Wniosek - REKLAMY II.

Jarosław, dnia ..................................
...................................................................................
wnioskodawca ( imię, nazwisko)
.....................................................................................
adres zameldowania, PESEL
……………………………………………………….
.....................................................................................
nazwa i adres prowadzenia działalności gospodarczej
………………………………………………………..
URZĄD MIASTA JAROSŁAWIA
WYDZIAŁ ROZWOJU MIASTA
I INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ
ul. Rynek 1, 37-500 JAROSŁAW
NIP………..………………………………………….
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego pod lokalizację reklamy
( tablicy, szyldu, banera)
.................................................................................................................................................
/numer i nazwa drogi lub ulicy, miejscowość
1.
Rodzaj reklamy :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
/dokładne określenie reklamy – wisząca ,stojąca ( potykacz), baner /
2.
Powierzchnia reklamy:
długość: ................... szerokość: .................... powierzchnia: .......................m2
jednostronna / dwustronna*
treść: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………...………………
3.
Okres umieszczenia reklamy :
od dnia ................................. do dnia ............................................ /dni/ ................./
_____________________
* niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
1. Projekt graficzny reklamy.
2. Plan lub szkic sytuacyjny w skali 1:500 z zaznaczoną lokalizacją reklamy.
3. Projekt elektryczny wraz z warunkami przyłącza – w przypadku reklamy świetlnej lub
podświetlanej.
4. Projekt techniczny nośnika ( stelaża ) – w przypadku reklam o powierzchni powyżej 4
m2 .
4. Opinia Dyrektora Wydziału Geodezji i Gospodarki Mieniem – na terenie Parku
Kulturowego.*
5. Opinia Podkarpackiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Przemyślu
– w przypadku reklam na terenach i obiektach zabytkowych.
Złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego, które może nastąpić po uzyskaniu decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego i po protokolarnym przekazaniu terenu przez zarządcę drogi.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:
..........................................................
( podpis, pieczątka )
UWAGI:
1. Za umieszczenie reklamy w pasie drogowym pobiera się opłaty - zgodnie z Ustawą z dnia 21 marca 1985 r.
o drogach publicznych ( Dz. U. 2013.260 j.t. ze zm.) oraz Uchwałą nr 98/XII/07 Rady Miasta Jarosławia z dnia
28.05.2007 r.
2. Niezależnie od obowiązku uzyskania zgody Urzędu Miasta na umieszczenie reklamy w pasie drogowym
( w formie decyzji administracyjnej ), wnioskodawca jest zobowiązany do wypełnienia przepisów ustawy z dnia
7 lipca 1994 roku Prawo budowlane ( Dz.U. 2013.1409 t.j. ze zm.), ustawy z dnia 23 kwietnia 2003
o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. 2014.1446 j.t. ze zm.), ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r.
Kodeks cywilny (Dz.U. 2014.121 j.t. ze zm.) a także wymagań określonych w przepisach branżowych.
3. Wnioskodawca zobowiązany jest na 14 dni przed upływem terminu, za który naliczona została opłata za
umieszczenie w pasie drogowym urządzenia obcego niezwiązanego z zarządzaniem drogą (reklamy),
do wystąpienia z wnioskiem o naliczenie opłat z tego tytułu za następny okres.
W przypadku posiadania pozwolenia od Podkarpackiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Przemyślu, powyższa opinia nie jest wymagana.
*