszystkim wieku biologicznego, stanu czynnościowego, stopnia obciążenia chorobami współistniejącymi
oraz rozległości zabiegu operacyjnego. Szczególnie współistnienie dodatkowych przewlekłych schorzeń
zwiększa ryzyko znieczulenia i operacji.
Do najczęściej spotykanych schorzeń układu sercowo-naczyniowego występujących u ludzi starszych należą: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca, wady zastawkowe
i niewydolność lewokomorowa. W układzie oddechowym znacznym obciążeniem jest rozedma płuc,
przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma. Do częstych schorzeń towarzyszących należą zaburzenia
metaboliczne takie jak cukrzyca lub niedoczynność tarczycy, występuje również przewlekła niewydolność nerek, marskość wątroby, różnego rodzaju zaburzenia psychiczne, a w skrajnych przypadkach
otępienie starcze [9, 10].
112
Krzysztof Grabowski i wsp. Czy istnieją różnice w post. z pacjentem chirurgicznym w starszym wieku
Ostre schorzenia jamy brzusznej w starszym wieku
Pacjenci w podeszłym wieku generalnie później zgłaszają dolegliwości w czasie trwania choroby,
a objawy bywają mniej specyficzne. Starsi pacjenci mogą odkładać szukanie pomocy ze względu na
strach przed utratą samodzielności, brak ubezpieczenia, brak opiekuna lub współmałżonka, ale także
za względu na strach przed szpitalem lub śmiercią. Wszystko to powoduje, że u około 40% chorych
rozpoznanie jest opóźnione, co zwiększa liczbę powikłań i zgonów. U pacjentów starszych występują
również trudności diagnostyczne ostrych schorzeń jamy brzusznej związane z odrębnością przebiegu
tych chorób w wieku podeszłym.
Zapalenie otrzewnej u chorych starszych może mieć nietypowy i skąpoobjawowy przebieg. Objawy
otrzewnowe mogą być słabo wyrażone z powodu mniej wyrażonej bolesności, ze względu na inne odczuwanie bólu lub inną jego interpretację, obrona mięśniowa jest słabiej zaznaczona w wyniku zaniku
mięśni przy jednoczesnym nadmiarze tkanki tłuszczowej. Rzadziej obserwuje się zwyżkę temperatury
ciała i leukocytozę, możliwa jest nawet leukopenia w wyniku obniżonych mechanizmów odpornościowych.
Wobec istnienia mechanizmów kompensujących oligowolemię nie zawsze występuje przyspieszenia tętna.
Zmiany zgorzelinowe w obrębie jelit występują szybciej i częściej, ponieważ naczynia są miażdżycowo
zwężone. Często jedynym objawem zapalenia otrzewnej jest zatrzymanie stolca i gazów, znacznie
częściej niż u młodych pacjentów występują powikłania ogólne i miejscowe [11, 12]. Zmniejszający
się z wiekiem stopień uwodnienia ciała jest przyczyną dużej wrażliwości starszych ludzi na niewielkie
nawet wahania objętości płynów ustrojowych związane z ich utratą lub podażą. A na takie zmiany narażeni są chorzy leczeni metodami chirurgicznymi, zwłaszcza w przypadku ostrych chorób narządów
jamy brzusznej, w przebiegu, których następują po sobie gwałtowne odwodnienie i wyrównywanie
go szybkimi przetoczeniami płynów.
Problemy leczenia operacyjnego ludzi starszych
Współczesna chirurgia coraz częściej i skuteczniej interweniuje w grupie ludzi starszych. Wyniki leczenia operacyjnego jednak są znacznie gorsze niż w grupie ludzi młodych, ale ulegają systematycznej
poprawie. Szczególnym zagrożeniem są operacje wykonywane w trybie pilnym, który nie pozwala na
dłuższe przygotowanie pacjenta i wnikliwą analizę stanu chorego wynikającą nie tylko ze schorzenia
kwalifikowanego do leczenia operacyjnego, ale i z przebiegu schorzeń towarzyszących [13]. Trzeba
jednak wziąć pod uwagę, że u wszystkich starszych chorych występuje nakładanie się zmian chorobowych na zmiany będące konsekwencją procesu starzenia się i symptomatologia wielu chorób jest
inna niż u ludzi młodych. Inną konsekwencją procesu starzenia się i braku lub znacznego ograniczenia
możliwości adaptacyjnych w sytuacjach stresowych jest tzw. efekt domina. Oznacza on, że w przypadku
uszkodzenia jednego narządu ryzyko zmian wielonarządowych jest znaczne.
Jedną z najbardziej charakterystycznych cech pacjentów starszych jest wielochorobowość, czyli współistnienie kilku przewlekłych chorób i stosowanie dużej liczby różnych leków (wielolekowość). Wielochorobowość i wielolekowość tworzą tzw. spiralę chorób i terapii, czyli błędne koło, w którym zwiększająca
się liczba schorzeń wymusza leczenie u coraz większej liczby specjalistów, a co za tym idzie stosowania
większej liczby leków, a to z kolei może prowadzić do uszkodzenia kolejnych narządów. Starzenie się
wpływa bowiem na farmakokinetykę i farmakodynamikę leków. Do tych zmian należy zaliczyć mniejszą
ilość receptorów wiążących leki w tkankach, mniejszą zdolność wiązania leków z białkami osocza, wskutek
czego wzrasta stężenie wolnych czynnych substancji, co powoduje, że nawet niskie ich stężenia mają
działanie terapeutyczne i istnieje duże ryzyko przedawkowania leków. Zmniejszenie masy mięśniowej
i ilości wody w organizmie oraz wzrost zawartości tłuszczu mają wpływ na dystrybucję leków.
Z punktu widzenia chirurgicznego duży problem przy zabiegach wykonywanych w trybie pilnym stanowi
przewlekłe przyjmowanie doustnych leków zmniejszających krzepliwość krwi stosowanych najczęściej
ze wskazań kardiologicznych. Unormowanie układu krzepnięcia wymaga czasu, a brakuje go, gdy
wskazaniem do operacji jest ostre schorzenie chirurgiczne.
113
Krzysztof Grabowski i wsp. Czy istnieją różnice w post. z pacjentem chirurgicznym w starszym wieku
Osoby w podeszłym wieku są szczególnie narażone na zaburzenia psychiczne w postaci depresji,
zaburzeń funkcji poznawczych i majaczenia. Majaczenie, jako ostry zespół mózgowy (delirium) jest
jakościowym zaburzeniem świadomości, w którym zaburzenia dotyczą orientacji, pamięci, myślenia,
zachowania i percepcji. Majaczenie występuje u 11-30% osób starszych hospitalizowanych z powodów
ostrych stanów chorobowych, a u pacjentów z otępieniem ryzyko wystąpienia delirium jest o 40%
większe. Hospitalizacja, odizolowanie od rodziny, zmiana miejsca pobytu, a przede wszystkim przebyty zabieg operacyjny i stosowanie dodatkowych leków do znieczulenia ogólnego i przeciwbólowych
znacznie zwiększają ryzyko zagubienia oraz wystąpienie majaczenia. Wystąpienie majaczenia w okresie
pooperacyjnym utrudnia prawidłowe prowadzenie leczenia i rehabilitacji oraz zagraża dodatkowymi
powikłaniami. Leczenie zaburzeń świadomości po zabiegach operacyjnych powinno być wielowymiarowe
i wymaga postępowania w trzech obszarach: choroby podstawowej, określenia i zminimalizowania czynników ryzyka oraz leczenia objawów majaczeniowych. Istotne jest traktowanie zaburzeń świadomości,
jako stanu zagrażającego życiu wskutek możliwych powikłań [14]. Przedoperacyjne czynniki ryzyka
zaburzeń świadomości często są przyczyną wystąpienia majaczenia po operacji – zmniejszenie ich nasilenia powoduje poprawę rokowania pooperacyjnego. Zaburzenia świadomości w okresie pooperacyjnym
są także istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia otępienia [15, 16, 17].
Podsumowanie
Gorsza sprawność starzejącego się człowieka wynika z pogorszenia czynności wielu narządów,
jak również z ograniczonych możliwości umysłowych, upośledzenia funkcji aparatu ruchu, mniejszego
nawodnienia organizmu i niedożywienia oraz współistniejących chorób. Nie bez znaczenia jest też nadmiar przyjmowanych długotrwale leków, kłopotliwy często w nagłych zachorowaniach.
Poprawy wyników leczenia operacyjnego osób starszych należy upatrywać we wcześniejszym kierowaniu chorych do leczenia operacyjnego, zanim wystąpią gwałtowne powikłania będące wskazaniem
do zabiegu w trybie pilnym, bo w operacjach planowych ryzyko operacyjne i śmiertelność są znacznie
niższe. Istotny wpływ na wyniki leczenia ma odpowiednie prowadzenie pooperacyjne - całodobowe
i dokładne monitorowanie parametrów życiowych oraz szybkie reagowanie na wszystkie odchylenia
od normy. Konieczne jest prowadzenie intensywnej fizjoterapii, wczesne uruchamianie chorych i profilaktyka przeciwzakrzepowa.
Obecnie nawet bardzo zaawansowany wiek nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego.
114
Krzysztof Grabowski i wsp. Czy istnieją różnice w post. z pacjentem chirurgicznym w starszym wieku
Piśmiennictwo
[1] Życzkowska J, Grądalski T Zespół słabości (frailty) – co powinien o nim wiedzieć onkolog? Onkol
Prak Klin 2010; 6,2:79-84
[2] Fried LP, Walston J Frailty and failure to thrive. In: Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, Hazzard W, Blass J, Halter J, et al (Eds), McGraw-Hill Professional, 2003;1487-1502
[3] Leng SX, Cappola AR, Andersen RE, Blackman MR, Koenig K, Blair M, Walston JD Serum
levels of insulin-like growth factor-I (IGF-I) and dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S), and
their relationships with serum interleukin-6, in the geriatric syndrome of frailty. Aging Clin Exp
Res 2004;16(2):153-157
[4] Makary MA, Segev DL, Pronovost PJ, Syin D, Bandeen-Roche K, Patel P, Takenaga R,
Devgan L, Holzmueller CG, Tian J, Fried LP. Fraility as a predictor of surgical outcomes in older
patients. J Am Coll Surg 201;21(6):901-908
[5] Chow WB, Rosenthal R, Merkow RP, Ko CY, Esnaola NF Optimal preoperative assessment
of the geriatric surgical patient: A best practices guideline from The American College of Surgeons
National Surgical Quality Improvement Program and the American Geriatics Society. J Am Coll
Surg 2012;215(4):453-466
[6] Michalik E Przedoperacyjna ocena i postępowanie okołooperacyjne u chorych w wieku podeszłym.
Postępy Nauk Medycznych 2008;11:712-721
[7] Bielecki K, Kaniewska A Wiek jako czynnik ryzyka leczenia chirurgicznego chorych w podeszłym
wieku. Postępy Nauk Medycznych 2008; 11:708-711
[8] Smith O. Advanced age as a contraindication to operation. Medical Record 1907;72:642-644
[9] Liu U, Leung JM. Predecting adverse postoperative outcomes in patients aged 80 years or older.
J Am Geriatr Soc 2000;48:405-412
[10] Richardson JD, Cocanour CS, Kern JA, Garrison RN, Kirton OC, Cofer JB, Spain DA,
Thomason MH Perioperative risk assessment in elderly and high-risk patients. J Am Coll Surg
2004;199(1):133-146
[11] Bielecki K, Kaniewska A Nienowotworowe choroby chirurgiczne jamy brzusznej w wieku podeszłym. Pol Przegl Chir 2005;77(6):630-640
[12] Lyon C. Clarc DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physican
2006;74:1537-44
[13] Czapla L, Markocka-Mączka K, Knast W, Woźniak S, Nienartowicz M Wyniki leczenia operacyjnego po 80. roku życia. Adv Clin Exp Med 2004;13(2):285-289
[14] Parnowski T. Zaburzenia psychiczne u chorych w wieku podeszłym leczonych chirurgicznie.
Postępy Nauk Medycznych 2008;11:753-759
[15] Litaker D, Locala J, Franco K Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp
Psychiatry 2001;23:84-89
[16] Popp J, Arit S. Prevention and treatment options for postoperative delirium in the eldery. Curr
Opin Psychiatry 2012;25(6):515-21
[17] Neufeld KJ, Leoutsakos JM, Sieber FE, Wanamaker BL, Gibson Chambers JJ, Rao V,
Schretlen DJ, Needham DM Outcomes of early delirium diagnosis after general anesthesia
in the elderly. Anesth Analg. 2013;117(2):471-478
Revieved/Zrecenzowano 25.01.2014
Accepted/Zatwierdzono do druku 20.02.2014