Określenie płci ptaka

P
Właściciel
Imię/Nazwisko
Adres
IDEXX Vet·Med·Lab
Kod pocztowy/miasto
Zlecająca Lecznica Weterynaryjna
Pieczęć i podpis
Wymagany certyfikat*
nie
*Możliwe JEDYNIE przy kompletnie
wypełnionym formularzu
Określenie płci ptaka
Ptaki 1
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Imię
Data urodzenia
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Do użytku laboratorium
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Ptaki 2
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Data urodzenia
Imię
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Do użytku laboratorium
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Ptaki 3
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Data urodzenia
Imię
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Do użytku laboratorium
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Ptaki 4
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Data urodzenia
Imię
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Do użytku laboratorium
POL101 as of 12-2010
tak
IDEXX Laboratories sp. z o.o.
Ul. Dominikańska 5
02-736 WARSZAWA
Tel. + 0801 – 789 999
Fax + 48 – (0)22 – 853 40 02
[email protected]
www.idexx.com
Ptaki 5
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Imię
Data urodzenia
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Do użytku laboratorium
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Ptaki 6
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Data urodzenia
Imię
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Do użytku laboratorium
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Ptaki 7
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Data urodzenia
Imię
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Do użytku laboratorium
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Ptaki 8
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Data urodzenia
Imię
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Do użytku laboratorium
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Ptaki 9
Nazwa ptaka (jez. niem, ang, fr, wł)
Materiał: pióra, skorupka jaja (błona jaja), 2–3 krople krwi z EDTA
Data urodzenia
Imię
Nazwa łacińska
Kod kreskowy
Do użytku laboratorium
Nr mikroczipu
Nr obrączki
Niniejszym potwierdzam dane/tożsamość zwierzęcia/zwierząt, oraz potwierdzam, że próba/próby pochodzą od
danego zwierzęcia/zwierząt
Data
Pieczęć i podpis zlecającego lekarza weterynarii
IDEXX Vet·Med·Lab