Potrzeby standaryzacji procesów dekontaminacji

Potrzeby standaryzacji procesów dekontaminacji

Z
CODZ I E N N E J
PR A K T Y K I
dr n. med. mgr inż. Marek Pużyński, mgr Kinga Styka, mgr Alicja Stachura-Pużyńska, Mirosława Blank
Potrzeby standaryzacji
procesów dekontaminacji
narzędzi w gabinetach
stomatologicznych
i ich archiwizacja
Stosowanie sterylnych narzędzi jest niezwykle ważnym elementem w pracy lekarza.
Niby to oczywiste, ale jakie sprawia trudności i ile zajmuje czasu, wie każdy, kto przy tym
pracuje. W zakresie codziennej pracy gabinetu stomatologicznego trzeba wykonać wiele
niezbędnych czynności. Nie wszystkie są związane z bezpośrednim leczeniem pacjentów,
a każda wymaga dużego nakładu pracy. Samo przygotowanie narzędzi jest działaniem
niezwykle złożonym, w którym można jednak wiele czynności zautomatyzować, uprościć
i zarchiwizować w sposób bardziej przejrzysty. Literatura podaje wiele schematów
i sposobów postępowania z narzędziami. W praktyce jest to zawsze poszukiwanie
sposobów uproszczenia, a tym samym zmniejszenia czasochłonności tych procedur.
W
wędrówkach po wystawach poświeconych stomatologii
naszą uwagę zwróciła firma Melag
i jej kompleksowe podejście do procesu dekontaminacji narzędzi. Melag to
prywatna firma rodzinna, która została założona w 1951 r., a specjalizuje się
w higienie praktyki lekarskiej. Wysoko
wyspecjalizowani pracownicy tej firmy
stale rozwijają odpowiadające potrze1
2
bom rynku produkty i utrzymują pozycję światowego lidera. Przez dążenie
do jakości i innowacyjności w połączeniu z najwyższymi wymogami bezpieczeństwa Melag sprzedał ponad
450 000 sztuk autoklawów i stał się
liderem w dziedzinie higieny. Firma
swoje produkty wytwarza wyłącznie
w Berlinie w fabryce o powierzchni
ponad 20 000 m² i ma ok. 250 pracowników (źródło: http://www.melag.de/pl/firma/).
Procedury
Europejska norma EN 13 060 ściśle
określa wymogi dotyczące sterylizacji
różnych narzędzi w małych autoklawach.
Niemiecki Robert Koch Institut (RKI)
wydaje regularnie rekomendacje, które
obowiązują także poza granicami Niemiec. Polskie prawo1 oraz PZH wraz
z innymi placówkami referencyjnymi2
definiują całą organizację ciągu dekontaminacji. Mowa jest tu o tym, że musi
np. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. (szczegółowe wymagania odm pomieszczeń), ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. (działalność lecznicza).
Ogólne Wytyczne 2011 r. Sterylizacji Wyrobów Medycznych opracowane przez Stowarzyszenie Higieny i Lecznictwa, Polskie Stowarzyszenie Rozwoju Sterylizacji i Dezynfekcji Medycznej, Zakład Zwalczania Skażeń Biologicznych, Państwowy Zakład Higieny (PZH), Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych.
18
maj/c zer wiec 2014
być zapewniony cały ciąg technologiczny
narzędzi wielokrotnego użytku. Droga
mycia, dezynfekcji i sterylizacji oraz przechowania musi zapewniać ruch postępowy od narzędzia zabrudzonego do narzędzia sterylnego. Każde ogniwo tego
łańcucha jest ważne, aby cała procedura dekontaminacji była skuteczna. Cały
proces musi być odtwarzalny i posiadać
odpowiednią dokumentację. Celem jest,
aby profesjonalny standard dekontaminacji, jaki znajduje się w szpitalach, osiągnąć także w mniejszych placówkach.
W zależności od potrzeb i wielkości
gabinetu czy kliniki istnieją różne rozwiązania przestrzenne, przy czym najwyższe wymogi techniczne muszą być
spełnione w centralnej sterylizatorni
w szpitalach, gdzie sterylizatornia jest
rozdzielona na trzy pomieszczenia –
brudne, czyste i sterylne. Obowiązujące rozporządzenie Ministra Zdrowia
dopuszcza, ale w gabinetach, ambulatoriach i nawet w szpitalach jednego dnia,
ustawienie szeregowe sprzętu. Musi ono
zapewniać na każdym etapie jednokierunkowy ruch postępowy od materiałów skażonych do materiałów sterylnych.
Według wspomnianego rozporządzenia:
„10. Sterylizatornia stanowi ciąg
technologiczny obejmujący w kolejności:
1) odcinek (blat) materiałów skażonych, służący do wyładunku i przygotowania do mycia i dezynfekcji
wstępnej lub zasadniczej;
2) odcinek maszynowego mycia lub
ręcznego mycia i dezynfekcji obejmujący urządzenie myjąco-dezynfekcyjne lub zlew 2-komorowy;
3) odcinek (blat) materiałów czystych
do przeglądania i pakietowania materiałów czystych przed sterylizacją;
4) sterylizator parowy lub niskotemperaturowy, z wyłączeniem urządzenia na tlenek etylenu;
5) odcinek (blat) materiałów sterylnych;
6) stanowisko higieny rąk zorganizowane poza blatem roboczym”.
Wytyczne PZH proponują następujące rozwiązania przestrzenne:
y centralna sterylizatornia (powyżej
60 jednostek wsadu3 na dobę),
lokalna sterylizatornia (do 60 jednostek wsadu na dobę),
y punkt sterylizacji (do 30 jednostek
wsadu na dobę),
y stanowisko sterylizacji gabinetowej.
y
Organizacja punktu
sterylizacji
Lokalna sterylizatornia, czyli osobne
pomieszczenie, to najczęściej stosowane
rozwiązanie przestrzenne w gabinetach.
To osobne pomieszczenie powinno mieć
minimum 8 m² i blat o długości co najmniej 4 m. Najmniejszym rozwiązaniem
przestrzennym jest stanowisko sterylizacji gabinetowej, gdzie dekontaminacja ma odbywać się w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych. Stanowisko
sterylizacji gabinetowej powinno spełniać następujące wymogi:
1
2
musi to być wydzielona część gabinetu nie mniejsza niż 4 m²,
zlokalizowana poza drogami komunikacji i w odległości zapewniającej swobodny dostęp do miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych,
3
powinno zapewniać rozdział czasowy, np. dekontaminacja po ostatnim pacjencie.
Zdj. 1. Organizacja punktu sterylizacji może wyglądać następująco (przykład)
3
4
Jednostka wsadu: 30 × 30 × 60 cm
np. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 czerwca 2013 r., dyrektywy europejskie 89/391 oraz 2000/54.
Patrząc osobno na każde ogniwo łańcucha procedury, jest wiele możliwości
do wyboru. Pierwszym ważnym ogniwem procedury dekontaminacji narzędzi wielokrotnego użytku jest dezynfekcja oraz mycie. Podczas ręcznego mycia
i dezynfekcji trzeba pamiętać o ochronie personelu4. Instrumenty wracające
z zabiegu powinny być najpierw zdezynfekowane w odpowiednim roztworze i potem umyte. Trzeba pamiętać,
że roztwór dezynfekcyjny nie dociera
pod miejsca zabrudzone, dlatego powinno się po myciu jeszcze raz zdezynfekować narzędzia.
Forum Stomatologii Praktyc znej
19
Z
CODZ I E N N E J
PR A K T Y K I
Według wytycznych PZH, procedura mycia i dezynfekcji powinna być wykonana „w procesie maszynowym z dezynfekcją termiczną, płukaniem wodą
uzdatnioną i suszeniem maszynowym.
Dopuszcza się wykonywanie procesu tylko metodą manualną na stanowisku sterylizacji gabinetowej albo w punkcie sterylizacyjnym” – więc w prawie każdym
gabinecie stomatologicznym.
Automatyczny proces mycia i dezynfekcji, jaki zapewniają urządzenia myjąco-dezynfekujące, gwarantuje monitoring i kontrolę parametrów (w zależności
od producenta: temperatura, czas, siła
natrysku, pomiar obrotu spryskiwaczy,
automatyczne dozowanie środków, pomiar jakości wody). Za pomocą iniektora narzędzia wąskokanałowe są myte,
dezynfekowane oraz suszone od środka. Po myciu i dezynfekcji narzędzia są
maszynowo suszone i w ten sposób idealnie przygotowane do sterylizacji. Myjnia termodezynfektor powinna już dziś
spełniać normę europejską 15 883 oraz
umożliwiać elektroniczną dokumentację i walidację całego procesu. Myjnia
termodezynfektor wiąże się z pewną inwestycją, ale już coraz więcej dużych gabinetów kupuje ten sprzęt, ponieważ zapewnia on pewność prawną procesu, jego
odtwarzalność, bezpieczeństwo dla personelu, dobre i łagodne reprocesowanie
drogich instrumentów, a personel może
zająć się pracą przy pacjencie.
Narzędzia
w opakowaniu
Następnym krokiem w procedurze dekontaminacji jest odpowiednie opakowanie narzędzi, czyli utworzenie bariery
sterylnej. Najczęściej stosowanym sprzętem są zgrzewarki manualne, ale istnieją
jeszcze inne rozwiązania, np.:
5
6
7
8
9
opakowanie papierem krepowym
(pomocne przy dużych wsadach),
y kontener sterylizacyjny (dobry
w przypadku stosowania zestawów),
y zgrzewarka rolkowa5 (droższa, ale
sprawdza się w większych klinikach).
W ten sposób przygotowany wsad
jest gotowy do sterylizacji w autoklawie.
Czy konieczny jest zakup urządzenia
klasy B6? Otóż nie – zależy to głównie
od budowy instrumentów i wielkości
wsadów. Mając instrumenty wąskokanałowe, duże wsady lub częste sterylizacje, poleca się autoklaw klasy B. Lecz
jeżeli sterylizuje się raz dziennie i to niewiele instrumentów, można zastanowić się nad kupnem dobrego autoklawu klasy S7. Klasy S ze wstępną próżnią
dobrze sterylizują małe wsady łącznie
z końcówkami.
y
Na co zwracać uwagę,
kupując autoklaw?
Przed zakupem sprzętu warto odpowiedzieć na kilka pytań:
y Czy autoklaw jest sprzętem o wysokiej jakości, który także za 10–15
lat spełni wszystkie wymogi?
y Czy istnieje dowód na to, że spełniana jest norma PN EN 13 060
oraz certyfikat zgodności od niezależnej placówki?
y Czy autoklaw zapewni skuteczność
sterylizacji i zda kontrolę wskaźnikiem według EN 867-5 (np. Helix)?
y Jak szybkie są cykle sterylizacyjne?
y W jaki sposób prowadzona jest dokumentacja – czy w formie elektronicznej i za pomocą sieci komputerowej?
y Czy autoklaw ma zintegrowany
pomiar jakości wody uzdatnionej?
Czy sprzedawca dysponuje w pobliżu gabinetu wyszkolonym serwisem?
y Jak wysokie są koszty konserwacji
i serwisowania?
y Czy jest zapewnione zaopatrzenie
w części zamienne – faktycznie czy
tylko teoretycznie?
y Czy można wskazać zadowolonych
klientów, którzy korzystają ze sprzętu od ponad dwóch lat?
Jaki kupić autoklaw, jeżeli planuje się
4–5 cykle dziennie? Pompa próżniowa
jest sercem autoklawu i powinna być jak
najlepszej jakości. Na przykład wirnikowa pompa próżniowa z pierścieniem
wodnym jest nie tylko bardzo wytrzymała i skuteczna przy maksymalnych
wsadach i częstych cyklach. Po sterylizacji pompa ta odprowadza ciepło i kondensat samoczynnie do spadu, nie są
więc potrzebne dodatkowe chłodnice
lub zbiorniki.
Do sterylizacji potrzebna jest woda
uzdatniona. Istnieją następujące możliwości:
y zakup wody uzdatnionej w sklepie
(jakość nieznana, autoklaw powinien mierzyć jakość wody);
y destylarka (sprawdza się, jeżeli nie
sterylizuje się kilka razy dziennie);
y filtr żywiczny na wymianę (polecany
przy dobrej jakości wody);
y system odwrotnej osmozy (wyższy
koszt inwestycji, niskie koszty eksploatacji);
y centralny system uzdatniania wody
całego budynku (chroni sprzęt i rurowanie przed kamieniem).
Jeżeli ma się w miarą dobrą jakość wody (tzn. mało kamienia) i nie sterylizuje
się częściej niż 4 razy dziennie, można
stosować filtr żywiczny, który wymienia
się co pewien czas. Jest to system wygodny, który automatycznie pobiera wodę
y
Za pomocą zgrzewarki rolkowej proces zgrzewania odbywa się automatycznie, co umożliwia kontrolę temperatury, nacisku oraz czasu. Parametry i skuteczność zgrzewu mogą być udokumentowane elektronicznie.
Norma PN EN 13060.
GDZIE PRZYPIS?????????????????????
PZH poleca dwa wskaźniki klasy 5, które chowa się „w dwóch pakietach reprezentatywnych dla całego wsadu umieszczonych w miejscach o najtrudniejszym dostępie czynnika sterylizującego”.
Helix.
20
maj/c zer wiec 2014
i zrzuca ją do ścieków. Przy złej jakości
wody koszt eksploatacji jest za wysoki.
Jeżeli chce się mieć system zautomatyzowany, można zastanowić się nad odwrotną osmozą. Koszt inwestycji jest
wtedy wyższy, ale koszt eksploatacji
w porównaniu bardzo niski.
Dokumentowanie
Następnym ważnym ogniwem jest dokumentacja procesu dekontaminacji.
Dokumentacja to spełnienie wytycznych
oraz zabezpieczenie się przed roszczeniami rzekomo zakażonych pacjentów. Dokumentacja powinna być w stanie udowodnić, że instrumenty wielokrotnego
użytku były odpowiednio i skutecznie
reprocesowane.
Klasyczną metodą jest prowadzenie
zeszytu, który powinien zawierać:
y metodę sterylizacji (np. program
szybki B),
y wynik kontroli krytycznych parametrów i kod cyklu (według protokołu z autoklawu),
y kod sterylizatora (jeżeli jest więcej
niż jeden),
y wynik kontroli wskaźników chemicznych8 lub wynik jednego przyrządu testowego9 (wskaźniki same
w sobie nie muszą być archiwizowane, wystarczy zapisać wynik),
y wynik spirala (o ile był stosowany10),
y datę sterylizacji,
y imię i nazwisko (lub kod personelu)
oraz podpis.
Po sterylizacji opakowań papierowo-foliowych z autoklawu powinno się je
oznakować następująco11:
y data sterylizacji i data ważności,
y kod identyfikacyjny personelu,
y kod autoklawu (jeżeli jest więcej
niż jeden),
y kod wsadu (o ile konieczne).
Dokumentacja może się odbywać
w pełni automatycznie. Każdy, kupując więcej niż jeden autoklaw (np. myjnię i autoklaw), powinien zastanowić
10
11
się nad centralną dokumentacją dokonywaną za pomocą komputera.
Oprogramowanie autoklawu zapewnia zintegrowaną dokumentację każdego
ogniwa ciągu technologicznego – mycia
i dezynfekcji, zgrzewania oraz sterylizacji. Dokumentacja obejmuje informacje
odnośnie wsadu, skuteczności sterylizacji
oraz osoby odpowiedzialnej za przeprowadzenie dekontaminacji. W ten sposób sporządzony plik zostaje podpisany
elektronicznie i archiwizowany w formie zabezpieczonego PDF. Po sterylizacji termiczna drukarka sporządza etykietki z kodem kreskowym, co m.in.
umożliwia przyporządkowanie sterylnych narzędzi do elektronicznej karty
danego pacjenta.
Myjnia termodezynfektor, zgrzewarka, autoklaw oraz termiczna drukarka
etykietek są podłączone do komputera
i programem autoklawu.
Autoklaw oraz myjnia termodezynfektor kontrolują przebieg parametrów
dekontaminacji i zapisują parametry
(m.in. temperatura, czas wyjaławiania
itd.) na protokołach. Program komputerowy zbiera informacje z myjni, później
o wsadzie, o użytkowniku, o zmianie
wartości fizycznej wskaźników (według
wytycznych PZH) i sporządza raport,
który jest archiwizowany elektronicznie
w pliku PDF. Pod koniec drukuje etykietki na drukarce. Zawierają one informacje w formie tekstowej o pracowniku,
wsadzie, dacie sterylizacji oraz przechowania. Skanując kod kreskowy na etykietce, możemy przyporządkować te informacje do programu z elektroniczną
kartą pacjenta, jak np. ProDentis.
Wszystkie opisane urządzenia tworzą zintegrowany ciąg technologiczny
reprocesowania narzędzi wielokrotnego użytku. Każde ogniwo spełnia najwyższe wytyczne i umożliwia walidację
całej procedury. W ten sposób najwyższe wymogi szpitalne mogą być zrealizowane w przychodni lub nawet w gabinecie lekarskim. Lekarz jest w stanie
zaoferować zintegrowaną procedurę dekontaminacji i może udowodnić jej skuteczność w przypadku wizyty inspektora
sanepidu lub roszczeń pacjenta.
Technologia w służbie
medycyny: elektroniczna
archiwizacja danych
ze sterylizacji
Każdy lekarz stomatolog zdaje sobie
sprawę z roli procesu sterylizacji w zapobieganiu zakażeniom w gabinecie stomatologicznym. Narzędzia wielokrotnego
użytku sterylizowane są w autoklawach,
których wybór na polskim rynku jest
ogromny.
Nowoczesny autoklaw i prawidłowo
przeprowadzona sterylizacja to jednak
jedna strona medalu. Równie ważna pozostaje właściwa archiwizacja informacji
z przeprowadzonej sterylizacji. Wytyczne prawne określają, że dokumentowanie procesów sterylizacji wymaga, aby
zapis procesu sterylizacji zawierał informacje o metodzie sterylizacji, parametrach procesu (ciśnienie, temperatura,
czas), datę sterylizacji, numer sterylizatora, numer cyklu oraz podpis lub kod
osoby odpowiedzialnej za proces sterylizacji. Dodatkowo dokumentację taką
należy przechowywać przez okres 10 lat.
W praktyce oznacza to gromadzenie
kolejnych dokumentów, zeszytów i segregatorów, które należy w gabinecie właściwie przechowywać i zabezpieczyć.
Co więcej, archiwizacja danych z procesu sterylizacji to jednak nie wszystko,
gdyż lekarz stomatolog nawet najbardziej
skrupulatnie prowadzący rejestr sterylizacji, nie jest w stanie na bieżąco notować użycia wysterylizowanych narzędzi
w trakcie wizyty pacjenta.
W tym aspekcie z pomocą przychodzi nowoczesna technologia. Do tej pory
na polskim rynku brakowało oprogramowania, które pozwoliłoby na prowadzenie
szczegółowych rejestrów z procesu sterylizacji. Systemy zagraniczne, dystry-
PZH poleca stosowanie spirala nie rzadziej niż raz na 3 miesiące.
Oznakowanie ułatwia metkownica.
Forum Stomatologii Praktyc znej
21
Z
CODZ I E N N E J
PR A K T Y K I
buowane wraz z autoklawami, z reguły są kosztowne, ograniczone do pracy
z autoklawem i mało elastyczne w stosunku do potrzeb polskiej medycyny.
Dla wielu lekarzy stomatologów, brak
łatwej i efektywnej rejestracji użycia pakietów sterylnych był uciążliwy. Z tego powodu z uznaniem zostało powitane rozwiązanie programu ProDentis,
które wprowadzając dodatkowy moduł
sterylizatorni, rozwiązało kwestię prowadzenia rejestru procesu sterylizacji,
jak również użycia pakietów sterylnych
w trakcie przyjmowania pacjentów. Program ProDentis to dobrze znany i cieszący się uznaniem program komputerowy dla stomatologów. Łączy on w sobie
funkcje nowoczesnego prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej wraz z elementami zarządzania całą praktyką od strony recepcyjnej
i administracyjnej. W czerwcu 2013 r.
firma INFOTEL SOFTWARE, producent programu ProDentis, ogłosiła
premierę nowego modułu, spotykając
się z szerokim zainteresowaniem wśród
stomatologów.
Schemat archiwizacji
dokumentacji
sterylizacji w programie
ProDentis – łatwy
i wygodny sposób
Elektroniczna
sterylizatornia
w programie ProDentis
– opis funkcjonalności
nowego modułu
Pierwszy dział modułu to rejestracja
pakietów sterylnych. Zawiera on rejestr
wysterylizowanych narzędzi oraz możliwość zarejestrowania pakietów narzędzi
świeżo wysterylizowanych. Rejestracja
nowego pakietu umożliwia zanotowanie wszystkich niezbędnych wymaganych danych:
y numeru cyklu,
y daty sterylizacji,
y daty ważności,
y temperatury sterylizacji,
y liczby pakietów w danym cyklu
sterylizacji.
Dane te automatycznie stają się elementem kodu kreskowego przypisanego
Moduł sterylizatornia w programie
ProDentis jest odpowiedzialny za rejestrowanie i oznaczenie kodem kreskowym wysterylizowanych narzędzi medycznych oraz zanotowanie ich pobrania
(użycia) podczas wizyty pacjenta. Obsługa funkcji sterylizacji odbywa się z wykorzystaniem drukarki kodów kreskowych oraz czytnika kodów kreskowych
zintegrowanych z programem ProDentis.
Zdj. 3. Sterylizatornia – panel wejściowy
Zdj. 2. Moduł sterylizatorni w programie ProDentis składa
się z dwóch głównych działów – „Rejestracja pakietów
sterylnych” oraz „Użycie pakietów sterylnych”
22
maj/c zer wiec 2014
Zdj. 4. Sterylizatornia – rejestracja pakietów sterylnych
– generowanie kodu kreskowego i wydruk naklejek
dla danej sterylizowanej partii narzędzi.
W zależności od liczby pakietów w cyklu, program generuje naklejki z kodami kreskowymi do oznaczenia pakietów sterylnych oraz do ewentualnego
umieszczenia w dokumentacji. Dodatkowo w każdym rejestrze danego pakietu
można zawrzeć dodatkowe dane: metodę sterylizacji, wyniki kontroli krytycznych parametrów, wynik kontroli wskaźników chemicznych i wynik sporala.
Drugi dział modułu to użycie pakietów sterylnych. Sekcja ta zawiera dwie
opcje: rejestr pobrań (użycia) pakietów
sterylnych oraz historię pobrań pakietów
sterylnych. Rejestr pobrań, obok funkcji informacyjnej, zawiera możliwość za-
notowania na bieżąco użycia kolejnego
pakietu wysterylizowanych narzędzi.
Rejestracja pobrania odbywa się z wykorzystaniem czytnika kodów kreskowych i zawsze przypisana jest do konkretnego pacjenta.
Przypisanie pakietu sterylnego do wizyty konkretnego pacjenta – tego jeszcze nie było!
Dla jeszcze większej dokładności prowadzonych zapisów program ProDentis
umożliwia rejestrację (użycie) pakietów
sterylnych z poziomu wizyty pacjenta.
Jest to doskonałe uzupełnienie dokumentacji medycznej. Co więcej, w niedługiej
przyszłości, zarówno rejestracja pakietów sterylnych, jak i ich użycie podczas
konkretnej wizyty pacjenta w ProDentis będzie opatrzona podpisem elektronicznym osoby wprowadzającej dane.
Zabezpieczenie to trwale uwiarygodni
te informacje. Najwygodniejszym sposobem rejestracji użytego pakietu wysterylizowanych narzędzi jest wykonanie tej czynności bezpośrednio podczas
wizyty konkretnego pacjenta. Podczas
wizyty, w karcie choroby pacjenta, program umożliwia zanotowanie kodu użytego pakietu sterylnego poprzez sczytanie go czytnikiem kodów kreskowych
lub w przypadku braku czytnika – wpisanie numeru kodu danego pakietu.
Moduł sterylizatorni w programie
ProDentis został opracowany bardzo
precyzyjnie. Dzięki możliwości wydruku naklejek z kodem kreskowym moduł
systematyzuje proces sterylizacji i pozwala na wygodne sczytanie kodu podczas wizyty pacjenta. Rozwiązanie to
łączy w sobie niezbędną rejestrację dokumentacji z wygodną i ergonomiczną
procedurą prowadzenia zapisów.
Korzyści wynikające
z zastosowania sterylizatorni
w programie ProDentis:
W pełni automatyczna dokumentacja sterylizacji zgodna z wytycznymi.
y Uporządkowany rejestr pakietów
sterylnych z wygodną funkcją druku naklejek z kodem kreskowym.
y Historia użycia poszczególnych
pakietów w wygodnym, zbiorczym
rejestrze.
y Wygodne przypisanie pakietu sterylnego do karty pacjenta z wykorzystaniem czytnika kodów kreskowych.
y Pełna dokumentacja medyczna pacjenta wzbogacona o informacje
o użytych pakietach sterylnych podczas konkretnych wizyt – ważne
zabezpieczenie na wypadek ewentualnych roszczeń pacjentów czy
wizyty sanepid.
y
Zdj. 5. Pobranie (użycie) pakietów sterylnych podczas wizyty
Zdj. 6. Przykład zastosowania modułu sterylizatornia ProDentis
w gabinecie
Forum Stomatologii Praktyc znej
23
Z
CODZ I E N N E J
PR A K T Y K I
Zabezpieczenie wiar ygodności
wprowadzonych informacji za pomocą podpisu elektronicznego osób
wprowadzających danwe (funkcja
ta będzie dostępna w niedługim
czasie).
Zakup takiego nowoczesnego rozwiązania stanowi wydatek, który w dłuższej
perspektywie przyniesie wymierne korzyści wynikające ze skutecznej sterylizacji i prawidłowo prowadzonego archiwum tych czynności. Trzeba pomyśleć
o zminimalizowaniu ryzyka powikłań
infekcyjnych oraz roszczeń, które z tego
powodu mogą powstać. Dobre usprzętowienie jest również magnesem dla pacjentów, podnosi też efektywność, konkurencyjność i prestiż placówki.
y
Finansowanie zakupu
Zakup nowoczesnego wyposażenia nie musi być wydatkiem jednorazowym – firmy finansowe pozwalają w szybki sposób pozyskać fundusze
na inwestycje w sprzęt medyczny. Oferują leasingi i pożyczki, gdzie tylko
sprzęt jest zabezpieczeniem transakcji.
Wysokość raty miesięcznej może być
dostosowana do możliwości placówki.
Z punktu widzenia przepływów i kosztów najkorzystniejszym instrumentem
finansowym jest pożyczka. Ma to związek ze szczególnym ustawodawstwem
w kontekście podatku VAT w odniesieniu do podmiotów świadczących usługi
medyczne: 8-procentowy VAT na sprzęt
medyczny, brak możliwości rozliczenia
VAT przez podmiot świadczące usługi
medyczne, przez co VAT jest kosztem
księgowym. Pożyczka najlepiej sprawdza
się też przy inwestycjach z dofinansowaniem unijnym czy zakupach, gdy na zamówieniu są dwie stawki VAT.
Powyżej porównanie leasingu operacyjnego, finansowego i pożyczki przy założeniu tych samych warunków finansowych. Zestawienie pokazuje rzeczywiste
wydatki brutto przy zastosowaniu tych
24
maj/c zer wiec 2014
Tab. 1. Porównanie leasingu operacyjnego, finansowego i pożyczki
Pożyczka
Leasing
finansowy
Leasing
operacyjny
środki własne
2000,00
2000,00
2000,00
wysokość raty
556,80
562,00
639,80
0
0
100 ,00
wykup
koszt całkowity
koszt księgowy
oszczędność
podatkowa
koszt rzeczywisty
inwestycji po
odjęciu podatku
dochodowego
22 046,40
22 230,40
25 151,80
22 046,40
22 230,40
25 151,80
4188,81
4223,78
4778,84
17 857,59
18 006,62
20 327,96
samych warunków finansowania dla różnych instrumentów finansowych.
Dla przykładu przyjęto wartość urządzenia 20 000 zł brutto, w tym 8% VAT,
spłata w 36 ratach (tabela 1)
Koszty księgowe w każdym z przykładów są dokładnie takie same jak suma wszystkich wydatków, czyli koszt
całkowity zakupu i finansowania. Inny jest natomiast sposób ich wyliczenia. W leasingu operacyjnym kosztem
są wszystkie fakturowane raty i opłata
wstępna. W leasingu finansowym i pożyczce kosztem jest część odsetkowa raty
oraz wartość urządzenia brutto poprzez
amortyzację tej wartości w czasie. Koszty po uwzględnieniu podatku dochodowego to najlepszy wskaźnik rzeczywistej opłacalności inwestycji w zależności
od sposobu finansowania. W powyższej
tabeli został wyliczony poprzez odjęcie
oszczędności na podatku dochodowym,
w wysokości 19%, od kosztu całkowitego. Im wyższa cena zakupu urządzenia, tym różnice są bardziej widoczne,
a wybór odpowiedniego instrumentu
finansowego ma kluczowe znaczenie
dla budżetu.
Ustawa o podatku dochodowym od
osób fizycznych i od osób prawnych po-
zwala dosyć elastycznie księgować koszty związane z amortyzacją:
y jednorazowe zaliczenie w koszty
całego zakupu, 100% ceny brutto
urządzenia;
y poprzez częściową, w dowolnej
kwocie, jednorazową amortyzację,
a pozostała część liniowo w czasie
(np. 50-procentowy koszt jednorazowy w momencie zakupu, a pozostała część amortyzowana w czasie);
y przyspieszona amortyzacja degresywna (w pierwszym roku najwyższy koszt księgowy, z każdym
rokiem coraz niższy, całość zamortyzowana w niespełna 4 lata);
y liniowa amortyzacja urządzenia
w ciągu 5 lat.
Przepisy pozwalają w zależności od
potrzeb przedsiębiorstwa dopasować
koszty związane z zakupem urządzenia, z zastrzeżeniem rocznego planowania sposobu amortyzacji. Mają zastosowanie zarówno w pożyczce w leasingu
finansowym, jak i zakupie za gotówkę.
Przykładowo firma mLeasing (dawne
BRELeasing) jest bardzo dobrze przygotowana do obsługi praktyk i spółek działających w stomatologii. Oferują procedury uproszczone do wartości
500 000 zł, pozwalające do minimum ograniczyć
zaangażowanie klienta w proces pozyskiwania środków na inwestycje. Standardowo pozyskują informacje niezbędne do procesowania aplikacji elektronicznie, co pozwala lekarzowi decydować, kiedy może
poświęcić 15 minut na wypełnienie wniosku. Poza
wnioskiem należy przesłać tylko kopię prawa wykonywania zawodu i ofertę z ceną/fakturę proforma
na wnioskowany sprzęt. Przy wartościach transakcji
powyżej 350 000 zł dodatkowo dokument finansowy. Pierwszy kontakt osobisty z lekarza i doradcy leasingowego zazwyczaj ma miejsce przy podpisywaniu umowy.
Przy planowaniu zakupu z finansowaniem w firmie
leasingowej warto porównać oferty finansowe z rożnych źródeł. Wybór najlepszej często jest bardzo trudny z uwagi na to, że każda z firm inaczej prezentuje
swoją propozycję. Należy przede wszystkim zwrócić
szczególną uwagę, czy warunki brzegowe porównywanych kalkulacji są takie same. Różnica w zakresie
choćby jednego parametru powoduje, że proste porównanie wysokości rat może nie być miarodajne.
Na przykład okres 36 miesięcy w jednych firmach
jest kalkulowany w regule opłaty wstępnej plus 36
rat (w sumie 37 miesięcy), w innych oplata wstępna
plus 35 rat (w sumie 36 miesięcy). Generalną zasadą jest, że im krótszy okres finansowania i im wyższa opłata wstępna, tym koszt odsetkowy jest niższy.
Trzeba zwrócić uwagę, czy wszystkie składniki raty są
zliczone. Zwłaszcza w ofercie leasingu może się zdarzyć, że wartość wykupu nie jest wliczona do sumy
opłat, czasem nawet nie jest podana i później dopiero
w umowie pojawia się dodatkowy składnik kosztowy
w postaci wartości wykupu. Opłatę manipulacyjną,
jeśli jest, też trzeba sprawdzić – czy też jest zliczona
całkowitego kosztu podanego na ofercie. Warto doczytać wszystkie teksty oznaczone gwiazdką i treści
pisane małym drukiem. Czasem kryje się w nich dodatkowy pakiet usług płatnych, których nie widać
na ofercie. Kolejna bardzo istotna sprawa to ubezpieczenie urządzenia na czas trwania umowy, tzw.
ubezpieczenie majątkowe w formule All Risks. Jest to
składnik, który nie zawsze jest prezentowany na ofercie leasingu/pożyczki. Istotna jest cena tego ubezpieczenia, ale również zakres ryzyk, jakie obejmuje polisa. Należy dopytać na etapie porównywania i wyboru
oferty również o to, gdyż w większości przypadków
jest to składnik obligatoryjny. Czasem finansujący
daje możliwość ubezpieczenia we własnym zakresie,
LADIS 90 x 120
R EK L A M A
jednak jest to dla lekarza procedura dosyć czasochłonna, bo wymaga
wyłączenia tego sprzętu z całej polisy ubezpieczanego majątku i dokonywanie cesji tego ubezpieczenia na rzecz finansującego każdego roku. W przykładzie podanym wyżej koszt związany z ubezpieczeniem
majątkowym urządzenia za 20 000 zł brutto to ok. 5 zł miesięcznie.
Dla porównania rzeczywistego kosztu zakupu oraz rzeczywistej
marży przyjętej przez finansujących, należy zliczyć wszystkie płatności związane z finansowaniem urządzenia. Sama wysokość raty
czy suma opłat z oferty może nie być miarodajna dla wyboru najkorzystniejszych warunków finansowych. Na jakość oferty poza kosztem wpływa też jakość obsługi – zarówno na etapie przygotowania
oferty, jak i składania wniosku o finansowanie, dostępność, łatwość
kontaktu, czas reakcji firmy leasingowej. Warto także zwrócić uwagę na wymogi stawiane klientowi jako niezbędne do otrzymania finansowania, zaangażowanie doradców w proces i ich kompetencje.
Przed podpisaniem umowy o finansowanie należy bardzo uważnie ją przeczytać, a szczególną uwagę należy zwrócić na te paragrafy,
które opisują składniki raty. Warto też porównać harmonogram spłat
z zaakceptowaną wcześniej ofertą. Na tym etapie można jeszcze wyjaśnić wszelkie wątpliwości, jeśli oczywiście się pojawią.
t
Forum Stomatologii Praktyc znej
25
Z
CODZ I E N N E J
PR A K T Y K I
Zdj. 7. Zestaw do dekontaminacji, autoklaw i myjnia
Zdj. 8. Zestaw do archiwizacji procesów sterylizacji – komputer
i drukarka etykiet z czytnikiem
Zdj. 10. Porównanie drukarek etykiet. Po lewej stronie
Zdj. 9. Różne typy drukarek etykiet
drukarka termiczna, po prawej atramentowa
Zdj. 11. 1000 etykiet kosztuje tylko 8 zł
Zdj. 12. Wydrukowane etykiety
Zdj. 13. Drukowanie etykiet
z użyciem drukarki termicznej
26
maj/c zer wiec 2014
Zdj. 14. Czytnik do etykiet
Zdj. 15. Etykiety naklejone na pakietach po sterylizacji
Zdj. 16. Pakiety po sterylizacji
Zdj. 17. Za pomocą naklejonych etykiet łatwo odróżnić,
kiedy była wykonana dekontaminacja
Zdj. 18. Naklejki na wielu pakietach
Zdj. 19. Etykiety bardzo łatwo umieszcza się na pakietach
pozwalają na ich segregowanie
Forum Stomatologii Praktyc znej
27
Z
CODZ I E N N E J
PR A K T Y K I
Zdj. 21. Raport z zastosowywanymi pakietami narzędzi dla pacjenta
Zdj. 20. Zastosowane przy zabiegu pakiety są natychmiast
rejestrowane i wprowadzone do karty pacjenta
Zdj. 22. Dobrze widoczne daty ważności pakietów sterylnych
dr n. med. mgr inż. Marek Pużyński
[email protected]
Absolwent Politechniki Wrocławskiej, Akademii Medycznej
we Wrocławiu, mechanik-lekarz, poszukiwacz możliwości
zastosowania nowoczesnej mechaniki w stomatologii
mgr Alicja Stachura-Pużyńska
[email protected]
Absolwentka Akademii Muzycznej we Wrocławiu, Uniwersytetu
Jagiellońskiego w Krakowie oraz Uniwersytetu Wrocławskiego.
Jest wykładowcą Akademii Muzycznej, logopedą i higienistką
stomatologiczną
28
maj/c zer wiec 2014
mgr Kinga Styka
Absolwentka Uniwersytetu Wrocławskiego
oraz Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu.
Specjalista ds. marketingu i promocji z zamiłowaniem
wykonujący swoją pracę. Z sukcesem wdraża nowoczesne
oprogramowanie i najnowsze technologie w medycynie.
Mirosława Blank
Lekarz medycyny ze specjalizacją II stopnia z neonatologii i pulmonologii.
Od kilku lat pracuje w branży finansowej, ale cały czas blisko medycyny.
Ukończyła studia podyplomowe z zakresu finansów i bankowości na SGH
oraz Zarządzanie w Ochronie Zdrowia w Międzynarodowej Szkole
Menadżerów. Od 4 lat pracuje w mLeasing. Przygotowała produkt
finansowy dedykowany wszystkim podmiotom leczniczym
bez względu na formę prawną prowadzonej działalności.