wniosek - Stres w pracy? Nie, dziękuję

WNIOSEK
o przeprowadzenie oceny typu WE
w Centralnym Instytucie Ochrony Pracy - Państwowym Instytucie Badawczym (CIOP-PIB)
00-701 Warszawa, ul. Czerniakowska 16
Jednostka notyfikowana nr 1437
WE
2.
w celu WYDANIA / ROZSZERZENIA / ZASTĄPIENIA / PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI* certyfikatu oceny typu WE z
wymaganiami dyrektywy 89/686/EWG zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 21 grudnia 2005 r. w
sprawie zasadniczych wymagań dla środków ochrony indywidualnej (Dz. U. Nr 259, poz. 2173)
WNIOSKODAWCA: PRODUCENT 1) / UPOWAŻNIONY PRZEDSTAWICIEL2) / PRODUCENT „MARKI” 3)*):
3.
Nazwa i adres Wnioskodawcy według właściwego rejestru / ewidencji:
1.
Tel/fax:
4.
Dane dotyczące Wnioskodawcy do wystawienia faktury (nazwa, adres, w tym: kod, miejscowość) – jeśli inne niż w p. 3:
5.
7.
REGON:
Osoba do kontaktu (imię, nazwisko, stanowisko, tel., fax, e-mail):
6.
NIP:
PRZEDMIOT OCENY TYPU WE
8.
Nazwa wyrobu (według terminologii właściwej normy, jeśli ma to zastosowanie) typ, model, symbol:
9.
Przeznaczenie wyrobu i/lub parametry ochronne:
10.
11.
Nr posiadanego certyfikatu oceny typu WE4):
Producent (nazwa, adres):
12.
Adres miejsca produkcji (jeśli inne niż siedziba producenta):
*) niepotrzebne skreślić
1) producent – osoba fizyczna lub prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, która projektuje i wytwarza wyrób
w celu wprowadzenia go do obrotu lub oddania do użytku pod własną nazwą lub znakiem,
2) upoważniony przedstawiciel - osoba fizyczna lub prawna mająca siedzibę na terytorium Unii Europejskiej (w tym Polski), wyznaczona przez
producenta do działania w jego imieniu. Upoważnienie powinno mieć formę pisemną i może podlegać sprawdzeniu przez organy sprawujące
nadzór nad wyrobami wprowadzanymi do obrotu.
3) producent „marki” - osoba fizyczna lub prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, która wprowadza wyrób do
obrotu lub oddaje do użytku pod własną nazwą lub znakiem,
4) wypełniać w przypadku wystąpienia o rozszerzenie/zastąpienie/przedłużenie ważności certyfikatu oceny typu WE lub w przypadku gdy
wnioskującym jest producent marki
ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ DO:
- spełnienia wszystkich wymagań wynikających z ubiegania się o ocenę typu WE zawartych w obowiązujących przepisach
prawnych i procedurach CIOP-PIB,
- wniesienia bezzwrotnej opłaty wstępnej w wysokości 1230 zł (brutto) w terminie 7 dni po złożeniu niniejszego wniosku na
rachunek bankowy: Bank PEKAO S.A., 95124062471111000049759963. Fakturę otrzymają Państwo po dokonaniu zapłaty.
Uwaga: Opłata wstępna nie jest pobierana w przypadku wniosków o zastąpienie lub rozszerzenie wydanego przez CIOP-PIB
certyfikatu lub w przypadku, gdy wnioskującym jest producent marki.
- wniesienia opłaty za wykonane badania oraz opłaty końcowej za przeprowadzenie oceny typu WE, niezależnie od ich wyniku,
- nieskładania wniosku o ocenę typu WE w innej jednostce notyfikowanej dla wymienionego powyżej wyrobu.
PRZYJMUJEMY DO WIADOMOŚCI, ŻE:
- wniesienie opłaty wstępnej warunkuje rozpoczęcie realizacji procesu oceny typu WE,
- certyfikat oceny typu WE zostanie wydany po uzyskaniu pozytywnego wyniku oceny i uiszczeniu pełnej opłaty za
przeprowadzenie oceny typu WE.
OŚWIADCZAMY, ŻE:
- mamy prawo do rozporządzania wyrobem w celu złożenia wniosku o przeprowadzenie oceny typu WE,
- dołączona do wniosku dokumentacja jest adekwatna do wyrobu i aktualna.
Do wniosku należy dołączyć dokumentację wg wykazu na stronie 2.
13.
………………………….........
……………………………………
Imię, nazwisko, stanowisko, podpis
Imię, nazwisko, stanowisko, podpis
osób upoważnionych do zaciągania zobowiązań, wg zasad reprezentacji wnioskodawcy, pieczątka
……………………………….
…………………………………..
miejscowość
data
POW-01/F01 wydanie z dnia 30.04.2015 r.
1
Data złożenia
wniosku:
Nr ewidencyjny:
Imię i nazwisko
osoby
przyjmującej:
Pola zaciemnione wypełnia CIOP-PIB
Załączniki do wniosku o przeprowadzenie oceny typu WE
Dokumentacja techniczna i informacje o wyrobie
Odpowiednio
zaznaczyć
Status dokumentu
(symbol, nr, data wydania, itp.)
14.
Rysunki zbiorcze
15.
Rysunki szczegółowe
16.
Fotografie w formie elektronicznej
17.
Opis ogólny wyrobu
18.
Wykaz zastosowanych materiałów
Dokument potwierdzający nieszkodliwość użytych
materiałów (jeśli dotyczy)
19.
Wykaz zasadniczych wymagań uwzględnionych przy
projektowaniu wyrobu, zawartych w dyrektywie
89/686/EWG/rozporządzeniu MG z dnia 21 grudnia 2005r.
20.
21.
Normy europejskie zharmonizowane
Normy europejskie niezharmonizowane, normy krajowe,
projekty normy, lub inne uregulowania techniczne
22.
Opis procesów technologicznych zastosowanych w
produkcji wyrobu
23.
Opis stosowanych przez producenta urządzeń kontrolnopomiarowych przeznaczonych do kontroli zgodności
produkcji oraz do utrzymania odpowiedniego poziomu
jakości produkcji tych wyrobów
24.
25.
Egzemplarz instrukcji przeznaczonej dla użytkownika
Sprawozdania z badań laboratoryjnych (jeżeli były wykonane)
Numer
26.
Jednostka wykonująca badania laboratoryjne
Data
27.
28.
Liczba egzemplarzy wyrobu / ilość materiałów przekazanych do
wykonania badań laboratoryjnych w CIOP-PIB i oceny typu WE
29.
Status dokumentu (data wydania)
W przypadku, gdy wnioskodawcą jest upoważniony przedstawiciel dokumenty potwierdzające upoważnienie przez producenta do działania
w jego imieniu
30.
W przypadku, gdy wnioskodawcą jest producent „marki” –umowa
zawarta z producentem wyrobu
31.
POW-01/F01 wydanie z dnia 30.04.2015 r.
2
Pola zaciemnione wypełnia CIOP-PIB