Zał. 2b - Karta oceny merytorycznej I stopnia

Załącznik nr 2b - Wzór karty oceny merytorycznej I stopnia
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ
Centrum Projektów Polska Cyfrowa
w ramach oceny I stopnia
I Oś priorytetowa – Powszechny dostęp do szybkiego internetu
Działanie 1.1 – Wyeliminowanie terytorialnych różnic w możliwości dostępu do szerokopasmowego
internetu o wysokich przepustowościach
Program Operacyjny Polska Cyfrowa na lata 2014-2020
I. Informacje o projekcie
Numer wniosku o dofinansowanie
Nazwa wnioskodawcy
Tytuł projektu
Lokalizacja projektu – numer obszaru
Kwota wydatków kwalifikowalnych
PLN
Wnioskowana kwota dofinansowania
PLN
Udział wnioskowanego dofinansowania w
kosztach kwalifikowalnych projektu
%
Okres realizacji projektu
W odpowiedzi na każde z poniższych kryteriów należy zaznaczyć odpowiednio TAK / NIE z pola rozwijanego.
Lp.
II. KRYTERIA MERYTORYCZNE OCENA: TAK/NIE
1.
Czy wnioskodawca nie jest przedsiębiorstwem znajdującym się w trudnej sytuacji w
rozumieniu art. 2 pkt 18 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 ?
Uzasadnienie
2. Czy planowane wydatki są kwalifikowalne w ramach działania 1.1?
Uzasadnienie
Czy Wnioskodawca posiada odpowiedni potencjał ekonomiczny pozwalający na
3. realizację projektu ?
Uzasadnienie
Czy zaplanowane przychody są adekwatne do obszaru (ocena finansowa 4. przychody)?
Uzasadnienie
Tak/Nie (niespełnienie
kryterium oznacza
odrzucenie wniosku)
Lp.
1.
III. KRYTERIA MERYTORYCZNE – WAGI PUNKTOWE
Czy Wnioskodawca posiada doświadczenie w zakresie realizacji
projektów/inwestycji dotyczących budowy sieci telekomunikacyjnych ? (5 pkt)
Uzasadnienie
Zwiększenie minimalnego pokrycia siecią
2. 100*min((M1i *1,5+M2i)/(Mmin i) -1;2)
(200 pkt)
Uzasadnienie
Łączna liczba uzyskanych punktów:
IV. Uwagi zgłoszone do Wnioskodawcy oraz termin na ich przesłanie
1.
2.
3.
V. Otrzymane wyjaśnienia
Lp. Dodatkowe pytania dotyczące projektu,
w przypadku konieczności złożenia
wyjaśnień
1. Czy wyjaśnienia wpłynęły w wyznaczonym
terminie?
2. Czy projekt może przejść do dalszej oceny?
UWAGI
VI. Ocena końcowa
Lp.
1.
Końcowa ocena merytoryczna I stopnia
(pozytywna/negatywna)
Uwagi:
Oceny dokonał(a)
Data:
Podpis:
TAK/NIE
Punktacja