This project is implemented through the CENTRAL

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA WARSZTAT
„Tworzenie podkładek z żywicy”
UMOWA UCZESTNICTWA W WARSZTACIE (A)
Warsztat przeznaczony jest dla mieszkańców Trójmiasta, studentów trójmiejskich uczelni wyższych oraz
uczniów trójmiejskich liceów ogólnokształcących.
Jaka byłaby ulubiona podkładka na Twoim stole? Ta którą sam wykonasz!
Warsztat stwarza niepowtarzalną okazję do wykorzystania przedmiotów codziennego użytku i
przekształcenia ich w oryginalną podkładkę kuchenną. Proces twórczy nadzorować będzie Pani Adriana
Sitkiewicz-Batten - absolwentka Akademii Sztuk Pięknych w Krakowie oraz uczestniczka inicjatywy
Collective Design realizowanej w ramach projektu Creative Cities.
Warsztat jest bezpłatny.
Czas trwania warsztatu: 2 godziny.
Uczestnicy powinni zabrać ze sobą na warsztat drobne przedmioty, które następnie zostaną zatopione w
żywicy. Mogą to być produkty z metalu (gwoździe, drut), suchego drewna (łodyga, bambus), tworzywa
sztuczne (plastiki), ale też naturalne (tkanina, suchy liść, bursztyn), spożywcze (ziarnka kawy, produkty
zbożowe-suche), farby w postaci suchego pigmentu itp. Nie powinny to być produkty zawierające wodę.
Jak wyszukać niepotrzebne rzeczy w domu?
Stary telefon komórkowy można rozkręcić na drobne części, znaleźć przeterminowane produkty, zużyte
ubrania, baterie, rozbite i połamane elementy, itp.
Dane osoby zgłaszającej się do udziału w Warsztacie „Tworzenie podkładek z żywicy”.
Imię i Nazwisko...............................................................................................................................
PESEL……………………………………………… seria i numer dowodu osobistego.............................................
Adres zameldowania………………………………………………………………………………………………….…...............……….
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zameldowania)……..……………………………………………………….………
Tel………………………………………………… e-mail(czytelnie, drukowanymi literami)……………………..……………….
Nazwa i adres szkoły……………………………………………………………......……………………………………….......………..…
Termin Warsztatu:
31 stycznia 2012 r.
godz. 17.00-19.00
Miejsce Warsztatu :
Gdańska Fundacja Przedsiębiorczości
ul. Lęborska 3B, 80-386 Gdańsk
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Uczestnictwa w Warsztacie i zobowiązuję się do jego przestrzegania
oraz zaspokojenia zobowiązań wynikających z faktu i naruszenia warunków uczestnictwa.
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem
świadoma/y odpowiedzialności prawnej z tytułu podania danych nieprawdziwych.
…………………………………..................
DATA, PODPIS UCZESTNIKA WARSZTATU
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Organizatora poprzez umieszczenie w wykazie osób
zakwalifikowanych i biorących udział w Warsztacie oraz w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ).
…………………………………................
DATA, PODPIS UCZESTNIKA WARSZTAT
„This project is implemented through
the CENTRAL EUROPE Programme cofinanced by the ERDF.”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA WARSZTAT „Tworzenie podkładek z żywicy”
UMOWA UCZESTNICTWA W WARSZTACIE (B)
Warsztat przeznaczony jest dla mieszkańców Trójmiasta, studentów trójmiejskich uczelni wyższych oraz uczniów
trójmiejskich liceów ogólnokształcących.
Jaka byłaby ulubiona podkładka na Twoim stole? Ta którą sam wykonasz!
Warsztat stwarza niepowtarzalną okazję do wykorzystania przedmiotów codziennego użytku i przekształcenia
ich w oryginalną podkładkę kuchenną. Proces twórczy nadzorować będzie Pani Adriana Sitkiewicz-Batten absolwentka Akademii Sztuk Pięknych w Krakowie oraz uczestniczka inicjatywy Collective Design realizowanej w
ramach projektu Creative Cities.
Warsztat jest bezpłatny.
Czas trwania warsztatu: 2 godziny.
Uczestnicy powinni zabrać ze sobą na warsztat drobne przedmioty, które następnie zostaną zatopione w żywicy.
Mogą to być produkty z metalu (gwoździe, drut), suchego drewna (łodyga, bambus), tworzywa sztuczne
(plastiki), ale też naturalne (tkanina, suchy liść, bursztyn),spożywcze (ziarnka kawy, produkty zbożowe-suche),
farby w postaci suchego pigmentu itp. Nie powinny to być produkty zawierające wodę.
Jak wyszukać niepotrzebne rzeczy w domu?
Stary telefon komórkowy można rozkręcić na drobne części, znaleźć przeterminowane produkty, zużyte ubrania,
baterie, rozbite i połamane elementy, itp.
Dane rodzica zgłaszającego osobę do udziału w Warsztacie „Tworzenie podkładek z żywicy”.
Imię i Nazwisko…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PESEL ………………………………………………… seria i numer dowodu osobistego ..............................................................
Adres zameldowania………………………………………………………………………………………………….…...............……….………………
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zameldowania)……..……………………………………………………….……………………….
Dane osoby zgłaszanej do udziału w Warsztacie „Tworzenie podkładek z żywicy”.
Imię i Nazwisko…………………………………………………………………………………………………….………..............…...………..…………
PESEL …………………………………………………
Adres zameldowania………………………………………………………………………………………………….…...............……….………………
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zameldowania)……..……………………………………………………….……………………….
Tel…………………………………………………… e-mail(czytelnie, drukowanymi literami)……………………..…………………………….
Nazwa i adres szkoły……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Termin Warsztatu:
31 stycznia 2012 r.
godz. 17.00-19.00
Miejsce Warsztatu :
Gdańska Fundacja Przedsiębiorczości
ul. Lęborska 3B, 80-386 Gdańsk
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem Uczestnictwa w Warsztacie i zobowiązuję się do jego przestrzegania
oraz zaspokojenia zobowiązań wynikających z faktu i naruszenia warunków uczestnictwa.
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym na Warsztat są zgodne ze stanem prawnym i
faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej z tytułu podania danych nieprawdziwych.
…………………………………..
DATA , PODPIS RODZICA
.................................................
DATA , PODPIS UCZESTNIKA WARSZTATU
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Organizatora poprzez umieszczenie w wykazie osób
zakwalifikowanych i biorących udział w Warsztacie oraz w celach marketingowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ).
…………………………………................
DATA, PODPIS UCZESTNIKA WARSZTATU
„This project is implemented through
the CENTRAL EUROPE Programme cofinanced by the ERDF.”
REGULAMIN UCZESTNICTWA W WARSZTACIE „Tworzenie podkładek z żywicy”
organizowanym w ramach Projektu „Creative Cities”
1. Postanowienia ogólne
Regulamin określa zasady oraz warunki uczestnictwa w Warsztacie „Tworzenie podkładek z żywicy”.
2. Definicje
2.1 Regulamin – Regulamin Uczestnictwa w Warsztacie.
2.2 Warsztat – Warsztat „Tworzenie podkładek z żywicy” organizowany przez Gdańską Fundację
Przedsiębiorczości w ramach Projektu Creative Cities.
2.3 Organizator Warsztatu – Gdańska Fundacja Przedsiębiorczości.
2.4 Uczestnik Warsztatu – osoba zgłaszająca się i zakwalifikowana do Uczestnictwa w Warsztacie.
2.5 Dzień roboczy – za dzień roboczy uznaje się dni od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni wolnych
ustawowo. Za dzień roboczy nie uznaje się soboty.
2.6.Nieobecność na Warsztacie – Niestawienie się, spóźnienie się lub opuszczenie Warsztatu przed jego
zakończeniem.
3. Termin i miejsce Warsztatu – 31 stycznia 2012 r. godz. 17.00 – 19.00, Gdańska Fundacja
Przedsiębiorczości ul. Lęborska 3B, Gdańsk.
4. Przedmiot Warsztatu – Przedmiotem Warsztatu jest przekazanie wiedzy na temat tworzenia podkładek
z żywicy.
5. Kryteria uczestnictwa: Uczestnikami Warsztatu mogą być mieszkańcy Trójmiasta, studenci trójmiejskich
uczelni wyższych oraz uczniowie trójmiejskich liceów ogólnokształcących niezależnie od miejsca stałego
zameldowania.
6. Zobowiązania stron
6.1 Udział w Warsztacie jest bezpłatny.
6.2 Przystąpienie Uczestnika Warsztatu do udziału w Warsztacie następuje poprzez złożenie prawidłowo
wypełnionego Formularza Zgłoszeniowego (A), a w przypadku osób niepełnoletnich poprzez złożenie
Formularza Zgłoszeniowego (B) stanowiących wraz z Regulaminem umowę uczestnictwa w Warsztacie. W
przypadku studentów oraz uczniów wymagane jest także złożenie kserokopii Legitymacji
Studenckiej/Szkolnej (Załącznik nr 1).
6.3 Potwierdzenie zakwalifikowania do udziału w Warsztacie Uczestnik Warsztatu otrzyma e-mailem. W
przypadku nieposiadania przez Uczestnika Warsztatu adresu e-mail jest on zobowiązany do sprawdzenia
czy znalazł się na liście osób zakwalifikowanych, która będzie zamieszczona na stronie internetowej
www.gfp.com.pl/creative-cities.html najpóźniej do dnia 27 stycznia 2012 r. Uczestnik Warsztatu może
wycofać się z udziału w Warsztacie bez ponoszenia sankcji, o ile poinformuje o tym Organizatora Warsztatu
faksem na numer 58-731-65-66, lub e-mailem na adres: [email protected], nie później niż na 1
dzień roboczy przed terminem Warsztatu.
6.4 W przypadku nieobecności Uczestnika na Warsztacie bez powiadomienia Organizatora, o którym
mowa w pkt.6.3., Uczestnik Warsztatu zobowiązany jest do zapłaty kary umownej w wysokości 100 zł,
płatnej w terminie 7 dni licząc od otrzymania wezwania do zapłaty. Nieodebranie e-maila z informacją o
zakwalifikowaniu do udziału w Warsztacie, podanie błędnego adresu e-mailowego w Formularzu
Zgłoszeniowym nie zwalnia z zapłaty kary umownej.
6.5 Organizator Warsztatu może odstąpić od wymierzenia kary umownej, o której mowa w pkt. 6.4, jeżeli
Uczestnik Warsztatu przedstawi pisemne usprawiedliwienie nieobecności, wskazujące ważną przyczynę
losową, która uniemożliwiła udział w Warsztacie. Za ważną przyczynę losową uznaje się ciężką chorobę
udokumentowaną zaświadczeniem lekarskim lub pogrzeb członka rodziny, udokumentowany odpisem aktu
zgonu.
„This project is implemented through
the CENTRAL EUROPE Programme cofinanced by the ERDF.”
6.6 Liczba osób biorących udział w Warsztacie jest ograniczona. Uczestnicy Warsztatu będą przyjmowani
według kolejności zgłoszeń i wpisywani na listę podstawową, która zostanie zamknięta po wyczerpaniu
ilości miejsc na Warsztacie.
6.7 Organizator będzie prowadził również listę rezerwową na wypadek rezygnacji któregoś z Uczestników
Warsztatu zakwalifikowanych i znajdujących się na liście podstawowej. Uczestnik Warsztatu z listy
rezerwowej zostanie powiadomiony o możliwości udziału w Warsztacie drogą telefoniczną lub e-mailową
przez Organizatora Warsztatu. Uczestnik Warsztatu zobowiązany jest do potwierdzenia udziału w
Warsztacie drogą elektroniczną lub faksem.
6.8 Organizator Warsztatu ma prawo do odwołania Warsztatu bez podania przyczyn.
7. Wypełniony Formularz Zgłoszeniowy należy dostarczyć osobiście lub przesłać na adres:
Gdańska Fundacja Przedsiębiorczości
ul. Lęborska 3B, 80-386 Gdańsk
z dopiskiem Creative Cities
czynne: pon.-pt. w godz. 9.00 - 15.30
w terminie do dnia 26 stycznia 2012 r. do godz. 15.00.
8. Proces monitoringu i oceny
Wszyscy Uczestnicy Warsztatu podlegają procesowi monitoringu, mającemu na celu ocenę skuteczności
Warsztatu. Po zakończeniu Warsztatu, Uczestnicy Warsztatu zostaną poproszeni o wypełnienie ankiety
ewaluacyjnej.
9. Współfinansowanie Warsztatu
Warsztat jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego z Programu dla Europy Środkowej.
……………………………………
(data, czytelny podpis)
Załącznik nr 1 - KSEROKOPIA LEGITYMACJI STUDENCKIEJ/SZKOLNEJ.
„This project is implemented through
the CENTRAL EUROPE Programme cofinanced by the ERDF.”