pobierz plik PDF - Strona główna - Warszawski Uniwersytet Medyczny
Transkrypt
pobierz plik PDF - Strona główna - Warszawski Uniwersytet Medyczny
1 KSZTAŁCENIE PODYPLOMOWE Rok IV, nr 2/2011 Zespół redakcyjny: Warszawski Uniwersytet Medyczny Rada Programowa i Naukowa: Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. Włodzimierz Otto Prof. dr hab. Katarzyna Koziak Prof. dr hab. Janusz Ślusarczyk Prof. dr hab. Artur Mamcarz Prof. dr hab. Piotr Andziak Prof. dr hab. Danuta Zapolska-Downar Prof. dr hab. Helena Makulska-Nowak Prof. dr hab. Piotr Fiedor Dr hab. Beata Zakrzewska-Pniewska Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong Prof. dr hab. Włodzimierz Otto – sekretarz redakcji: mgr Małgorzata Kruk – korekta: mgr Karolina Gwarek Wydawca: Warszawski Uniwersytet Medyczny, Centrum Kształcenia Podyplomowego Redakcja numeru: Prof. dr hab. Włodzimierz Otto Projekt okładki: Prawa autorskie zastrzeżone. Żadna część publikacji nie może być powielana bez zgody Wydawcy. Redakcja nie zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania i skracania tekstów. mgr Michał Szulc Skład: inż. Roman Sergej W Numerze Od Redakcji..........................................................................................................................3 Włodzimierz Otto Słowo wstępne ...................................................................................................................5 Marek Krawczyk Chirurgia laparoskopowa Chirurgia przez „dziurkę od klucza”.................................................................................7 Włodzimierz Otto Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 2 Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej – postępy..................................................12 Tadeusz Wróblewski Chirurgiczne leczenie otyłości..........................................................................................18 Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne schorzeń gruczołu nadnerczowego...................................................................................................25 Maciej Otto, Jacek Dzwonkowski Ginekologia laparoskopowa..............................................................................................39 Jacek Sieńko Chirurgia z użyciem robota „Chirurgia robotów” – przegląd stosowanych rozwiązań i perspektywy rozwoju......47 Włodzimierz Otto Roboty chirurgiczne, nowa generacja – możliwości współczesnej robotyki i robota da Vinci......................................................53 Paweł Golus Możliwości chirurgii robotowej – chirurgia dna jamy ustnej..........................................57 Jarosław Balcerzak Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota w resekcji wątroby...................................62 Włodzimierz Otto Zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji i robota w niskiej przedniej resekcji odbytnicy................................................................67 Włodzimierz Otto Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 3 Od Redakcji Drodzy Czytelnicy, Koleżanki i Koledzy! Fascynacja nowym sposobem wykonywania operacji, wywołana pierwszymi wycięciami wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową w latach 1989/1990, szybko przerodziła się w jego upowszechnienie – jako rutynowego, ogólnie aprobowanego sposobu dostępu chirurgicznego. W porównaniu z chirurgią „tradycyjną” wykonanie zabiegu w sposób małoinwazyjny zapewniało lepsze efekty kosmetyczne, mniejszą utratę krwi podczas operacji, skracało okres pobytu w szpitalu i zwiększało komfort chorego, przy porównywalnej lub większej skuteczności oraz bezpieczeństwie leczenia. Jak każda metoda, również laparoskopowa metoda operacji ma swoje ograniczenia. Charakteryzuje ją nienaturalne, nieintuicyjne wykonywanie ruchów narzędziami (ruchy jak w lustrzanym odbiciu), dwuwymiarowy, pozbawiony głębi i perspektywy oraz niestabilny obraz pola operacyjnego, długa krzywa uczenia, a także ograniczenia dotyczące tzw. stopni swobody nawet najbardziej nowoczesnych, rutynowo używanych narzędzi laparoskopowych. Pomimo wspomnianych uwarunkowań metoda jest stosowana powszechnie, praktycznie we wszystkich specjalnościach medycyny zabiegowej, również do wykonywania tak skomplikowanych operacji, jak resekcja wątroby, adrenalektomia, resekcja żołądka, histerektomia, prostatektomia i inne. Jednocześnie z rozwojem laparoskopii trwały prace nad wyeliminowaniem jej wad i ograniczeń. Najnowszym osiągnięciem i niewątpliwym postępem w dziedzinie rozwoju małoinwazyjnej techniki operacji jest system chirurgiczny da Vinci – robot chirurgiczny firmy Intuitive Surgical. W roku 2010 na całym świecie wykonano około 280.000 zabiegów chirurgicznych z użyciem systemu da Vinci, a liczba zainstalowanych systemów sięga 1800 urządzeń. Oferowana technologia oraz innowacyjne procedury operacyjne poszerzają zakres leczenia z małoinwazyjnego dostępu operacyjnego. Od grudnia 2010 roku system da Vinci zainstalowany jest także w Klinice Chirurgicznej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu. Burzliwy rozwój małoinwazyjnych technik wykonywania skomplikowanych operacji zmienia radykalnie oblicze współczesnej chirurgii. Operacje z asystą lub za pomocą robota są integralną częścią tych przemian. Doświadczenia wskazują, że użycie robotów stanowi bardzo atrakcyjną alternatywę nie tylko dla operacji „na otwarto”, lecz także dla „standardowych” operacji laparoskopowych. I tak jak poprzednio początkom laparoskopii, tak obecnie rozwojowi robotyki chirurgicznej towarzyszą zapał i fascynacja. Numer Periodyku, który oddajemy w Państwa ręce, poświęcony został w całości chirurgii laparoskopowej. Zagadnienia te były tematem jednej z konferencji naukowo-szkoleniowych, organizowanych cyklicznie przez Centrum Kształcenia Podyplomowego WUM. Obok prac, w których autorzy przedstawili własne i oryginalne doświadczenia, umieszczony został materiał dotyczący operacji z użyciem robota da Vinci, opracowany na podstawie piśmiennictwa oraz materiałów szkoleniowych Intuitive Surgical. Z nadzieją, że lektura dostarczy Państwu interesujących informacji Włodzimierz Otto Prodziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 4 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 5 Słowo wstępne Szanowni Czytelnicy! Kolejny numer „Kształcenia Podyplomowego” poświęcony jest chirurgii laparoskopowej i robotochirurgii. To przegląd obecnego stanu wiedzy medycznej z tych obszarów, a także prześledzenie drogi, jaką przebyła chirurgia, jaką przebyliśmy my, chirurdzy, aby laparoskopia była standardową metodą operacyjną stosowaną na co dzień w naszych klinikach. Lektura pozwala również Czytelnikom na zapoznanie się z doniesieniami wskazującymi kierunki rozwoju chirurgii małoinwazyjnej. Autorami prac zamieszczonych na łamach czasopisma są specjaliści z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Katedry i Kliniki Otolaryngologii oraz II Kliniki Ginekologii i Położnictwa. Swoją wiedzą o możliwościach współczesnej robotyki chirurgicznej dzieli się z Czytelnikami pan Paweł Golus z firmy MEDIM sp. z o.o. Nad całością numeru czuwał prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Otto – Prodziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, który jest również autorem kilku publikacji zawartych w magazynie. Idea chirurgii laparoskopowej urzeczywistniła się pod koniec lat 80. XX wieku i, rozkwitając w latach 90. XX wieku, rozpoczęła erę nowoczesnej chirurgii małoinwazyjnej. Kiedy w czerwcu 1992 roku wykonaliśmy wraz z zespołem w Klinice pierwszą w Polsce, bez udziału chirurgów z innych krajów, cholecystektomię laparoskopową, nie sądziliśmy, że laparoskopia będzie się rozwijała aż tak dynamicznie i że niemal wyprze z codziennej praktyki lekarskiej niektóre konwencjonalne operacje chirurgiczne. Dzisiaj zabieg ten jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji jamy brzusznej. Obecne doniesienia pokazują, że podobnym milowym krokiem w postępie medycyny zabiegowej, jakim było wprowadzenie zabiegów laparoskopowych, szczególnie w chirurgii ogólnej i onkologicznej, może okazać się szerokie zastosowanie robotów w chirurgii, w tym w operacjach małoinwazyjnych. Gratuluję Pomysłodawcom przygotowania numeru „Kształcenia Podyplomowego” dedykowanego w całości chirurgii laparoskopowej, zaś Autorom publikowanych prac winszuję rozpraw, które, poprzez opis poszczególnych zabiegów, dokumentują obecny stan rozwoju tej gałęzi chirurgii. Marek Krawczyk Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 6 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 7 Chirurgia laparoskopowa Chirurgia przez „dziurkę od klucza” Włodzimierz Otto Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Określenie „chirurgia przez dziurkę od klucza” jest żartobliwym i nieco złośliwym wyrażeniem ukutym przez tzw. prawdziwych chirurgów w czasach, gdy chirurgia laparoskopowa wkraczała na salę operacyjną. Określenie to nawiązywało do innej, starszej, także złośliwej sentencji: „mały chirurg – małe cięcie, duży chirurg – duże cięcie” – w znaczeniu, że „mały” to ktoś niewprawny, źle przygotowany, „duży” zaś to wysokiej klasy specjalista, sprawny i obdarzony wyobraźnią operator. Pomimo całej, niewątpliwej złośliwości tych stwierdzeń, było w nich – w pewnym sensie – sporo prawdy. Niewielkie w rozmiarach przecięcie powłok skutkowało ograniczonym lub niewystarczającym dostępem do operowanych narządów i w efekcie brakiem dobrego rozeznania w polu operacyjnym, a także często kłopotami przy skutecznym zaopatrzeniu powikłań, które mogły się zdarzyć w trudnej lub niespodziewanej sytuacji. „Duże”, czyli wystarczająco rozległe, adekwatne do potrzeb przecięcie powłok pozwalało zarówno na sprawne i swobodne wykonanie operacji, jak i na szybką oraz skuteczną reakcję w sytuacji zagrożenia. Właściwy dostęp i zabezpieczenie prawidłowego wglądu w pole operacyjne należały i nadal należą do podstawowych zasad leczenia operacyjnego. Wynikają one z wiedzy i doświadczenia kolejnych pokoleń chirurgów, w przeszłości zaś dodatkowo wiązały się z jakością i możliwościami instrumentów, urządzeń i narzędzi, którymi mógł dysponować podczas wykonywania operacji ówczesny chirurg. Dobrą ilustrację tego problemu stanowi zestaw powszechnie wówczas stosowanych narzędzi chirurgicznych, np. do wykonywania cholecystektomii lub resekcji żołądka, przedstawiony w książce wydanej w 1939 roku, autorstwa i pod redakcją jednego z bardzo znanych polskich chirurgów, profesora Tadeusza Butkiewicza (1) (ryc. 1). Rycina 1. Przyrząd Meltzera używany do znieczulenia i zestaw narzędzi. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 8 Droga, jaką przeszła współczesna chirurgia, aby osiągnąć stopień rozwoju technicznego oraz stan świadomości umożliwiający wykonanie operacji przez „dziurkę od klucza”, trwała ponad sto lat. Znaczą ją daty kolejnych odkryć, konstrukcje nowych narzędzi oraz próby wykonywania operacji przy ich użyciu, poczynając od pierwszych doświadczalnych badań endoskopowych na zwierzętach i nieśmiałych prób klinicznych, poprzez konstrukcję słynnej igły Veresa, która do dzisiaj używana jest do wytwarzania odmy otrzewnowej, a wreszcie – po konstrukcję kolejnych generacji coraz bardziej nowoczesnych, precyzyjnych narzędzi, umożliwiających nam przeprowadzanie rozle- głych i skomplikowanych pod względem technicznym operacji z dostępu poprzez wykonanie kilku niewielkich nacięć powłok (tab. 1). Zważywszy na stan wiedzy chirurgicznej, zwłaszcza w pierwszej, lecz także po części w drugiej połowie XX wieku, a przede wszystkim możliwości materiałowe oraz konstrukcyjne ówczesnego zaplecza technicznego medycyny i wynikające stąd uwarunkowania i ograniczenia, te pionierskie dokonania były nie lada wyczynem, a konstruowane narzędzia zadziwiają nadal swą prostotą, funkcjonalną skutecznością i spełnianiem przypisanego im medycznego przeznaczenia (ryc. 2 i 3). Tabela 1. Zestawienie istotnych wydarzeń na drodze do nowoczesnej chirurgii laparoskopowej. Pierwsze badanie endoskopowe wykonane u psa G. Kelling, 1901 r. Pierwsza laparoskopia diagnostyczna wykonana u chorego z wodobrzuszem H.C. Jacobaeus, 1910 r. Konstrukcja igły do wykonywania odmy otrzewnowej (igła używana także obecnie) J. Veres, 1938 r. Konstrukcja „nowoczesnego” laparoskopu H. Kalk, 1924 r. Wynalezienie światłowodu i zastosowanie tzw. zimnego światła do oświetlenia pola operacyjnego 1952 r. Wprowadzenie kamery i toru przekazywania obrazu w operacjach lapaStorz, Olympus, 1986 r. roskopowych Pierwsze operacje laparoskopowe (appendektomia, cholecystektomia) 1988/1989 r. Pierwsza laparoskopia wykonana w Polsce w diagnostyce choroby wątroby K. Dąbrowski, 1924 r. Pierwsze operacje laparoskopowe w Polsce (leczenie kamicy pęcherzy1989/1990 r. ka żółciowego) Rycina 2. Zestaw do odmy otrzewnowej wg Kalka. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Chirurgia przez „dziurkę od klucza” 9 Pierwsze zestawy aparatury i narzędzi do zabiegów laparoskopowych dzieli od używanych obecnie torów wizyjnych, standardowych haczyków, grasperów czy nożyczek, a także od wyposażenia i oprzyrządowania pomocniczego cała przepaść. A przecież naprawdę nowoczesne zestawy do operacji chirurgicznych z dostępu małoinwazyjnego oferują tory wizyjne z trójwymiarowym obrazowaniem pola operacyjnego, narzędzia o rozszerzonym zakresie ruchów w kilku płaszczyznach, automatyczne zszywacze (staplery laparoskopowe), a także niezwykle precyzyjny sprzęt pomocniczy i diagnostyczny. Do najbardziej zaawansowanych należą zestawy robotów chirurgicznych, jak da Vinci (3-5) (ryc. 4). Jednak największe zmiany, jakie dokonały się w latach 90. ubiegłego wieku pod wpływem rozwoju laparoskopowych sposobów wykonywania operacji, dotyczyły świadomości lekarzy i pryncypiów leczenia operacyjnego. Laparoskopowe operacje wycięcia wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego zapoczątkowały erę nowoczesnej chirurgii małoinwazyjnej. Pozytywne wyniki leczenia, Rycina 3. Zasilacz do „zimnego światła” i laparoskopy wg Menghini-Wildhirt. szybkie i niepowikłane gojenia się ran, a także odzyskiwanie przez chorych zdrowia oraz Rycina 4. Konsola sterująca da Vinci i narzędzia laparoskopowe. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 10 pożądanej sprawności w znacznie krótszym czasie niż po operacjach wykonywanych z dostępu otwartego odsunęły na plan dalszy, a wreszcie zakończyły – jako nieistotną i bezprzedmiotową – dyskusję o rodzajach cięcia i potrzebie szerokiego dostępu oraz wglądu w pole operacyjne. W okresie niespełna 20 lat operacje laparoskopowe znalazły miejsce w leczeniu wielu patologii w różnych dziedzinach medycyny zabiegowej. Jednak pomimo postępu techniki, zwłaszcza w zakresie powiększenia i komputerowego wzmocnienia obrazu, a także opracowania nowych, bardziej nowoczesnych narzędzi, metoda laparoskopowa wykazuje istotne niedostatki ograniczające jej zastosowanie. Wymienia się przede wszystkim niestabilną pozycję kamery, ograniczenia ruchu (tzw. stopnie swobody) powszechnie używanych, nawet najbardziej zaawansowanych technicznie, nowoczesnych narzędzi laparoskopowych, dwuwymiarowe obrazowanie, nieergonomiczne warunki pracy chirurga i wiele innych. Ograniczenia te uzasadniały poszukiwanie nowych, bardziej efektywnych i wydajnych metod leczenia operacyjnego; metod umożliwiających przeprowadzenie operacji z jeszcze większą precyzją i doszczętnością, w sposób mniej traumatyczny dla chorego, a zarazem łatwy do rutynowego i powszechnego zastosowania. Przełomem było wprowadzenie do praktyki klinicznej systemów komputerowych w postaci robotów chirurgicznych, wspomagających (robot-assisted surgery) lub nawet zastępujących (telerobotic surgery) chirurga przy wykonywaniu operacji. Znajdują one obecnie z powodzeniem zastosowanie praktycznie w każdej dziedzinie zabiegowej, przy czym w ginekologii i urologii niektóre zabiegi wykonywane przy asyście robotów (histerektomia, prostatektomia) są rutynową ofertą w programach Narodowego Funduszu Zdrowia. Nowa dziedzina, jaką stała się telemedycyna, w tym wideochirurgia z udziałem robotów, przeżywa obecnie burzliwy rozwój nie tylko w takich krajach, jak Stany Zjednoczone, Japonia, Korea Południowa, Niemcy czy Francja, lecz także w krajach mniejszych i mniej zamożnych, jak Portugalia, Szwajcaria, Czechy, Słowacja czy Estonia. Polska, która posiada, jak dotąd, tylko jednego robota chirurgicznego, pozostaje „białą plamą” na tle krajów ościennych, rozwijających z powodzeniem tę nowoczesną dziedzinę medycyny zabiegowej (2, 6-9). Zarówno w sferze idei, jak i rozwiązań technicznych sposób wykonywania skomplikowanych operacji za pomocą zdalnie sterowanego robota góruje wyrafinowaniem nad najbardziej nowoczesnymi i zaawansowanymi technicznie systemami tradycyjnej laparoskopii zabiegowej. Stwarza także znacznie większe możliwości delikatnego, precyzyjnego i bezkrwawego preparowania tkanek nie tylko w stosunku do tradycyjnej chirurgii, lecz także chirurgii laparoskopowej. Najnowsza generacja jednego z najczęściej stosowanych na świecie robotów chirurgicznych (telerobot da Vinci) wyposażona jest w cztery ramiona; jedno służy do trzymania kamery, trzy do pracy instrumentami. Na instrumentarium składają się: insuflator, trokary (także trokary Optiview – tępo zakończone trokary optyczne zapewniające kontrolę wzrokową podczas wprowadzania w powłoki), różne „graspery”, imadła, nożyczki, staplery, haczyki, przyrządy do koagulacji mono- i bipolarnej oraz koagulacji argonowej, a nawet laparoskopowe USG z kolorowym doplerem, pomocnym w identyfikacji naczyń krwionośnych w niejasnych sytuacjach. Ruchy instrumentów charakteryzuje siedem stopni swobody oraz dwa stopnie rotacji osiowej. Układ optyczny robota zapewnia prawdziwy obraz trójwymiarowy (3D), uzyskany dzięki zastosowaniu laparoskopu z dwoma oddzielnymi 5,0 mm teleskopami, które przekazują zsynchronizowany w fazie obraz z trójczipowych kamer na dwa ekrany i dalej do binokularów w konsoli sterowania (CRT – cathode ray tube). Wysoka rozdzielczość obrazu oraz dziesięciokrotne powiększenie pola operacyjnego, w połączeniu ze „zdolnościami” telerobota do manewrowania szeroką gamą nowoczesnych instrumentów, umożliwiają uzyskanie efektu w postaci precyzyjnej, bezkrwawo wykonanej operacji. Przekłada się to w prosty i bezpośredni sposób na korzyść dla pacjenta – mniejszy uraz Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Chirurgia przez „dziurkę od klucza” 11 operacyjny, mniejszą utratę krwi, mniej powi- Piśmiennictwo kłań i łatwiejsze gojenie, a zatem także na 1. Butkiewicz T.: Chirurgia przypadków nagłych. Warszakorzyść dla szpitala – krótszy pobyt, mniejwa 1939 sze zużycie materiałów i leków, podniesienie 2. Satava R.M.: Robotic surgery: from past to future – a personal journey. Surg. Clin. North Am. 2003;83:1491-1500 renomy oraz prestiżu (7-15). 3. Robot-Assisted Surgery. Robotic Surgery. Internet: bioWspółczesna chirurgia, oprócz wiedzy, med.brown.edu/overview/, 04.2010 doświadczenia, indywidualnych zdolności 4. Digital Surgery. Robotic Surgery. Internet: biomed. brown.edu/…/history.html, 2010 i umiejętności każdego z nas, wymaga także 5. Robot-Assisted-Surgery da Vinci. Robotic Surgery. Inw coraz większym stopniu nowoczesnej techternet: biomed.brown.edu /…/davinci.html, 2010 nologii, odpowiednich materiałów, właściwe- 6. Bobrzyński A., Strzałka M.: Chirurgia laparoskopowa – go instrumentarium i wyposażenia, umożlipostępy w 2002 roku. Medycyna Praktyczna: Chirurgia 2002;5:1-5 wiających zaawansowaną, małoinwazyjną G., Ysebaert D., Vaneerdewerg W., et al.: Latechnikę preparowania, usuwania i zespala- 7. Hubens paroscopic adrenalectomy with the aid of the AESOP nia tkanek. Wykonanie operacji przy zasto2000 robot. Acta Chir. Belg. 1999;99:5 sowaniu małoinwazyjnej techniki dostępu do 8. Herron D.M.: A Consensus Document on Robotic Surgery: Prepared by The SAGES-MIRA Robotic Surgery pola operacyjnego i sposobu preparowania Consensus Group. Society of American Gastrointestinal tkanek wydaje się odgrywać coraz większą and Endoscopic Surgeons. 11/2007. www.sages.org rolę w chirurgii onkologicznej, która, pomimo 9. Ng C.K., Kauffman E.C., Lee M.M., et al.: A comparison wiedzy, zdobytego doświadczenia i postępu of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur. Urol. 2010;57:274-281 techniki, pozostaje nadal dziedziną pełną 10. Troccaz J., Cinquin P., Berkelman P., et al.: Surgical rowyzwań. Wiele nowych doświadczeń i probots at TIMC: where we are and we go. Proceedings blemów stwarza także chirurgia bariatryczna, of the International Symposium of Robotics Research. tj. operacyjne leczenie otyłości patologicznej Siena 2003 11. Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R.: Robotic reza pomocą zabiegów rekonstrukcyjnych na section of pancreatic neuroendocrine tumor. J. Laparożołądku. W Polsce operacje nowotworów wąendosc. Adv. Surg. 2003;13:33-36 troby i trzustki, podobnie zresztą jak i opera- 12. Allaf M.E., Jackman S.V., Schulam P.G., et al.: Laparoscocje raka przewodu pokarmowego, wykonuje pic visual field: voice vs foot pedal interfaces for control of the AESOP robot. Surg. Endosc. 1998;12:1415-1419 się przede wszystkim metodami klasycznyG.H.: Robotic surgery, telerobotic surgery, mi, z szerokiego dostępu przez powłoki jamy 13. Ballantyne telepresence and telementoring. Review of early clinibrzusznej (laparotomię). Próby wykonywania cal results. Surg. Endosc. 2002;16:1389-1395 tych operacji z wykorzystaniem małoinwazyj- 14. Broeders I.A., Ruurda J.P.: Robotics in laparoscopic surgery: current status and future perspectives. Scan. nych metod zabiegu techniką laparoskopową J. Gastroeterol. 2002;236:76 są nieliczne, podejmowane pozarutynowo, 15. Chuchnowska I.: Roboty kardiochirurgiczne – nadzieje w niektórych, zazwyczaj akademickich ośrodi problemy. Zeszyty naukowe katedry mechaniki stosokach i placówkach naukowo-badawczych. wanej. Gliwice 2003;22 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 12 Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej – postępy Tadeusz Wróblewski Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Refluks żołądkowo-przełykowy jest schorzeniem, które w pewnych krajach dotyczy aż do 40% populacji, ale większość chorych ma tylko nieznaczne objawy chorobowe spowodowane przejściową niewydolnością dolnego zwieracza przełyku. W tych przypadkach ustępują one zwykle po leczeniu farmakologicznym i zmianie stylu życia. U pozostałych chorych, u których nasilonym objawom klinicznym towarzyszy przepuklina rozworu przełykowego przepony, leczeniem z wyboru powinna być operacja (1). W ostatnim 20-leciu burzliwy rozwój laparoskopowych technik chirurgicznych przyczynił się do kilkakrotnego wzrostu liczby operacji antyrefluksowych i do określenia tej metody, podobnie jak cholecystektomii, kolejnym „złotym standardem” w chirurgii małoinwazyjnej (2). Przyczyniły się do tego przede wszystkim dobre wyniki laparoskopowego leczenia operacyjnego z wahającym się w granicach 80-90% poziomem satysfakcji pacjentów, przewyższającym znacząco wyniki operacji z dostępu klasycznego. Ogólnie znane są zalety dostępu laparoskopowego, takie jak szybki powrót do aktywności fizycznej, dobry efekt kosmetyczny (3, 4, 5). Oznacza to, że do tradycyjnego leczenia chirurgicznego należy kwalifikować jedynie chorych z typowymi przeciwwskazaniami do laparoskopii, jak znaczące obciążenia kardiologiczne (NYHA III), znaczące i niedające się wyrównać zaburzenia krzepnięcia. Pozostali chorzy, nawet z olbrzymimi przepuklinami rozworu przełykowego, powinni być operowani z powodzeniem laparoskopowo z zastosowaniem siatek jako uzupełnień rozległych ubytków w przeponie, które mocuje się do trwałych elementów przepony za pomocą zszywek mechanicznych. Oddzielnym problemem pozostaje przełyk Barretta. Chorych tych leczy się obecnie dwuetapowo. Pierwszym etapem jest leczenie przyczynowe znoszące refluks żołądkowo-przełykowy. Następnie niszczy się patologiczny nabłonek przełyku przy pomocy fotokoagulacji endoskopowym bimerem argonowym. Chory pozostaje pod stałą obserwacją endoskopową, z powtarzanymi w miarę potrzeb biopsjami do badania histopatologicznego. Przy podejrzeniu nowotworu na tle przewlekłego procesu zapalnego (znaczna metaplazja w wycinkach histopatologicznych, wysokie wartości markerów aktywności proliferacji komórkowej p53 i Ki-67) i przy braku poprawy mimo stosowanego leczenia należy rozważać radykalne leczenie operacyjne, w postaci resekcji patologicznie zmienionego odcinka przełyku. Diagnostyka choroby refluksowej W 2006 roku na konferencji w Montrealu ustalono definicję choroby refluksowej (GERD – gastroesophageal reflux disease) opartą na dowodach naukowych. Ostatecznie chorobę refluksową zdefiniowano jako „stan chorobowy, w przebiegu którego dochodzi do zwrotnego cofania się treści żołądkowej i który prowadzi do rozwoju uciążliwych objawów i/lub powikłań” (6). Po uwzględnieniu danych z piśmiennictwa, dostępnych metaanaliz nielicznych badań klinicznych stosowne wydaje się zastosowanie następujących zasad w ocenie każdego pacjenta z podejrzeniem choroby refluksowej: 1. zebranie szczegółowego wywiadu lekarskiego 2. badanie fizykalne 3. dodatkowe badania diagnostyczne. Na konferencji „Zaawansowane operacje laparoskopowe”, która odbyła się w 2009 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej – postępy 13 roku w Rzucewie k/Pucka, Sekcja Wideochirurgii opublikowała polskie zalecenia diagnostyczno-lecznicze dla GERD (6). W diagnostyce tej możemy wyróżnić kilka wytycznych diagnostyczno-leczniczych. ♦♦ Savary-Miller ♦♦ Los Angeles. W przypadku wykrycia przełyku Barretta konieczne jest zastosowanie dwuetapowego leczenia chirurgiczno-endoskopowego. Wytyczna diagnostyczna I: Terapia empiryczna ♦♦ Wdrożenie leczenia blokerem pompy protonowej w dawce terapeutycznej. ♦♦ W przypadku utrzymywania się dolegliwości wdrożenie dalszego postępowania diagnostycznego. Szczegółowe omówienie zasad farmakoterapii zostało przedstawione w wytycznych opracowanych przez Grupę Roboczą Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (2005). W schemacie pierwszym zaczynamy od pojedynczej dawki dobowej inhibitorów pompy protonowej IPP (10-20 mg); podajemy ją 20 minut przed śniadaniem. W przypadku braku poprawy dawkę zwiększamy dwukrotnie (20-40 mg) przy stosowaniu leku raz na dobę, a następnie w przypadku braku efektu do dwóch dawek na dobę, maksymalnie do 80 mg w dwóch dawkach podzielonych. W schemacie drugim zaczynamy od razu od dużych dawek inhibitora pompy protonowej, z czasem zmniejszając dawkę do takiej, jaka pozwala na kontrolę objawów u danego chorego. Leczenie powinno być dostosowane indywidualnie dla każdego pacjenta. Schematy te określane są jako tzw. strategia „schody w górę i schody w dół”. Farmakoterapia powinna być zawsze stosowana jako leczenie pierwszego rzutu, a następnie, w przypadku braku poprawy lub w przypadku nawrotu dolegliwości po każdym odstawieniu leków chorzy powinni być kwalifikowani do operacji antyrefluksowej. Wytyczna diagnostyczna III: Badanie radiologiczne Badanie radiologiczne zalecane jest z zastosowaniem podwójnego kontrastu. Przy pomocy tego badania dokonujemy oceny wielkości i rodzaju przepukliny rozworu przełykowego przepony, wstępnej oceny zaburzeń motoryki przełyku (mała dostępność manometrii przełyku w Polsce) oraz możemy rozpoznać tzw. krótki przełyk (niezbędna jest wtedy kwalifikacja do gastroplastyki sp. Collisa). Brak stwierdzenia przepukliny rozworu przełykowego przy obecności typowych objawów klinicznych nie wyklucza GERD. Wytyczna diagnostyczna IV: Badanie pH-metryczne/ wielokanałowa wewnątrzprzełykowa impedancja z pH-metrią Badanie zaleca się: ♦♦ w razie wątpliwości diagnostycznych i kwalifikacji do operacji ♦♦ występowania objawów klinicznych choroby refluksowej bez zmian endoskopowych ♦♦ konieczności rozpoznania refluksu niekwaśnego i/lub mieszanego ♦♦ występowania objawów pozaprzełykowych ♦♦ jako kontrolę prawidłowości leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Wytyczna diagnostyczna V: Manometria przełykowa Badanie jest zalecane w przypadku występowania zaburzeń połykania po wyczerpaniu Wytyczna diagnostyczna II: poprzednich metod diagnostycznych: Badanie endoskopowe ♦♦ ocena czynności motorycznej przełyku: Gastroskopia diagnostyczna i pobranie trzonu i dolnego zwieracza (LES – lower wycinków do badania histopatologicznego esophageal sphincter) – wykluczenie lub w przypadku stwierdzenia zmian zapalnych potwierdzenie pierwotnych zaburzeń mosą niezbędne. Obraz zmian zapalnych w entoryki przełyku występujących w achaladoskopii określamy wg jednej z następujązji lub rozlanym kurczu przełyku (DES – cych skal: diffuse esophageal spasm). Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 14 Tak więc kwalifikacja do leczenia operacyjnego chorych obejmuje: 1. Charakterystyczny wywiad kliniczny. Chorzy podają takie objawy jak np. zgaga (stała lub pojawiająca się okresowo). Objaw ten często ustępuje po intensywnym leczeniu inhibitorami pompy protonowej; jednak w przypadku nawrotów dolegliwości po każdym odstawieniu IPP niezbędne jest leczenie operacyjne. 2. Badania diagnostyczne. Badanie endoskopowe odgrywa pierwszoplanową rolę w diagnostyce GERD. Powinno składać się z oceny wpustu pod kątem jego wydolności. Stale otwarty wpust, tzw. ziejący, stanowi objaw patognomoniczny. Leczenie chirurgiczne W chorobie refluksowej przełyku leczenie chirurgiczne polega na odtworzeniu wewnątrzbrzusznego położenia dolnego odcinka przełyku i żołądka, zwężeniu odnóg przepony oraz na – wykonywanej w różny sposób – całkowitej lub częściowej plikacji dna żołądka wg Nissena lub Toupeta w celu poprawienia czynności dolnego zwieracza przełyku i odtworzenia ostrego kąta Hisa. Ostatnio wprowadza się nowe metody leczenia chirurgicznego, w których nie wykonuje się plikacji dna żołądka wspomnianej powyżej, a jedynie odtwarza się ostry kąt Hisa (7). Według danych z piśmiennictwa w ok. 8598% przypadków uzyskuje się całkowite ustąpienie objawów refluksu w 5-letniej obserwacji bez względu na rodzaj wykonanego zabiegu. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi ok. 0,5% (8-12). W operacjach achalazji wpustu po przecięciu mięśniówki brzusznego odcinka przełyku wykonuje się fundoplikację przednią wg Hilla. Doświadczenia własne W latach 1997-2010 do operacji antyrefluksowych w Klinice zakwalifikowano 251 chorych, 148 kobiet i 103 mężczyzn w wieku 17-76 lat (średnio 44). Kwalifikacja obejmowała typowy wywiad kliniczny chorych z GERD, z oceną skuteczności leczenia inhibitorami pompy protonowej, oraz badanie endoskopowe i radiologiczne przełyku i połą- czenia żołądkowo-przełykowego w kierunku wykrycia przepukliny rozworu przełykowego przepony. W razie obecności w badaniu endoskopowym nadżerek w przełyku, pobierano wycinki do badania histopatologicznego. U pacjentów z zaburzeniami połykania w wywiadzie, bez zmian makroskopowych w badaniu endoskopowym, oraz u osób z wątpliwościami dotyczącymi rozpoznania choroby refluksowej wykonywano badania manometryczne i pH-metryczne. Technika chirurgiczna Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z założenia sposobem laparoskopowym. W większości wykonano fundoplikację częściową tylną wg Toupeta – 148 chorych, operację Nissena tylko u 5 chorych (jedynie na początku wprowadzania operacji antyrefluksowych do praktyki klinicznej). U pozostałych 98 chorych operowanych w ostatnich 5 latach zastosowano własną technikę operacyjną WTP (określoną tak od nazwiska autora) – stanowi ona teraz interesujący przedmiot odległej oceny (7). W technice tej ułożenie chorego oraz miejsca wprowadzania trokarów nie różniły się od wykonywanych rutynowo operacji sposobem Toupeta (9). Następnie wykonywano pierwsze 2 etapy jednakowe dla wszystkich typów operacji antyrefluksowych, które polegają na wypreparowaniu dolnego odcinka przełyku i obu odnóg przepony tak, aby brzuszna część przełyku wynosiła około 5-6 cm, oraz zeszyciu odnóg przepony. Modyfikacja techniki operacyjnej polegała na ułożeniu na zeszytych odnogach przepony, pod przełykiem i po jego bokach, siatki polipropylenowej. W siatce o wymiarach 4 x 4 cm wycinano otwór na przełyk w kształcie litery U i przymocowywano do prawej i lewej odnogi przepony za pomocą staplera Endo Hernia (Covidien). Ostatnim elementem operacji było odtworzenie 90° kąta Hisa; w tym celu trzema szwami przyszywano dno żołądka do lewego brzegu brzusznej części przełyku (7). Wizyty kontrolne ustalano typowo po tygodniu i po miesiącu od operacji. W razie problemów lub pytań w okresie pooperacyjnym chorzy zgłaszali się do kontroli ambulatoryjnej. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej – postępy Wyniki W badaniach endoskopowych kwalifikujących pacjentów do operacji stwierdzono u ponad 70% chorych (176/251) niewydolność połączenia żołądkowo-przełykowego w postaci ziejącego wpustu oraz u ponad 60% liniowe nadżerki w dolnym odcinku przełyku. W obrazie mikroskopowym pobranych wycinków obserwowano typowe dla refluksowego zapalenia przełyku zmiany histologiczne – granulocyty kwasochłonne w obrębie błony śluzowej, rozrost warstwy podstawnej nabłonka wielowarstwowego płaskiego i wydłużenie brodawek blaszki właściwej bez podejrzenia współistnienia nowotworu. Po wprowadzeniu endoskopu do żołądka i wykonaniu inwersji u 65% chorych stwierdzono przepuklinę wślizgową, a u 34% okołoprzełykową. Badanie radiologiczne okazało się mniej diagnostyczne od badania endoskopowego, gdyż u ponad 23% chorych z przepuklinami wślizgowymi nie udało się potwierdzić tej patologii. Sposobem laparoskopowym przeprowadzono 95% operacji. Operacje na otwarto wykonywano jedynie w przypadku konwersji z operacji laparoskopowej. Przyczynami konwersji były: brak możliwości pełnej ekspozycji przełyku w czasie preparowania rozworu przełykowego u chorych z patologiczną otyłością (BMI 30-35) oraz krwawienie z okolicy rozworu przełykowego. Ośmiu chorych operowano z powodu nawrotu GERD i w 50% wykonano konwersję do operacji otwartej z powodu perforacji przełyku (1 przypadek) oraz wspomnianych wyżej masywnych zrostów w rozworze przełykowym przepony. Wykonano wtedy zeszycie perforacji i naszycie na miejsce uszkodzenia przełyku dna żołądka sposobem Toupeta. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie notowano żadnych powikłań i chorzy opuścili szpital w następnej dobie po operacji. W dniu wypisu od rana otrzymywali dietę kleikową, a od trzeciej doby dietę przecieraną, którą utrzymywano przez kolejne 3-5 dni. Leczenie przeciwbólowe nie różniło się od typowego dla chorych po cholecystektomii laparoskopowej, czy też po laparoskopowej operacji antyrefluksowej sposobem Toupeta. W przeprowadzonych kontrolach ambulato- 15 ryjnych nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości w zakresie gojenia ran. Syndrom nadmiernego gromadzenia powietrza w żołądku, objawiającego się wzdęciem, upośledzonym połykaniem pokarmów oraz nadmiernym oddawaniem gazów, jest najczęstszą dolegliwością u chorych po operacjach antyrefluksowych, występującą z różnym nasileniem u ponad 90% chorych. Objawy te typowo nasilają się w ciągu dnia i są najbardziej zaznaczone w godzinach wieczornych wskutek całodniowego gromadzenia powietrza w żołądku. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej uwidocznia wtedy dużą ilość powietrza zalegającego w trzonie i dnie żołądka w kształcie kuli uciskającej na przełyk i przeponę. Zjawisko to jest skutkiem nawykowego połykania powietrza (praktykowanego często przez wiele lat w okresie przedoperacyjnym) w celu rozwiązania problemów z upośledzonym przechodzeniem pokarmów. Każdego chorego należało poinformować o właściwym sposobie spożywania pokarmów i najczęstszych przyczynach występowania nawyku połykania powietrza. Podczas następnej wizyty po upływie miesiąca objawy te zwykle ustępowały u większości chorych. Zdecydowanie mniejsza liczba chorych przejawiała te dolegliwości po wprowadzeniu techniki WTP i ze wstępnych ocen klinicznych wynika, że występowały one tylko u ok. 30% operowanych. Innym zagadnieniem jest pooperacyjna dysfagia, która ma najczęściej charakter przemijający. Wystąpiła u 17% chorych, w szczególności w okresie tzw. krzywej uczenia w grupie „Toupet” i u pierwszych chorych „WTP”. Miało to związek po pierwsze ze zbyt ciasnym zamknięciem szwami rozworu przełykowego przepony, po drugie – ze zbyt słabą czynnością motoryczną przełyku stwierdzoną w badaniu manometrycznym (poniżej 70% prawidłowej ilości skurczów propulsywnych przełyku). 50% tych chorych wymagało 1-2 sesji rozszerzania endoskopowego. Większość chorych (95%) była usatysfakcjonowana przeprowadzoną operacją, z wyjątkiem 5% chorych, którzy musieli uporać się z problemem nawykowe- Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 16 go połykania powietrza. Spośród grupy 450 chorych u 10 wystąpił nawrót choroby refluksowej spowodowany w połowie przypadków nadmiernym wysiłkiem fizycznym w ciągu pierwszych 3 miesięcy pooperacyjnych. Śródoperacyjnie okazało się, że powodem nawrotu dolegliwości było pęknięcie szwów na odnogach przepony w operacjach typu Toupet. W pozostałych przypadkach należy sądzić (aczkolwiek diagnoza jest hipotetyczna), że powodem nawrotu GERD był błąd techniczny w postaci zbyt luźnego zeszycia odnóg i częściowej migracji fundoplikacji do rozworu przełykowego przepony lub rozwarstwienia lewej odnogi przepony w czasie zszywania jej z prawą. Podsumowanie Doniesienia z wielu ośrodków zagranicznych i krajowych wykonujących operacje antyrefluksowe wskazują na dużą skuteczność tych operacji w leczeniu zaawansowanych postaci GERD, a badanie manometryczne i pH-metryczne nie ma podstawowego znaczenia w kwalifikacji chorych do operacji. Powinno się je stosować w wybranych, trudnych do interpretacji przypadkach diagnostycznych, w których występują wątpliwości co do istoty schorzenia, lub sugerujących możliwość upośledzonej motoryki przełyku. O kwalifikacji do leczenia operacyjnego decydują wywiad z chorym, kliniczny brak trwałej reakcji na leczenie inhibitorami pompy protonowej, niegojące się nadżerki w przełyku, endoskopowe i/lub radiologiczne stwierdzenie przepukliny rozworu przełykowego. W rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego przepony podkreśla się wiodącą rolę badania endoskopowego. O ile w latach poprzednich mówiono o nieocenionej roli badania radiologicznego z kontrastem jako decydującego o rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego, to ostatnio w rozpoznaniu na czoło wysuwa się badanie endoskopowe. Z doświadczenia pracowni endoskopowej przy Klinice wynika, że u chorego z typowym wywiadem GERD rzadko nie stwierdza się przynajmniej przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego przepony, nawet jeśli badanie radiologiczne tego nie potwierdza. Należy zatem apelować do lekarzy wszystkich specjalności wykonujących badania endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego o podejmowanie dwóch bardzo istotnych manewrów. Po pierwsze – krótkiej, jednominutowej obserwacji motoryki wpustu, po drugie – wykonania inwersji. Wykonując inwersję w trakcie badania endoskopowego i insuflując powietrze, stwarzamy takie ciśnienie w żołądku, które pozwala na ujawnienie się niedomogi wpustu i ujawnienie się przepukliny wślizgowej, czego nie zapewniają nawet dwie lub trzy porcje kontrastu do badania radiologicznego. Wprowadzenie nowej techniki operacyjnej WTP w leczeniu GERD ma na celu wzmocnienie zeszytych odnóg przepony implantowaną siatką oraz zmniejszenie dolegliwości związanych z nawykowym gromadzeniem powietrza w żołądku i fundoplikacji. Jest to swoisty „come back to the nature”, gdyż żaden człowiek nie rodzi się z fundoplikacją Nissena czy Toupeta, a zwykle bez przepukliny rozworu przełykowego przepony i z ostrym kątem Hisa. Wnioski 1. Wprowadzenie techniki laparoskopowej do leczenia operacyjnego choroby refluksowej spowodowało kilkakrotny wzrost liczby operacji antyrefluksowych. 2. Operacje antyrefluksowe stały się drugim, po cholecystektomii laparoskopowej, tzw. złotym standardem w chirurgii laparoskopowej. 3. W dotychczasowym leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej dominują co prawda dwie metody operacyjne: całkowita fundoplikacja wg Nissena oraz częściowa fundoplikacja tylna wg Toupeta, ale metoda WTP jest godną uwagi nowością, wymagającą dalszych badań. Piśmiennictwo 1. Peters J.H., De Meester T.R.: Indications, principles of procedure, selection and technique of laparoscopic Nissen fundoplication. Semin. Laparosc. Surg. 1995;2:27 2. Finlayson S.R., Birkmeyer J.D., Laycock W.S.: Trends in surgery for gastroesophageal reflux disease: the effect of laparoscopic surgery on utilization. Surgery 2003;133:147-153 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Leczenie chirurgiczne choroby refluksowej – postępy 3. Wróblewski T., Skalski M., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Żurakowski J., Pielaciński K., Krawczyk M.: Postępy w leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2006;1 (3):121-124 4. Zugel N., Jung C., Bruer C., et al.: A comparison of laparoscopic Toupet versus Nissen fundoplication in gastroesophageal reflux disease. Langenbecks Arch. Surg. 2002;386 (7):494-498 5. Booth M., Stratford J., Dehn T.C.: Preoperative esophageal motility does not influence the outcome of laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Dis. Esophagus. 2002;15 (1):57-60 6. Wallner G., Solecki M., Tarnowski W., Wróblewski T., Stanowski E., Budzyński A., Michalik M.: Gastroesophageal reflux disease – clinical practice guidelines. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2009;4 (Suppl. 1):S16–S24 7. Wróblewski T., Skalski M., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Żurakowski J., Krawczyk M.: Nowa technika chirurgicznego leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2007;2 (4):139-144 17 8. Wróblewski T., Grodzicki M., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Skalski M., et al.: Aspekty techniczne i wyniki laparoskopowej fundoplikacji sposobem Toupet w leczeniu zaawansowanej postaci refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). Videosurgery and other miniinvasive techniques 2006;1:6-9 9. Migaczewski M., Budzyński A., Rembiasz K., Choruz R.: Ocena jakości życia osób z chorobą refluksową przełyku leczonych laparoskopową fundoplikacją sposobem Nissena. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2008;3 (3):119-125 10. Kamolz T., Granderath F.A., Bammer T., et al.: „Floopy” Nissen vs. Toupet laparoscopic fundoplication: quality of life assessment in 5-year follow-up (part 2). Endoscopy 2002;34 (11):917-922 11. Belli G., Glatti A.: Long-term gastrointestinal symptoms after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002;12 (5):316-319 12. Watson A.: Surgical management of gastro-oesophageal reflux disease. Br. J. Surg. 1996;83:1313-1315 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 18 Chirurgiczne leczenie otyłości Rafał Paluszkiewicz, Piotr Kalinowski Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Otyłość jest chorobą charakteryzującą się nadmiernym gromadzeniem tkanki tłuszczowej, co prowadzi do upośledzenia funkcjonowania organizmu i zwiększa ryzyko chorobowości i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia i nowotworów złośliwych. Wpływ otyłości na zdrowie ma charakter kompleksowy i wielokierunkowy. U ludzi otyłych częściej występują: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, a mniejsza mobilność obniża jakość życia i zwiększa ryzyko urazów i wypadków. Celem leczenia chorych z otyłością jest nie tylko redukcja wagi, lecz także, a może przede wszystkim ustąpienie wynikających z otyłości powikłań, poprawa jakości i długości życia. W codziennej praktyce lekarskiej stan odżywienia pacjenta najłatwiej określić, stosując wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), który jest ilorazem masy ciała wyrażonej w kilogramach i wzrostu podniesionego do kwadratu wyrażonego w metrach. Nadwaga definiowana jest jako BMI 25,029,9, a otyłość – jako BMI ≥30. Przedmiotem zainteresowania chirurga są chorzy z otyłością klasy II i III (tzw. otyłością patologiczną), a więc z BMI ≥40 i z BMI ≥35 i z powikłaniami wynikającymi z otyłości. Na świecie trwa epidemia otyłości. Według szacunkowych danych Światowej Organizacji Zdrowia blisko miliard ludzi dorosłych ma nadmierną masę ciała, z czego co najmniej 300 milionów – otyłość kliniczną. Liczba kobiet z nadwagą jest nieco mniejsza niż mężczyzn, natomiast z otyłością – większa. W Europie nadwaga i otyłość najbardziej rozpowszechnione są w Grecji, gdzie nadwagę ma 51% mężczyzn i 37% kobiet, a otyłość 28% mężczyzn i 38% kobiet. Również w Niemczech, na Malcie, w Słowacji i Rosji nadwaga i otyłość u kobiet są wyjątkowo częste. Przykładowo na Malcie nadwagę ma 32%, a otyłość 35% kobiet. Przeprowadzone w Polsce w latach 2003-2005 badania przekrojowe w ramach projektu WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności) szacują częstość występowania nadwagi na 40,4% u mężczyzn i 27,9% u kobiet, a otyłości na 21,2% u mężczyzn i 22,4% u kobiet (1). Liczba ludzi otyłych na świecie dramatycznie rośnie. Od 1960 do 2000 r. odsetek ludzi otyłych w USA (BMI ≥30) zwiększył się z 13,3 do 30,9%. Podobnie w latach 1988-2000 odsetek ludzi z otyłością olbrzymią (BMI ≥40) zwiększył się z 2,9 do 4,7% (2). Uważa się, że w Europie jest co najmniej 135 milionów ludzi z nadwagą lub otyłością, a wśród nich – co najmniej 6 milionów chorych z otyłością patologiczną. Przewiduje się, że liczby te mogą ulec podwojeniu w najbliższym dwudziestoleciu (3). Otyłość prowadzi do powstania lub przyśpiesza powstanie wielu schorzeń (tab. 1). Wzrost BMI zwiększa ryzyko ich rozwoju, wiąże się także z ryzykiem przedwczesnego zgonu. Przy BMI >40 powikłania wynikające z otyłości stają się groźne dla życia. W Europie ok. 320 tys. ludzi umiera na choroby bezpośrednio związane z otyłością. BMI ≥30 zwiększa o 50-100% ryzyko zgonu, za co odpowiedzialne są choroby sercowo-naczyniowe. W tej grupie pacjentów występowanie nadciśnienia tętniczego dotyczy 40%, dyslipidemii 25%, a cukrzycy typu II 20% chorych (3). Według danych amerykańskich wśród ludzi z BMI >40 tylko 1 na 7 nieleczonych ma szansę na osiągnięcie spodziewanej długości życia, przy czym przeżywalność zależy również od płci i rasy. Biały Amerykanin w wieku 20-30 lat z BMI ≥45 żyje o 13 lat krócej, biała Amerykanka w wieku 20-30 lat z BMI ≥45 żyje 8 lat krócej, Afroamerykanin w wieku 20-30 lat z BMI ≥45 żyje 20 lat Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 19 Chirurgiczne leczenie otyłości krócej, a Afroamerykanka w wieku 20-30 lat z BMI ≥45 żyje o 5 lat krócej w porównaniu z równolatkami o prawidłowej masie (4). Otyłość patologiczna nie tylko skraca życie, lecz także obniża w znacznym stopniu jego jakość w wymiarze fizykalnym, psychologicznym, społecznym i ekonomicznym. Koszty opieki zdrowotnej związane z otyłością są olbrzymie, w USA pochłaniają ok. 7% całego budżetu na ochronę zdrowia (bezpośrednie 51,6 mld USD, a pośrednie 47,6 mld USD) (5). Obecnie istnieją przekonujące dowody, że dla chorych z otyłością patologiczną leczenie chirurgiczne jest jedyną udokumentowaną metodą leczenia prowadzącą do trwałego ubytku masy ciała, ustępowania chorób współistniejących z otyłością i zmniejszonego ryzyka śmierci. Np. badanie SOS (Swedish Obese Subjects) pokazuje, że ubytek masy ciała po operacjach bariatrycznych trwa co najmniej 10-15 lat i prowadzi do zmniejszenia śmiertelności. Inne badania dotyczące leczenia zachowawczego przy pomocy diety pokazują, że większość pacjentów po początkowym ubytku wagi przybywa na wadze więcej niż uprzednio schudła (6, 7). Nowa era chirurgicznego leczenia chorych z otyłością patologiczną rozpoczęła się w roku 1991, kiedy w Stanach Zjednoczonych odbyła się konferencja (National Institutes of Health Consensus Development Conference), na której sformułowano po raz pierwszy wskazania do leczenia operacyjnego. Na konferencji tej ogłoszono wyniki zachowawczego leczenia otyłości u chorych z BMI ≥40 – wynikało z nich, że 95% chorych z otyłością olbrzymią, którym udało się w sposób zachowawczy odchudzić, w ciągu najbliższych 2 lat wraca do wagi wyjściowej. Jako operacje bariatryczne w tej grupie chorych zalecono RYGB (Roux-en-Y gastric bypass), VBG (vertical banding gastroplasty) (8). Krótko potem opracowano wskazania i przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości obowiązujące do dzisiaj (tab. 2, 3). Chorzy z otyłością z BMI ≥65 nie powinni być operowani, ponieważ wyniki są złe, jest dużo powikłań. Dla tej grupy pacjentów optymalnym rozwiązaniem jest endoskopo- Tabela 1. Choroby współistniejące z otyłością. Cukrzyca typu 2 Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia Miażdżyca tętnic (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu) Zespół bezdechu sennego NASH GERD Choroba zakrzepowo-zatorowa Zaburzenia płodności Choroby układu mięśniowo-szkieletowego Kamica pęcherzyka żółciowego Nowotwory (rak jelita grubego, prostaty, trzonu macicy, piersi) NASH – (non-alcoholic steatohepatitis) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby; GERD – (gastrointestinal reflux disease) refluks żołądkowo-przełykowy Tabela 2.Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości. Nieskuteczne leczenie zachowawcze (wiek 18-60 lat) (i) Otyłość olbrzymia BMI ≥40 (lub) Otyłość BMI ≥35 + choroby współistniejące wynikające z otyłości Tabela 3.Przeciwwskazania do chirurgicznego leczenia otyłości. Poważne choroby psychiczne Alkoholizm, narkomania Przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego Otyłość BMI ≥65 we założenie balonu żołądkowego na okres 6 miesięcy i dopiero po 20-30-kilogramowym ubytku wagi – operacja. Liczba wykonywanych zabiegów bariatrycznych stale rośnie. Według opracowania Buchwalda w 2008 roku na świecie przeprowadzono ponad 344 tys. operacji (większość, tj. 220 tys. zabiegów, wykonano w USA i w Kanadzie). W porównaniu z podobnym badaniem Buchwalda przeprowadzonym w 2003 roku liczba zabiegów zwiększyła się Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 20 z enzymami, powoduje znaczne zmniejszenie objętości wchłanianego pokarmu. Zaletą operacji ograniczających wchłanianie jest większy ubytek wagi w porównaniu z zabiegami restrykcyjnymi, mimo że pacjent może spożywać większe posiłki niż po innego typu operacjach (10). Wadą jest bardzo duże ryzyko niedoborów pokarmowych i witaminowych. Jeśli zalecenia dotyczące odpowiedniej diety i suplementacji witaminowej nie są bardzo dokładnie przestrzegane, to ok. 25% chorych ma niedobory pokarmowe, witaminowe i/lub osteoporozę wymagające leczenia. Chorzy tracą 74% nadmiaru masy ciała w 1. roku obserwacji i 91% nadmiaru masy ciała w 5. roku obserwacji i utrzymują ten ubytek przez następne lata. Większość powikłań wynikających z otyłości (cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze, bezdechy senne, depresja, bóle krzyża) zmniejsza się lub całkowicie znika po operacji tego typu (9, 11). Do operacji restrykcyjnych (ograniczających spożycie) należą: przewiązanie żołądka opaską regulowaną (LAGB – laparoscopic adjustable gastric banding) i rękawowa resekcja żołądka (LSG – laparoscopic sleeve gastrectomy) (ryc. 2A). Operacje te powodują znaczne zmniejszenie żołądka, co prowadzi do znacznego zmniejszenia objętości przyjmowanego pokarmu i szybkiego uczucia pełności po jedzeniu, które długo się utrzymuje. Operacje te, a szczególnie regulowana opaska żołądkowa, są mniej inwazyjne niż operacje ograniczające wchłanianie i operacje typu mieszanego, są krótkie, łatwiejsze do wykonania i obarczone małym odsetkiem wczesnych powikłań. Wadą opaski jest niebezpieczeństwo jej migracji w późniejszym okresie Rycina 1. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD) i wyłączenie oraz gorsze późne wyniki żółciowo-trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy pooperacyjne: utrata nad(BPD-DS). miaru masy ciała po roku o 135% (9). W Polsce w 2008 roku wykonano niewiele ponad 1000 operacji bariatrycznych. Obecnie na świecie wykonuje się operacje bariatryczne, które można zaliczyć do jednej z trzech grup: 1. operacje ograniczające wchłanianie 2. operacje ograniczające spożycie (restrykcyjne) 3. operacje ograniczające spożycie i wchłanianie. Wszystkie operacje mogą być wykonywane z dostępu przez laparotomię lub przez laparoskopię. Aktualnie ok. 90% zabiegów na świecie wykonywanych jest z użyciem laparoskopii. Do operacji ograniczających wchłanianie należy wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD – biliopancreatic diversion, m. Scopinaro) i jego modyfikacja, wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem do dwunastnicy (BPD-DS – biliopancreatic diversion with duodenal switch) (ryc. 1). Operacje te zmniejszają żołądek, ale nie w takim stopniu jak operacje restrykcyjne. Żołądek po tych operacjach ma 200-500 ml objętości, co redukuje ilość pokarmu, jaka może być przyjmowana w trakcie jednego posiłku, a krótki wspólny kanał jelitowy (common loop) długości 75100 cm, gdzie dopiero miesza się pokarm Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 A B www.otylosc.org 21 Chirurgiczne leczenie otyłości Rycina 2. A) Regulowana opaska żołądkowa (LAGB); rękawowa resekcja żołądka (LSG). B) Wytworzenie małego żołądka z zespoleniem z pętlą Roux-Y (RYGB). wynosi średnio jedynie 30%, a po 5 latach 57%. Niestety po 10 latach większość pacjentów wraca do wagi uzyskanej po roku od operacji albo jeszcze wyższej. Chorzy z założoną opaską są dość kłopotliwi dla chirurga z powodu konieczności częstych kontroli i regulacji opaski. Rękawowa resekcja żołądka jest zabiegiem, który ostatnio zyskuje coraz większą popularność. Jest to operacja dość prosta technicznie, obarczona niewielką liczbą powikłań, a porównywalna, jeśli chodzi o odległe wyniki, do ominięcia żołądkowego (9, 12). Najczęściej obecnie wykonywaną operacją restrykcyjną, a jednocześnie upośledzającą wchłanianie, jest wytworzenie małego żołądka z zespoleniem z pętlą Roux (RYGB) (wyłączenie żołądkowe), jest to „złoty standard” leczenia otyłości w USA (ryc. 2B). Operacja ta polega na wytworzeniu „małego żołądka” wielkości 15-20 ml tuż pod wpustem i zespoleniu go z wydzieloną pętlą jelita cienkiego typu Roux-Y długości 100150 cm, co prowadzi do zmniejszenia objętości przyjmowanego jednorazowo pokarmu (restrykcja) i wyłączenia (ominięcia) większej części żołądka, dwunastnicy i pierwszej części jelita cienkiego (upośledzone wchłanianie). U chorych z BMI ≥50 wydłuża się pętlę Roux-Y do 200 cm. Zaletą ominięcia żołądkowego jest większy ubytek nadmiaru masy ciała niż po operacjach restrykcyjnych, wynoszący po roku 77% i utrzymujący się przez 10-14 lat. Jej zaletą jest również to, że znikają lub zmniejszają się choroby towarzyszące otyłości, takie jak: cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze, bezdechy senne, dyslipidemia. Pacjenci nawet po małym posiłku mają uczucie pełności i nie odczuwają głodu (9, 13). Przedstawione powyżej rodzaje operacji bariatrycznych są współcześnie najczęściej wykonywane, przy czym niektóre z nich częściej przeprowadza się w Europie, a niektóre w Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie. W porównaniu z rokiem 2003, w roku 2008 w USA i w Kanadzie znacząco zwiększył się odsetek operacji wykonywanych z regulowaną opaską (9% vs. 44%), co spowodowało, że opaska jest obecnie najczęściej przeprowadzaną tam procedurą (145.500 przypadków). W krajach europejskich w tym czasie znacząco zmniejszyła się liczba operacji z użyciem opaski (63,7% vs. 42,3%) na rzecz ominięcia żołądkowego (11,1% vs. 39%). Rękawowa resekcja żołądka stanowiła 5,3% (18.900 przypadków) wszystkich zabiegów bariatrycznych wykonywanych na świecie w 2008 roku. Najrzadziej przeprowadzanymi zabiegami są operacje zmniejszające wchłanianie (BPD i BPD-DS), częstość ich wykonywania na świecie nie przekracza kilku procent (9). Spróbujmy teraz prześledzić losy pacjentów poddanych operacji ominięcia żołądkowego (RYGB) na przykładzie 70 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w latach 2006-2007 (ryc. 3-9). Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 22 „Losy” 70 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 2006-2007, po 6 i 12 miesiącach od operacji Rycina 3. Masa ciała. Rycina 4. BMI. Rycina 5. Strata nadmiaru masy ciała. Rycina 6. Cholesterol całkowity. Rycina 7. Triglicerydy. Rycina 8. Cholesterol – LDL. Tabela 4. Częstość występowania chorób towarzyszących otyłości patologicznej. Rycina 9. Cholesterol – HDL. Choroby towarzyszące Przed 6 miesięcy 12 miesięcy operacją po operacji po operacji Nadciśnienie tętnicze 37 (53%) 16 (23%) 9 (13%) Cukrzyca typu II 14 (20%) 3 (4%) 2 (3%) Hipertriglicerydemia 19 (27%) 8 (11%) 4 (6%) Hiperlipidemia mieszana 5 (10%) 2 (3%) 1 (1%) Hipercholesterolemia 4 (8%) 2 (3%) 1 (1%) 10 (14%) 7 (10%) 4 (6%) Bezdechy senne Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 23 Chirurgiczne leczenie otyłości Wytworzenie małego żołądka z zespoleniem z pętlą Roux (RYGB) prowadziło do redukcji masy ciała przy niewielkim odsetku wczesnych i późnych powikłań. Śmiertelność nie przekraczała 0,5%, a powikłania 5-10%. Operacja powodowała ok. 70% redukcję nadwagi w okresie roku-2 lat. Masa ciała badanych pacjentów, BMI i nadmiar masy ciała zmniejszały się istotnie statystycznie po 6 i 12 miesiącach od operacji (ryc. 3, 4, 5). Jako przykład redukcji nadmiaru masy ciała po operacji ominięcia żołądkowego można przedstawić mężczyznę 178 cm wzrostu, ważącego 164 kg, który po roku od zabiegu ważył 102 kg. Na podstawie danych z piśmiennictwa można sądzić, że pacjent ten 10 lat od operacji będzie ważył ok. 115 kg. Taki rezultat należy uznać za dobry wynik pooperacyjny. Redukcja masy ciała ma korzystny wpływ na choroby związane z otyłością: dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu II, zespół bezdechu sennego. W pracach na wielu tysiącach pacjentów wykazano, że po operacji ominięcia żołądkowego dyslipidemia ustępuje w ponad 60%, nadciśnienie tętnicze w 70%, cukrzyca w ponad 80%, a zespół bezdechu sennego w ponad 70%. U reszty chorych dochodzi do wyraźnej poprawy stanu zdrowia i zmniejszenia objawów w/w chorób. Jedynie w 5-10% przypadków po operacji choroby te pozostają w niezmienionej postaci (9). U 70 chorych poddanych operacji RYGB w Klinice w obserwacji 6-miesięcznej i 12-miesięcznej uzyskano znamienną statystycznie poprawę profilu lipidowego. Przedstawiają to ryc. 6, 7, 8, 9. Również choroby towarzyszące otyłości ustępowały po operacjach RYGB przeprowadzonych w Klinice, przedstawia to tab. 4. Redukcja masy ciała ma także korzystny wpływ na jakość życia. W jednej z prac autorów amerykańskich analizowano grupę 1160 operowanych chorych (RYGB). Dwa lata po operacji pacjenci oceniali zmianę jakości swojego życia: 58% chorych stwierdziło „ogromną poprawę”, 37% chorych „poprawę”, a jedynie 5% chorych określiło swoją nową sytuację jako „bez zmian” (14). Istnieje niekorelujący z utratą masy ciała wpływ operacji bariatrycznych na metabolizm węglowodanów. Obserwowany efekt dotyczy głównie operacji wyłączających. Polega on na tym, że cukrzyca typu II ustępuje po operacji znacznie szybciej niż nadmiar masy ciała. Już kilka dni po zabiegu, kiedy chory zaczyna odżywiać się doustnie, poprawia się metabolizm węglowodanów. Najprawdopodobniej za efekt metaboliczny odpowiedzialna jest zmiana konfiguracji przewodu pokarmowego, tzn. wyłączenie z pasażu pokarmu pierwszej części jelita cienkiego. Dochodzi do ustępowania zaburzeń metabolizmu glukozy, cukrzycy typu II, nietolerancji glukozy, nieprawidłowej glikemii na czczo, zmniejsza się insulinooporność. Ten zaskakujący efekt operacji wyłączających spowodował, że obecnie powstaje zupełnie nowa specjalność chirurgiczna – chirurgia metaboliczna. W próbach klinicznych jest zastosowanie operacji bariatrycznych u chorych z cukrzycą typu II z BMI <35, a nawet <30 (14, 15). Jakie są perspektywy chirurgii bariatrycznej? Uważamy, że w najbliższym czasie wskazania do leczenia otyłości zostaną rozszerzone o chorych z BMI pomiędzy 30 a 35. Nastąpi również bardziej jasny dobór metody operacyjnej dla określonego chorego w zależności od charakterystyki pacjenta. Na pewno dojdzie do szerokiego wykorzystania metod chirurgii otyłości w leczeniu cukrzycy typu II z ustaleniem odrębnych wskazań dla tego schorzenia bez decydującego znaczenia wartości BMI. Piśmiennictwo 1. Jarosz M., Kłosiewicz-Latoszek L.: Otyłość – zapobieganie i leczenie. PZWL, Warszawa 2006 2. Molded A.H., Ford E.S., Bosman B.A., et al.: Prevalence of obesity, diabetes and obesity related health risk factors, 2001. JAMA 2003;289 (1):76-79 3. http:/www.iotf.org/media/iotfmar17.pdf 4. Fontaine K.R., Redden D.T., Wang C., et al.: Years of life due to obesity. JAMA 2003;289 (2):187-193 5. Needleman B.J., Happel L.C.: Bariatric surgery: choosing the optimal procedure. Surg. Clin. N. Am. 2008;88:991-1007 6. Sjostrom L., et al.: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N. Engl. J. Med. 2007;357 (8):741-752 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 24 7. Buchwald H., et al.: Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292 (14):1724-1737 8. NIH Consensus Conference: Gastrointestinal surgery for severe obesity. Am. J. Clin. Nutr.: 1992;55:4875 9. Buchwald H., Oien D.M.: Metabolic/bariatric surgery worldwide 2008. Obes. Surg. 2009;19:1605-1611 10. American Society for Bariatric Surgery. Rationale for the surgical treatment of morbid obesity (on line) 8 April 1998. http:/www.asbs.org/html/ration.html 11. Baltasar A., et al.: Duodenal switch: an effective therapy for morbid obesity – intermediate results. Obes. Surg. 2001;11 (1):54-58 12. Steffen R., et al.: Laparoscopic Swedish adjustable gastric banding: a five-year prospective study. Obes. Surg. 2003;13 (3):404-411 13. Wittgrove A.C., Clark G.W.: Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes. Surg. 2000;10 (3):233-239 14. Schauer P.R., Ikramudin S., Dan S.C., et al.: Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on type 2 diabetes melitus. Ann. Surg. 2003;238 (4):467-471 15. Sugerman H.J., Kral J.G.: Evidence-based medicine reports on obesity surgery, a critique. International Journal of Obesity 2005;29:735-745 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 25 Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne schorzeń gruczołu nadnerczowego Maciej Otto, Jacek Dzwonkowski Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wstęp Zasada ojca medycyny Hipokratesa: „lekarz ma tylko jedno zadanie – wyleczyć chorego; jaką drogą tego dopnie, jest rzeczą obojętną”, tak jak i stereotypowe pojmowanie chirurgii, kojarzonej nierozłącznie z bólem i blizną związaną z raną pooperacyjną, nabierają współcześnie nowego znaczenia, weryfikując dotychczasowe poglądy. Olbrzymi postęp warsztatu badawczego, rozwój nowych technik obrazowania i operacyjnych, poparty nowatorskim zapleczem instrumentów chirurgicznych, umożliwił powstanie chirurgii małoinwazyjnej. Jednocześnie pozwolił na jej burzliwy rozwój, co w konsekwencji przyniosło alternatywną metodę operacyjną w stosunku do klasycznej, otwartej chirurgii. „Stanowi to dowód, iż ludzka pomysłowość w połączeniu z technologią może zmienić fizyczną, realną i emocjonalną obawę wiążącą się z aktem chirurgicznym” (P. Swain). Pierwsza endoskopowa appendektomia przeprowadzona przez K. Semma w 1983 roku była propozycją wykorzystania dostępu laparoskopowego w leczeniu patologii wewnątrzotrzewnowej (1). Wykonanie przez R.V. Claymana w 1991 roku laparoskopowej nefrektomii potwierdziło możliwości techniczne, jak i bezpieczeństwo tej małoinwazyjnej techniki w operacjach przestrzeni zaotrzewnowej; w tym samym roku L. Snow przeprowadził pierwszą adrenalektomię laparoskopową. Rok następny to burzliwy rozwój laparoskopii gruczołu nadnerczowego, dający w efekcie porównywalne dostępy operacyjne do już istniejących w klasycznej metodzie (2, 3). Możliwości wyboru dostępu i przyjęcia taktyki zabiegu operacyjnego odpowiednio do istniejących potrzeb klinicznych i warunków anatomicznych to czynniki sprzyjające powstaniu współczesnej chirurgii gruczołów nadnerczowych. Należy ona do najdynamiczniej rozwijających się dziedzin chirurgii endokrynologicznej. Metoda wideoskopowa to mniejsza traumatyzacja tkanek w czasie zabiegu oraz lepsza śródoperacyjna wizualizacja anatomiczna. W konsekwencji – mniejszy uraz operacyjny, co przekłada się na większy komfort około- i pooperacyjny pacjenta. Adrenalektomia laparoskopowa, podobnie jak każda inna operacja wykonana metodą wideoskopową/laparoskopową, pozwala uzyskać: krótszy okres hospitalizacji, szybszy czas powrotu do pełnej aktywności życiowej i zawodowej, mniejszy ból pooperacyjny, rzadsze powikłania miejscowe i, co nie jest obojętne, lepszy efekt miejscowy. Ponadto, co istotne, wiąże się z odczuwalnymi przez pacjenta korzyściami psychologicznymi. Eliminuje obawy cielesnych cierpień nierozerwalnie kojarzonych z chirurgią (2, 4, 5, 6, 7). Bezpieczeństwo, jak i powyższe korzyści oraz możliwość resekcji gruczołu/guza w zakresie koniecznym do przywrócenia równowagi hormonalnej, a jednocześnie z zachowaniem zasad chirurgii onkologicznej, przyczyniły się do tego, iż laparoskopowa metoda adrenalektomii stała się techniką chirurgiczną z wyboru w leczeniu schorzeń nadnerczy. Celem pracy jest przedstawienie w oparciu o własne doświadczenia założeń oraz aspektów operacyjnych adrenalektomii laparoskopowej, jak również podkreślenie jej walorów klinicznych w leczeniu chorych ze schorzeniami nadnerczy. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 26 Tabela 1. Operowani chorzy z patologią nadnerczy (metodą laparoskopową i klasyczną) w okresie 29.10.1997-30.04.2011. Materiał Od czasu wykonania w Klinice pierwszej adrenalektomii laparoskopowej (AL), tj. od 29 października 1997 roku, corocznie zwiększała się liczba chorych operowanych tą metodą. W konsekwencji w ocenianym okresie (29.10.1997-30.04.2011) 628 (tj. 77,4%) chorych z ogólnej liczby 811 operowanych z potwierdzoną patologią gruczołów nadnerczowych było operowanych tą małoinwazyjną techniką (tab. 1). Wybór metody operacji wiązał się z przyczyną patologii. W kwalifikacji brano pod uwagę rozmiar guza, stan ogólny chorego oraz stan możliwości technicznych pozwalających na zachowanie zasad chirurgii onkologicznej, jak i radykalność planowanego zabiegu. Do adrenalektomii otwartej, wykonywanej metodą klasyczną, kwalifikowano chorych, gdy w badaniach obrazowych (USG, TK, MRI) guz przekraczał średnicę 8 cm lub istniały przesłanki wskazujące na nowotwór inwazyjny – stwierdzano cechy miejscowego naciekania, powiększenie węzłów chłonnych lub odległe przerzuty. Podobnie adrenalektomia klasyczna była wskazana w przypadku reoperacji na nadnerczu, guzach ektopowych, guzach pozanadnerczowych i czynnościowych paraganglioma – aczkolwiek w odniesieniu do dwóch ostatnich w ośrodkach o dużym doświadczeniu zespołu operującego jest możliwa i dopuszczalna metoda wideoskopowa/laparoskopowa. Zależy to również od położenia zmian pozanadnerczowych, jak i budowy oraz postury pacjenta. Wskazaniem do adrenalektomii laparoskopowej były guzy o średnicy do 8 cm, czynne i nieczynne hormonalnie (zmiany aktywne zawsze po uprzednim przygotowaniu endokrynologicznym: hiperkortyzolemia – zahamowanie nadmiaru wydzielania kortyzolu inhibitorami steroidogenezy, hiperaldosteronizm – leki hamujące utratę potasu, pheochromocytoma – leki blokujące receptory α z rozważeniem dodatkowo blokady receptorów β). U 31 (5%) chorych operowanych laparoskopowo średnica guza przekraczała granicę 8 cm (8-13 cm). Wiązało się to z błędem oceny wielkości zmiany w badaniach wizualizacyjnych. W literaturze zaniżony rzeczywisty rozmiar guza oceniany jest na 16-47% w TK i ok. 20% w MRI (8, 9, 10, 11). W przypadkach tych również nie można wykluczyć czynnika czasu, jaki upłynął od rozpoznania do momentu operacji. W guzach nieczynnych hormonalnie typu incydentaloma do operacji kwalifikowano chorych, gdy wymiar poprzeczny guza wynosił ≥4 cm. Warunek ten stanowił element podstawowy, lecz nie pozostawał jedynym wskazaniem. Były nimi również: nieregularny kształt zmian, wzmożona densyjność guza, istnienie ogniskowego wzmocnienia lub jego pojawienie się w trakcie obserwacji, podobnie jak raptowny wzrost guza lub podejrzenie zmiany przerzutowej. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne 27 Rycina 1. Rozmieszczenie trokarów. A) Strona prawa. B) Strona lewa. Tak więc w ocenianym okresie operowano metodą laparoskopową 336 chorych (53,5%), gdy wskazaniem były zmiany czynne hormonalnie, a w pozostałych 292 (46,5%) przypadkach były to nieczynne guzy typu incydentaloma. W 26 (4,1%) stwierdzano zmiany obustronne, w pozostałych 361 (57,5%) zmiana była umiejscowiona po stronie prawej i 241 (38,4%) – po lewej. W 7 (1,6%) przypadkach stwierdzano pozanadnerczowe umiejscowienie guza. Operowano 445 (70,1%) kobiet i 183 (29,1%) mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 52,5 (od 11 do 88 lat). Średnia wielkość operowanego guza 4,1 cm (od 0,5 do 13 cm). Metoda Adrenalektomia laparoskopowa była wykonywana z dostępu bocznego przezotrzewnowego z zastosowaniem optyki skośnej 30 stopni (2, 5, 6, 12, 13). Metoda ta umożliwia przed rozpoczęciem preparowania guza dokładną ocenę nadnercza i tkanek otaczających. Pozwala na uzyskanie rozległego pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej z jednoczesną diagnostyką wewnątrzotrzewnową oraz uwidocznieniem i dokładną oceną żyły głównej dolnej. Zalety te powodują, iż stosowana jest w ok. 85% operacji małoinwazyjnych. Dostęp operacyjny uzyskiwano rutynowo z wkłucia 4 trokarów, przy ułożeniu chorego na przeciwległym boku do miejsca operacji pod kątem 60 stopni (ryc. 1). W szczególnych przypadkach (szczupły chory, brak zrostów w jamie otrzewnowej, Rycina 2. Wkłuwanie kolejnego trokara do jamy otrzewnej pod kontrolą optyki. prawidłowa anatomia) laparoskopię można wykonać po stronie lewej z 3 trokarów. W odwrotnej sytuacji (nadmierne otłuszczenie w jamie otrzewnej, istniejące zrosty, duża, powiększona wątroba) istnieją wskazania do wkłucia dodatkowych trokarów. Insuflacja jamy otrzewnej CO2 dla wytworzenia odmy otrzewnowej o ciśnieniu 12-15 mmHg przeprowadzana jest przez założony pierwszy trokar 10-12 mm wprowadzony do jamy otrzewnej przez wykonaną minilaparotomię. Jest to tak zwana otwarta technika Hassona. Takie postępowanie pozwala uniknąć uszkodzenia jelit lub narządów miąższowych. W laparoskopii te powikłania mogą się zdarzyć, gdy insuflację wykonuje się przy użyciu igły Veresa, „ślepym” nakłuciem przez trzy warstwy powięzi do jamy otrzewnej. Pozostałe trokary zostają wprowadzone do jamy otrzewnej już pod kontrolą optyki. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 28 Rycina 3. Dostęp laparoskopowy po stronie prawej. Zakres przecięcia otrzewnej ściennej w celu mobilizacji wątroby. Rycina 4. A) Przemieszczenie hakiem laparoskopowym prawego płata wątroby. B) Lokalizacja nadnercza prawego. Kamera jest wprowadzona przez pierwszy trokar (ryc. 2). Dla uzyskania stabilizacji trokarów, by zniwelować powstanie zjawiska „kominowego”, a równocześnie niekontrolowanej desuflacji, są one mocowane pojedynczymi szwami skórnymi. Miejsca wkłucia trokarów zależą od budowy pacjenta i rozmieszczone są w polu od linii środkowoobojczykowej do pachowej środkowej. Należy unikać zakładania ich zbyt blisko łuku żebrowego. Powinny być wkłute co najmniej 2 cm poniżej i zawsze bocznie od mięśnia prostego brzucha. Jeśli trokary są umieszczone zbyt blisko łuku żebrowego, to ucisk na dolne żebra może być przyczyną bólów pooperacyjnych. Podobnie należy unikać przekłuwania się przez pochewki mięśnia prostego brzucha. Zmniejsza to ryzyko uszkodzenia naczyń nabrzusznych oraz pozwala na uniknięcie powikłań związanych z uszkodzeniem grubej warstwy mięśniowej, które może skutkować po laparoskopii krwiakami. Zasadą powinno pozostawać przestrzeganie, by wkłucia trokarów nie były zbyt blisko siebie. Powinny one być rozmieszczone co najmniej 5 cm od siebie, aby umożliwić odpowiednią swobodę ruchów. Zwiększa to zasięg manipulatorów operacyjnych, pozwala uniknąć kolizji narzędzi w jamie otrzewnej, co w konsekwencji powoduje, iż pole operacyjne staje się bezpieczne i rozległe. Dostęp do nadnercza prawego Dostęp operacyjny po stronie prawej uzyskuje się po uniesieniu prawego płata wątroby, przez przecięcie blaszki otrzewnej ściennej tylnej w kształcie kija hokejowego wzdłuż płata wątroby i bocznego brzegu żyły głównej dolnej (ryc. 3). Pozwala to zmobilizować wątrobę, a po założeniu wachlarzowatego haka laparoskopowego przemieścić prawy płat do góry i przyśrodkowo. Pod powięzią Geroty z reguły widoczny jest gruczoł nadnerczowy (ryc. 4). W tak zwanych guzach dużych, przekraczających 6 cm średnicy, wskazane jest przecięcie prawego więzadła trójkątnego wątroby (ryc. 5). Pozwala to na uzyskanie rozległego pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej oraz zapewnia doskonałą widoczność i ocenę nadnercza prawego wraz z guzem, jak również żyły głównej dolnej (ryc. 6). Preparowanie nadnercza rozpoczynamy od dolnego bieguna i uwidocznienia naczyń nadnerczowych dolnych. Drobne naczynia tętnicze Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne Rycina 5. Guzy >6 cm. Przecięcie prawego więzadła trójkątnego wątroby w celu zwiększenia mobilizacji wątroby. 29 Rycina 6. Warunki anatomiczne po przecięciu powięzi Geroty: nadnercze prawe z guzem, żyła główna dolna, wątroba, nerka. Rycina 7. Wydzielenie dolnego bieguna nadnercza prawego. Przecięcie koagulacją z użyciem haczyka (A) lub LigaSure (B) naczyń dolnych nadnercza. Rycina 8. Anatomiczne warunki po odsłonięciu dolnego bieguna nadnercza: nadnercze, guz, żyła nerkowa prawa, żyła główna dolna. Rycina 9. Stosunki topograficzne po wypreparowaniu obwodowej części nadnercza: nadnercze, guz, żyła główna dolna. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 30 Rycina 11.Preparowanie w celu uwidocznienia górnego bieguna nadnercza i wydzielenia części gruczołu położonego za żyłą główną dolną (wątroba, żyła główna dolna, część gruczołu położona poza żyłą główną dolną). Rycina 10.Zaopatrywanie żyły nadnerczowej prawej. A) Izolowanie żyły. B) Zamykanie z zastosowaniem klipsów. C) Przecięcie żyły nadnerczowej. nie wymagają klipsowania. Wystarczającą hemostazę uzyskuje się, przecinając je koagulacją przy zastosowaniu haczyka laparoskopowego lub wykorzystując LigaSure bądź nóż harmoniczny (ryc. 7). Preparowanie w tej okolicy powinno być uważne ze względu na żyłę nerkową prawą, która nierzadko „modeluje” się na powiększonym nadnerczu lub guzie (ryc. 8). Podobnie podczas laparoskopii prawego nadnercza żyła główna dolna powinna być zidentyfikowana na początku preparowania, a chirurg zawsze powinien znać jej położenie w trakcie całej operacji (ryc. 9). Po zmobilizowaniu nadnercza, delikatnie je przemieszczając bocznie, uwidaczniamy tkanki pomiędzy nim a żyłą główną dolną. Po ich rozpreparowaniu wydzielamy nadnercze, a niekiedy i guz nadnercza, od i spoza żyły głównej. Pozwala to na uwidocznienie i izolowanie żyły centralnej nadnercza. Żyłę tę po oddzieleniu od otaczających tkanek zamyka się, stosując klipsy tytanowe. Zakłada się rutynowo dwa klipsy centralnie od żyły głównej dolnej oraz jeden obwodowo do nadnercza (ryc. 10). Po przecięciu żyły nadnerczowej uwalnia się górny biegun gruczołu, oddzielając go od powierzchni wątroby i wydzielając część nadnercza położoną poza żyłą główną dolną (ryc. 11). Preparowanie powinno odbywać się w tej okolicy ze szczególną ostrożnością ze względu na fakt, iż wystąpienie tu krwawienia może być trudne do opanowania. Jednocześnie należy pamiętać o możliwości położenia w tej okolicy żył wątrobowych. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne 31 Rycina 12.Stosunki anatomiczne podczas preparowania dolnej powierzchni nadnercza: nadnercze, guz, żyła nerkowa, żyła główna dolna. Rycina 13.Zakres przecięcia otrzewnej ściennej dla uruchomienia zagięcia śledzionowego okrężnicy. Rycina 14.Przemieszczenie okrężnicy do dołu i przyśrodkowo eksponujące przestrzeń zaotrzewnową (nerka, trzustka, śledziona, okrężnica). Rycina 15.Anatomiczne warunki do bezpiecznej adrenalektomii laparoskopowej po stronie lewej – trzustka, śledziona, nerka, nadnercze. Podczas laparoskopii, gdy przemieszczamy gruczoł nadnerczowy, należy unikać jego nadmiernego uciskania i bezpośredniego chwytania za niego. Nadnercze jest kruche i dobrze ukrwione. Jego uszkodzenie może skutkować niepotrzebnym krwawieniem, nierzadko trudnym do opanowania. Poza tym pęknięcie gruczołu może być w konsekwencji również przyczyną nawrotu choroby (choroba, zespół Cushinga). Dlatego też zalecana jest jego pośrednia trakcja za pomocą okołogruczołowej tkanki i tłuszczu lub za pozostawiony na guzie rąbek otrzewnej ściennej. Przy wycięciu gruczołu drobne gałęzie odchodzące od tętnicy przeponowej dolnej i aorty są zazwyczaj dość małe i zwykle zostają przecięte koagulacją. Większe jednakże wymagają albo klipsowania, albo przecięcia przy użyciu urządzeń koagulacyjno-zgrzewczych (LigaSure, nóż harmoniczny). Przy preparowaniu dolnej powierzchni nadnercza należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia prawej tętnicy nerkowej (ryc. 12). Dostęp do nadnercza lewego Dostęp do nadnercza lewego i uzyskanie pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej lewej wymaga uruchomienia i przemieszczenia ku dołowi i przyśrodkowo zagięcia śledzionowego okrężnicy (ryc. 13, ryc. 14). Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 32 Rycina 16.Zaopatrywanie żyły nadnerczowej lewej. A) Izolowanie żyły – żyła nadnerczowa, nadnercze, żyła nerkowa, trzustka. B) Zamykanie żyły z zastosowaniem klipsów. C) Przecięcie żyły nadnerczowej. Manewr ten pozwala na uzyskanie wystarczającej przestrzeni operacyjnej. Jednak w dużych guzach o średnicy >6 cm pomocne staje się wykonanie całkowitego uruchomienia zagięcia śledzionowego okrężnicy wraz ze śledzioną i przemieszczenie ich razem z ogonem trzustki po przecięciu więzadła śledzionowo-nerkowego i żołądkowo-śledzionowego. Poprzecznica jest uruchamiana po przecięciu białej linii Toldta w kierunku ogona trzustki oraz więzadła śledzionowo-okrężniczego. Przecięcie powięzi okołonerkowej Geroty sprawia, iż lokalizacja anatomiczna staje się prosta i w konsekwencji bezpieczna. Umieszczenie haka wachlarzowatego pod powięzią i uniesienie trzustki wraz ze śledzioną daje rozległe pole operacyjne, a jednocześnie niweluje możliwość błędnej oceny anatomicznej, pomyłki w zróżnicowaniu trzustki i gruczołu nadnerczowego (ryc. 15). Nadnercze lokalizowane jest w górno-przyśrodkowym polu nerkowym. Wypreparowanie i izolowanie żyły nadnerczowej jest pierwszym krokiem w usunięciu nadnercza. Uchodzi ona do gruczołu w miejscu połączenia obu odnóg, przyśrodkowej i bocznej. Pozwala to na ocenę położenia nadnercza, zwłaszcza części położonej poza trzustką. Po zidentyfikowaniu żyły należy prześledzić jej przebieg do ujścia lewej żyły nerkowej. Podczas preparowania trzeba uważać, by nie uszkodzić żyły lub tętnicy nerkowej. Żyłę zabezpieczamy, używając klipsów tytanowych. Zakłada się dwa klipsy po stronie żyły nerkowej oraz jeden po stronie gruczołu (ryc. 16). W przypadku trudności w zlokalizowaniu nadnercza (chorzy z nadmierną otyłością, małym guzem, po przebytych operacjach brzusznych) korzystne jest rozpoczęcie preparowania w celu uwidocznienia w pierwszej kolejności żyły nerkowej z następowym pokazaniem centralnej żyły nadnerczowej (ryc. 17). Po przecięciu żyły nadnerczowej kontynuuje się preparowanie nadnercza, używając haczyka laparoskopowego i LigaSure. Pozwala to na stałą kontrolę hemostazy. Oddzielenie górnej granicy gruczołu od trzustki staje się prostsze, gdy pamięta się o stałym utrzymywaniu haka laparoskopowego pod powięzią Geroty i unoszeniu trzustki do góry. Przy preparowaniu dolnej granicy i tylnej powierzchni nadnercza należy zwrócić uwagę na położone w tym miejscu żyłę i tętnicę nerkową. Podczas preparowania, Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne w celu całkowitej resekcji gruczołu, mimo zaklipsowania żyły centralnej nadnercza, trzeba zachować dużą ostrożność. Wiąże się to z możliwością istnienia dodatkowej żyły nadnerczowej. W literaturze możliwość tę ocenia się nawet do 60%. Usunięcie preparatu z jamy otrzewnej przez powłoki odbywa się zawsze z użyciem jałowej plastikowej torebki laparoskopowej. Postępowanie to pozwala na zachowanie czystości onkologicznej i zmniejszenie ryzyka uszkodzenia preparatu, co w konsekwencji ułatwia ocenę patomorfologiczną (ryc. 18). Miejsce operacji zawsze jest drenowane. Oszczędzająca adrenalektomia Dzięki coraz nowocześniejszemu, niezawodnemu pod względem technicznym sprzętowi, eliminującemu niedogodności, jakie z założenia ma laparoskopia (zniesienie zmysłu dotyku), możliwe jest jej zastosowanie w oszczędzających resekcjach gruczołu dla zachowania funkcji adrenokortykotropowej. Stwarza to warunki do uniknięcia stosowania stałego substytucyjnego leczenia hormonalnego u chorych poddanych obustronnej adrenalektomii. Wskazaniem są przede wszystkim dziedziczne zespoły wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej, których składową stanowi guz chromochłonny (ryc. 19). Trudności i problemy w jej wykonywaniu wiążą się z: oceną linii resekcji gruczołu, potwierdzeniem resekcji zmiany i istnieniem procesu rozrostowego (ryc. 20). Bardzo pomocna w decyzjach o zakresie resekcji jest w tych przypadkach możliwość użycia USG śródoperacyjnego (14, 15, 16). Najkorzystniejsze warunki dla pozostawienia dobrze ukrwionej części warstwy korowej stwarzają zmiany nieprzekraczające 2 cm średnicy (ryc. 21). Uzyskiwane wyniki nie zależą od podwiązania, zaklipsowania żyły nadnerczowej lub zaniechania tego w czasie laparoskopii dla lepszej kontroli hemostazy z miejsca resekcji gruczołu. Resekcja kory wykonywana była z zastosowaniem koagulacji przy użyciu haczyka laparoskopowego lub LigaSure. We wszystkich przypadkach uzyskana hemostaza była zadowalająca. 33 Rycina 17.Warunki anatomiczne po odsłonięciu żyły nerkowej lewej: żyła nerkowa, żyła nadnerczowa, nadnercze, trzustka. Rycina 18.Usuwanie preparatu w torbie laparoskopowej. Decyzja o wykonaniu oszczędzającej resekcji jest w wielu przypadkach trudna, a dotyczy to szczególnie chorych z dziedzicznymi zespołami wielogruczolakowatości wewnątrz- Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 34 Rycina 19.Tomografia komputerowa jamy brzusznej – obustronne guzy nadnercza u chorego z pheochromocytoma. Rycina 21.Pheochromocytoma w zespole mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu IIa. Stan po obustronnej jednoetapowej AL, oszczędzającej po stronie lewej. wydzielniczej. Zmiany w nadnerczach nierzadko są tu mnogie i praktycznie uniemożliwiają wykonanie operacji oszczędzającej (ryc. 22) (17, 18, 19). Obustronna adrenalektomia Wybór dostępu i przyjęcie odpowiedniej taktyki operacji zależy od etiologii choroby i doświadczenia zespołu operującego. W przypadku stosowania dostępu laparoskopowego bocznego przezotrzewnowego rozstrzygnięcia wymagają takie kwestie, jak: czy resekcja obu nadnerczy powinna zostać wykonana jednoetapowo, czy też dwuetapowo; Rycina 20.Oszczędzająca AL (zdj. śródoperacyjne) pheochromocytoma obustronna, AL dwuczasowa – str. lewa, wycięcie oszczędzające. Rycina 22.Mnogie guzy w obu nadnerczach u chorego z pheochromocytoma w zespole MEN IIa (multiple endocrine neoplasia). jeśli jednoetapowo, to która strona powinna być operowana jako pierwsza; w przypadku rozwiązania dwuetapowego, który guz może być usunięty w terminie późniejszym (ryc. 23). W naszej Klinice jednoczasowa obustronna adrenalektomia wykonywana jest z dostępu przezotrzewnowego bocznego z przełożeniem chorego w czasie zabiegu. Przyjęta taktyka jest konsekwencją analizy wyników operacji laparoskopowych oraz przyczyn konwersji i powikłań śród- i pooperacyjnych. Wzięto także pod uwagę analizę trudności operacji. Dostęp do nadnercza prawego jest łatwiejszy, a izolowanie żyły nadnerczowej lewej – prostsze. W rozpoznanych obustron- Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 35 Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne Rycina 23.Obustronna adrenalektomia laparoskopowa – rany po wkłuciach trokarów stanowiących dostęp operacyjny. nych zmianach chromochłonnych wskazana i konieczna jest laparoskopia jednoetapowa. Laparoskopię rozpoczyna się od resekcji zmian po stronie prawej ze względu na większe prawdopodobieństwo niepowodzenia. Dostęp do nadnercza jest łatwiejszy, ale częściej występują powikłania śródoperacyjne. Po stronie lewej dochodzi częściej do powikłań pooperacyjnych. Zawsze w zmianach chromochłonnych powinna być rozważana adrenalektomia oszczędzająca. W przypadku rozpoznania hiperkortyzolemii lub pierwotnego hiperaldosteronizmu, przy zmianach obustronnych rozwiązanie operacyjne powinno być dwuczasowe. Wybór operowanej strony jako pierwszej w przypadku hiperkortyzolemii zależy od: tolerancji leczenia farmakologicznego (leki hamujące steroidogenezę), dominacji hormonalnej guza (scyntygrafia), szybkości wzrostu guza, występowania złośliwego obrazowego fenotypu guza (TK, MRI) oraz zmiany radiologicznego fenotypu w trakcie obserwacji. W przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu decydujące są: dominacja hormonalna zmiany (scyntygrafia) oraz obrazowe potwierdzenie guzka (TK, MRI). Podobna taktyka obowiązuje w przypadkach obustronnych zmian nieczynnych hormonalnie. Powinny one budzić podejrzenie procesu rozrostowego i konieczne jest wykluczenie istnienia przerzutów do nadnercza. O wyborze strony do leczenia operacyjnego decyduje wielkość zmiany, jej kształt, przyrost Rycina 24.Preparaty pooperacyjne – incydentaloma – guzy obustronne. guza w trakcie obserwacji oraz radiologiczny fenotyp guza (ryc. 24). Wyniki Adrenalektomię laparoskopową (AL) z dostępu bocznego przezotrzewnowego wykonano w 654 przypadkach u 628 chorych. Wskazaniem były zmiany aktywne hormonalnie u 336 chorych (53,5%), a w pozostałych 292 przypadkach (46,5%) guzy nieaktywne (tab. 2 i 3). Tabela 2. Rodzaj patologii nadnerczy operowanych metodą laparoskopową u 628 chorych – zmiany aktywne. Rozpoznanie Liczba (%) hiperkortyzolemia 121 (36,0%) zespół Cushinga 55 (16,4%) choroba Cushinga 7 (2,1%) przedkliniczny zespół Cushinga 59 (17,5%) zespół nadnerczowo-płciowy 1 (0,3%) wrodzony rozrost kory nadnerczy 2 (0,6%) pierwotny hiperaldosteronizm 84 (25,1%) guz chromochłonny 128 (38,0%) postać sporadyczna 85 (25,3%) zespół wielogruczolakowatości 26 (7,7%) MEN lla 18 (5,3%) zespół von Hippel-Lindau 2 (0,6%) NF – 1 6 (1,8%) pozanadnerczowy 5 (1,5%) utajony 12 (3,5%) razem 336 MEN – (multiple endocrine neoplasia) zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 36 Tabela 3. Rodzaj patologii nadnerczy operowanych metodą laparoskopową u 628 chorych – zmiany nieaktywne. Rozpoznanie Liczba (%) gruczolak 200 (68,5) torbiel 31 (10,6) ganglioneuroma 7 (2,4) gruczolakotorbielak 1 (0,34) myelolipoma 15 (5,1) fibroneuroma 3 (1,02) lipoma 3 (1,02) schwannoma 2 (0,7) naczyniak jamisty 5 (1,7) ciliated foregut cyst 1 (0,34) choroba Castlemana 1 (0,34) przerzut raka o innym umiejscowieniu 14 (4,8) rak kory nadnercza 6 (2,1) angiosarcoma 1 (0,34) oncocytoma 2 (0,7) razem 292 Tabela 4. Zakres operacji u 628 chorych. laparoskopowych Rodzaj operacji Liczba AL jednostronna (361 prawostronnych, 241 lewostronnych) 602 AL przezotrzewnowa po zewnątrzotrzewnowej endoskopowej adrenalektomii 1 AL obustronna dwuczasowa (klasyczna i laparoskopowa) 9 AL jednoczasowa z cholecystektomią 19 AL jednoczasowa z plastyką przepukliny pępkowej 2 Oszczędzająca adrenalektomia bez klipsowania żyły nadnerczowej 2 Wycięcie torbieli z pozostawieniem nadnercza 3 AL obustronna 26 AL obustronna jednoczasowa 10 AL obustronna jednoczasowa oszczędzająca po jednej stronie z zaklipsowaniem żyły nadnerczowej 3 AL obustronna dwuczasowa 12 AL obustronna dwuczasowa oszczędzająca z klipsowaniem żyły nadnerczowej 1 Najczęściej, bo w 602 (96%) przypadkach, wykonana była AL jednostronna (tab. 4). U 19 chorych ze zmianami w prawym nadnerczu i współistniejącą objawową kamicą pęcherzyka żółciowego wykonano równocześnie cholecystektomię laparoskopową. W 2 przypadkach przeprowadzono także plastykę przepukliny pępkowej. Adrenalektomia laparoskopowa obustronna jednoczasowa była wykonana u 13 (2%) chorych. Oszczędzającą resekcję wykonano u 6 (1%) chorych (w 2 przypadkach bez klipsowania żyły nadnerczowej, a w pozostałych z zamknięciem żyły centralnej). W przypadkach obustronnej adrenalektomii dwuczasowej (13 chorych, 2%) przedział czasu pomiędzy etapami wynosił 17 dni do 20 lat (średnio 48 miesięcy). U wszystkich chorych badanie histopatologiczne potwierdziło całkowite wycięcie zmiany. Konwersja była konieczna w 14 (2,2%) laparoskopiach. W 11 przypadkach dotyczyła guzów czynnych hormonalnie (1,8%) oraz w 11 laparoskopiach prawego nadnercza (1,8%). Główną przyczyną były trudności operacyjne w uzyskaniu bezpiecznego pola operacyjnego oraz trudności oceny zaawansowania choroby. We wszystkich 4 przypadkach konwersji z powodu śródoperacyjnego podejrzenia rozrostu nowotworowego badanie histologiczne nie potwierdziło obaw operatora. W 15 AL, tj. 2,4%, wystąpiły powikłania: śródoperacyjne – 3 (0,5%) i pooperacyjne – 12 (2%). Średni czas jednostronnej AL wynosił 138 minut, zaś obustronnej 281 min. Zanotowano jeden zgon w 56 dobie po AL jednostronnej w wyniku niewydolności oddechowej u chorej z ciężką hiperkortyzolemią w przebiegu zespołu Cushinga. Omówienie Wśród możliwych małoinwazyjnych dostępów operacyjnych do nadnercza najczęściej stosowanym jest dostęp laparoskopowy przezotrzewnowy boczny (2, 12, 20, 21). Jego uniwersalność potwierdzają również nasze doświadczenia oraz uzyskane wyniki. Podstawową zaletą jest możliwość przeprowadzenia diagnostyki wewnątrzotrzewnowej oraz uwidocznienie i ocena żyły głównej dolnej. Nie bez znaczenia jest też kontrola topograficzna preparowania gruczołu po stronie lewej. Stałe utrzymywanie wachlarzowatego haka laparoskopowego pod powięzią Geroty Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Adrenalektomia laparoskopowa – referencyjne leczenie operacyjne i unoszącego trzustkę ze śledzioną zwiększa komfort operatora i bezpieczeństwo operacji. Minimalizuje to błędną ocenę, która może skutkować uszkodzeniem trzustki z jej przetoką pooperacyjną, jak również nieskutecznością zaplanowanej operacji. Dodatkowo AL pozwala na dokładną ocenę nadnercza i tkanek otaczających przed rozpoczęciem preparowania. Umożliwia równocześnie uzyskanie rozległego pola operacyjnego w przestrzeni zaotrzewnowej. Sprzyja to szerszej kwalifikacji, zwiększa komfort problemowych chorych, jak również bezpieczeństwo operacji małoinwazyjnej. Są to elementy, które wraz z nabywanym doświadczeniem sprawiają, iż aktualnie w kwalifikacji do operacji małoinwazyjnych, a szczególnie laparoskopii z dostępu bocznego przezotrzewnowego, wielkość guza odgrywa coraz mniej istotną rolę (4, 22). Uznaje się, że nawet guzy o średnicy 12 cm nie stanowią przeciwwskazania do operacji laparoskopowej. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na tę opinię jest obserwacja, że średnica guzów kwalifikowanych okazuje się w czasie operacji większa niż w badaniach obrazowych przedoperacyjnych (nierzadko skutecznie, w pewien sposób nieświadomie, laparoskopowo usuwano guzy przekraczające 10 cm). Wiąże się to z potwierdzonymi klinicznie danymi, iż badania obrazowe zaniżają rzeczywisty rozmiar guza (8, 10, 11). Warunkiem jest jednak to, że oprócz wielkości guza nie stwierdza się innych cech złośliwego fenotypu w badaniach obrazowych (23, 24, 25, 26, 27, 28). Uznaje się za przeciwwskazanie, gdy w badaniach wizualizacyjnych stwierdza się cechy miejscowego naciekania, powiększenie węzłów chłonnych lub odległe przerzuty. Z powodu trudności oceny i rozpoznania procesu złośliwego w obrębie nadnercza w trakcie kwalifikacji oraz nierzadko w badaniach histologicznych pooperacyjnych, wydobywanie preparatu z jamy otrzewnej przez ranę powinno odbywać się z użyciem jałowej torby laparoskopowej. Oprócz tego zasadne wydaje się, by nie przecinać po operacji guza. Wysłanie do badania patomorfologicznego nieuszkodzonego guza 37 w znacznym stopniu ułatwia histologiczną ocenę zmiany (12, 20, 29). Podobnie jak w metodzie klasycznej, laparoskopia pozwala na wykonanie adrenalektomii obustronnej w zależności od wskazań, jednoczasowej (guzy chromochłonne) lub dwuczasowej (zespoły związane z hiperkortyzolemią) (14, 30, 31). Stosowanie coraz bardziej nowoczesnego, niezawodnego pod względem technicznym sprzętu, eliminującego niedogodności, jakie z założenia posiada laparoskopia (zniesienie zmysłu dotyku), pozwala na zastosowanie jej w oszczędzających resekcjach gruczołu dla zachowania funkcji adrenokortykotropowej (15, 16, 17, 18, 19). Laparoskopia skutkuje mniejszą traumatyzacją tkanek, co zmniejsza wyrzut katecholamin w czasie operacji guza chromochłonnego. Lepsze uwidocznienie małych naczyń sprzyja możliwości ich zachowania, przez co zwiększa szansę na powrót funkcji kortykotropowej. Dodatkowo preparowanie podczas resekcji jest łatwiejsze, podobnie jak kontrola żyły nadnerczowej i jej klipsowanie (18, 19). Dynamicznemu rozwojowi wideoskopowej/laparoskopowej adrenalektomii sprzyjały uzyskiwane pozytywne wyniki, jak też ścisła wielodyscyplinarna współpraca lekarzy biorących udział w leczeniu chorych ze zmianami nadnerczowymi (5, 6, 7, 21). Adrenalektomia laparoskopowa, zwłaszcza z dostępu bocznego przezotrzewnowego, dzięki dużej uniwersalności metody, możliwości zachowania onkologicznych zasad radykalności i bezpieczeństwa operacji, jak i niekwestionowanych walorów zabiegu małoinwazyjnego zmniejszającego uraz operacyjny i zwiększającego około- i pooperacyjny komfort pacjenta, zyskała aprobatę i stała się referencyjnym leczeniem w schorzeniach nadnerczy. Wnioski 1. Leczenie operacyjne jest integralną metodą terapii zmian nadnerczowych. 2. Aktualne działanie chirurga w leczeniu chorób nadnerczy nie sprowadza się tylko do usunięcia stwierdzanego guza, lecz do świadomej resekcji – z liczeniem Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 38 się z wiadomymi następstwami hormonalnymi. 3. Adrenalektomia laparoskopowa jest operacją referencyjną dającą bezpieczeństwo i niezaprzeczalne korzyści wynikające z małoinwazyjnej ingerencji. 4. Uzyskane wyniki u chorych z patologią nadnerczy uzależnione są od ścisłej współpracy lekarzy wielu dyscyplin (endokrynolog, radiolog, anestezjolog, chirurg). Piśmiennictwo 1. Nau P., Demyttenaere S., Muscarella P., et al.: Pheochromocytoma does not increase risk in laparoscopic adrenalectomy. Surg. Endosc. 2010;24:2760-2764 2. Smith C.D., Weber C.J., Amerson J.R.: Laparoscopic adrenalectomy: new gold standard. World J. Surg. 1999;23:389-396 3. Davis C.J.: A history of endoscopic surgery. Surg. Laparosc. Endosc. 1992;2:16-23 4. Gumbs A.A., Gagner M.: Laparoscopic adrenalectomy. Best Pract. Res Clin. Endocrinol. Metab. 2006;20:483-499 5. Assalia A., Gagner M.: Laparoscopic adrenalectomy. Br. J. Surg. 2004;91:1259-1274 6. Miccoli P., Rafaelli M., Berti P., et al.: Adrenal surgery before and after the introduction of laparoscopic adrenalectomy. Br. J. Surg. 2002;89:779-782 7. Staren E.D., Prinz R.A.: Adrenalectomy in the era of laparoscopy. Surgery 1996;120:706-711 8. Caoili E.M., Korobkin M., Francis I.R., et al.: Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 2002;222:629-633 9. Kouriefs C., Mokbel K., Choy C.: Is MRI more accurate than CT in estimating the real size of adrenal tumors? Eur. J. Surg. Oncol. 2001;27:487-490 10. Linos D.A., Stylopoulos N.: How accurate is computed tomography in predicting the real size of adrenal tumors? A retrospective study. Arch. Surg. 1997;132:740-743 11. Lau H., Lo C.Y., Lam K.Y.: Surgical implications of underestimation of adrenal tumour size by computed tomography. Br. J. Surg. 1999;86:385-387 12. Otto M., Dzwonkowski J., Ciąćka T., et al.: Ponaddziesięcioletnie doświadczenia w leczeniu zmian nadnerczowych metodą laparoskopową z dostępu bocznego przezotrzewnowego. Pol. Przegl. Chir. 2008;9:881-894 13. Otto M., Szostek G., Nazarewski S., et al.: Laparoscopic operative technique for adrenal tumors. JSLS 2000;4:125-129 14. Eisenhofer G. Pheochromocytoma: recent advances and speed bumps in the road to further progress. J. Hypertens. 2006;24:2341-2343 15. Jeschke K., Janetschek G., Peschel R., et al.: Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with aldoste- rone-producing adenomas: indications, technique, and results. Urology 2003;61:69-72 16. Neumann H.P., Reincke M., Bender B.U., et al.: Preserved adrenocortical function after laparoscopic bilateral adrenal sparing surgery for hereditary pheochromocytoma. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999;84:2608-2610 17. Walz M.K.: Extent of adrenalectomy for adrenal neoplasm: cortical sparing (subtotal) versus total adrenalectomy. Surg. Clin. North. Am. 2004;84:743-753 18. Diner E.K., Franks M.E., Behari A., et al.: Partial adrenalectomy: the National Cancer Institute experience. Urology 2005;66:19-23 19. Walther M.M., Herring J., Choyke P.L., Linehan W.M.: Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with hereditary forms of pheochromocytoma. J. Urol. 2000;164:14-17 20. Otto M., Dzwonkowski J., Jędrasik M., et al.: Trudności kwalifikacyjne i operacyjne adrenalektomii laparoskopowej. Pol. Przegl. Chir. 2010;1:64-78 21. Ogilvie J.B., Duh Q.Y.: New approaches to the minimally invasive treatment of adrenal lesions. Cancer J. 2005;11:64-72 22. Parnaby C.N., Chong P.S., Chisholm L., et al.: The role of laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors of 6 cm or greater. Surg. Endosc. 2008;22:617-621 23. Lombardi C.P., Raffaelli M., De Crea C., Bellantone R.: Role of laparoscopy in the management of adrenal malignancies. J. Surg. Oncol. 2006;94:128-131 24. Barnett C.C., Varma D.G., El-Naggar A.K., et al.: Limitation of size as a criterion in the evaluation of adrenal tumors. Surgery 2000;128:973-983 25. Kasperlik-Załuska A.A., Otto M., Cichocki A., et al.: Incidentally discovered adrenal tumors: a lesson from observation of 1,444 patients. Horm. Metab. Res 2008;40,338-341 26. Kasperlik-Załuska A.A., Otto M., Cichocki A., et al.: 1,161 patients with adrenal incidentalomas: indications for surgery. Langenbecks Arch. Surg. 2008;393:121-126 27. Sturgeon C., Kebebew E.: Laparoscopic adrenalectomy for malignancy. Surg. Clin. North. Am. 2004;84:755-774 28. Tsuru N., Suzuki K., Ushiyama T., Ozono S.: Laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors. J. Endourol. 2005;19:537-540 29. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H., Duh Q.Y.: Results of laparoscopic adrenalectomy for suspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms. Arch. Surg. 2002;137:948-953 30. Neumann H.P., Berger D.P., Sigmund G., et al.: Pheochromocytomas, multiple endocrine neoplasia type 2, and von Hippel-Lindau disease. N. Engl. J. Med. 1993;329:1531-1538 31. Pacak K., Ilias I., Adams K.T., Eisenhofer G.: Biochemical diagnosis, localization and management of pheochromocytoma: focus on multiple endocrine neoplasia type 2 in relation to other hereditary syndromes and sporadic forms of the tumour. J. Intern. Med. 2005;257:60-68 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 39 Ginekologia laparoskopowa Jacek Sieńko II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Celem artykułu jest przedstawienie doświadczeń z kliniki dotyczących zastosowań nowych technologii w ginekologii operacyjnej. Na początku skupię się na leczeniu onkologicznym z wykorzystaniem technik endoskopowych – minimalnie inwazyjna chirurgia laparoskopowa, mimo wielu obaw, na stałe weszła bowiem w zakres procedur terapeutycznych w ginekologii onkologicznej. Następnie zaprezentuję jedną z nowych technologii w leczeniu operacyjnym z wykorzystaniem noża wodnego. Na koniec powrócę do laparoskopii, tym razem w stanach łagodnych i przedstawię procedurę laparoskopowego wyłuszczenia mięśniaków. Epidemiologia i leczenie raka trzonu macicy Rak trzonu macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym narządu rodnego u kobiet. Jeszcze pod koniec lat 90. w statystykach znajdował się na 4. miejscu, jeśli chodzi o zachorowania na nowotwory złośliwe w Polsce; obecnie przesunął się już na 3. miejsce. Niemal 7% wszystkich nowotworów stwierdzanych u kobiet dotyczy trzonu macicy. Zachorowalność na raka trzonu macicy systematycznie rośnie od lat 60. XX wieku (od tego czasu prowadzony jest rejestr w Centrum Onkologii w Warszawie). Owemu trendowi nie towarzyszy wzrost umieralności z powodu tego nowotworu. Oznacza to, że rak trzonu macicy jest najlepiej rokującym i podlegającym wyleczeniu w największym odsetku nowotworem złośliwym narządu rodnego u kobiet. Chociaż często używa się określenia „rak trzonu macicy”, tak naprawdę mamy do czynienia z przynajmniej dwiema dużymi grupami nowotworów, które bardzo różnią się biologią. Najczęściej występuje rak trzonu macicy typu I – dotyczy 70-80% chorych. Jest to typ endometrioidalny, powstaje przede wszystkim na podłożu hiperestrogenizmu. Statystyczna kobieta z rakiem trzonu macicy typu I to osoba w okresie okołomenopauzalnym, z nadciśnieniem, cukrzycą, co najmniej nadwagą, a najczęściej z otyłością. Należy jednak pamiętać, że około 15% przypadków raka trzonu macicy spełnia kryteria typu II, o histologii surowiczo-brodawkowatej lub jasnokomórkowej. Są to nowotwory zdecydowanie gorzej rokujące. Nie mają receptorów estrogenowych ani progestagenowych, ich powstanie nie wiąże się ze stymulacją hormonalną. Biologia tych nowotworów jest bardzo zbliżona do raka jajnika, stąd też ich leczenie jest podobne. W raku trzonu macicy typu I podstawę stanowi leczenie chirurgiczne, natomiast ewentualnym leczeniem uzupełniającym, przy istnieniu dodatkowych czynników ryzyka, jest radioterapia, czy to lokalna, czyli brachyterapia, czy też napromienianie z pól zewnętrznych – teleradioterapia. W przypadku raka trzonu macicy typu II leczenie chirurgiczne także najczęściej rozpoczyna proces terapeutyczny (są to zazwyczaj zabiegi o zdecydowanie szerszym zakresie), jednak w tej grupie nowotworów leczeniem uzupełniającym jest zwykle chemioterapia. Inne nowotwory śluzowe czy płaskonabłonkowe są właściwie „kazuistyką” – nowotwory te rokują nieco gorzej niż RTM typu I, ale zdecydowanie lepiej niż RTM typu II. Znajomość anatomii klinicznej spływu chłonki stanowi podstawę do zrozumienia zakresu działań operacyjnych w leczeniu nowotworów trzonu macicy. Spływ chłonki z większej części macicy prowadzi poprzez grupę węzłów chłonnych, które zbiorczo nazywamy biodrowo-zasłonowymi – składają się one z węzłów biodrowych zewnętrznych, biodrowych wewnętrznych, zasłonowych Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 40 oraz biodrowych wspólnych. Z klinicznego punktu widzenia podział ten w zasadzie nie ma większego znaczenia, ponieważ jeśli którakolwiek z wymienionych 4 grup jest zajęta, to pacjentka i tak otrzymuje np. radioterapię na obszar całej miednicy. Kiedy zajęte przez nowotwór są okolice rogu macicy, a przede wszystkim przydatki, wówczas zdarzają się przerzuty bezpośrednio do grupy węzłów okołoaortalnych. W raku trzonu macicy typu I, jeśli nie są zajęte węzły biodrowo-zasłonowe, wówczas przerzuty do wyższych grup, czyli węzłów okołoaortalnych, zdarzają się bardzo rzadko. Wynika z tego, że jeżeli wykonuje się limfadenektomię biodrowo-zasłonową i węzły są wolne od nowotworu, to operowanie wyższej grupy nie przynosi istotnych korzyści diagnostycznych, a tym bardziej terapeutycznych, wiąże się natomiast z większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych. Skąd wzięła się idea usuwania węzłów chłonnych w nowotworach trzonu macicy? Otóż, w zależności od stopnia zaawansowania (I stopień – nowotwór ograniczony do macicy; Ia – nowotwór naciekający wyłącznie błonę śluzową macicy lub mięsień macicy najwyżej do połowy grubości; Ib – powyżej połowy grubości) ryzyko wystąpienia przerzutów do okolicznych węzłów jest różne. Im głębsze naciekanie mięśnia macicy, jak też im większa złośliwość histopatologiczna (czyli mniejsze zróżnicowanie histopatologiczne nowotworu), tym większe ryzyko przerzutu do węzłów. Obecnie w kręgu ginekologów-onkologów toczy się debata na temat celowości usuwania węzłów w raku trzonu macicy. Nie jest pewne, czy limfadenektomia makroskopowo niezmienionych węzłów w ogóle ma znaczenie terapeutyczne. Ostatnie badania randomizowane wydają się nie potwierdzać tej tezy. Na pewno elektywne usuwanie węzłów chłonnych jest elementem staging chirurgicznego, natomiast najbliższe lata pokażą, czy pacjentki zyskują dzięki tej procedurze rzeczywiste korzyści, przynajmniej w planowaniu leczenia uzupełniającego. Protokół leczenia operacyjnego raka trzonu macicy obejmuje pobranie płynu otrzew- nowego lub popłuczyn, wycięcie macicy we wczesnych postaciach (a takie są najczęstsze) RTM. Jest to proste wycięcie macicy z przydatkami, bez przymacicz, a ponadto wycięcie węzłów chłonnych miednicznych, czyli biodrowo-zasłonowych. W wybranych przypadkach wykonuje się także biopsję węzłów chłonnych okołoaortalnych i najczęściej z tym łączy się także usunięcie sieci większej. Zabieg operacyjny rozszerzany jest o te dwa elementy, kiedy stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych miednicznych, bo wtedy wzrasta ryzyko, że mogą być zajęte także wyższe piętra węzłów. Jeśli występują przerzuty do jajników, to ryzyko zajęcia węzłów okołoaortalnych również jest podwyższone. Podobną sytuację obserwujemy w RTM typu II i w mięsakoraku, ponieważ biologia tych nowotworów jest, jak wspomniałem, zbliżona do raka jajnika. W tych przypadkach mamy do czynienia nie tyle z rozsiewem drogami chłonnymi, ile z rozsiewem wewnątrzotrzewnowym, stąd zakres operacji musi być zdecydowanie szerszy. Jeszcze 20 lat temu limfadenektomia nie wchodziła w skład leczenia operacyjnego raka trzonu macicy, ale już w ostatnim dziesięcioleciu wszystkim chorym usuwano węzły miedniczne. Dzisiaj, na podstawie badań PORTEC-1 (Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma), PORTEC-2 i ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer) wiadomo, że samo w sobie usunięcie węzłów chłonnych nie ma znaczenia terapeutycznego, lecz stagingowe – dlatego w tych postaciach, gdzie ryzyko zajęcia węzłów chłonnych jest niskie, stworzono wyjątki, kiedy od limfadenektomii można odstąpić (co dodatkowo ma wpływ na zmniejszenie odsetka powikłań). Limfadenektomia wiąże się z ryzykiem uszkodzenia naczyń biodrowych w trakcie operacji i rzadkim, ale jednak występującym w kilkudziesięciu procentach przypadków, obrzękiem kończyn dolnych, związanym z przerwaniem ciągłości dróg chłonnych. W przypadku RTM typu I, endometrioidalnego, gdy nowotwór jest wysoko zróżnicowany i nacieka mięsień macicy co najwyżej do połowy grubości (optymalnie, by głębokość Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 41 Ginekologia laparoskopowa naciekania została potwierdzona badaniem mikroskopowym śródoperacyjnym, a przynajmniej makroskopową oceną dokonaną przez operatora), od limfadenektomii można odstąpić. przez pochwę macica jest tylko ewakuowana. W każdej z wymienionych technik operacyjnych szczyt pochwy można zeszyć zarówno od strony brzucha, czyli laparoskopowo, jak i od strony pochwowej. Techniki leczenia operacyjnego raka trzonu macicy Leczenie chirurgiczne raka trzonu macicy można realizować z wykorzystaniem różnych technik operacyjnych. Najbardziej tradycyjne jest usunięcie macicy na drodze laparotomii, ponadto stosuje się histerektomię pochwową oraz usunięcie macicy z wykorzystaniem technik laparoskopowych. W niniejszym artykule skupię się na technikach laparoskopowych. Na początek poruszę kwestie terminologiczne – nawet w polskim piśmiennictwie istnieje bowiem pewne zamieszanie związane z nazewnictwem, a przecież poszczególne zabiegi laparoskopowe nieznacznie się od siebie różnią. Wspomagana laparoskopowo histerektomia pochwowa (LAVH – laparoscopically assisted vaginal hysterectomy) jest to operacja, w której z dostępu laparoskopowego odcina się przydatki, otwiera załamek pęcherzowo-maciczny i przymacicza do wysokości naczyń macicznych. Od strony pochwy usuwa się tkanki przypochwia, przymacicz i (w typowym LAVH) przecinane są tętnice maciczne w części pochwowej operacji. Czasami wygodnie jest nieco zmodyfikować zabieg poprzez przecięcie tętnic macicznych podczas laparoskopii. Wówczas poprawnie operacja taka nazywa się histerektomią laparoskopową w asyście pochwowej (VALH – vaginally assisted laparoscopic hysterectomy). Kryterium klasyfikacji pozostaje dostęp, z jakiego przecina się naczynia maciczne. Tak naprawdę wybór pomiędzy LAVH i VALH najczęściej podejmowany jest przez operatora w trakcie operacji, w zależności od tego, z której strony dostęp jest łatwiejszy. I wreszcie TLH (total laparoscopic hysterectomy), czyli całkowita histerektomia laparoskopowa: wszystkie te elementy – przydatki, załamek pęcherzowo-maciczny, naczynia maciczne, przymacicza oraz sklepienia pochwy – są usuwane lub przecinane laparoskopowo, natomiast Skąd tyle technik operacyjnych i którą z nich wybrać? Każda ma swoje zalety i wady. Histerektomia brzuszna to tradycyjnie przede wszystkim bardzo dobry wgląd w pole operacyjne. Nie do przecenienia jest na pewno możliwość palpacyjnej oceny jamy Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 42 brzusznej. W laparoskopii szczególnie trudno jest ocenić przestrzeń zaotrzewnową. Oczywiście w rakach trzonu macicy, zwłaszcza wczesnych, bardzo rzadko obserwuje się przerzuty do węzłów okołoaortalnych, tak że nie stanowi to większego problemu. Jednakże np. w raku jajnika, jeśli ktoś zdecyduje się na laparoskopię, przestrzeń zaotrzewnowa (szczególnie węzły chłonne) powinna być bardzo dokładnie oceniona w badaniu tomografii komputerowej poprzedzającym zabieg operacyjny. Niestety, histerektomia brzuszna to procedura znacząco inwazyjna, rehabilitacja jest dłuższa po tego typu operacji, więcej jest także powikłań. U pacjentek otyłych wgląd do jamy otrzewnej jest dosyć trudny, często gruba tkanka tłuszczowa znacząco utrudnia dostęp, szczególnie do dołów biodrowo-zasłonowych. Laparoskopia u pacjentki bardzo otyłej także nie jest prostym rozwiązaniem, ale jeśli już uda się dostać trokarami do wnętrza brzucha, wgląd jest zdecydowanie lepszy. Histerektomia pochwowa z punktu widzenia inwazyjności jest operacją optymalną. W stanach nienowotworowych obowiązuje obecnie następujący schemat postępowania: pacjentka kwalifikowana jest do histerektomii pochwowej i tylko wówczas, gdy takiej operacji przeprowadzić nie można, zastanawiamy się, czy może być to histerektomia wspomagana laparoskopowo. Jeżeli nie, chora jest kwalifikowana do operacji brzusznej. W ginekologii onkologicznej sytuacja jest odmienna, przede wszystkim dlatego, że – szczególnie jeśli macica nie jest wystarczająco ruchoma (dotyczy to nieródek lub kobiet bez obniżenia narządu rodnego) – usunięcie przydatków bywa trudne, a w rakach trzonu macicy, zwłaszcza I typu, jest ono sprawą istotną. W histerektomii pochwowej nie ma wglądu do jamy brzusznej, co uniemożliwia wykonanie prawidłowego stagingu, przynajmniej wizualno-palpacyjnego. Niemożliwe jest też rozszerzenie z tego dostępu zakresu operacji o limfadenektomię, tak miedniczną, jak i okołoaortalną. Wówczas niezbędna jest konwersja do laparoskopii lub laparotomii. Zabieg histerektomii pochwowej jest nieco trudniejszy u nie- ródek, chociaż wykonując dodatkowe nacięcie krocza, np. tzw. cięcie Schuchardta, można warunki operacyjne znacząco poprawić. Wreszcie techniki wspomagane laparoskopowo – to z całą pewnością procedury małoinwazyjne, które w dużej mierze łączą zalety obu tych dróg operowania: zarówno wgląd jest stosunkowo dobry, także u pacjentek otyłych, jak i nie ma części obciążeń związanych z powikłaniami pooperacyjnymi. Krzywa uczenia się jest z pewnością dłuższa, dlatego operacje te stanowią kilka do kilkunastu procent operacji wykonywanych w raku trzonu macicy. Potwierdza to m.in. badanie przeprowadzone przez Devaja (z 2010 roku), porównujące wspomagane laparoskopowo przezpochwowe usunięcie macicy z histerektomią brzuszną w leczeniu chirurgicznym raka trzonu macicy. W grupie 1. wykonywano LAVH, czyli obustronne usunięcie jajników i ewentualnie usunięcie węzłów chłonnych zaotrzewnowych wspomagane laparoskopowo. Grupę 2. stanowiły chore poddane laparotomii z klasycznym przezbrzusznym całkowitym usunięciem macicy. Owszem, dłuższy był czas trwania laparoskopii i nieco mniej usuwano węzłów chłonnych, ale średnia 17 vs. 23 stanowiła i tak bardzo dobry wynik. Średnia liczba węzłów chłonnych usuwanych przy raku trzonu macicy w USA, gdzie statystyki są dokładnie prowadzone, wynosi ok. 10. Jeśli chodzi o częstość powikłań okołooperacyjnych, wyniki zdecydowanie przeważały na korzyść laparoskopii. Mała czy średnia utrata krwi istotnie częściej występowała u chorych, które operowano laparoskopowo; pacjentki te krócej też pozostawały w szpitalu. Zdecydowanie mniejszy odsetek powikłań infekcyjnych stanowił wyraźną korzyść wynikającą z zastosowania laparoskopii. Większość pacjentek z rakiem trzonu macicy ma BMI w granicach 30-35, toteż infekcja rany jest naprawdę istotnym problemem w leczeniu operacyjnym tego nowotworu. Wagę tego powikłania pogłębia fakt, że spora część pacjentek wymaga uzupełniającej brachyterapii bądź teleradioterapii. Warunkiem rozpoczęcia leczenia uzupełniającego jest wygojenie się rany. Jednocześnie okres Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 43 Ginekologia laparoskopowa od operacji do rozpoczęcia leczenia uzupełniającego nie powinien przekraczać 8 tygodni, bowiem przy dłuższym przedziale czasu korzyści płynące z zastosowania radioterapii są sprawą dyskusyjną. W związku z tym z jednej strony mamy wąskie ramy czasowe, w których musimy się zmieścić, jeśli chodzi o rekonwalescencję pooperacyjną, z drugiej zaś – pacjentkę z naprawdę dużym ryzykiem infekcji rany. Stąd stosowanie technik laparoskopowych u wybranych chorych na raka trzonu macicy ma niepodważalną wartość. Technika LAVH LAVH wykonuje się najczęściej z dostępu z trzech lub czterech portów: laparoskop w okolicy pępka plus dwa trokary operacyjne symetrycznie po bokach w linii nadłonowej (w przypadku LAVH trzeci trokar pośrodku, który rutynowo stosuje się w TLH, nie jest niezbędny, aczkolwiek bywa użyteczny). Dodatkowo, w celu umożliwienia poruszania macicą, warto umieścić manipulator w macicy, którym może być najprostsza sonda. Pierwszym zadaniem, które należy wykonać, jest staranne otwarcie przymacicz. Porównując sposób operowania ginekologa i ginekologa-onkologa, można powiedzieć, że różnice w operowaniu przez tych dwóch specjalistów polegają m.in. na tym, iż ginekolodzy unikają penetrowania przestrzeni zaotrzewnowej i w związku z tym usuwają macicę wewnątrzotrzewnowo, z dala od tych wszystkich struktur. Ginekolodzy-onkolodzy postępują odwrotnie, starają się szeroko otworzyć przymacicza – w tym przypadku można powiedzieć, że usunięcie macicy, czy to w laparoskopii, czy podczas klasycznej laparotomii, jest operowaniem zaotrzewnowym. Oczywiście, przy operacjach nienowotworowych, szczególnie kiedy przewidywane jest usunięcie samego trzonu macicy, tak szerokie otwieranie przymacicz nie jest potrzebne. W zabiegach onkologicznych, szczególnie gdy przewiduje się usunięcie węzłów chłonnych miednicznych, ten dostęp jest jednak nieoceniony. Wreszcie w momencie, kiedy pojawiają się powikłania, głównie krwotoczne, wystarczający dostęp do przestrzeni zaotrzewnowej ułatwia dalsze operowanie na tyle, że często konieczne w takich sytuacjach zabiegi podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej czy tętnicy macicznej w miejscu odejścia od tętnicy biodrowej wewnętrznej stają się działaniami stosunkowo prostymi, szybkimi i bezpiecznymi. LAVH rozpoczyna odcięcie przydatka od więzadła lejkowo-miednicowego, a następnie nacięcie załamka pęcherzowo-macicznego. Więzadło lejkowo-miednicowe wygodnie jest skoagulować przy pomocy BiClampu laparoskopowego, czyli urządzenia do koagulacji bipolarnej, które poprzez sterowanie komputerowe precyzyjnie ustala zakres prądu, jaki ma przejść pomiędzy branszami urządzenia. Chodzi nie tyle o spalenie, skoagulowanie tkanek, ile o takie dobranie energii, że możliwe jest zamknięcie naczyń, w tym także naczyń średniego kalibru, jak tętnica maciczna. Drugie narzędzie o podobnych założeniach technicznych – LigaSure – w technikach endoskopowych jest jeszcze wygodniejsze w użyciu, ma bowiem wbudowany nóż, którym rozcina od razu koagulowane tkanki. Niestety, jest to urządzenie jednorazowe i jego wysoki koszt ogranicza szerokie zastosowanie w operacjach laparoskopowych w krajach o niższych nakładach na ochronę zdrowia. Po wykonaniu analogicznych kroków po przeciwnej stronie można rozważyć skoagulowanie i przecięcie więzadeł odbytniczo- Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 44 -macicznych, co nie wchodzi w sam zakres operacji LAVH, ale szczególnie u nieródek ze słabo ruchomą macicą znacząco ułatwia część pochwową zabiegu. Podobnie, na tym etapie operacji, przy dobrych warunkach, można rozszerzyć zakres części laparoskopowej o skoagulowanie i przecięcie tętnic macicznych. Zastosowanie znajduje tutaj ponownie BiClamp lub LigaSure. Niezbędne przed przecięciem tętnicy jest zidentyfikowanie moczowodu. Kluczowe dla powodzenia operacji laparoskopowej jest wykazanie się cierpliwością w naprzemiennym koagulowaniu i przecinaniu tkanek. Metoda „małych kroczków” skutecznie chroni przed wystąpieniem powikłań krwotocznych, będących jedną z częstszych przyczyn konwersji do laparotomii. Po wykonaniu górnej części operacji operator przechodzi do części dolnej, czyli pochwowej. Rozpoczyna ją nacięcie okrężnie szyjki macicy, po czym szyjka uchwycona zostaje przez kulociągi i ściągnięta ku dołowi. Następnie odpreparowany zostaje od szyjki macicy pęcherz moczowy. Dalej należy odciąć tkanki przypochwia. Znaczącym udogodnieniem na tym etapie operacji jest wykorzystanie narzędzia do kontrolowanej koagulacji bipolarnej (np. BiClampu), tym razem w wersji do chirurgii otwartej. Szczególnie u nieródek, gdzie pochwa jest wąska, a operator chce uniknąć nacinania krocza, zamykanie naczyń BiClampem z następowym odcinaniem tkanek od szyjki macicy umożliwia szybkie i bezpieczne przejście przez tę część zabiegu. O ile w laparoskopii LigaSure wydaje się narzędziem wygodniejszym (ze względu na dodatkową funkcję noża, co zwalnia operatora z potrzeby wielokrotnej zmiany narzędzi), o tyle w części pochwowej zdecydowanie zaznacza się przewaga BiClampu, który – w przeciwieństwie do LigaSure – jest pozbawiony dodatkowych, plastikowych osłonek, znacząco ograniczających pole widzenia, jak i dostęp. Operując coraz wyżej, operator przecina pęczek naczyń macicznych; przy pomocy palca lub nożyczek otwiera zatokę Douglasa. Następnie pozostaje już tylko wytoczenie macicy. Kolejny etap postępowania należy do histopatologa, który w badaniu mikroskopowym ocenia głębokość naciekania mięśnia macicy. Jeśli naciek nie przekracza połowy grubości mięśnia macicy, pozostaje zeszycie szczytu pochwy i operację można zakończyć. Jeśli jednak naciekanie przekracza 50%, wówczas ryzyko przerzutów do węzłów jest zdecydowanie większe i należy wykonać limfadenektomię biodrowo-zasłonową. Dalszy etap operacji polega wówczas na wypreparowaniu przymacicz, uwidocznieniu naczyń biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych oraz usunięciu tkanki limfatycznej z tej okolicy do poziomu nerwu zasłonowego. Zdaniem części ginekologów-onkologów optymalne jest usunięcie w całości (bez rozkawałkowywania) bloku tkanki tłuszczowo-chłonnej. Stwierdzenie podejrzanych o przerzuty węzłów miednicznych obliguje do wykonania biopsji węzłów okołoaortalnych (najlepiej potwierdzić obecność tkanki nowotworowej w węzłach doraźnym badaniem mikroskopowym). W przeciwnym razie zakres operacji ogranicza się do oceny wizualnej tych węzłów. Należy jednak podkreślić, że w laparoskopii ocena okołoaortalnej przestrzeni zaotrzewnowej, bez uprzedniego jej otwarcia, jest niedokładna, znacząco ustępuje ocenie palpacyjnej podczas operacji klasycznej. Stąd konieczność dokładnej diagnostyki obrazowej całej jamy brzusznej przed rozpoczęciem laparoskopowego leczenia operacyjnego w każdej jednostce onkologicznej. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 45 Ginekologia laparoskopowa Zastosowanie noża wodnego Innym ciekawym elementem instrumentarium chirurgicznego jest nóż wodny. Jak powstała idea cięcia wodą? Koncepcja ta nie narodziła się w kręgu ginekologów, lecz chirurgów, w tym chirurgów wątroby. Celem wdrożenia nowej technologii była próba separacji i zaoszczędzenia naczyń i nerwów spośród tkanek miąższowych. Chirurg, kiedy tnie nożem, nie dokonuje typowej dysekcji, lecz przecięcia w zadanej płaszczyźnie. Natomiast pewne optimum stanowi separowanie poszczególnych warstw anatomicznych, co wynika tak z konieczności zachowania czystości onkologicznej, jak i zwiększenia prawdopodobieństwa uniknięcia powikłań. Zastosowaniem noża wodnego w chirurgii interesowano się od dłuższego czasu. Jako narzędzie do cięcia różnych tworzyw od wielu lat był on wykorzystywany w przemyśle. Zastosowania współczesnych noży w leczeniu operacyjnym miały początek około 2001 roku, a nóż wodny, który aktualnie jest stosowany, jest wynikiem mniej więcej trzyletnich doświadczeń. Jak działa? Na końcu rękojeści przypominającej wyglądem pipetę automatyczną znajduje się dysza, która pod bardzo dużym ciśnieniem wyrzuca strumień wody uderzający w tkankę, powodując jej rozdzielenie lub przecięcie. Kiedy strumień wody trafia na tkankę miąższową lub łączną, odpowiednio dobrany pod kątem ciśnienia, dokonuje dysekcji tkanek, idąc drogą najmniejszego oporu, jednocześnie obmywając bardziej spoiste naczynia i nerwy i pozostawiając je nieuszkodzone. W obrazie histologicznym tkanek po przecięciu nożem wodnym nie stwierdza się pola martwicy, typowego dla elektrokoagulacji i – w mniejszym stopniu – cięcia laserem. Jednocześnie przy zastosowaniu odpowiedniego ciśnienia wody, w granicach 40-60 barów, naczynia I rzędu (tj. o średnicy 1 mm) w 8090% zostają zaoszczędzone – dzięki temu, że istnieje możliwość selektywnego rozdzielenia naczyń i nerwów. Korzyści ze stosowania noża wodnego dopełnia mniejsza utrata krwi i lepsza wizualizacja pola operacyjnego. W technice tej nie ma uszkodzeń termicznych, prawdopodobnie jest też mniejsze ryzyko niezamierzonych uszkodzeń mechanicznych. Zaoszczędzenie splotów autonomicznych jest szczególnie istotne w operacjach raka szyjki macicy, kiedy wykonuje się radykalne wycięcia macicy, czego następstwem jest nierzadko – poprzez uszkodzenie splotów autonomicznych podbrzusznych – dysfunkcja pęcherza moczowego czy zaburzenie motoryki jelita. Postulowany krótszy czas zabiegu jest kwestią dyskusyjną, ponieważ w dużej mierze zależy od preferencji i doświadczenia operatora. Doświadczony onkolog prawdopodobnie szybciej wykona limfadenektomię techniką tradycyjną, ale im mniej wprawny operator, tym korzyści z tego typu technologii są większe, właśnie ze względu na bezpieczeństwo przeprowadzanych procedur operacyjnych. Instrumentarium noża wodnego stanowi jednostka centralna, pompująca w sposób kontrolowany płyn (sól fizjologiczną) do aplikatora, z którego wypływa pod ciśnieniem strumień wody. Ten aplikator jest jednocześnie ssakiem – zasysa z pola operacyjnego dostarczony tam płyn. Są różne aplikatory, zarówno do chirurgii otwartej, jak i laparoskopowej. Jeśli chodzi o zastosowania polskie, to oprócz resekcji wątroby nóż wodny wykorzystano już w resekcji ślinianki oraz kilka razy przy radykalnej prostatektomii (stan na rok 2010). W Centrum Onkologii w Warszawie po raz pierwszy w Polsce użyto noża wodnego w limfadenektomii miednicznej i operacji Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 46 Wertheima-Meigsa z zaoszczędzeniem splo- we zmiany, z których jedna w czasie kilkumiesięcznej obserwacji zaczęła rosnąć, druga tów autonomicznych. zaś modelowała ujście maciczne jajowodu, co było możliwą przyczyną trudności zajścia w ciążę. Mięśniaki wyłuszczono przy pomocy BiSectu – rodzaju nożyczek bipolarnych. Doświadczenia z obydwu operacji były pozytywne. Nóż wodny pozwalał na bardzo precyzyjne rozdzielanie tkanek. Wygodne było preparowanie tkanki łącznej pośród splotów autonomicznych miednicy podczas operacji radykalnego wycięcia macicy. Pewnej rozwagi wymagało bezpośrednie kierowanie strumienia wody na nerwy przewodzące włókna czuciowe (nerwy zasłonowe), ponieważ „niedelikatne” obchodzenie się z tymi nerwami powodowało przejściowe upośledzenie ich funkcji, co przejawiało się trwającymi 1-2 dni skargami pacjentów na zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym przez te nerwy. Miomektomia laparoskopowa Ostatnią prezentowaną techniką operacyjną jest laparoskopowe wyłuszczenie mięśniaków macicy. Wskazania do usunięcia mięśniaków macicy obejmują obfite krwawienia miesięczne, dolegliwości bólowe, szybki wzrost szczególnie pojedynczego mięśniaka sugerujący możliwość procesu złośliwego oraz niepłodność. Mięśniaki, bardzo częste nowotwory łagodne narządu rodnego, rzadko bywają przyczyną niepłodności. Zdarza się to zwykle, gdy są podśluzówkowe (uniemożliwienie prawidłowej implantacji zarodka) lub śródścienne zlokalizowane w okolicy rogu macicy (mechaniczne upośledzenie drożności jajowodu). W prezentowanym przypadku podjęto się laparoskopowego wyłuszczenia mięśniaków macicy u młodej kobiety, u której stwierdzono dwie stosunkowo nieduże, kilkucentymetro- W koagulacji monopolarnej istnieje możliwość powstania mostka prądowego w miejscu, gdzie gęstość ładunku jest największa, co może znajdować się z dala od punktu koagulowanego. W ten sposób dochodzi najczęściej do odległych od obszaru operowanego uszkodzeń jelit. Tej wady pozbawione są urządzenia do koagulacji bipolarnej, w których prąd płynie tylko pomiędzy jedną a drugą branszą, w związku z czym powstanie dodatkowego ładunku w innym miejscu jest właściwie niemożliwe. BiSect ułatwia przebieg zabiegu laparoskopowego, ponieważ nie ma konieczności ciągłej wymiany narzędzi pomiędzy końcówką do koagulacji a nożyczkami. Po operacji laparoskopowego wyłuszczenia mięśniaków, jak też LAVH, pacjentka zazwyczaj następnego dnia może wyjść do domu. Dolegliwości bólowe w zerowej dobie pooperacyjnej są małe, a w kolejnych dobach najczęściej minimalne. Podsumowując, techniki laparoskopowe znalazły stałe miejsce w instrumentarium operacyjnym, tak w ginekologii ogólnej, jak i onkologicznej. Poszukiwanie nowych technologii ma na celu uproszczenie, skrócenie czasu trwania, a przez to zmniejszenie ryzyka powikłań przeprowadzanych zabiegów operacyjnych. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 47 Chirurgia z użyciem robota „Chirurgia robotów” – przegląd stosowanych rozwiązań i perspektywy rozwoju Włodzimierz Otto Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Małoinwazyjne techniki wykonywania skomplikowanych i rozległych operacji rozwinęły się jako swoiste remedium na potrzebę zmniejszenia śmiertelności i możliwości powikłań, które niesie ze sobą docieranie do jam ciała, zwłaszcza do klatki piersiowej i jamy brzusznej, metodami otwartego dostępu przez chirurgiczne przecięcie powłok. Stworzenie robotów chirurgicznych było kolejnym krokiem na drodze rozwoju małoinwazyjnej techniki operacji, a impulsem do ich powstania była naturalna chęć udoskonalenia metody i poprawy precyzji chirurgicznego preparowania tkanek (1, 2). Pierwszą skuteczną i odnotowaną w piśmiennictwie próbą było zastosowanie robota PUMA 560 do wykonania stereotaktycznej operacji neurochirurgicznej mózgu. Operacja przeprowadzona została przez zespół oddziału neurochirurgii Memorial Hospital w Los Angeles w 1985 roku. Po wykonaniu 22 operacji eksperyment został przerwany, a robot uznany za urządzenie niespełniające wymagań medycznych (3). Wprowadzenie do codziennej praktyki pod koniec lat 80. ubiegłego wieku operacji wykonywanych laparoskopowo zapoczątkowało erę nowoczesnej chirurgii małoinwazyjnej. Dość szybko okazało się, że metoda laparoskopowa ma również swoje niedostatki. Wśród wielu wymienia się przede wszystkim uciążliwe, nieergonomiczne warunki pracy chirurga i niestabilną pozycję kamery podczas wykonywania operacji. Pierwsze roboty chirurgiczne konstruowano właśnie z myślą o poprawieniu ergonomii wykonywania zabiegów laparoskopowych. Dzięki pomocy rządu Stanów Zjednoczonych i grantowi NASA powstał AESOP (automated endoscopic system for optimal positioning) i jego brytyjski odpowiednik ER-AESOP (endoassist robot-AESOP). Food & Drug Administration zaaprobowała rutynowe stosowanie tych urządzeń do laparoskopowych operacji brzusznych i innych w grudniu 1993 roku. Były to początkowo stosunkowo proste urządzenia w postaci statywu z wbudowanym ruchomym ramieniem, służącym do trzymania kamery. Ramię to sterowane było przez chirurga ręcznie lub za pomocą pedałów obsługiwanych stopą. Z czasem, wraz z postępem technicznym i rozwojem elektroniki, powstawały urządzenia doskonalsze i bardziej zaawansowane pod względem zdolności technicznych, których ramionami można było sterować zdalnie. W 1996 roku powstał AESOP 2000 sterowany głosem, w 1998 roku AESOP 3000 o zwiększonym stopniu swobody ramion operacyjnych, a w kolejnych latach te wersje udoskonalano i wyposażano w dodatkowe urządzenia. Dzięki nim udało się wyeliminować pewne „niezręczności” obciążające dotąd metody laparoskopowe. Dodatkową, niezwykle cenną zaletą, zwłaszcza z punktu widzenia chirurgów amerykańskich, była możliwość wykonania operacji samodzielnie przez jednego operatora, tj. bez potrzeby korzystania z asysty innego chirurga lub pielęgniarki. Urządzenia robotowe AESOP znalazły zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 48 zabiegowej, chirurgii ogólnej, urologii i ginekologii (4-6,13). Kolejny krok w rozwoju robotyki chirurgicznej stanowią zdalnie sterowane roboty chirurgiczne. Systemy te są kontynuacją i udoskonaloną formą urządzeń typu AESOP, nieporównywalnie doskonalszą pod względem technicznym oraz możliwości zastosowań operacyjnych. W 1995 roku zaprezentowany został prototyp robota o nazwie ZEUS. Zeus Robotic System wyposażony był w trzy ramiona sterowane zdalnie oraz wizję stereoskopową, którą uzyskano poprzez system przekazywania obrazu z pola operacyjnego za pomocą dwóch kamer. Urządzenie mocowane jest do stołu operacyjnego. Pierwsze operacje za pomocą sterowanego z konsoli dżojstikiem robota ZEUS wykonano w 1998 roku. W roku 2000 do zestawu dołączono narzędzia o zwiększonej swobodzie ruchu (micro-wrist i micro-joint). W 2001 roku system uzyskał akceptację FDA. Z uwagi na swoje właściwości, a zwłaszcza całkowitą eliminację naturalnego dla ręki ludzkiej drżenia, system ZEUS predysponowany jest i z powodzeniem wykorzystywany do operacji mikrochirurgicznych, do operacji kardiochirurgicznych na bijącym sercu, endoskopowego pomostowania tętnic wieńcowych, a także operacji naprawczych zastawek serca (7, 8, 12). Robotem odmiennym co do idei i roli, którą odgrywa, lecz równie istotnym z punktu widzenia funkcjonowania sali operacyjnej, jest HERMES. Robot HERMES to centralna platforma łącząca, umożliwiająca jednoczesne sterowanie i kontrolę nad wszystkimi „inteligentnymi systemami” sali operacyjnej, w tym zarządzaniem klimatyzacją i oświetleniem sali, pozycją stołu operacyjnego, wideokamer itp. Najbardziej rozbudowaną formą systemu HERMES jest system SOCRATES umożliwiający zdalne połączenia zewnętrzne, tj. połączenia wychodzące poza obręb budynku, a nawet poza obszar miasta i kraju, w którym znajduje się sala operacyjna, a więc wykonanie operacji telechirurgicznie w pełnym tego słowa znaczeniu (12-14). W latach 1997-2003 powstało także wiele innych urządzeń, robotów chirurgicz- nych skonstruowanych w celu wykonywania szczególnego rodzaju operacji. Firma Computer Motion Inc. opracowała robota do małoinwazyjnych operacji serca, Integrated Surgical Systems Inc. robota do operacji ortopedycznych stawu biodrowego i kolana, Innovative Medical Machines Int. specjalistycznego robota neurochirurgicznego, a Accuracy Incorporated urządzenie o nazwie CyberKnife, pozwalające na wykonywanie celowanej radioterapii z wykorzystaniem stereotaksji (SRS – stereotactic radiosurgery system) (12-14). W Polsce skuteczną próbę skonstruowania robota chirurgicznego podjęto pod koniec lat 90. ubiegłego wieku. Projekt dotyczył skonstruowania i wykorzystania robota w chirurgii serca. Prace prowadzone w Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu, we współpracy z Politechniką Łódzką i Politechniką Warszawską, zakończyły się sukcesem w zakresie budowy prototypów. W latach 2003-2008 powstało kilka modeli robota z rodziny Robin Heart, różniących się koncepcją sterowania urządzeniem i sposobem mocowania do stołu operacyjnego, a także wyposażeniem (między innymi Robin Heart 1 i Robin Heart 2). W styczniu 2009 roku w Centrum Medycyny Doświadczalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego prototypy poddane zostały testom w warunkach sali operacyjnej. Zespół pod kierunkiem Zbigniewa Nawrata przeprowadził na zwierzętach operacje wycięcia pęcherzyka żółciowego i operacje zastawek serca. Celem eksperymentów, poza sprawdzeniem działania skonstruowanych urządzeń, było także określenie funkcjonalności opracowywanych w projekcie innowacyjnych narzędzi chirurgicznych. Na bazie wymienionych doświadczeń powstał najbardziej zaawansowany pod względem technicznym z rodziny polskich robotów, model Robin Heart Vision. Jest to robot samodzielnie sterujący położeniem toru endowizyjnego o szerokim polu aplikacji, zastępujący skutecznie jednego z asystentów podczas operacji. W Politechnice Łódzkiej, na bazie projektu Robin Heart, powstał również model tego typu urządzenia. Trwają pra- Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 „Chirurgia robotów” – przegląd stosowanych rozwiązań i perspektywy rozwoju ce nad zaprojektowaniem zrobotyzowanych narzędzi o znacznej ruchliwości i wielokierunkowej funkcjonalności. Opracowywany jest także program doradczy – Robin Heart Export. Jest to inteligentna baza danych kumulująca dane diagnostyczne pacjenta (włącznie z obrazami) oraz dane uzyskane podczas planowania operacji. W planach jest także opracowanie systemu sterowania robotem na odległość. Dzięki wsparciu unijnego projektu Equal (EFS) powstała pierwsza w Polsce firma produkcyjna i serwisowa – zalążek zakładów produkujących roboty medyczne, Zakład Robin Heart Service. Zakład pełni obecnie funkcję prototypowni przygotowującej kolejne modyfikacje urządzeń z rodziny Robin Heart oraz modele narzędzi i systemów sterowania. Prowadzone są również działania edukacyjne i promocyjne, w tym „Warsztaty Chirurgiczne” i konferencje „Roboty Medyczne” (8-11). Jednym z najbardziej zaawansowanych technicznie i wykorzystywanych na świecie z powodzeniem w wielu dziedzinach medycyny zabiegowej urządzeń jest robot chirurgiczny da Vinci. Powstał w 1995 roku w wyniku współdziałania Intuitive Surgical i Stanford Research Institute przy ścisłej współpracy takich kompanii, jak MIT (Massachusetts Institute of Technology), IBM Corporation, Olympus Optical, Ethicon Endo-Surgery, Medtronic Inc., Heartport Inc. Urządzenie uzyskało certyfikat FDA jako „asystent chirurgiczny” w 1997 roku i obecnie jest używane w wielu krajach na całym świecie w operacjach laparoskopowych w chirurgii ogólnej, w torakochirurgii i chirurgii serca, urologii, ginekologii, laryngologii (14, 15-18). Chirurgia małoinwazyjna w asyście robotów rozwinęła się najszybciej w urologii i ginekologii. W urologii zabiegiem wykonywanym obecnie niemal standardowo z wykorzystaniem robota jest radykalna prostatektomia w raku stercza. Z danych przytaczanych w piśmiennictwie, uzyskanych na dużym materiale (Hu et al. – ponad 8500 przypadków, Ficarra et al. – metaanaliza 37 badań prowadzonych w różnych ośrodkach) wnioskuje się, że wyniki uzyskiwane po operacji małoinwazyjnej z wykorzystaniem 49 robota były lepsze (20, 21). Chorzy przebywali w szpitalu krócej po operacji, mniejsza była utrata krwi i potrzeba przetoczenia preparatów krwi, mniej także było powikłań pooperacyjnych, przy czym, co bardzo istotne, uzyskiwany margines zdrowej tkanki był porównywalnie duży, jak po klasycznej operacji chirurgicznej. Pozytywne doświadczenia z operacji małoinwazyjnych wykonywanych z asystą robota da Vinci opisywane są przez urologów w odniesieniu do radykalnej cystektomii (Pruthi) i nefrektomii (Kural) (22, 23). W ginekologii „sztandarowym” małoinwazyjnym zabiegiem z użyciem robota jest histerektomia laparoskopowa. Wiele statystyk (doświadczenia Mayo Clinic, Payne, Marina) przedstawianych w piśmiennictwie wskazuje na liczne korzyści chirurgii robotowej, wśród których wymienia się przede wszystkim krótszy okres leczenia, krótsze i lepiej przebiegające gojenie, znaczące zmniejszenie zapotrzebowania na krew i jej preparaty, a także mniej bólu i lepsze efekty kosmetyczne (24-26). Techniki małoinwazyjne z wykorzystaniem robota chirurgicznego wprowadzane były do operacji laparoskopowych z zakresu chirurgii ogólnej znacznie wolniej. Na obecnym etapie rozwoju doświadczenia te są stosunkowo niewielkie i dotyczą dużo mniejszych populacji chorych. Ich rozszerzenie wydaje się jednak tylko kwestią czasu. Robot chirurgiczny wprowadzany jest do standardu wykonywania operacji laparoskopowych w coraz większej liczbie ośrodków, szybko rozszerzany jest także zakres i asortyment zabiegów możliwych do wykonania w asyście robota (27-31, 35, 36). W górnym odcinku przewodu pokarmowego znane są doświadczenia w wykonywaniu miotomii zwieracza wpustu (operacja Hellera) i fundoplikacji sposobem laparoskopowym, a także pojedyncze opisy przypadków gastrektomii i ezofagektomii w raku żołądka i raku przełyku. Z doświadczeń tych wynika, że asysta robota i małoinwazyjna technika zabiegu jest szczególnie godna polecenia w wykonywaniu ezofagektomii, z uwagi przede wszystkim na łatwość, precyzję i bezpieczeństwo Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 50 dostępu operacyjnego oraz mniejszą liczbę powikłań i śmiertelność pooperacyjną w stosunku do standardowej operacji (16, 27-29). Znaczące korzyści technika małoinwazyjna z użyciem robota przynosi również w operacjach bariatrycznych, zwłaszcza rękawowej resekcji żołądka (32-34). W chirurgii wątroby i dróg żółciowych w asyście robotów wykonywane są zarówno operacje rozlegle, tj. hemihepatektomia, segmentektomia lub brzeżna resekcja wątroby, w celu leczenia nowotworowych zmian pierwotnych (HCC – hepatocellular carcinoma), jak i zmian wtórnych (meta), a także operacje proste – cholecystektomie, biopsje i termoablacje zmian w wątrobie, czy też zabiegi diagnostyczne (ultrasonografia). Z danych przytaczanych w piśmiennictwie wynika, że robotowa asysta laparoskopowa nie przynosi korzyści przy wykonywaniu zabiegów prostych (cholecystektomia, biopsja, diagnostyka), jest jednak znacznie bardziej „wydajna” pod względem osiąganych efektów i zysków dla chorego przy wykonywaniu resekcji wątroby (19, 30, 35, 36). Znaczące korzyści przynosi także zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji z asystą robota da Vinci w chirurgii jelita grubego, zwłaszcza przy wykonywaniu przedniej niskiej resekcji odbytnicy, jak też w operacjach trzustki (30, 31). Są to jednak nowe, wciąż gromadzone doświadczenia, choć bardzo obiecujące, oparte jak dotąd na niewielkich populacjach chorych (19, 35, 37). W toczącej się obecnie debacie nad zaletami i wadami robotowych systemów chirurgicznych, a także sensem ich upowszechnienia podnoszone są zarówno kwestie uzyskanego dzięki nim postępu w dziedzinach medycyny zabiegowej, jak i związanych z tym postępem kosztów i opłacalności tego typu leczenia. Niewątpliwie chirurgia małoinwazyjna z użyciem robotów ma w wielu aspektach przewagę nad „tradycyjną” chirurgią laparoskopową. Należą do nich: trójwymiarowość wizualizacji pola operacyjnego, eliminacja naturalnego dla ludzkich rąk drżenia, ergonomiczne i intuicyjne ruchy, przekraczające zakresem ruchomość ludzkiego nadgarstka (siedem stopni swobody, w porównaniu do pięciu stopni w najnowocześniejszych narzędziach laparoskopowych). Istotną przewagę stanowi także naturalność i intuicyjność ruchu narzędzi robota. Poruszają się one tak jak ręka chirurga w „otwartym” polu operacyjnym, a nie jak w lustrzanym odbiciu, charakteryzującym ruch narzędzi w „tradycyjnej” laparoskopii. Ruchy robota są przy tym bardzo precyzyjne i pewne, gwarantują bezpieczeństwo i skuteczność preparowania oraz zszywania tkanek w ciasnym, ograniczonym przestrzennie polu operacyjnym. Liczne doświadczenia wskazują także na krótką „krzywą uczenia” wykonywania operacji w asyście robota, nawet tych najbardziej zaawansowanych technicznie, tak różną od żmudnej i pracochłonnej nauki wykonywania standardowych operacji laparoskopowo (2, 19, 32, 34). Wśród poważnych „wad”, które w istotny sposób spowalniają szerokie wprowadzenie systemów robotowych w chirurgii wymienia się przede wszystkim koszty związane z inwestycją, tj. zakupem i zainstalowaniem robota w bloku operacyjnym, koszty serwisu i obsługi urządzenia w kolejnych latach jego eksploatacji, a także koszty specjalistycznych narzędzi, niezbędnych do wykonywania kolejnych operacji. Koszty te są wyższe niż w przypadku standardowej chirurgii laparoskopowej i oczywiście wyższe niż w „tradycyjnej” chirurgii z dostępu otwartego. Nie należy także liczyć na oszczędności w środkach, które przeznaczane są na daną procedurę. W zależności od procedury, są one średnio 10-15% wyższe, ponieważ operacje z użyciem robota trwają zazwyczaj dłużej niż operacje „otwarte” i laparoskopowe. Analizie ekonomicznej wprowadzenia robota chirurgicznego poświęcono kilka poważnych opracowań. Sporządzono je na podstawie doświadczeń takich instytucji, jak: University of Texas Southwestern, Mannheim Medical Center University of Heidelberg, Chapel Hill – University of North Carolina, University Hospital Lund Sweden, University of Washington. Wynika z nich, że najważniejszą „korzyścią” ekonomiczną, jaką przynosi zastosowanie małoinwazyjnej chirurgii z użyciem robota, jest radykalne skrócenie Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 „Chirurgia robotów” – przegląd stosowanych rozwiązań i perspektywy rozwoju 51 pobytu chorego w szpitalu. Z ekonomiczne- Piśmiennictwo go punktu widzenia równoważy to nie tylko 1. Satava R.M.: Robotic surgery: from past to future – a personal journey. Surg. Clin. North Am. 2003;83:1491-1500 koszt „procedur robotowych”, ale przysparza szpitalowi wymiernych korzyści finansowych. 2. Ng C.K., Kauffman E.C., Lee M.M., et al.: A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectoPrzy założeniu, że szpital wykonuje w ciągu my. Eur. Urol. 2010;57:274-281 roku 280 operacji z użyciem robota, a każ- 3. Troccaz J., Cinquin P., Berkelman P., et al.: Surgical robots da z nich skraca pobyt chorego w szpitalu at TIMC: where we are and where we go. Proceedings of the International Symposium of Robotics Research. Siena 2003 o jeden dzień w stosunku do standardowej 4. Allaf M.E., Jackman S.V., Schulam P.G., et al.: Laparoscopic procedury operacyjnej (otwartej lub laparovisual field: voice vs foot pedal interfaces for control of the skopowej), to szpital generuje 280 dni/wolne AESOP robot. Surg. Endosc. 1998;12:1415-1419 łóżko/rocznie. Łóżka te są do wykorzystania, 5. Ballantyne G.H.: Robotic surgery, telerobotic surgery, telepresence and telementoring. Review of early clinical results. co umożliwia zakontraktowanie i wykonanie Surg. Endosc. 2002;16:1389-1395 dodatkowych procedur, np. 280 procedur 6. Hubens G., Ysebaert D., Vaneerdewerg W., et al.: Laparojednodniowych. Wpływy z tego tytułu bilanscopic adrenalectomy with the aid of the AESOP 2000 robot. sują w ciągu 2 lat niemal w 50% koszty inweActa Chir. Belg. 1999;99:5 stycji, tj. zakupu, zainstalowania i eksploata- 7. Broeders I.A., Ruurda J.P.: Robotics in laparoscopic surgery: current status and future perspectives. Scan. J. Gastroeterol. cji robota. Wymierną korzyść stanowi także 2002;236:76 krótszy okres rekonwalescencji chorego po 8. Chuchnowska I.: Roboty kardiochirurgiczne – nadzieje i proprzebyciu poważnej operacji i jego szybszy blemy. Zeszyty naukowe katedry mechaniki stosowanej. Gliwice 2003;22 powrót do pracy zawodowej, zwłaszcza je9. Ilewicz G., Michnik R., Jukrojć J., et al.: Zastosowanie techśli w bilansie zysków uwzględniony zostanie niki cyfrowej rejestracji optycznej do określenia wielkości kipunkt widzenia ubezpieczyciela i pracodawnematycznych telemanipulatora Robin Heart Vision. Roboty cy (23, 25, 38-40). Medyczne. Zabrze 2007:109-116 10. Nawrat Z., Kostka P., Koźlak M., et al.: Innovative technology Burzliwy rozwój małoinwazyjnych technik application for education and surgeon training. Advances in wykonywania skomplikowanych operacji chiBiomedical Technology 2. Zabrze rurgicznych, który obserwujemy w ciągu ostat- 11. Nawrat Z.: Projektowanie zrobotyzowanych narzędzi chirurgicznych. Elementy strategii rozwoju rodziny Robin Heart. nich dwudziestu lat, zmienia radykalnie oblicze Advances in Biomedical Technology. Zabrze 2008;160-173 współczesnej medycyny zabiegowej, w tym Surgery. Robotic Surgery. Internet: biomed. także chirurgii ogólnej. Operacje z asystą lub 12. Robot-Assisted brown.edu/overview/04.2010 za pomocą robota są integralną częścią tych 13. Digital Surgery. Robotic Surgery. Internet:biomed.brown. przemian. Jak w każdej nowej dziedzinie i noedu/…/history.html. 2010 wej technologii, zastosowaniu robotów w co- 14. Robot-Assisted-Surgery da Vinci. Robotic Surgery, Internet: biomed.brown.edu /…/davinci.html. 2010 dziennej praktyce towarzyszy z jednej strony 15. Hanisch E., Markus B., Gutt C., et al.: Robot-assisted laparochłodna kalkulacja kosztów i uzyskiwanych scopic cholecystectomy and fundoplication – initial experienefektów leczenia, z drugiej – zapał w ich wproce with the da Vinci system. Chirurg 2001;72:286 wadzaniu oraz fascynacja ich potencjalnymi 16. Meininger D., Byhahn C., Marcus B.H., et al.: Total endoscopic Nissen fundoplication with the robotic device da Vinci in możliwościami. A także, co naturalne, wiele children: hemodynamics, gas exchange and anesthetic maobaw. Na podstawie zgromadzonych dotychnagement. Anaesthesist 2001;50:271 czas, wcale nie tak skromnych doświadczeń, 17. Marescaux J., Smith M.K., Folscher D., et al.: Telerobotic laparoscopic cholecystectomy: initial clinical experience with małoinwazyjna technika operacji z asystą lub 25 patients. Ann. Surg. 2001;234:1 za pomocą robota chirurgicznego stanowi 18. Harms J., Fuessner H., Baumgartner M., et al.: Three diistotny postęp w medycynie zabiegowej i wymensional navigated laparoscopic ultrasonography. First daje się bardzo atrakcyjną alternatywą nie experience with a new minimally invasive diagnostic device. Surg. Endosc. 2001;15:1459 tylko dla operacji „na otwarto”, lecz także dla 19. Herron D.M: A Consensus Document on Robotic Surgery: operacji laparoskopowych (11, 19, 22, 37, 38, Prepared by The SAGES-MIRA Robotic Surgery Consen40). Realizacja programu umożliwi aktywny sus Group. Society of American Gastrointestinal and Endoudział w toczącej się debacie, a tym samym scopic Surgeons. 11/2007; www.sages.org 20. Hu J.C., Gu X., Lipsitz S.R., et al.: Comparative effectiwpływanie na przyszły kształt dziedzin medyveness of minimally invasive vs open radical prostateccyny zabiegowej, a w szczególności chirurgii tomy. JAMA 2009;302:1557-1564 ogólnej i onkologicznej na świecie. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 52 21. Ficarra V., Novara G., Artibani W., et al.: Retropubic, laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur. Urol. 2009;55:1037-1063 22. Pruthi R.S., Smith A., Wallen E.M.: Evaluating the learning curve for robot-assisted laparoscopic radical custectomy. J. Endourol. 2008;183:510-515 23. Kural A.R., Atug F., Tufek I., et al.: Robot-assisted partial nephrectomy: comparison of outcomes. J. Endourol. 2009:1491-1497 24. Kho R.M., Hilger W.S., Heutz J.G., et al.: Robotic hysterectomy: technique and initial outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007;197:113 25. Payne T.M., Dauterive F.R.: A comparison of total laparoscopic hysterectomy to robotically assisted hysterectomy: surgical outcomes in a community practice. J. Minim Invasive Gynecol. 2008;15:286-291 26. Magrina J.F., Kho R.M., Weaver A.L., et al.: Robotic radical hysterectomy: comparison with laparoscopic and laparotomy. Gynecol. Oncology 2008;109:86-91 27. Galvani C., Gorodner M.V., Baptista M., et al.: Laparoscopic Heller myotomy for achalasia facilitated by robotic assistance. Surg. Endosc. 2006;20:1105-1112 28. Song J., Kang W.H., Oh S.J., et al.: Role of robotic gastrectomy using da Vinci system compared with laparoscopic gastrectomy: initial experience of 20 consecutive cases. Surg. Endosc. 2009;23:12041211 29. Galvani C.A., Gorodner M.V., Moser F., et al.: Robotically assisted laparoscopic transhiatal esophagectomy. Surg. Endosc. 2004;11:107-112 30. Melvin W.S., Needleman B.J., Krause K.R.: Robotic resection of pancreatic neuroendocrine tumor. J. Laparoendosc. Adv. Surg. 2003;13:33-36 31. Baik S.H., Ko Y.T., Kang C.M., et al.: Robotic tumor-specific mesorectal excision of rectal cancer; short-term outcome of a pilot randomized trial. Surg. Endosc. 2008;22:1601-1606 32. Yu S.C., Clapp B.L., Lee M.J., et al.: Robotic assistance provides excellent outcomes during the learning curve for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: results from 100 robotic-assisted gastric bypasses. Am. J. Surg. 2006;192:746-749 33. Snyder B., Wilson T., Scarborough T., et al.: Lowering gastrointestinal leak rates: a comparison analysis of robotic and laparoscopic gastric bypass. Robotic Surgery 2008;2:159-163 34. Phee S.J., Low S.C., Sun Z.L., et al.: Robotic system for no-scar gastrointestinal surgery. Int. J. Med. Robot. 2008;15:22 35. Taylor G.W., Jayne D.G.: Robotic applications in abdominal surgery: their limitations and future developments. Int. J. Med. Robot. 2007;3:9 36. Meehan J.J., Elliott S., Sandler A.: The robotic approach to complex hepatobiliary anomalies in children. J. Pediatr. Surg. 2007;4:2110 37. Horgan S., Galvani C., Gorodner V., et al.: Robotic distal pancreatectomy and nephrectomy for living donor pancreas-kidney transplantation. Transplantation 2007;6:934 38. Bolenz C., Gupta A., Hotze T., et al.: Cost comparison of robotic, laparoscopic and open radical prostatectomy for prostate cancer. Eur. Urol. 2010;57:453-458 39. Smith A., Kurpad R., Lal A., et al.: Cost analysis of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer. J. Urol. 2010;183:505-509 40. Leddy L.S., Lendvay T.S., Satava R.M.: Robotic surgery: applications and cost effectiveness. Open Access Surgery 2010;3:99-107 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 53 Roboty chirurgiczne, nowa generacja – możliwości współczesnej robotyki i robota da Vinci Paweł Golus MEDIM Sp. z o.o., Warszawa Tematem artykułu jest nowa generacja robotów chirurgicznych. Historia stworzenia robota chirurgicznego sięga czasów zimnej wojny. Potencjalne korzyści wynikające z zastosowania robota w chirurgii jako pierwszy dostrzegł Departament Obrony Stanów Zjednoczonych (Pentagon). Idea była prosta – chodziło o to, aby umożliwić wyspecjalizowanym chirurgom przeprowadzanie operacji „na odległość” – z wyznaczonego miejsca na terenie USA w jednej z rozrzuconych po całym świecie baz wojskowych. Wraz z zakończeniem zimnej wojny koncepcja upadła, ale firma Intuitive Surgical postanowiła zaadaptować wypracowane rozwiązania w warunkach pokojowych. W 1999 roku powstał pierwszy robot da Vinci, do celów komercyjnych. Obecnie istniejąca i działająca firma Intuitive Surgical jest połączeniem dwóch firm pracujących nad stworzeniem nowej generacji robotów chirurgicznych (Intuitive Surgical i Computer Motion). Ich konsolidacja nastąpiła w 2003 r. Powstała trzecia generacja robota, nazywanego da Vinci. Nazwa robota pochodzi od nazwiska wybitnego artysty, naukowca i wynalazcy, człowieka renesansu, Leonarda da Vinci (14521519). Wśród licznych i spektakularnych dzieł Leonardo stworzył m.in. szkic uznawany za prototyp „robota”. Współczesny robot da Vinci, obdarzony wykraczającą poza dotychczasowe standardy precyzją i dokładnością ruchu, nawiązuje także do niezwykłej, przekraczającej ramy swojej epoki twórczości artystycznej i konstruktorskiej Leonarda. System da Vinci to platforma robotowa, stworzona i zaprojektowana do zaawansowanych operacji z dostępu małoinwazyjnego. Składa się ona z trzech podstawowych elementów. Pierwszym jest konsola chirurgiczna, przy której siedzi chirurg wykonujący operację. Jej elementami są: przeglądarka stereoskopowa, przez którą chirurg obserwuje trójwymiarowy, wysokiej rozdzielczości obraz pola operacyjnego, manetki sterujące, którymi chirurg operuje i które stanowią przedłużenie jego rąk, oraz panel przełączników nożnych, zarówno do sterowania systemem, jak i do obsługi urządzeń zewnętrznych, takich jak diatermia. Drugim elementem jest statyw z trzema, a w nowej generacji robota – czterema ramionami (stojący lub zamocowany przy pacjencie). Trzy z nich to ramiona na narzędzia, czyli przyrządy, którymi operuje chirurg. Czwarte ramię służy do trzymania endoskopu, czyli toru wizyjnego, który stanowi trójwymiarowy, wysokiej rozdzielczości podgląd pola operacyjnego. Jest to najcięższy element całego zestawu, dlatego został on wyposażony w elektryczny napęd, tak by można było Rycina 1. Konsola, przy której siedzi chirurg. Na dole znajdują się panele nożne do sterowania. Na dalszym planie część ciała pacjenta; trzy ramiona na narzędzia, jedno główne na endoskop oraz wózek wizyjny i źródło światła. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 54 zakresem i siłą do warunków pola operacyjnego i potrzeb operacji, usuwane jest także naturalne drżenie ludzkiej ręki. Jest to zasadnicza różnica w stosunku do tradycyjnej chirurgii laparoskopowej, przy której lekarz musi nauczyć się operować narzędziami w sposób przeciwstawny (chęć wykonania ruchu narzędziem w lewo Rycina 2. Manetki do poruszania narzędziami oraz przeglądarka oznacza ruch ręki chirurstereoskopowa. ga w prawo). go łatwo dokować lub przemieszczać na sali Kolejną innowacją jest obraz 3D, tj. oboperacyjnej. raz trójwymiarowy wysokiej rozdzielczości, Trzecim elementem sytemu jest wózek co pozwala jak gdyby „zanurzyć się” w pole wizyjny – jest to całe jądro systemu, tutaj operacyjne, przez co dokładniejsze jest cięumieszczono sterownik kamery, źródło świa- cie, preparowanie tkanek i rozpoznawanie tła i monitor dla asysty umożliwiający pod- topografii struktur anatomicznych. gląd pola operacyjnego. Obraz wyświetlany Postęp stanowią również narzędzia Endona monitorze jest obrazem 3D. System wy- -Wrist, które mają 7 stopni swobody, a więc posażony jest w komunikację audio i zapew- także imitują ruch nadgarstka, czego tak brania swobodne porozumiewanie się operują- kowało w standardowych narzędziach lapacych między sobą. roskopowych. Bardzo szeroka gama i różnoMottem firmy Intuitive Surgical jest zdanie: rodność narzędzi pozwala na wykonywanie „Taking surgery beyond the limits of the human hand” („Wynosząc chirurgię ponad możliwości ludzkich rąk”). Co czyni chirurgię da Vinci tak odmienną od klasycznej chirurgii laparoskopowej? Różnica tkwi w technologii. Ograniczenia techniczne uniemożliwiają wykorzystanie metody laparoskopowej do wykonywania rozległych, zaawansowanych operacji. Rozwiązania zastosowane w robotach da Vinci pozwalają przezwyciężyć te ograniczenia – a jest ich dużo. Firma Intuitive Surgical posiada na własność lub na zasadzie licencji ponad 400 patentów w Stanach Zjednoczonych i 350 patentów międzynarodowych. Wśród nich cztery mają kluczowe znaczenie. Głównym osiągnięciem jest uzyskanie intuicyjnych ruchów narzędziami (intuitive motion). Technologia „Intuitive Motion” umożliwia dokładne odwzorowanie ruchów ręki chirurga Rycina 3. Narzędzia z funkcją Intuitive Moi przeniesienie ich na narzędzia. Ruchy te tion (charakteryzują się 7 stopniami są skalowane, to znaczy dopasowywane swobody). Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Roboty chirurgiczne, nowa generacja 55 nologiczną, a także laryngologię, chirurgię szczękową. W 2009 roku wykonano na świecie 205 operacji z wykorzystaniem robota da Vinci. Jest to wzrost o 51% w porównaniu z rokiem 2008. W przypadku urologii najczęściej wykonywanym zabiegiem jest prostatektomia. W USA jest to już standard i 80% wszystkich prostatektomii przeprowadza się przy Rycina 4. Platforma operacyjna w ruchu, podczas pracy. użyciu robota, podobnie zaawansowanych operacji. Narzędzia są do- w Szwecji (blisko 60%). W ginekologii operacją wykonywaną standardowo przy użyciu stępne w rozmiarach 5 i 8 mm. Z opcji, które stanowią dodatkowe wypo- robota jest histerektomia. Jakie zalety oferuje chirurgowi system sażenie, dostępna jest druga konsola chirurgiczna. Ma ona zastosowanie do celów szko- da Vinci? Wśród urologów podkreśla się leniowych, a także do asysty przy trudniej- przede wszystkim zwiększoną czystość onszych operacjach – wtedy dwóch chirurgów kologiczną operacji. Znacząco ograniczona została także liczba powikłań w postaci immoże, współpracując, wykonać operację. W ostatnich kilku latach nastąpił gwałtow- potencji i nietrzymania moczu. Zmniejszyła ny wzrost liczby zainstalowanych urządzeń się ilość krwi, którą należało przetoczyć chosystemu da Vinci na świecie. Po roku 2001 remu podczas i po operacji. Skrócił się czas zainstalowane zostały 2 roboty we Włoszech, pobytu w szpitalu. 21 w Niemczech i 16 we Francji, kolejne Podobne zestawienia i zalety przedsta2 we Włoszech i w Belgii. W Bułgarii pierw- wiane są przez ginekologów. W tej dziedzinie szy robot zainstalowany został w 2003 roku, najczęściej wykonywaną procedurą jest histew 2004 – 2 dodatkowe; w roku 2005 pierw- rektomia (w samym 2009 roku tego typu zasze 2 roboty pojawiły się w Czechach, a w la- biegów wykonano około 70 tysięcy). Zastosotach 2006-2007 – kolejne 2. Do 31 marca wanie robota pozwoliło, w porównaniu z tech2010 na świecie zainstalowane były w sumie niką klasyczną i laparoskopową, na pobranie 1482 urządzenia. W USA znajduje się 1096 przynajmniej o kilkadziesiąt procent większej urządzeń, w Europie – 264, z czego najwię- liczby węzłów chłonnych, kilkakrotne zmniejcej we Włoszech. Jeżeli chodzi o naszych szenie liczby powikłań, zmniejszenie liczby sąsiadów, Niemcy mają 35 robotów da Vinci, konwersji do operacji klasycznej. UmożliwiCzechy 9, a Rosja 8, 8 systemów znajduje ło także wykonanie histerektomii w sposób się także w Rumunii, a 3 w Bułgarii. Od grud- minimalnie inwazyjny w przypadkach macic nia 2010 roku robot da Vinci jest dostępny o dużej wadze oraz przeprowadzenie operarównież w Polsce – w Wojewódzkim Szpitalu cji u chorych patologicznie otyłych. Specjalistycznym we Wrocławiu; do końca Wśród korzyści, które przyniosła chirurgia czerwca 2011 roku wykonano z jego użyciem da Vinci w chirurgii ogólnej, najczęściej wy37 operacji. mienia się zręczność narzędzi przekraczaWśród dziedzin zabiegowych, w których jącą możliwości ludzkich rąk, trójwymiarową system da Vinci jest najczęściej używany, wizualizację oddającą rzeczywiste warunki wymienia się urologię, onkologię, urologię operacyjne, dokładność i precyzję, niezrówi ginekologię onkologiczną, chirurgię ogólną, naną ekspozycję pola operacyjnego i krótką gastroenterologiczną, bariatryczną i endokry- krzywą nauki. W roku 2008, poza operacjami Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 56 z zakresu gastroenterologii, chirurgii wątroby i chirurgii bariatrycznej, wykonano także 6400 procedur chirurgiczno-onkologicznych. Korzyści z posiadania i zastosowania robotów da Vinci postrzegane i doceniane są również przez dyrektorów szpitali. Zarządzane przez nich placówki stały się bardziej konkurencyjne, więcej jest możliwości przyciągnięcia i zatrzymania w pracy najlepszych chirurgów, skrócił się czas krzywej uczenia się i wprowadzania do codziennej praktyki operacji małoinwazyjnych, a tym samym zwiększyły się możliwości przyciągnięcia dodatkowych pacjentów. Skrócił się też czas pobytu chorych w szpitalu, zmniejszyła się liczba powikłań, zmniejszyło się zapotrzebowanie na krew i leki, a tym samym obniżyły się koszty leczenia. Duże znaczenie mają korzyści postrzegane oczami pacjenta: skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie bólu pooperacyjnego i ryzyka infekcji, małe blizny pooperacyjne oraz najważniejsze – szybka rekonwalescencja i powrót do aktywności prywatnej i zawodowej. System da Vinci jest nadal udoskonalany i rozwijany. W roku 2011 oddany zostanie do użytku system „single side”, który umożliwia wykonanie operacji (także rozległych, wielomiejscowych operacji onkologicznych, np. resekcji jelita grubego) przez jedno nacięcie. Wprowadzona zostanie nowa gama zakrzywionych narzędzi oraz endoskop. Narzędzia będą 5-milimetrowe, endoskop 8,5-milimetrowy. Spodziewane jest także dalsze udoskonalanie operatywności i sprawności ruchowej urządzenia oraz automatyczne dostosowanie połączeń pomiędzy ręką chirurga a narzędziem, co spowoduje, że ruch prawej ręki poruszy prawe narzędzia, lewej ręki – lewe, bez potrzeby przekładania ich, jak to ma miejsce obecnie. Zaplanowano również prezentacje robota da Vinci w Polsce, m.in. w Krakowie i w Łodzi. Podczas prezentacji firma MEDIM przeprowadzi test-drive’y, będzie można zatem zapisać się na 10-minutową sesję i przetestować możliwości robota w praktyce. Najbliższy pokaz odbędzie się we Wrocławiu, 12-14 września 2011 roku. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 57 Możliwości chirurgii robotowej – chirurgia dna jamy ustnej Jarosław Balcerzak Katedra i Klinika Otolaryngologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Reprezentuję gałąź medycyny, której pełna, aktualna nazwa brzmi „otorynolaryngologia” – chirurgia głowy i szyi. Jednym z wyznaczników postępu zarówno w tej, jak i w innych dziedzinach chirurgii, jest stałe poszukiwanie możliwie mało inwazyjnych technik chirurgicznych. Z pewnych względów laryngolodzy powinni być szczególnie zainteresowani poszukiwaniem coraz skuteczniejszych rozwiązań w tym zakresie. Pole wykonywanych przez nas zabiegów to szczególny rejon anatomiczny, w którym występuje wyjątkowo duże nagromadzenie istotnych dla życia struktur. Dla większości pacjentów rezultat estetyczny zabiegów wykonywanych w rejonie twarzy i szyi ma także ogromne, czasami rozstrzygające o wyrażeniu zgody na operację, znaczenie. Poproszono mnie o skomentowanie filmu szkoleniowego Intuitive Surgical, autorstwa profesora Gregory’ego Weinsteina z Uniwersytetu Pensylwania, dotyczącego trzech różnych operacji wykonywanych przy pomocy bardzo nowoczesnych systemów nawigacji chirurgicznej, z zastosowaniem optyki pozwalającej na doskonałe uwidacznianie pola operacyjnego. Dwie pierwsze operacje są przeprowadzane w obrębie gardła środkowego, trzecia natomiast dotyczy górnego piętra krtani. Wszystkie trzy operacje są wykonywane ze wskazań onkologicznych. Pierwszym z prezentowanych zabiegów jest – jak to określili autorzy filmu – radykalna tonsillektomia (ryc. 1-4). W polskiej laryngologii takie pojęcie w zasadzie nie istnieje. Jeśli usuwamy migdałki podniebienne, to zawsze określa się ten zabieg jako usunięcie całkowite i wówczas tkanka limfatyczna wyłuszczana jest wraz z torebką migdałka podniebiennego. Prezentowany zabieg wykonywany jest jednak ze wskazań onkologicznych. Usuwana zmiana to stosunkowo duży egzofityczny guz – rak płaskonabłonkowy migdałka podniebiennego. W takich przypadkach konieczne jest oczywiście szersze usunięcie tkanek, czyli wyjście poza torebkę migdałka, stanowiącą jego anatomiczne ograniczenie, i włączenie do usuwanego preparatu także obszaru tkanek, które stanowią bezpośrednie otoczenie niszy migdałkowej. Operator posługuje się manipulatorami przekazującymi jego ruchy poprzez wieloprzegubowe złącza na odpowiednie instrumenty chirurgiczne (uwidocznione w miejscu swego działania przez układ optyczny, umożliwiający transmisję obrazu na ekran monitora). Zastosowanie tak rozbudowanego systemu pozwala na bardzo precyzyjne manipulacje w polu operacyjnym. Podczas resekcji możliwe jest zarówno preparowanie tkanek „na tępo”, jak i z zastosowaniem elektrokoagulacji oraz noża elektrycznego. Pole operacyjne praktycznie przez cały czas trwania komentowanego zabiegu pozostaje suche, niemal bez kropli krwi, co jest widokiem dość niecodziennym dla laryngologa operującego z użyciem tradycyjnych narzędzi. To jednak nie koniec różnic – całe pole operacyjne jest tu uwidaczniane przez doskonały system optyczny stabilizowany przez odpowiedni system automatycznych uchwytów, które od chwili wybrania właściwej pozycji nie angażują już ręki chirurga. W laryngologii podczas wielu operacji posługujemy się optyką endoskopową. Jednak prawie we wszystkich przypadkach endoskop zajmuje jedną rękę operatora, ograniczając zakres wykonywanych czynności do manipulacji jednoręcznych. Kolejną zaletą prezentowanego systemu jest stereoskopowa jakość uzyskiwanego Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 58 Rycina 1-4. Etapy tonsillektomii. za jego pośrednictwem obrazu. Tradycyjna optyka endoskopowa w pewnym stopniu zniekształca obraz pola operacyjnego. Jest to jeden z tych czynników, które bardzo wydłużają okres nauki każdego chirurga, zaczynającego stosować techniki endoskopowe w swej praktyce. Trzeba po prostu przyzwyczaić się do zniekształceń charakterystycznych dla tego rodzaju optyki oraz obserwacji jednoocznej. Wydaje się, że ten system przynajmniej po części eliminuje tę niedogodność, ponieważ mamy tu widzenie stereoskopowe dzięki zastosowaniu dwóch niezależnych światłowodów, z których każdy reprezentuje jedną z gałek ocznych chirurga. Obraz, jaki widzi chirurg, jest w takim przypadku tożsamy z obrazem rzeczywistym w polu operacyjnym. Można zadać pytanie, czy w prezentowanym przypadku istnieje sens stosowania tak drogiego systemu nawigacyjnego i tak skomplikowanej techniki chirurgicznej. W swojej praktyce wykonuję operacje o nieco szerszym zakresie w obrębie gardła środkowego niż proste usunięcie migdałków, ponieważ zajmuję się m.in. leczeniem chirurgicznym chorych z obturacyjnym bezdechem podczas snu (OBPS). U wielu moich pacjentów wykonuję uwulopalatofaryngoplastykę (UPPP – uvulopalatopharyngoplasty). Pod względem technicznych możliwości szersze zoperowanie gardła środkowego niż tylko usunięcie migdałków podniebiennych u większości pacjentów, przy sprzyjających warunkach anatomicznych, nie powinno nastręczać istotnych trudności. Jednak UPPP to operacja, którą wykonujemy ze wskazań nieonkologicznych. W przypadku zabiegów onkologicznych odpowiednie uwidocznienie całego operowanego obszaru nabiera znaczenia podstawowego ze względu na konieczność przeprowadzenia resekcji guza wraz z odpowiednio szerokim marginesem zdrowych tkanek. Z tego względu omawiana technika operacyjna otwiera cały dział chirurgii gardła środkowego – w tym sensie, Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Możliwości chirurgii robotowej – chirurgia dna jamy ustnej Ryciny 5-8. Resekcja podstawy języka. że postępowanie standardowe w rakach migdałka podniebiennego przed erą zastosowania tego typu robotów operacyjnych zakładało usunięcie migdałka podniebiennego w całości wraz z jego torebką. Ten blok tkanek stanowi przedmiot badania histopatologicznego, które potwierdza wstępne rozpoznanie, natomiast pacjent dalej poddany jest radioterapii bądź chemioradioterapii. Zastosowanie operacji gwarantującej odpowiedni margines zdrowych tkanek wokół usuwanej zmiany prawdopodobnie ograniczy, przynajmniej w części przypadków, znaczenie leczenia uzupełniającego. Aby osiągnąć podobną precyzję przy wykorzystaniu tradycyjnego dostępu chirurgicznego, niezbędne jest przeprowadzenie rozszczepienia żuchwy. Jest to dosyć okaleczający dostęp, obarczony również całym szeregiem efektów niepożądanych. Wykorzystanie omawianego systemu umożliwia także doskonałą kontrolę nad hemostazą, dzięki 59 zastosowaniu precyzyjnej elektrokoagulacji oraz klipsów naczyniowych. W końcowym etapie operacji nisza po usuniętym guzie wypełniana jest materiałem hemostatycznym, którego zastosowanie również stanowi pewne novum w stosunku do naszej rodzimej praktyki chirurgicznej. Kolejny z prezentowanych zabiegów to również operacja w obrębie gardła środkowego (ryc. 5-8). Jest to resekcja nasady języka wykonywana z powodu raka płaskonabłonkowego pierwotnie rozwijającego się w obrębie tej struktury. O ile uwidocznienie pola operacyjnego bez zastosowania prezentowanego systemu w przypadku poprzednio opisywanej operacji jest fizycznie możliwe, o tyle porównywalne uwidocznienie pola operacyjnego w przypadku operacji nasady języka jest już praktycznie niemożliwe bez wykonania faryngotomii bocznej. Jest to rozległy i potencjalnie okaleczający zabieg, który pozostawia ponadto wyraźny ślad na skórze szyi. Ponownie odwołam się do mojego doświadczenia z zakresu leczenia operacyj- Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 60 Ryciny 9-12. Nadgłośniowe usunięcie krtani. nego chorych na OBPS. W całym zakresie możliwości leczenia chirurgicznego tego zespołu chorobowego znajduje się też operacja klinowego wycięcia nasady języka. Zastosowanie tego zabiegu dotyczy przypadków, w których za obturację dróg oddechowych u śpiącego chorego odpowiedzialne jest zapadanie się nasady języka. Jednak częściowa resekcja nasady języka z wykorzystaniem tradycyjnego dostępu operacyjnego okazała się operacją na tyle okaleczającą, że obecnie w zasadzie zaprzestano tego typu procedur. Wprowadzenie chirurgii robotowej może przywrócić zainteresowanie częściową resekcją języka w tych przypadkach i będzie to jedno z zastosowań wykraczających poza wskazania onkologiczne. Obserwując prezentowane zabiegi, można zadawać sobie pytania dwojakiego rodzaju: w jaki sposób te nowe techniki mogą wpłynąć na wyniki leczenia oraz w jakim stopniu zredukowana inwazyjność działań chirurgicznych przyczyni się do zachowania prawidłowej czynności fizjologicznej operowanych organów. Należy pamiętać, że każdy z prezentowanych tutaj zabiegów odbywa się w regionie o bardzo złożonej, wielorakiej funkcji. Jest to jednocześnie część układu pokarmowego i oddechowego. Każdy z tych zabiegów potencjalnie może wywierać wpływ np. na przebieg połykania, może powodować duże trudności w samodzielnym odżywianiu się pacjentów, a także być przyczyną zachłystywania się w czasie przyjmowania pokarmów, zwłaszcza płynnych. Udzielenie odpowiedzi na oba postawione pytania jest kwestią czasu niezbędnego na zebranie długoterminowych obserwacji dotyczących odpowiednio liczebnej grupy pacjentów. Ostatnia z prezentowanych operacji to częściowe usunięcie krtani (ryc. 9-12). Wskazaniem do zabiegu również jest nowotwór. Resekcji podlega cała górna część krtani, powyżej szpary głośni. Ze wszystkich trzech prezentowanych operacji ta na pewno powinna budzić największe kontrowersje, Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Możliwości chirurgii robotowej – chirurgia dna jamy ustnej bo zakres wskazań do operacji częściowych krtani w przypadkach nowotworów tego narządu jest stale przedmiotem dyskusji w gronie specjalistów zajmujących się tym problemem. Istniejące kontrowersje dotyczą w szczególności kilku spraw. Złożona anatomia tego narządu, a zwłaszcza skomplikowany układ naczyń limfatycznych sprawia, że jego częściowe resekcje, w przypadku nowotworów zaawansowanych klinicznie, obarczone są znacznym ryzykiem wznowy. Trudno zatem mieć pewność, że rak zlokalizowany pierwotnie w górnym piętrze tego narządu nie będzie szerzyć się drogą naczyń limfatycznych ku dołowi, w kierunku środkowego i dolnego piętra krtani. Drugim powodem polemik toczących się wokół tematu częściowych resekcji krtani jest problem wpływu tych zabiegów na czynność tego narządu. Najczęściej podnoszonym problemem jest wpływ na jego czynność obronną. Otóż poza czynnością fonacyjną, oddechową itd. krtań dysponuje mechanizmem obronnym, zabezpieczającym przed przedostawaniem się części pokarmu, ciał obcych do dalszych części dróg oddechowych. Podczas prezentowanego zabiegu usuwana jest nagłośnia, która w czasie każdego aktu połykania pochyla się ku tyłowi i do dołu i zamyka w ten sposób wejście do krtani. Jeśli usuniemy nagłośnię, usuniemy górne piętro krtani, to w zasadzie ten mechanizm obronny jest całkowicie wyłączony. Pacjenci po częściowych resekcjach krtani bardzo często, zwłaszcza w początkowym okresie po zabiegu, mają trudności z przyjmowaniem pokarmu, zachłystują się, mają powikłania w postaci zachłystowych zapaleń płuc. W zasadzie wszystkie techniki chirur- 61 gicznego usuwania jedynie części krtani są obarczone tego typu efektami ubocznymi. Należy jeszcze raz podkreślić, że precyzja działań chirurgicznych prowadzonych z zastosowaniem robotów jest nieporównywalnie wyższa niż w przypadku wykorzystywanych dotychczas technik chirurgicznych. Najbardziej rzuca się w oczy precyzyjność i skuteczność hemostazy, nie ma śladu krwawienia. Praktykujący laryngolog zdaje sobie sprawę, że właściwie nie istnieje taki sposób zabezpieczenia pola operacyjnego, który pozwalałby na całkowite wyeliminowanie ryzyka krwawienia we wczesnym lub późnym okresie pooperacyjnym. To stwarza jeszcze jedno niebezpieczeństwo związane z operacjami częściowymi krtani. Krtań, jak wspomniałem, pozbawiona jest swoich naturalnych mechanizmów obronnych. Jeśli wystąpi krwawienie, istnieje ogromne niebezpieczeństwo zaaspirowania dużej ilości krwi przez pacjenta, zanim zdołamy mu udzielić pomocy. Autorzy tej techniki operacyjnej zakładają, że w okresie pooperacyjnym przez około 3 doby utrzymywana jest intubacja. Jest to okres niezbędny, aby miejscowy obrzęk tkanek zmniejszył się na tyle, by pacjent był w stanie oddychać bez przeszkód. Podobne postępowanie obowiązuje również po prezentowanym powyżej zabiegu częściowego usunięcia nasady języka. Omówione nowe techniki operacyjne mają zatem wiele znaczących zalet, ale nie są także wolne od potencjalnych wad i niebezpieczeństw. Pełną ocenę ich wkładu w rozwój współczesnej chirurgii będziemy mogli wystawić wraz z upowszechnieniem się i zgromadzeniem długoterminowych obserwacji. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 62 Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota w resekcji wątroby Włodzimierz Otto Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wykonanie resekcji wątroby wymaga szerokiego otwarcia powłok jamy brzusznej i osiągane jest zazwyczaj przez poprzeczne cięcie poprowadzone pod lewym i prawym łukiem żebrowym. Jest to jedna z najbardziej rozległych ran operacyjnych wykonywanych w chirurgii, której zagojenie stwarza niekiedy trudności, a w okresie późniejszym powstała w powłokach blizna bywa miejscem przepuklin, a także przyczyną dyskomfortu chorego. Przeprowadzenie operacji sposobem laparoskopowym pozwala uniknąć rozległego nacięcia powłok, skraca czas leczenia i czas pobytu chorego w szpitalu po wykonanej operacji, przy czym zapewnia porównywalnie dobrą, jeśli nie lepszą wizualizację w polu operacyjnym, a dzięki nowoczesnym instrumentom i oprzyrządowaniu równie skuteczne i bezpieczne preparowanie oraz rozdzielanie miąższu wątroby. W chirurgii wątroby laparoskopii używano początkowo jako narzędzia diagnostycznego, później przy pomocy laparoskopu zaczęto wykonywać biopsje samej wątroby i zmian w niej zlokalizowanych. Pierwszą nieanatomiczną resekcję wątroby wykonał Gagner w 1992 roku w celu wycięcia zmiany o typie ogniskowego rozrostu guzkowego (FNH – focal nodular hyperplasia), a pierwszą anatomiczną resekcję, również w celu wycięcia zmiany łagodnej, Azagra w 1996 roku (1, 2). Wśród potencjalnych korzyści laparoskopowej metody operacji wątroby wymienia się krótszy czas potrzebny do wykonania resekcji, mniejszą utratę krwi podczas operacji, zmniejszenie bólu odczuwanego po operacji, a także krótszy okres gojenia i szybszy powrót chorego do codziennych zajęć. Głównymi wyzwaniami, jakim należy sprostać, przeprowadzając resekcję wątroby laparoskopowo, są: kontrolowanie krwawienia z naczyń podczas przecinania miąższu, uzyskanie wystarczającego, adekwatnego onkologicznie marginesu zdrowej tkanki od zmiany chorobowej oraz uniknięcie zatoru powietrznego podczas przeprowadzania resekcji i przetoki żółciowej po jej wykonaniu. Bezpieczeństwo przeprowadzenia zabiegu ma decydujące znaczenie, toteż w wielu przypadkach zmienia się operację laparoskopową na operację otwartą, bądź też stosuje się technikę wspomagania operacji laparoskopowej ręką chirurga, wprowadzaną do jamy otrzewnej przez specjalny port (dodatkowe nacięcie powłok) (3, 4). Badania w formie porównawczej metaanalizy, które zostały opracowane na podstawie wyników resekcji wątroby u 409 chorych ze zmianami nowotworowymi wątroby, leczonych w latach 1998-2005 w 8 renomowanych ośrodkach, wskazują, że nie ma istotnych różnic w skuteczności i bezpieczeństwie wykonania operacji pomiędzy resekcjami przeprowadzonymi laparoskopowo i z dostępu tradycyjnego. Na uwagę zasługuje także argument, że u chorych, którzy przebyli operację z dostępu laparoskopowego, możliwe jest wcześniejsze włączenie leczenia uzupełniającego, np. adjuwantowej chemioterapii systemowej (5, 6). Na wybór laparoskopowego sposobu przeprowadzenia operacji w istotny sposób wpływa planowany zakres resekcji. Decyzja o wyborze laparoskopowej metody operacji jest łatwa w przypadku zmian położonych powierzchownie, obwodowo, zlokalizowanych brzeżnie w obrębie segmentu VI prawego płata lub segmentu III płata lewego, których leczenie nie przekracza zakresem wykonania np. marsupializacji, brzeżnej resekcji miąższu lub segmentektomii. W ten sposób może być leczonych skutecznie i z powodzeniem wiele Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota w resekcji wątroby zmian rozrostowych o łagodnym charakterze, jak torbiele proste i gruczołowe, zmiany FNH, gruczolaki i naczyniaki, a także liczne zmiany o charakterze złośliwym, jak guzy przerzutowe raka gruczołowego (np. w przebiegu raka jelita grubego) i guzy pierwotne – ogniska raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma) (5, 7, 8, 9). Decyzja o przeprowadzeniu operacji z dostępu małoinwazyjnego jest o wiele trudniejsza, gdy chory wymaga rozległej resekcji, np. wycięcia jednego z płatów wątroby, jak to ma miejsce w przypadkach zmian dużych albo wieloogniskowych, lub gdy zmiana zlokalizowana jest wewnątrz miąższu wątroby, a więc jest niewidoczna i jej położenie nie może być zweryfikowane oglądaniem powierzchni miąższu podczas laparoskopii. W tych trudnych sytuacjach istotną rolę odgrywa laparoskopowa ultrasonografia. Umożliwia ona nie tylko odszukanie wewnątrzwątrobowych zmian podczas operacji, lecz przede wszystkim pomaga w ustaleniu stosunków anatomicznych w obrębie segmentów, ułatwia odszukanie struktur naczyniowych, pomocna jest także w ustaleniu zakresu resekcji i potwierdzeniu właściwego marginesu zdrowej tkanki (9, 10). Postępy w technologii, ulepszenie i unowocześnienie narzędzi laparoskopowych oraz rozwój nowoczesnego laparoskopowego wyposażenia diagnostycznego w ciągu ostatniej dekady umożliwiły wykonywanie rozległych operacji resekcyjnych wątroby techniką małoinwazyjną, w tym hemihepatektomii, w sposób skuteczny i bezpieczny. W coraz większej liczbie ośrodków na świecie są one przeprowadzane niemal standardowo. Coraz powszechniej operacje te wykonywane są z asystą lub użyciem robota chirurgicznego. Wśród wielu zalet laparoskopowego sposobu przeprowadzania operacji na wątrobie z użyciem robota chirurgicznego wymienia się: ♦♦ doskonały wgląd w pole operacyjne i trójwymiarowość wizji ♦♦ stabilne pole operacyjne ♦♦ skuteczną i adekwatną do potrzeb trakcję narzędzi odsłaniających pole operacji 63 ♦♦ łatwe fizycznie preparowanie w głębokim i ograniczonym przestrzennie polu operacyjnym ♦♦ powiększenie i przybliżenie obrazu – pole operacyjne jest „jak na dłoni” ♦♦ preparowanie tkanek ma charakter operacji mikrochirurgicznej. Okoliczności te wpływają w istotny sposób na bezpieczeństwo i skuteczność wykonania operacji: ♦♦ łatwiej i z wiekszą precyzją rozpoznaje się i preparuje elementy wnęki wątroby ♦♦ łatwiej kontroluje się krwawienie podczas preparowania i przecinania miąższu ♦♦ wzrasta precyzja oraz skuteczność zakładanych podkłuć i szwów naczyniowych ♦♦ zwiększa się skuteczność rekonstrukcji dróg żółciowych. Chory przygotowany do wykonania laparoskopowej operacji na wątrobie z użyciem robota zazwyczaj układany jest na stole operacyjnym w pozycji na plecach, jak do standardowej operacji. Przestrzeń do operacji wewnątrz jamy otrzewnej uzyskuje się, wytwarzając odmę za pomocą insuflacji CO2. W piśmiennictwie wymienia się wady i zalety tego sposobu postępowania. Do zalet należy korzystny wpływ zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego ograniczający w istotny sposób krwawienie z drobnych, śródmiąższowych naczyń żylnych podczas przecinania miąższu. Wadą jest oczywiście ryzyko wystąpienia zatoru powietrznego w przypadku niespodziewanego otworzenia światła dużej żyły. Wydaje się jednak, że ryzyko wystąpienia poważnych, istotnych dla chorego z klinicznego punktu widzenia powikłań spowodowanych takim incydentem nie jest zbyt duże, ponieważ CO2 jest gazem ulegającym gwałtownie i łatwo absorbcji. Niemniej niektórzy preferują metodę zewnętrznego liftingu za powłoki jamy brzusznej (11, 12). Po wytworzeniu odmy operacja rozpoczyna się od laparoskopii zwiadowczej. Następnie z kolejnych nacięć powłok wprowadzane są i rozmieszczane w pożądany sposób porty operacyjne oraz narzędzia i podłączony zostaje robot. Na rycinach przedstawiono kolejne etapy wykonania prawostronnej Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 64 Rycina 1. Chory ułożony na stole operacyjnym, wprowadzono trokary. Rycina 2. Podłączone ramiona robota – widok sali operacyjnej. Rycina 3-4. Uwalnianie wątroby z więzadeł. hemihepatektomii. Zamieszczone zdjęcia pochodzą z filmów szkoleniowych przygotowanych w USC San Diego USA dla Intuitive Surgical, przekazanych przez firmę Medim Sp. z o.o. i zaprezentowanych na VIII konferencji naukowo-szkoleniowej zatytułowanej „TELEMEDYCYNA – Najnowsze osiągnięcia i zastosowania praktyczne” (numer kursu: AKP/U11/201, kierownik naukowy: prof. dr hab. Włodzimierz Otto). Na ryc. 1 i 2 przedstawiono ułożenie chorego i podłączone manipulatory robota. Laparoskopowa resekcja wątroby przebiega w kilku etapach, których zakres zależy od planowanej operacji. W przypadku wykonywania hemihepatektomii w pierwszym etapie wątroba uwalniana jest z więzadeł i odpreparowana od przepony (ryc. 3, 4). Następnie wykonywana jest cholecystektomia i preparowana wnęka wątroby (ryc. 5, 6). Tylna powierzchnia wątroby musi zostać starannie odpreparowana od ściany jamy brzusznej, zwłaszcza w okolicy przebiegu żyły głównej dolnej. Znajduje się tu co najmniej kilka dodatkowych naczyń żylnych łączących miąższ wątroby z żyłą główną (ryc. 7, 8). Po zabezpieczeniu wnęki wątroby (podkłucie i podwiązanie [zszycie staplerem] elementów triady wrotnej do prawego płata) i zamknięciu odpływu (podkłucie i podwiązanie [zszycie staplerem] żyły wątrobowej) miąższ jest przecinany (ryc. 9). W celu opanowania krwawienia z mniejszych naczyń podczas przecinania miąższu wystarczająca jest zazwyczaj jednolub dwubiegunowa elektrokoagulacja. Większe naczynia są zabezpieczane podkłuciami lub staplerem (ryc. 10, 11). Przy zabezbieczaniu przekroju nie używa się koagulacji argonowej (wytwarzany pod- Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Chirurgia laparoskopowa z użyciem robota w resekcji wątroby 65 Rycina 5-6. Preparowanie elementów wnęki wątroby. Rycina 7-8. Preparowanie elementów tylnej powierzchni wątroby od ściany jamy brzusznej. czas koagulacji gaz [mieszanina argonu] jest niewchłanialny z otrzewnej i grozi zatorem). Powierzchnia przekroju po uzyskaniu hemostazy zabezpieczana jest zazwyczaj gąbką hemostatyczną lub klejem tkankowym (ryc. 12). Resekowany fragment (preparat) po umieszczeniu w plastikowej torebce usuwany jest przez odpowiednio poszerzone nacięcie w miejscu portu operacyjnego. Do najpoważniejszych powikłań resekcji wątroby z dostępu małoinwazyjnego należy krwawienie. Poważnym problemem są także przetoki żółciowe, lecz ich odsetek jest porównywalny do liczby tego typu powikłań po operacjach wykonanych w sposób standardowy. Problem ryzyka wystąpienia zatoru powietrznego jest ewidentnie bagatelizowany; przypadki te zdarzają się niezwykle rzadko i nie stwarzają poważnych problemów klinicznych. Według danych przytaczanych w piśmiennictwie amerykańskim odsetek konwersji z powodu wymienionych powyżej powikłań i zdarzeń niechcianych nie przekracza 5%. Średnia utrata krwi określana jest zazwyczaj na mniej niż 500 ml (100-200), a odsetek chorych wymagających przetoczenia krwi w czasie lub po operacji na około 12-13%. Nie notuje się śmiertelności pooperacyjnej, średni czas pobytu chorego w szpitalu po operacji nie przekracza 6 dni (12-14). Szczególnym rodzajem powikłania po laparoskopowej resekcji wątroby (także z użyciem robota chirurgicznego) jest możliwość wszczepienia komórek nowotworowych do otrzewnej i powłok. Potencjalnie jest to możliwe podczas usuwania resekowanej tkanki, pomimo że preparat jest zawsze umieszczany w plasikowej osłonie i zabezpieczony. Rozsiew komórek nowotworowych tą drogą nie został jednak, jak dotąd, odnotowany w piśmiennictwie. Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 66 Rycina 9. Przecięcie miąższu wątroby. Rycina 10. Opanowanie krwawienia. Rycina 11. Opanowanie krwawienia (cd.). Rycina 12. Zabezpieczenie powierzchni przekroju klejem tkankowym. Piśmiennictwo 1. Gagner M., Rheault M., Dubuc J.: Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor. Surg. Endosc. 1992;6:99 2. Azagra J.S., Gowergen M., Gilbert E., et al.: Laparoscopic anatomical left lateral segmentectomy – technical aspects. Surg. Endosc. 1996;10:758-761 3. Center for Pancreatic and Biliary Diseases: Laparoscopic liver resection. 2002; http//www.surgery.usc.edu 4. Krawczyk M.: Komentarz do artykułu – Lai E.C.S.: Laparoscopic hepatectomy. Medycyna Praktyczna, Chirurgia 2009;06 5. Simillis C., Costantinides V., Tekkis P., et al.: Laparoscopic versus open hepatic resection for benign and malignant neoplasms – a meta-analysis. Surgery 2007;141:203-211 6. Vibert E., Perniceni T., Levart C., et al.: Laparoscopic liver resection. Br. J. Surg. 2006;93:67-72 7. Ribero D., Cuerley S.A., Imamura H., et al.: Selection for resection of hepatocellular carcinoma and surgical strategy: indications for resection, evaluation of liver 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. function, portal vein embolization and resection. Ann. Surg. Oncol. 2008;31 Belli G., Fantini C., D’Agostino A.: Laparoscopic left lateral lobectomy: a safer and faster technique. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2006;13:149-154 Montorsi M., Santambrogio R., Bianchi P., et al.: Perspectives and drawbeck of minimally invasive surgery for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2003;49:56-61 Figueredo E., Yeung R.S.: Laparoscopic liver resection. Medscape J. Med. 2008;10:68 Kaneko H.: Laparoscopic hepatectomy: indications and outcomes. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2005;12:438-443 Machado M., Makdissi F., Bacchella T., et al.: Hemihepatic ischemia for laparoscopic liver resection. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2005;15:180-183 Giulianotti P.C.: Robotic right heparectomy. 2011; http// www.globalroboticsinstitute.com Giulianotti P.C., Addeo P., Bianco F.M.: Robotic right hepatectomy for giant hemangiomas in Jehowa’s Whitness. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2011;1:112-118 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 67 Zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji i robota w niskiej przedniej resekcji odbytnicy Włodzimierz Otto Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wykorzystanie laparoskopii do operacji na jelicie grubym było naturalną konsekwencją powstania i upowszechnienia chirurgii laparoskopowej. Zastosowanie robota – urządzenia tak zaawansowanego technicznie i technologicznie jak robot da Vinci – do niskiej przedniej resekcji odbytnicy stanowi dalszy postęp w rozwoju małoinwazyjnej metody wykonania tej skomplikowanej i zaawansowanej chirurgicznie operacji. Robot umożliwia przekroczenie niektórych ograniczeń właściwych dla standardowej chirurgii laparoskopowej; 7 stopni swobody narzędzi Endo-Wrist wiernie naśladuje ruchy ręki, stereoskopowy i powiększony obraz zapewnia doskonały wgląd w pole operacyjne, umożliwiając swobodne preparowanie tkanek w ciasnej, ograniczonej powierzchniowo przestrzeni miednicy mniejszej, a precyzję i dokładność operacji zwiększa skalowanie ruchu i zniwelowanie naturalnego dla ludzkiej ręki tremoru. Doświadczenia z wykorzystaniem robota w małoinwazyjnej chirurgii jelita grubego są, jak dotąd, udziałem amerykańskich, europejskich i azjatyckich ośrodków chirurgicznych. Pomimo bardzo obiecujących wyników i pozytywnych opinii zasady wykonania operacji nie zostały dotychczas ściśle zdefiniowane. Przedmiotem dociekań i dyskusji są przede wszystkim aspekty techniczne oraz zakres wykorzystania robota, zwłaszcza w odniesieniu do wykonania przedniej niskiej resekcji odbytnicy. Operacja wymaga preparowania kolejno w górnym i dolnym kwadrancie jamy otrzewnej w celu uwolnienia zagięcia śledzionowego okrężnicy i wypreparowania zstępnicy, a następnie preparowania w miednicy mniejszej w celu uwolnienia odbytnicy. Teoretycznie zatem wykonanie resekcji zmusza, przynajmniej raz, do zmiany pozycji robota podczas operacji. Pierwsze resekcje odbytnicy z użyciem robota da Vinci odbywały się właśnie w ten sposób: robot instalowany był w pierwszym etapie operacji w pozycji umożliwiającej preparowanie w nad- i śródbrzuszu, a następnie przesuwany w pozycję umożliwiającą wykonanie operacji w miednicy mniejszej. Zmiany pozycji robota podczas operacji były pracochłonne, absorbujące w znacznym stopniu personel sali operacyjnej i znacząco wydłużały czas operacji. Dlatego też w wielu ośrodkach stosowano technikę hybrydową – pierwszy etap, to jest wypreparowanie i uwolnienie zagięcia śledzionowego oraz zstępnicy wykonywano, używając klasycznej metody laparoskopowej, a robota instalowano w drugim etaRycina 1. Rozmieszczenie trokarów i miejsca pie, w pozycji umożliwiającej wypreparowanie instalowania robota w celu wykonania i resekowanie odbytnicy z miednicy mniejszej. niskiej przedniej resekcji odbytnicy zaproponowane przez Seon-Hahn Kim, Z czasem jednak, w miarę poprawy sprawnoKorea University Anam Hospital (ma- ści i nagromadzonych doświadczeń, opracoteriały szkoleniowe Intuitive Surgical). wany został system rozmieszczenia trokarów Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 68 Ryciny 2-4.Wykorzystanie techniki małoinwazyjnej i robota da Vinci w niskiej przedniej resekcji odbytnicy. w sposób umożliwiający wykonanie pełnego zakresu operacji bez potrzeby zmiany pozycji robota. System opracowany został i przedstawiony po raz pierwszy w piśmiennictwie przez zespół włoskich chirurgów z Europejskiego Instytutu Onkologii w Mediolanie oraz chirurgów koreańskich z Korea University Anam Hospital w Korei Południowej (1, 2). Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjent układany jest na stole w pozycji Trendelenburga o nachyleniu około 30°, z niewielką rotacją na prawo, w pozycji ginekologicznej. Odma otrzewnowa wytwarzana jest standardowo za pomocą igły Veresa, a trokar wizyjny wprowadzany jest zazwyczaj pod kontrolą wzroku, około 3 cm na prawo od pępka. Robot umieszczany jest po lewej stronie stołu operacyjnego. Po prawej miejsce zajmuje współpracujący z operatorem asystent. W pierwszym etapie jelito grube preparowane jest stopniowo w zakresie odpowiadającym lewostronnej hemikolektomii. Naczynia krezkowe dolne po zamknięciu staplerem są przecinane. W drugim etapie, po przecięciu otrzewnej miednicznej, preparowana jest odbytnica. Po wypreparowaniu i całkowitym uwolnieniu jelita preparat wkładany jest do plastikowej torebki i wydobywany na zewnątrz poprzez 6-7-centymetrowe nacięcie powłok wykonywane albo w lewym dole biodrowym, albo nadłonowo, sposobem Pfannenstiela. Zespolenie kikutów poprzecznicy i odbytnicy wykonywane jest staplerem, sposobem koniec do końca. Stapler wprowadzany jest przez odbytnicę, ładunek zaś umieszczany jest w poprzecznicy ręcznie, podczas chwilowego wyłonienia jelita przez wspomniane powyżej nacięcie powłok. Na rycinach przedstawione zostały migawki kolejnych etapów operacji. Zdjęcia pocho- Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 Zastosowanie małoinwazyjnej techniki operacji i robota w niskiej przedniej resekcji odbytnicy 69 Ryciny 5-10.Wykorzystanie techniki małoinwazyjnej i robota da Vinci w niskiej przedniej resekcji odbytnicy cd. dzą z filmów szkoleniowych przygotowanych mer kursu: AKP/U11/201, kierownik naukodla Intuitive Surgical, przekazanych przez wy: prof. dr hab. Włodzimierz Otto). W ciągu ostatniej dekady jesteśmy świadfirmę Medim Sp. z o.o. i zaprezentowanych na VIII konferencji naukowo-szkoleniowej za- kami wzrastającej popularności użycia robotytułowanej TELEMEDYCYNA – Najnowsze ta w chirurgii małoinwazyjnej. Jednym z kluosiągnięcia i zastosowania praktyczne (nu- czowych dokonań w zakresie małoinwazyjnej Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 70 techniki operacji na jelicie grubym z użyciem robota, rozstrzygającym niejako o popularności metody, okazało się opracowanie systemu rozmieszczenia trokarów i takiego podłączenia robota, które umożliwia wykonanie niskiej przedniej resekcji odbytnicy bez potrzeby dokonywania zmian w pozycji robota podczas operacji. Badania histopatologiczne przeprowadzone pod kątem doszczętności onkologicznej operacji wykonanych z użyciem robota nie wykazały istotnych różnic w stosunku do operacji przeprowadzanych w sposób otwarty lub z użyciem standardowej laparoskopii. Zbliżona była zarówno liczba wyciętych węzłów chłonnych, jak i wielkość bocznych oraz końcowych marginesów zdrowej tkanki. Porównywalna była także liczba nieszczelności zespolenia poprzeczniczo-odbytniczego, zawsze wykonywanego staplerem, niezależnie od tego, czy operacja przeprowadzona została w sposób klasyczny, z dostępu otwartego, czy laparoskopowy, z użyciem lub bez zastosowania robota. Częstość tego powikłania w różnych seriach przedstawianych w piśmiennictwie nie przekracza 12% (1, 5, 7, 8, 10). Nawiązując do danych, przytaczanych przez autorów w piśmiennictwie, odsetek konwersji i zamiany operacji laparoskopowej wykonywanej z użyciem robota na operację z dostępu otwartego waha się od 9% do 34%. Przyczyny są bardzo różne; od prozaicznych, jak trudności w rozeznaniu się w topografii pola operacyjnego, znużenia długotrwałym i żmudnym preparowaniem tkanek oraz brakiem postępu operacji, po poważne powikłania, jak krwotok z dużego naczynia lub przecięcie innych, w porę nierozpoznanych lub błędnie rozpoznanych struktur. Piśmiennictwo 1. Luca F., Cenciarelli S., Valvo M., et al.: Full robotic left colon and rectal cancer resection: technique and early outcome. Ann. Surg. Oncol. 2009;16:1274-1278 2. Seon-Hahn K.: Full length procedure da Vinci low anterior resection. Materiały szkoleniowe Intuitive Surgical przygotowane w Korea University Anam Hospital 3. Rawlings A., Woodiand J., Crawford D.: Telerobotic surgery for right and sigmoid colectomies: 30 consecutive cases. Surg. Endosc. 2006;20:1713-1718 4. Giulianotti P.C., Coratti A., Angellini M., et al.: Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital: Arch. Surg. 2002;138:777-784 5. Baik S.H., Kang C.M., Lee W.J., et al.: Robotic total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. J. Robot. Surg. 2007;1:99-102 6. den Dulk M., Noter S.L., Hendriks E.R., et al.: Improved diagnosis and treatment of anastomotic leakage after colorectal surgery. Eur. J. Surg. Oncol. 2008;DOI:10.1016/j.ejso 7. Ptok I.I., Marusch F., Meyer F., et al.: Impact of anastomotic leakage on oncological outcome after rectal cancer resection. Br. J. Surg. 2007;94:1548-1554 8. Guillou P.J., Quirke P., Thorpe H., et al.: Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer; multicentre, randomized controlled trial. Lancet 2005;365:17181726 9. Ugras B., Giris M., Erbil Y., et al.: Early prediction of anastomotic leakage after colorectal surgery by measuring peritoneal cytokines: prospective study. Int. J. Surg. 2008;6:28-35 10. Soravia G., Schwieger J., Witzig J.A., et al.: Laparoscopic robotic-assisted gastrointestinal surgery: the Geneva experience. J. Robot. Surg. 2008;1:291-295 Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011 71 WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY Centrum KształCenia PodyPlomowego zaprasza na studia podyplomowe! Prowadzimy studia podyplomowe: metodologia badań klinicznych medycyna ubezpieczeniowa i orzecznictwo zarządzanie spółką prawa handlowego ochrony zdrowia zarządzanie zasobami ludzkimi w organizacjach ochrony zdrowia zarządzanie projektami medycznymi prowadzenie działalności gospodarczej w opiece zdrowotnej zarządzanie finansami placówek służby zdrowia seksuologia kliniczna seksuologia sądowa edukacja seksualna psychologia kliniczna pomoc psychologiczna w medycynie analityka medyczna koordynatorzy transplantacyjni medycyna estetyczna zagrożenia środowiskowe – znaczenie w Zdrowiu Publicznym etyka praktyki lekarskiej i opieki medycznej dietetyka w chorobach wewnętrznych i metabolicznych zarządzanie ryzykiem w podmiotach leczniczych Szczegółowe informacje są dostępne na stronie http://ckp.wum.edu.pl i w Dziekanacie Centrum Kształcenia Podyplomowego, ul. Żwirki i Wigury 61, Budynek Rektoratu, pok. 509, 02–091 Warszawa tel.: (22) 57 20 510; (22) 57 20 519 telefaks: (22) 57 20 511; e-mail: [email protected] Oferujemy studia podyplomowe dla absolwentów wszystkich kierunków studiów. w przygotowaniu: marketing farmaceutyczny zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej w procesie przekształceń Serdecznie zapraszamy! Kształcenie Podyplomowe, Vol. IV, No. 2/2011