Kwestionariusz Przedoperacyjny Szanowna Pani, Szanowny Panie

Kwestionariusz Przedoperacyjny
Szanowna Pani, Szanowny Panie
Bez względu na planowaną metodę znieczulenia należy przestrzegać poniższych zaleceń:
1. proszę zabrać ze sobą wypisy z poprzednich pobytów w szpitalu, ostatnie wyniki badań związane
z przebytymi/obecnymi chorobami
2. przynajmniej 6 godzin przed znieczuleniem nie jeść, nie pić i nie palić papierosów.
3. rano w dniu przyjęcia do szpitala można popić – minimalną ilością płynu -niezbędne leki
(nadciśnieniowe, lub inne, których przyjęcie uzgodniono wcześniej z anestezjologiem)
4. przed udaniem się na salę operacyjną prosimy:
a. wyjąć protezy dentystyczne, zarówno częściowe, jak i pełne
b. zdjąć biżuterię (kolczyki, łańcuszki, pierścionki, obrączkę)
c. zmyć makijaż i usunąć lakier z paznokci
Pacjenci opuszczający szpital powinni:
-
mieć towarzystwo osoby dorosłej
mieć zapewnioną - do rana następnego dnia - opiekę osoby dorosłej
nie kierować pojazdami mechanicznymi przez 24 h po znieczuleniu, po operacji przepukliny - do 7 dni
mieć dostęp do telefonu i w razie wątpliwości kontaktować się z chirurgiem (S. Dąbrowiecki tel.
603751335) lub, gdy nie jest on osiągalny a dzieje się coś niepokojącego – z lekarzem pierwszego
kontaktu lub pogotowiem ratunkowym.
Proszę wypełnić dalszy KWESTIONARIUSZ PRZEDOPERACYJNY i odesłać mi go pocztą (S. Dąbrowiecki, 85654 Bydgoszcz Mierosławskiego 12/1) lub e-mailem (strony 2 i 3, przy pytaniach Tak/Nie - usunąć
niewłaściwe odpowiedzi, w innych przypadkach – dopisać tekst). Odesłanie tego dokumentu traktuję, jako
potwierdzenie zrozumienia, wykonania zaleceń i podania pełnych informacji na temat Pani/Pana zdrowia.
Dane te są traktowane jako tajemnica lekarska.
Osoby, chcące zwolnienie lekarskie na dzień operacji i rekonwalescencję powinny mnie o tym uprzedzić i
przygotować następujące dane: PESEL i NIP ubezpieczonego, NIP i skróconą nazwę pracodawcy.
KWESTIONARIUSZ PRZEDOPERACYJNY
Imię i Nazwisko......................................................................................
Wiek w latach ......................................................................................
Waga.................. kg
Data planowanego zabiegu..............
wzrost.....................cm
Dolegliwości, choroby
Choroby serca
Bóle w klatce piersiowej, kołatania serca,
zakreślić lub pozostawić właściwe; gdy
odpowiedź jest TAK  podać szczegóły
Nie/TAK
Nie/TAK
omdlenia
Wysokie ciśnienie tętnicze krwi
Gdy jest nadciśnienie podać do jakich dochodzi
wartości skurczowe/rozkurczowe
Nie/TAK
mmHg.............
Astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli
Nie/TAK
Inne choroby płuc
Nie/TAK
Duszność przy wysiłku lub w nocy
Nie/TAK
Cukrzyca
Nie/TAK
Choroby tarczycy
Nie/TAK
Choroby nerek lub kłopoty z moczem
Nie/TAK
Padaczka lub drgawki
Nie/TAK
Anemia lub inne choroby krwi
Nie/TAK
Żylaki kończyn dolnych
Nie/TAK
Zmiany ropne – na skórze, migdałkach lub w innej
lokalizacji
Nie/TAK
Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy
Nie/TAK
Przepuklina rozworu przełykowego przepony
Nie/TAK
Inne poważne schorzenia
Nie/TAK
Czy jest Pani/Pan pod stała opieką lekarza
Nie/TAK
Jak dawno było ostatnie badanie lekarskie
Ile lat................ile miesięcy .....................temu
Jak dawno były ostatnie badania krwi?
Ile lat..............ile miesięcy .....................temu
Czy pali Pani/Pan papierosy? (ile na dzień/lat)
Nie/TAK
Czy pije Pani/Pan alkohol? (jakie ilości na tydzień)
Nie/TAK
Czy ma pani/Pan ruchome zęby, mostki, protezy?
Nie/TAK
Czy ma Pani/Pan rozrusznik lub jakieś implanty?
Nie/TAK
Kobiety: Czy jest Pani w ciąży?
Nie/TAK
Czy stosuje Pani pigułki antykoncepcyjne lub THZ?
Nie/TAK
Czy przyjmuje Pani/Pan leki?
Czy jest Pani/Pan uczulony na jakieś leki lub
Nie/TAK
Nie/TAK
substancje?
Proszę wymienić poprzednie operacje i/lub
znieczulenia
Czy były u Pani/Pana lub członków rodziny jakieś
problemy związane ze znieczuleniem?
W którym roku?
-
Nie/TAK
Nie/TAK
Czy jest jeszcze coś, o czym powinien wiedzieć
chirurg lub anestezjolog?
Podpis (odpowiada temu przesłanie
Data 24.04.2007
kwestionariusza emailem)
Karta badań dodatkowych – wydrukuj i zabierz ze sobą przy pobieraniu krwi i innych badaniach
Oznacz, gdy wykonano

RTG płuc ( z opisem)

EKG (z opisem)

badania krwi:
aPTT

INR

Płytki krwi

BUN

Kreatynina

Cukier

Morfologia

Grupa krwi z czynnikiem Rh

badanie ogólne moczu

proszę kilkukrotne zmierzyć i zanotować ciśnienie tętnicze