60_2-1-zalacznik-zlecenie-badania-wody

Miejskie
Przedsiębiorstwo
Wodociągów i
Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Fabryczna 10
41-404 Mysłowice
ZLECENIE WYKONANIA
BADAŃ WODY
(data wpływu, numer kancelaryjny)
WNIOSKODAWCA
1. Imię i nazwisko/nazwa firmy:
Nr telefonu/ e -mail
2. Adres (pieczęć):
NIP
INFORMACJE DOTYCZĄCE ZLECENIA
1. Rodzaj badania:
 fizyko-chemiczne wody  mikrobiologiczne wody
Szczegółowy zakres badań należy zaznaczyć w niniejszym zleceniu (str. 2 zlecenia)
2. Miejsce pobrania i opis próbki:
......................................................................................................................................................... ................................................
3. Obiekt zlecenia:

woda z sieci wodociągowej

woda ze studni

woda z basenu

inne .........................................................................................................................................................................................
4. Cel badania:
 monitoring/kontrola jakości
 oznaczenie składu
 cele gospodarcze
 cele przemysłowe /technologiczne
 otwarcie lokalu
 badanie kontrolne w lokalu
 określenie przydatności wody do spożycia w odniesieniu do obowiązujących przepisów
 inne .........................................................................................................................................................................................
5. Proponowany termin pobrania próbek do badań:
......................................................................................................................................................................................................
6. Forma przekazania Faktury VAT i sprawozdania z badań:
 osobiście w siedzibie Spółki MPWiK
 pocztą na adres ......................................................................................................................................................................
7. Forma płatności:
 przelew
 gotówka (w kasie MPWiK Mysłowice)
ZAKRES ZLECENIA:
Lp.
Rodzaj usługi
Pobranie próbki do analizy wody
1.
Cena netto w zł
10,00
VAT
23%
Zaznaczyć [X]
SUMA: 10,00 zł
CENNIK ANALIZ FIZYKOCHEMICZNYCH WODY
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Rodzaj analizy
temperatura
barwa
mętność
pH
przewodność
zapach
smak
amonowy jon
chlor wolny
glin
mangan
żelazo
SUMA: …………………….
Cena netto w zł
6,50
6,50
6,50
6,50
6,50
7,50
9,10
9,10
13,00
6,50
6,50
6,50
VAT
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
Analiza zalecana
Zaznaczyć [X]
CENNIK ANALIZ MIKROBIOLOGICZNYCH WODY
Lp.
1.
2.
3.
4.
Rodzaj analizy
Escherichia coli
Enterokoki
Bakterie grupy coli
Clostridum perfringens
SUMA: ……………………
Cena netto w zł
7,50
7,50
15,00
32,50
VAT
23%
23%
23%
23%
Analiza zalecana
Zaznaczyć [X]
8. RAZEM KWOTA NETTO:……………………………………. zł
*do podanej kwoty należy doliczyć podatek VAT w wysokości 23%
….....................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Kontakt: Dział Ochrony Środowiska MPWiK – tel. 32 223 59 30 wew. 55