Załącznik nr 3 - Niepelnosprawni.pl

Załącznik nr 3
LIMITY CEN DLA NAPRAW PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH
Lp.
1
Kod
naprawy
1.
2
9111.N
9111.01.N
2.
9111.02.N
3.
9111.03.N
9112.N
4.
9112.01.N
5.
9112.02.N
6.
9112.03.N
7.
9112.04.N
9113.N
8.
9113.01.N
9.
9113.02.N
10.
9113.03.N
11.
9113.04.N
12.
9113.05.N
13.
9113.06.N
9114.N
14.
9114.01.N
15.
9114.02.N
16.
9114.03.N
17.
9114.04.N
18.
9120.N
9120.01.N
19.
9120.02.N
20.
9120.03.N
21.
9120.04.N
Wyszczególnienie
3
Protezy kończyn w obrębie stopy
Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców
Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego
Limit ceny
dla
naprawy
4
42 zł
144 zł
Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg
Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia
Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub
Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego
Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego albo drewniana albo
z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem
lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Proteza podudzia: skórzana albo drewniana albo z tworzywa sztucznego albo
modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda
Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie
kolanowym: skórzana albo drewniana albo z tworzywa sztucznego, z
zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem
skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub
bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo
goleń i kolano z tworzywa sztucznego albo goleń ze skóry albo z drewna albo
z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa
typu SACH
Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza
wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez,
stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza uda szczudłowa
Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda
(wyłuszczenie w stawie biodrowym)
Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo
konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH
Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze
stawem skokowym albo stopa typu SACH
Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych:
skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych
Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym
albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez
Protezy kończyn górnych
Proteza kosmetyczna części ręki
Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z tworzywa sztucznego, z
dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim
pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego,
234 zł
270 zł
450 zł
180 zł
258 zł
540 zł
300 zł
480 zł
510 zł
840 zł
141 zł
900 zł
780 zł
330 zł
360 zł
111 zł
165 zł
195 zł
195 zł
1
22.
9120.05.N
23.
9120.06.N
24.
9120.07.N
25.
9120.08.N
26.
9120.09.N
27.
9120.10.N
28.
9120.11.N
29.
9120.12.N
30.
9120.13.N
31.
32.
33.
9130.N
9130.01.N
9130.02.N
9130.03.N
34.
9130.04.N
35.
36.
37.
9130.05.N
9130.06.N
9130.07.N
38.
9130.08.N
39.
9130.09.N
40.
9130.10.N
41.
9130.11.N
42.
9130.12.N
43.
9130.13.N
44.
9130.14.N
45.
46.
47.
9130.15.N
9130.16.N
9130.17.N
48.
9130.18.N
49.
9130.19.N
50.
9130.20.N
51.
9130.21.N
52.
9130.22.N
53.
9130.23.N
54.
9130.24.N
9131.N
55.
56.
57.
58.
9131.01.N
9131.02.N
9131.03.N
9140.N
9140.01.N
z tulejką ramienia, z dłonią protezową
Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką
ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową
Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim
pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze
skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez
stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową,
z zawieszeniem lub bez
Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez
stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem
ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez
Proteza robocza mechaniczna części ręki
Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z
zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem
Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej:
z dłonią protezową, z zawieszeniem
Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne
Aparat korekcyjny palucha koślawego
Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp
Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa
Szyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub
bez
Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)
Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy
Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym
Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z
uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy
Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z
sandałem
Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze
strzemieniem do buta albo z sandałem
Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa
sztucznego
Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do
buta albo z sandałem
Aparat szynowo - opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze
strzemieniem do buta albo z sandałem
Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z
tworzywa sztucznego
Aparat DAFO
Aparat zapobiegający przeprostowi kolana
Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy
Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa
sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem
Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze
strzemieniem do buta albo z sandałem
Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną
albo z tworzywa sztucznego
Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy
Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo - biodrowy): szynowoopaskowy, z tworzywa sztucznego
Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez
Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo
bez
Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny
dolne
Pas biodrowy z szyną
Niski kosz biodrowy z szyną biodrową
Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową
Aparaty ortopedyczne na kończyny górne
Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu
255 zł
330 zł
285 zł
300 zł
480 zł
135 zł
540 zł
780 zł
840 zł
5 zł
5 zł
72 zł
60 zł
42 zł
15 zł
27 zł
18 zł
108 zł
150 zł
105 zł
135 zł
300 zł
195 zł
75 zł
33 zł
240 zł
300 zł
258 zł
270 zł
60 zł
111 zł
75 zł
60 zł
60 zł
81 zł
99 zł
8 zł
2
59.
60.
9140.02.N
9140.03.N
61.
9140.04.N
62.
9140.05.N
63.
9140.06.N
64.
9140.07.N
65.
66.
9140.08.N
9140.09.N
67.
9140.10.N
68.
9140.11.N
69.
9140.12.N
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
9140.13.N
9140.14.N
9140.15.N
9140.16.N
9140.17.N
9140.18.N
9140.19.N
77.
9140.20.N
78.
9140.21.N
79.
9140.22.N
80.
9140.23.N
81.
9140.24.N
82.
83.
84.
85.
9140.25.N
9140.26.N
9170.N
9170.01.N
9170.02.N
86.
9170.03.N
87.
88.
89.
9170.04.N
9170.05.N
9170.06.N
90.
9170.07.N
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
9170.08.N
9170.09.N
9170.10.N
9170.11.N
9170.12.N
9170.13.N
9170.14.N
9170.15.N
99.
9170.16.N
100.
101.
102.
103.
104.
105.
9170.17.N
9170.18.N
9170.19.N
9170.20.N
9170.21.N
9191.04.N
wskaziciela
Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki
Aparat utrzymujący wyprost palców
Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca
(Capenera)
Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub
śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy
kciuka
Aparat redresujący staw łokciowy
Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy
nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń
Hommonda albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera
Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców
Aparat korygujący Lamba
Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela albo Vermoni-Nicella
albo Oppenheimera
Aparat na rękę i przedramię wg Engena
Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający
zgięcie albo wspomagający wyprost
Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa
Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy
Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka
Aparat uczynniający palce
Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców
Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce
Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo
z tworzywa sztucznego
Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy skórzany
albo z tworzywa sztucznego
Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez, skórzany albo z
tworzywa sztucznego
Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z
zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy
Szyna odwodząca
Szyna elewacyjna
Gorsety i kołnierze ortopedyczne
Gorset szkieletowy (Calota)
Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z
kołnierzem albo z diademem
Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi
Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi
Gorset lędźwiowo - krzyżowy wg Williamsa
Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z
koszem z tworzywa sztucznego
Gorset korekcyjny do leczenia skolioz
Prostotrzymacz wg Hohmanna
Prostotrzymacz wg Taylora
Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami
Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna
Sznurówka lędźwiowo - krzyżowa
Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy
Półgorsetowa orteza szyjna
Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem
albo szkieletowy podpórczy
Kołnierz pneumatyczny
Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego
Kołnierz "Florida"
Kołnierz Schantza miękki
Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)
Obuwie do aparatów ortopedycznych:
- ze strzemieniem
32 zł
38 zł
18 zł
23 zł
240 zł
26 zł
35 zł
96 zł
45 zł
34 zł
99 zł
45 zł
38 zł
77 zł
38 zł
42 zł
45 zł
90 zł
111 zł
108 zł
84 zł
180 zł
330 zł
75 zł
300 zł
146 zł
174 zł
180 zł
72 zł
105 zł
87 zł
240 zł
330 zł
54 zł
54 zł
150 zł
42 zł
27 zł
12 zł
89 zł
33 zł
72 zł
23 zł
11 zł
6 zł
8 zł
63 zł
3
9194.N
106. 9194.01.N
107. 9194.02.N
108. 9194.03.N
109. 9194.04.N
9195.N
110. 9195.01.N
111. 9195.03.N
112. 9195.04.N
- do sandała
Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania
Wózek inwalidzki ręczny
Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół,
składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych
zawodowo
Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy
Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę
Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione
Fotelik dla dzieci do siedzenia
Indywidualne przedmioty pionizujące
Pełzak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez
54 zł
240 zł
450 zł
540 zł
540 zł
210 zł
900 zł
34 zł
4