docKARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY
download 
Reklamacja Transkrypt
KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY
KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 20……../20..……. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE. Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Publicznego w Trzebini Adres Placówki: 43-300 Żywiec, Trzebinia ul. Beskidzka 158 od dnia:………………..……………. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA na potrzeby rekrutacji i prowadzenia dokumentacji przedszkolnej. I. DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Nazwisko Imię Drugie imię Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres przychodni lekarskiej, do której dziecko jest zapisane: II. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica nr domu Kod pocztowy Poczta nr mieszkania III. DANE OSOBOWE MATKI /OPIEKUNKI PRAWNEJ Imię Nazwisko IV. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica nr domu Kod pocztowy Poczta nr mieszkania V. MIEJSCE ZATRUDNIENIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Nazwa zakładu pracy VI. TELEFONY KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DOM PRACA: TEL. KOMÓRKOWY VII. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO VIII. DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Imię Nazwisko IX. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica nr domu Kod pocztowy Poczta nr mieszkania X. MIEJSCE ZATRUDNIENIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Nazwa zakładu pracy XI. TELEFONY KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DOM PRACA TEL. KOMÓRKOWY XII. POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU ( należy wpisać godziny pobytu) Dziecko będzie korzystało z bezpłatnej podstawy programowej realizowanej w godzinach Dziecko będzie korzystało ze świadczeń wykraczających poza podstawę programową w godzinach: od do od do Dziecko będzie korzystało z następujących posiłków: Śniadanie TAK NIE Obiad TAK NIE Podwieczorek TAK NIE Bez posiłków TAK XIII. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej TAK NIE Dziecko posiada orzeczenie z Poradni PsychologicznoPedagogicznej TAK NIE Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu: Dziecko spoza gminy TAK NIE TAK NIE XIV. KRYTERIA PRZYJĘĆ Dziecko w wieku 5-6 lat odbywające roczne przygotowanie przedszkolne XV. KRYTERIA PODSTAWOWE Wielodzietność rodziny kandydata TAK 10 pkt NIE 2 Niepełnosprawność kandydata TAK 10 pkt NIE 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata TAK 10 pkt NIE 4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata TAK 10 pkt NIE 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata TAK 10 pkt NIE 6 Dziecko matek lub ojców samotnie wychowujących TAK 10 pkt NIE 7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą TAK 10 pkt NIE TAK 6 pkt NIE TAK 5 pkt NIE TAK 4 pkt NIE 1 XVI. KRYTERIA DODATKOWE: 1 2 3 Kandydat, którego rodzice/opiekunowie prawni pracują w wymiarze pełnego/pół etatu, rodzice/opiekunowie prawni studiujący/uczący się w systemie dziennym Kandydat zgłoszony na pobyt dłuższy niż realizacja podstawy programowej Kandydat, którego rodzeństwo kontynuuje naukę w przedszkolu lub w szkole Uzyskana liczba punktów Kolejność zgłoszeń :( przy przyjęciu do przedszkola przy równych z innymi dziećmi warunkach obowiązuje kolejność zgłoszeń według daty złożenia wniosku) Data złożenia wniosku XVII. WYRAŻAM ZGODĘ NA: 1 2 3 4 Profilaktyczne i okresowe badania dziecka przez pielęgniarkę szkolną Diagnostyczno-pedagogiczne badania dziecka prowadzone przez wychowawcę grupy wynikające z przepisów prawa oświatowego Wstępne badania logopedyczne i w przypadku stwierdzenia wady wymowy pomoc logopedyczną Udział dziecka w religii TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE Wykonywanie zdjęć z życia przedszkola i umieszczanie ich w TAK NIE kronice i na stronie internetowej placówki Na wyjście dziecka na spacery poza teren przedszkola i udział w 6 TAK NIE organizowanych przez placówkę wycieczkach autokarowych Udzielenie pierwszej pomocy w nagłych przypadkach, przez 7 TAK NIE personel pedagogiczny i administracyjno - obsługowy Udział dziecka w bezpłatnych zajęciach dodatkowych finansowanych przez organ prowadzący przedszkole – Gminę Świnna 5 1 Rytmika/Taniec TAK NIE 2 Zajęcia terapeutyczne - logopedia TAK NIE 3 Język angielski TAK NIE POUCZENIE: 1. Dyrektor ma prawo żądać okazania się dokumentami potwierdzającymi dane zawarte w Karcie Zapisu. Rodzice/Prawni 2. Opiekunowie składając Kartę Zapisu muszą posiadać te dokumenty przy sobie w celu zweryfikowana danych OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Karcie Zapisu. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zapisu w celu przeprowadzenia rekrutacji zgodnie ze Statutem Przedszkola i prowadzenia obowiązującej dokumentacji przedszkolnej oraz do nawiązania szybkiego kontaktu z rodzicami w sytuacjach szczególnych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) CZYTELNY PODPIS RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA MATKI / PRAWNEJ OPIEKUNKI OJCA/ PRAWNEGO OPIEKUNA DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ O ZAKWALIFIKOWANIU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 20…../20.…. Dziecko zostało zakwalifikowane do przedszkola TAK NIE Data posiedzenia komisji kwalifikacyjnej………………………………………………………… 1. Przewodniczący Komisji ( Dyrektor ): ……………………………………………………….. 2. Przedstawiciel Rady Pedagogicznej: ………………………………………………………….. 3. Przedstawiciel Rady Rodziców: ………………………………………………………………
