Wniosek

Transkrypt

Wniosek
Wniosek o wyplate
swiadczenia z tytulu
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 042 63 44 700, fax 042 63 65 003
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000005751, NIP 554-100-15-22
Kapitał zakładowy i wpłacony: 42 774 700 PLN
Ubezpieczenie
Wniosek
zgonu
urodzenia dziecka
*
Numer polisy
/
Data początku
ubezpieczenia
-
dzień, miesiąc, rok
Ubezpieczony
Nazwisko
Imiona
Numer klienta
PESEL
Adres zameldowania
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Dane dotyczace osoby
Miejscowość
*
Data narodzin/zgonu/
Przyczyna zgonu
dzień, miesiąc, rok
urodzonej
zmarłej
Stopień pokrewieństwa lub więzi rodzinnej
Nazwisko
*
Imiona
Uprawniony
Numer klienta
PESEL
Numer klienta
PESEL
Nazwisko
Dotyczy zgonu Ubezpieczonego
Imiona
Adres zameldowania
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
0Adres e-mail
Telefon, fax
Dokument identyfikacyjny
Do wniosku dołączam
dokumentację niezbędną
do ustalenia zasadności
i wysokości świadczeń zgodnie
z zapisami OWU i OWUD
Wnioskodawca
Data wyd. (dzień, m-c, rok) Organ wystawiający
Numer
1.
odpis aktu zgonu
4.
2.
odpis aktu urodzenia
5.
3.
w przypadku zgonu świadectwo
lekarskie stwierdzające przyczynę zgonu
6.
Nazwisko
Numer klienta
Imiona
PESEL
Adres zameldowania
Ulica, nr domu, nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
0Adres e-mail
Telefon, fax
Data wyd. (dzień, m-c, rok) Organ wystawiający
Numer
Należne świadczenie
proszę przesłać pocztą na mój adres domowy
w
proszę przelać na moje konto osobiste
UNI-S12 v.1 - 15.06.2010
nr konta
nazwa banku
Naruszenie obowiązku zgłoszenia prawidłowych danych
Oświadczam,że jako Wnioskodawca udzieliłem/am odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że świadome podanie
informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy ubezpieczenia i możeskutkować jej nieważnością.
miejscowość, data
czytelny podpis Wnioskodawcy
Wypełnia Pośrednik TU
Przyjęto dnia
Uwagi
miejscowość, data
właściwe zakreślić
* właściwe wpisać
czytelny podpis przyjmującego dokumenty
1/2
Wypelnia osoba potwierdzajaca ubezpieczenie
Potwierdza się, że
/
Nazwisko, imię
-
Nr polisy
PESEL
jest objęty ubezpieczeniem
nazwa ubezpieczenia
wraz z ryzykiem dodatkowym
Początek odpowiedzialności wobec
Ubezpieczonego
dzień
miesiąc (słownie)
Suma ubezpieczenia
zł
Składka
zł
częstotliwość wpłaty
Czy w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego obowiązywała karencja?
rok
tak
nie
tak
nie
słownie złotych
Ostatnią składkę opłacono dnia
za
dzień
miesiąc (słownie)
rok
Uwagi
W przypadku nieterminowych lub nieregularnych wpłat - należy załączyć wykaz zawierający daty, wysokości i sposoby dokonania wpłat.
miejscowość, data
podpis osoby potwierdzającej ubezpieczenie
Wypelnia Towarzystwo Ubezpieczen
Numer roszczenia w Przedstawicielstwie
Czy w umowie ubezpieczenia mają
zastosowanie szczególne warunki
ubezpieczenia?
tak
nie
Czy w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego
istniała odpowiedzialność wobec Ubezpieczonego?
Na podstawie niniejszego zgłoszenia stwierdza się, że:
*
Świadczenie z tytułu urodzenia/zgonu/
OWU
może być wypłacone na podstawie paragrafu
OWUD
Suma ubezpieczenia
X
Kwota należnego świadczenia
zł
%
słownie złotych
Roszczenie o wypłatę świadczenia kwalifikuje się do odmowy z powodu
UNI-S12 v.1 - 15.06.2010
Sporządził dnia
dzień, miesiąc, rok
pieczęć i podpis
dzień, miesiąc, rok
pieczęć i podpis
Sprawdził dnia
Zatwierdził kwotę do wypłaty
zł
dnia
dzień, miesiąc, rok
słownie złotych
właściwe zakreślić
pieczęć i podpis
* właściwe wpisać
2/2

Podobne dokumenty