wnioseko zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego docelowego

Piekary Śląskie, dnia .............................20.....r.
.................................................................
Data z łożenia wniosku...........................20.....r.
(imię i nazwisko)
Nr sprawy........................................................
...............................................................
(miejsce zamieszkania)
REFERAT GOSPODARKI LOKALOWEJ
WYDZIAŁU ZDROWIA I POLITYKI SPOŁECZNEJ
URZĘDU MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE
*********************************
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO
DOCELOWEGO* / DO REMONTU WE WŁASNYM ZAKRESIE,
NA WŁASNY KOSZT*
I.
Proszę o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego z zasobów Gminy Piekary Śląskie.
Razem ze mną w lokalu mieszkalnym zamieszkają niżej wymienione osoby.
l. p.
Nazwisko i imię
1.
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
pracy
Przychody
pomniejszone
o składki na ubezpieczenie
emerytalne, rentowe i chorobowe
oraz koszty uzyskania przychodu
wypłacone w okresie ostatnich
6 miesięcy poprzedzających datę
złożenia
wniosku
(decyzja
emerytalna, rentowa).
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Inne przychody uzyskane przez osoby w/w w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia
wniosku (np. umowy zlecenia, umowy o dzieło, zasiłki stałe ) średnio miesięcznie wynoszą:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić
Wniosek motywuję następująco:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.Jednocześnie informuję, że:
1. Najemcą (właścicielem) mieszkania, w którym zamieszkuję jest.......................................................... .
a) Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod Lp. ....................tabeli oraz osoby
..................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
b) Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem komunalnym, spółdzielczym lokatorskim, własnościowym,
zakładowym lub innym .................................................................................................... ...............................
c) Mieszkanie składa się z .................... pokoi o powierzchni każdego pokoju:
I p.......... m2, II p............ m2, III p............m2, IV p............. m2, V p............ m2,
i łącznej pow. użytkowej .........................m2, wyposażone w instalację wod.- kan., w.c., łazienkę, co., gaz.
d) Okres zamieszkiwania..............................................................................................................................
2. Adres zamieszkania współmałżonka (*) ................................................................................................
a) Najemcą (właścicielem) mieszkania, w którym zamieszkuje współmałżonek, jest
.........................................................................................................................................................................
b) Osobami zamieszkałymi dotychczas wraz z nim są osoby wymienione pod Lp. ..................................tabeli
oraz osoby ...................................................................................................................................................
c) Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem komunalnym, spółdzielczym lokatorskim, własnościowym,
zakładowym lub innym..................................................................................................................................
d) Mieszkanie składa się z.....................pokoi o powierzchni każdego pokoju:
I p..........m2, II p..............m2, III p.............m2, IV p.............m2, V p............ m2,
i łącznej pow. użytkowej ................... ....... m2, wyposażone w instalację wod.- kan., w.c., łazienkę, co., gaz.
e) Okres zamieszkiwania..............................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
3. O Ś W I A D C Z E N I E :
Ja niżej podpisany, pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań,
składam stosownie do art. 75 § 2 KPA, oświadczenie, iż nie posiadam innego lokalu mieszkalnego, tytułu
prawnego do zajmowania innego lokalu mieszkalnego, domu.
Art. 233 § 1 KK
Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów
związanych z ubieganiem się o przyznanie lokalu mieszkalnego z zasobów Gminy Piekary Śląskie zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
......................................
(podpis wnioskodawcy)
..........................................
(podpis współmałżonka wnioskodawcy)
4. WYPEŁNIA ADMINISTRACJA DOMU:
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkiwania wnioskodawcy ubiegającego się o
przydział mieszkania w pkt. 1, a, b, c, d.
Czy występują zaległości czynszowe?
.....................................
(stan konta)
.................................
(data)
........................................................
podpis zarządcy budynku
Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkiwania wnioskodawcy ubiegającego się o
przydział mieszkania w pkt. 2, a, b, c, d, e.
Czy występują zaległości czynszowe?
.....................................
(stan konta)
.................................
(data)
........................................................
podpis zarządcy budynku
WYPEŁNIA URZĄD MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE:
II. Warunki kwalifikujące do otrzymania lokalu mieszkalnego docelowego z zasobów Gminy Piekar Śląskie:
1) zamieszkiwanie w lokalach, gdzie na 1 osobę uprawnioną przypada mniej niż 6 m2 powierzchni
mieszkalnej:
- na 1 osobę w w/wym. lokalu przypada ..................... m2
2) średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny (gospodarstwa domowego) w okresie 6 miesięcy
poprzedzających datę rozpatrzenia wniosku o otrzymanie lokalu mieści się w granicach od 75% do
150% najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym i od 50% do 100% najniższej emerytury w
gospodarstwie wieloosobowym:
− na osobę samotną średni dochód miesięczny wynosi: .............................
−
na 1 osobę w rodzinie dochód miesięczny wynosi :....................................
3) osoby, które zamieszkują z zamiarem stałego pobytu na terenie Piekar Śląskich przez ostatnie 5 lat.
-meldunek na terenie Piekar Śląskich od .................................................
III.
Stanowisko Opiniodawczej Komisji Mieszkaniowej:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
IV. Warunki kwalifikujące do otrzymania lokalu mieszkalnego do remontu we własnym zakresie, na własny
koszt :
1) nie posiadanie tytułu prawnego do zajmowania innego lokalu mieszkalnego:
..................................................................................................................................
2) osoby, które zamieszkują z zamiarem stałego pobytu na terenie Piekar Śląskich przez ostatnie 5 lat.
-meldunek na terenie Piekar Śląskich od ..............................................................
3) średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny w okresie 6 miesięcy poprzedzających datę
rozpatrzenia wniosku mieści się w granicach od 150 % do 250 % najniższej emerytury w gospodarstwie
jednoosobowym i od 100 % do 150 % najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym:
- na osobę samotną średni dochód miesięczny wynosi: ................................
-
na 1 osobę w rodzinie dochód miesięczny wynosi: ......................................
V.
Stanowisko Opiniodawczej Komisji Mieszkaniowej:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................