fKI 018-1
Transkrypt
fKI 018-1
_____________________________________________________ oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko, nazwa firmy) _____________________________________________________ adres do korespondencji _____________________________________________________ siedziba przedsiębiorcy/albo adres zamieszkania _____________________________________________________ KRS (w przypadku osób prawnych) _____________________________________________________ numer identyfikacji podatkowej NIP _____________________________________________________ numer telefonu, fax, e-mail WNIOSEK udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką zmiana licencji nr ___________ na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką nr boczny _____________ pojazdem marki: ______________________ nr rejestracyjny: _____________ nr nadwozia VIN: ______________________ lat, na okres W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty: zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy oraz zatrudnionych kierowców, oświadczenie o spełnianiu (w przypadku osobiście wykonywania przewozów), zatrudnieniu kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 w/w ustawy, zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego taksówką, potwierdzonego zdanym egzaminem lub wykazanie się 5-letnią praktyką w zakresie usług taxi, informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) kserokopie aktualnych badań lekarskich i psychologicznych potwierdzających zdolność do wykonywania zawodu kierowcy, kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu, którym będą wykonywane przewozy – z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej lub zaświadczenie z dodatkowego badania technicznego, kserokopię legalizacji ponownej taksometru, dowód uiszczenia opłaty na konto Urzędu Miasta Chełma Wydział Finansowy Bank PEKAO S.A. I o/Chełm Nr 93 1240 2223 1111 0000 3576 9596. W przypadku kserokopii dokumentu wymagany jest jego oryginał do wglądu. Chełm, dnia _________________ . _________________________ Czytelny podpis wnioskodawcy Opłata skarbowa: zwolniono z opłaty skarbowej – art. 3 ustawy z dn. 16.11.2006r. o opłacie skarbowej. fKI 018-1 obowiązuje od 14 sierpnia 2013r. 1z2 OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa karne skarbowe lub umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu, a ponadto nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego (art. 5c ust. 3 pkt 1 ust. 1 pkt 1 lit., a, b ustawy o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012r. poz. 1265 z późn. zm.) oraz za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy (art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b w/w ustawy). Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenia fałszywego oświadczenia. PESEL Chełm, dnia Czytelny podpis wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że kierowcy których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) oraz inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, spełniają (będą spełniać) wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012r. poz. 1265 z późn. zm.) oraz nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości, ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy (art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b w/w ustawy). Chełm, dnia Czytelny podpis wnioskodawcy fKI 018-1 obowiązuje od 14 sierpnia 2013r. 2z2