…....................................................... Oświadczam, że • nie byłem/

….......................................................
(imię nazwisko)
…...................................................................
…...................................................................
(miejsce zamieszkania)
Oświadczam, że
•
•
•
•
nie byłem/byłam skazany(a) prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo ścigane
z oskarżenia publicznego
nie byłam/byłem skazany/skazana prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo
skarbowe;
posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystania z pełni praw
publicznych;
stan zdrowia pozwala mi na wykonywanie pracy na stanowisku:
…...................................................................................................
…............................................
(miejscowość, data)
…...................................
(podpis)