Załącznik nr 2 do procedury WOL

Załącznik nr 2 do Karty Informacyjnej
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ
osoby ubiegającej się o ulgę w spłacie należności z tytułu mandatu karnego
kredytowanego (nałożonego przez Straż Miejską w Siemianowicach Śląskich).
1. Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………….
2. Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Status zawodowy (właściwe zaznaczyć):
osoba pracująca
emeryt/rencista
bezrobotny
student/uczeń
osoba prowadząca działalność gospodarczą
4. Sytuacja rodzinna – liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym: ………………..
5.1. Dochody (netto) wszystkich osób we wspólnym gospodarstwie domowym z tytułu:
 wynagrodzenia za pracę:
……………….. zł/m-c

świadczenia rentowego/emerytalnego:
……………….. zł/m-c

świadczeń alimentacyjnych:
……………….. zł/m-c

pobieranego dodatku mieszkaniowego:
……………….. zł/m-c

pobieranych zasiłków (rodzinnego, pielęgnacyjnego,

wychowawczego, przedemerytalnego, dla bezrobotnych):
……………….. zł/m-c
z innych źródeł niż wymienione wyżej:
……………….. zł/m-c
5.2. Wydatki osób we wspólnym gospodarstwie domowym:

opłata za lokal mieszkalny (czynsz, podatek, z tytułu najmu):
……………….. zł/m-c

opłata za dostarczane media (woda, gaz, prąd, itp.):
……………….. zł/m-c

spłata rat zaciągniętych kredytów:
……………….. zł/m-c

obowiązek alimentacyjny:
……………….. zł/m-c

inne stale zobowiązania:
……………….. zł/m-c
6. Posiadany majątek:
6.1. Nieruchomości:
 dom o powierzchni …………………… m² z roku …………………………
 mieszkanie o powierzchni ………………………………….. m²
 nieruchomości gruntowe o powierzchni ……………………………….. ha
6.2. Majątek ruchomy:
 samochody (marka, rok produkcji) …………………………………………………………
 maszyny i urządzenia (np. związane z działalnością gospodarczą) ….………………...
……………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że przekazane informacje do Urzędu Miasta niezbędne w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
Oświadczenie niniejsze składam będąc świadomy/a, że na podstawie art. 233 § 1
Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (tj. Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z
późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.
……………………………………………………
(data i czytelny podpis)