przedłużenie zatwierdzenia czasowej org ruchu

Wrocław, dnia _______________________________2010r.
________________________________
________________________________
(wnioskujący - inwestor, projektant)
________________________________
________________________________
(adres)
________________________________
(telefon kontaktowy)
Starosta Powiatu Wrocławskiego
Wydział Dróg i Transportu
ul. Kościuszki 131
5050 - 4 40 Wrocław
Wniosek o przedłużenie zatwierdzenia
projektu czasowej /stałej* organizacji ruchu
Zwracam się z prośbą o przedłużenie zatwierdzenia projektu czasowej/stałej* organizacji ruchu
zatwierdzonej
pismem
nr
________________________________________________
z
dnia
____________________________________związanej z_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(budową/przyłączem itp.)
w drodze powiatowej/gminnej*________________________________________________________________
(nr drogi, działki drogowej)
___________________________________________________________________________________________
(ulica, nr działki)
w miejscowości______________________________________________gmina___________________________
_______________________________
(Podpis)
Do wniosku winno się dołączyć kopię zatwierdzonego projektu organizacji ruchu oraz kopię projektu.
*niepotrzebne skreślić