Formularz zgłoszeniowy-mieszkańcy
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy-mieszkańcy
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w szkoleniu dla mieszkańców Gminy Grodzisk Wielkopolski organizowanym przez Ośrodek Pomocy Społecznej i Zespół Szkół im. Jana Pawła II w Ptaszkowie Zgłoszenia prosimy nadsyłać do 07.12.2015: Tel: 61 44 44 460 fax: 61 44 44 461 Adres siedziby: Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Powstańców Chocieszyńskich 23d 62-065 Grodzisk Wlkp. Nazwa projektu: Temat szkolenia Termin szkolenia: Godziny szkolenia: Miejsce szkolenia: „Grodziska Trampolina Zmiany” „Jak chronić prawnie swoich bliskich: dzieci i dorosłych członków rodziny przed zagrożeniami, przed skutkami choroby psychicznej, alkoholowej, itd.” 11 grudnia 2015 (piątek) 15.00-16.30 Zespół Szkół im. Jana Pawła II w Ptaszkowie, ul. Ptaszkowo 31 A, 62-065 Ptaszkowo, hala szkolna (1 piętro) tel. 61 444 57 02 Imię: Nazwisko: Adres zamieszkania uczestnika szkolenia: PESEL: Seria,numer dowodu osobistego Telefon GSM uczestnika : Telefon kontaktowy stacjonarny : Adres mailowy uczestnika konferencji Liczba dzieci w rodzinie: Data i czytelny podpis uczestnika …………………............................................................................................................... c.d na odwrocie Deklaruję uczestnictwo w szkoleniu „Jak chronić prawnie swoich bliskich: dzieci i dorosłych członków rodziny przed zagrożeniami, przed skutkami choroby psychicznej, alkoholowej, itd.” w dniu 11 grudnia 2015 roku realizowanym przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Grodzisku Wielkopolskim w ramach projektu współfinansowanego ze środków Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej i Gminy Grodzisk Wielkopolski Ponieważ koszt mojego uczestnictwa w konferencji pokrywany jest w całości ze środków publicznych, zobowiązuję się do przybycia i udziału w szkoleniu. Udział w szkoleniu jest bezpłatny. Liczba miejsc ograniczona. Formularz zgłoszeniowy dotyczy jednej osoby. Warunkiem uczestnictwa w szkoleniu jest zgłoszenie udziału poprzez wypełnienie niniejszego formularza oraz otrzymanie potwierdzenia przyjęcia rejestracji. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji projektu „Grodziska Trampolina Zmiany” realizowanego przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Grodzisku Wielkopolskim. Data: Podpis uczestnika…………………..................................................................................