Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
UL. Partyzantów 21, 42-300 Myszków, tel. 3135020, 3134379 fax 3134699
www.pupmyszkow.pl
e-mail [email protected]
Rezerwa ministra – „Program realizacji robót publicznych w regionach wysokiego bezrobocia”
Myszków, dnia.....................................
...............................................
Pieczątka wnioskodawcy
WNIOSEK
o organizację robót publicznych
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2016 r., poz. 645 z
późn. zm), rozporządzenia MPiPS z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 864), a w przypadku, gdy
pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej zastosowanie ma rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.
w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.)
wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w robót publicznych w pełnym wymiarze czasu pracy dla
bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie.
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia
udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w okresie rozpatrywania wniosku i w
okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez pozostawiania niewypełnionych rubryk. Nie należy
modyfikować i usuwać treści wniosku.
I.
DANE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH
1.
Nazwa organizatora robót publicznych …………………………………………………………………………………………...
2.
Adres siedziby……………………………………………………………………………………………………………………..
3.
Rodzaj działalności ............................................................................................data rozpoczęcia..................................................
4.
Miejsce prowadzenia działalności .................................................................................................................................................
5.
Forma prawna organizacyjno – prawna ……................................................................................................................................
6.
NIP…………………………………………………….REGON………………………………………………………………...
II.
DANE PRACODAWCY WSKAZANEGO PRZEZ ORGANIZATORA, U KTÓREGO BĘDĄ ZATRUDNIENI
SKIEROWANI BEZROBOTNI
1.
Nazwa pracodawcy ……………………………….............................…………………………………………………………...
2.
Adres siedziby……………………………………………………………………………………………………………………..
3.
Rodzaj działalności ............................................................................................data rozpoczęcia..................................................
4.
Miejsce prowadzenia działalności ............................................................................................ .....................................................
5.
Forma prawna organizacyjno – prawna …….................................................................................................................... ............
6.
NIP…………………………………………………….REGON………………………………………………………………...
7.
Stopa procentowa na ubezpieczenie wypadkowe .........%
8. Aktualny stan zatrudnienia………………………………..........
1
DANE DOTYCZACE ORGANIZACJI ROBÓT PUBLICZNYCH
III.
1.
Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia ....................................................................................................................
2.
Szczegółowy plan zatrudnienia nowoutworzonych stanowisk pracy:
LP
STANOWISKO
Ilość
stanowisk
Proponowane
wynagrodzenie
brutto
Proponowana
kwota
refundacji
Proponowana
data zatrudnienia
Okres
zatrudnienia
(od-do)
1.
2.
3.
3.
Pożądane lub niezbędne kwalifikacje do zatrudnienia bezrobotnych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.
Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem:………………………………………………………………
stanowisko…………………………… telefon,………………………………….e-mail:…………….…………………………
6.
Numer konta i nazwa Banku na które przekazywana będzie refundacja:
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
7.
Po zakończeniu robót publicznych zapewniam zatrudnienie dla ...............................osób w formie:
 umowy o pracę na czas określony*
- na okres …………….
- wymiar czau pracy …………………………..
 umowy o pracę na czas nieokreślony - na okres ……………. - wymiar czau pracy …………………………..
 umowy o pracę na zastępstwo*
- na okres …………….
 umowy cywilno –prawnej*
- na okres …………….
- wymiar czau pracy …………………………..
*okres zatrudnienia nie może być krótszy niż 30 dni.
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam
własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie
oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia
wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
………………………...........……...………
( pieczęć i podpis Organizatora)
2
Załączniki:
W przypadku spółek kserokopia KRS lub umowa spółki.
Statut podmiotu, uchwały dla jednostek budżetowych.
Oświadczenie Pracodawcy – Załącznik Nr 1
Oświadczenie o prowadzeniu lub nie prowadzeniu działalności gospodarczej – Załącznik Nr 2 i Nr 2 a
Oświadczenie pracodawcy o otrzymanej pomocy de minimis (dot. beneficjentów pomocy de minimis)
- Załącznik Nr 3.
6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (dot. beneficjentów pomocy de minimis).
1.
2.
3.
4.
5.
ADNOTACJA PUP W MYSZKOWIE
Potwierdzam prawidłowość wypełnienia wniosku oraz kompletność wymaganych załączników do
wniosku
…………………………………….
(data i podpis pracownika PUP)
Wniosek został rozpatrzony w dniu……………………………….. negatywnie/pozytywnie w zakresie
robót publicznych.
…………………………………………………
(podpis Dyrektora lub Zastępcy Dyrektora PUP w Myszkowie)
3
Załącznik Nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa
w art. 233 § 1 Kodeks Karny, oświadczam że:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy;
Nie zalegam / zalegam** z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych;
Posiadam / nie posiadam** w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
Nie zalegam / zalegam** w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z
opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych;
W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany** prawomocnym wyrokiem za
naruszenie przepisów prawa pracy;
Nie jestem objęty / jestem objęty** postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dotyczącym naruszenia przepisów prawa
pracy;
Oświadczam, że ciąży/nie ciąży*** na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy
publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy;
Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.
Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1).
Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr1408/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w
sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
Spełniam warunki / nie spełniam*** warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr717/2014 z dnia 28
czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w
sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014).
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie jeżeli w okresie od dnia
złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
Zapoznałem się z zasadami organizacji robót publicznych zawartymi w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn.
24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji
kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 864)
Zostałem poinformowany/a, że treść wszystkich aktów prawnych, dotyczących organizacji robót publicznych jest dostępna
do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie w pokoju 317 (III piętro) oraz na stronie internetowej
www.pupmyszkow.pl.
Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej
osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją
umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.).
Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu
i poprawiania swoich danych osobowych.
....................................................
( data )
.............................................................................
( pieczątka, podpi s Pracodawcy)
**
pracodawca zatrudniający co najmniej jedną osobę na umowę o pracę.
*** niewłaściwe skreślić
Punkty 8-9 wypełniają pracodawcy podlegający pomocy publicznej
4
Załącznik Nr 2 do wniosku
…………………………………..
( pieczątka Pracodawcy)
Myszków ………………………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………….
( nazwa i adres zakładu pracy )
prowadzi działalność gospodarczą / nie prowadzi działalności gospodarczej *
w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
( Dz.U z 2007r. Nr.59, poz 404 z późn. zm.)
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie
oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie
art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
*niewłaściwe skreślić
………………………………………….………
(data, pieczęć i podpis Pracodawcy)
___________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 2 a do wniosku
………………………………..
( pieczątka wnioskodawcy)
Myszków ………………………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że środki finansowe przyznane przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie na zatrudnienie dotyczą
stanowiska pracy związanego z realizacją zadań statutowych, a nie z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie
oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie
art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
………………………………………….………
(data, pieczęć i podpis Pracodawcy)
Proszę podpisać tylko jedno właściwe oświadczenie
5
Załącznik Nr 3 do wniosku
Myszków, dnia ........................
…………………….…………………………………..……………………………
( pieczęć Pracodawcy )
Oświadczenie o pomocy de minimis
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za
złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na
podstawie art. 233 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.).
Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe w ramach jednego
przedsiębiorstwa nie uzyskałem (łam) / uzyskałem (łam)* pomocy de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz
zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis.
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
Dzień
udzielenia
pomocy
( d-m-r)
Wartość
pomocy
w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
dołączyć kopie wszystkich
Przeznaczenie pomocy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM:
XXXXXX
XXXXXX
………………….…………………………..
(data i czytelny podpis Pracodawcy)
*niewłaściwe skreślić
6