Mo˝liwoŹci kontynuowania umowy* Konsekwencje
Transkrypt
Mo˝liwoŹci kontynuowania umowy* Konsekwencje
Formularz dotyczàcy wyp∏aty dla umów z ubezpieczeniowymi funduszami kapita∏owymi Nr polisy: Nr rozliczeniowy: Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zak∏adowy 61.000.000 PLN, w pe∏ni op∏acony. Spółka nale˝àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43 Prosz´ wype∏niç wniosek du˝ymi drukowanymi literami; ka˝da zmiana powinna zostaç potwierdzona podpisem przez Ubezpieczajàcego. Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane sà jako poufne. Dane identyfikacyjne Ubezpieczajàcego Imi´ / Nazwa firmy Nazwisko / Nazwa firmy Data urodzenia Typ dokumentu to˝samoÊci: D D M M dowód osobisty R R R R paszport Nr PESEL / NIP* karta pobytu Nr dokumentu to˝samoÊci Kod kraju Obywatelstwo (w przypadku przedstawienia paszportu) Adres sta∏ego zamieszkania / Siedziba firmy Ulica, nr domu, nr mieszkania Poczta MiejscowoÊç Kraj Kod pocztowy Tel. kontaktowy E-mail * wype∏niç w przypadku klienta instytucjonalnego. Dane identyfikacyjne osoby/osób reprezentujàcych Ubezpieczajàcego Je˝eli Ubezpieczajàcego b´dàcego osobà fizycznà reprezentuje inna osoba fizyczna, a Ubezpieczajàcego b´dàcego klientem instytucjonalnym reprezentuje inna osoba ni˝ w Karcie wzorów podpisów - nale˝y wypełniç dane identyfikacyjne osób reprezentujàcych Ubezpieczajàcego Imi´ Nazwisko Data urodzenia D D M M R R R R Nr PESEL a ponadto gdy Ubezpieczajàcym jest osoba fizyczna Typ dokumentu to˝samoÊci: dowód osobisty paszport karta pobytu Nr dokumentu to˝samoÊci Kod kraju Obywatelstwo (w przypadku przedstawienia paszportu) Adres sta∏ego zamieszkania / Siedziba firmy Ulica, nr domu, nr mieszkania Poczta MiejscowoÊç Kraj Kod pocztowy Tel. kontaktowy E-mail Dane identyfikacyjne Ubezpieczonego Imi´ Ubezpieczonego Nazwisko Ubezpieczonego Nr PESEL Przyczyny rezygnacji Mo˝liwoÊci kontynuowania umowy* Zapozna∏em(am) si´ z propozycjami umo˝liwiajàcymi kontynuowanie umowy zgodnie z OWU takimi jak: • rezygnacja z indeksacji w kolejnym roku trwania umowy • obni˝enie sk∏adki (jej wysokoÊç po zmianie nie mo˝e byç ni˝sza od wysokoÊci sk∏adki pierwszorocznej) • zawieszenie op∏acania sk∏adki Konsekwencje rozwiàzania umowy Znane mi sà poni˝sze konsekwencje wynikajàce z rozwiàzania umowy ubezpieczenia: • straty finansowe wynikajàce z zerwania umowy w poczàtkowych latach jej trwania • utrata ochrony ubezpieczeniowej • brak zabezpieczenia uposa˝onych * nie dotyczy produktów ze sk∏adkà jednorazowà Sposób wyp∏aty przelewem na rachunek Dane w∏aÊciciela rachunku Nazwa banku Numer rachunku Adres Klienta przekaz pocztowy 1-322-03.2011 Szczegó∏y dotyczàce wyp∏aty ca∏kowita wyp∏ata wartoÊci polisy ca∏kowita wyp∏ata wartoÊci dodatkowej cz´Êciowa wyp∏ata wartoÊci polisy* cz´Êciowa wyp∏ata wartoÊci dodatkowej** Prosz´ podaç wysokoÊç wyp∏aty z poszczególnych funduszy. WysokoÊç wyp∏aty nale˝y okreÊliç jako procent wyp∏acanych jednostek inwestycyjnych z danego funduszu lub wartoÊç kwotowà w z∏otych. Fundusze: Portfele modelowe polskie: UFK Generali (P_APEF) UFK Generali (P_BF) UFK Generali (P_MMF) UFK Generali (P_GF) Portfel Polski Akcyjny (P_A_POL) Portfel Polski Zrównowa˝ony (P_Z_POL) Portfel Polski Specjalistyczny (P_AMF) Agresywny Plus Mieszany Plus Obligacji Plus Gwarantowany Plus Fundusze zewn´trzne polskie: UFK Generali – Alior Selektywny (G_A_S) UFK Generali – Alior Short Equity (G_A_SE) UFK Generali – Arka BZ WBK Akcji (G_BZ_A) UFK Generali – Arka BZ WBK Zrównowa˝ony (G_BZ_Z) UFK Generali – Arka BZ WBK Obligacji (G_BZ_O) UFK Generali – Legg Mason Akcji (G_LEEG_A) UFK Generali – Legg Mason Zrównowa˝ony Ârodkowoeuropejski (G_LEGG_ZÂE) UFK Generali – Legg Mason Pieni´˝ny (G_LEGG_RP) UFK Generali – Skarbiec Akcja (G_SBC_A) UFK Generali – ING Akcji (G_ING_A) UFK Generali – Novo Akcji (G_SEB_A) UFK Generali – Novo Stabilnego Wzrostu (G_SEB_SW) UFK Generali – Novo Obligacji Przedsi´biorstw (G_SEB_O) UFK Generali – Investor Akcji Du˝ych Spó∏ek (G_DWS_A) UFK Generali – Investor Obligacji (G_DWS_DP) UFK Generali – Investor P∏ynna Lokata (G_DWS_LOK) UFK Generali – Noble Akcji (G_NOB_A) UFK Generali – Noble Mieszany (G_NOB_M) UFK Generali – UniKorona Akcji (G_UNIK_A) Portfele modelowe zagraniczne: Portfel Zagraniczny NieruchomoÊci (P_N_MNR) Portfel Zagraniczny “Cztery strony Êwiata” Akcyjny (P_A_MNR) Portfel Zagraniczny Surowcowy (P_S_MNR) Fundusze zewn´trzne zagraniczne: UFK Generali – BlackRock New Energy Fund (G_BR_EN) (EUR) UFK Generali – BlackRock World Gold Fund (G_BR_WG) (EUR) UFK Generali – BlackRock Asian Dragon Fund (G_BR_AD) (EUR) UFK Generali – Templeton Global Total Return Fund (G_TEMP_TR) (USD) UFK Generali – Templeton Latin America Fund (G_TEMP_LA) (USD) UFK Generali – Franklin India Fund (G_FRAN_I) (USD) UFK Generali – Franklin MENA Fund (G_FP_MENA) (EUR) UFK Generali – HSBC Global Emerging Markets Equity (G_HSBC_EMM) (USD) UFK Generali – HSBC BRIC Markets Equity (G_HSBC_BRIC) (USD) UFK Generali – HSBC Asia ex Japan Equity Smaller Companies (G_HSBC_AJS) (USD) UFK Generali – JPMorgan Pacific Equity Fund (G_JPM_PE) (USD) UFK Generali – JPMorgan US Dynamic Fund (G_JPM_US) (USD) UFK Generali – BNP Paribas L1 Equity Turkey (G_FOR_ETUR) (EUR) UFK Generali – BNP Paribas L1 OBAM Equity World(G_FOR_OBAM) (EUR) UFK Generali – East Capital Eastern European Fund (G_ECAP_EE) (EUR) UFK Generali – Schroder AS Commodity Fund (G_SCH_AS) (EUR) UFK Generali – Schroder ISF Greater China (G_SCH_ISF) (USD) UFK Generali – Schroder US Small&Mid-Cap Equity A1 Hedged (G_SCH_SMC) (EUR). * Przy wyp∏acie cz´Êciowej wartoÊci polisy wymagane jest pozostawienie na rachunku minimalnej wartoÊci okreÊlonej przez Towarzystwo. Kwota cz´Êciowej wyp∏aty wartoÊci polisy nie mo˝e byç ni˝sza od wartoÊci minimalnej okreÊlonej przez Towarzystwo. ** Kwota cz´Êciowej wyp∏aty wartoÊci dodatkowej nie mo˝e byç mniejsza od wartoÊci minimalnej okreÊlonej przez Towarzystwo. Za∏àczone dokumenty oÊwiadczenie banku w przypadku wygaÊni´cia cesji polisy ubezpieczeniowej, inne Potwierdzenie dyspozycji Podpis Ubezpieczajàcego*** Nazwisko i Imi´ Podpis MiejscowoÊç i data OÊwiadczenie czytelnie podpisane przez poÊrednika ubezpieczeniowego „Na podstawie dokumentu (powy˝ej nale˝y wpisaç rodzaj dokumentu, jego symbole identyfikacyjne oraz podmiot, który go wyda∏) potwierdzono to˝samoÊç osoby sk∏adajàcej powy˝sze oÊwiadczenie oraz zgodnoÊç danych zamieszczonych w oÊwiadczeniu z danymi zawartymi w ww. dokumencie, potwierdzajàcym jej to˝samoÊç“. PoÊrednik Ubezpieczeniowy Czytelny podpis MiejscowoÊç i data *** W przypadku gdy Ubezpieczajàcym jest firma, wymagana jest piecz´ç i podpis osoby upowa˝nionej do sk∏adania dyspozycji oraz dokument potwierdzajàcy jej uprawnienia w tym zakresie.