PDF, 96 KB - Kocmyrzów
Transkrypt
PDF, 96 KB - Kocmyrzów
Luborzyca, dnia.......................... .................................................... (imię i nazwisko wnioskodawcy) .................................................... Wójt Gminy Kocmyrzów-Luborzyca (adres, tel. kontaktowy) ..................................................... (pesel) WNIOSEK o wydanie zezwolenia na posiadanie psa rasy uznanej za agresywną Zwracam się o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy* : ............................................................................................................................................ Dane dotyczące psa: 1. pochodzenie...................................................................................................... 2. wiek.................................................................................................................. 3. płeć................................................................................................................... 4. imię................................................................................................................... 5. sposób oznakowania psa.................................................................................. 6. miejsce utrzymania psa (adres) ....................................................................... .............................................................................................................................. 7. warunki utrzymania psa (teren przebywania, rodzaj ogrodzenie, inne zabezpieczenia) .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. . ....................................... (podpis wnioskodawcy) Załącznik : 1. Rodowód psa (kserokopia) 2. Oświadczenie właściciela psa o otrzymywaniu psa rasy uznawanej za agresywną w warunkach nie powodujących zagroŜenia dla ludzi i zwierząt. Opłata skarbowa: • od wydania zezwolenia-82 zł • od złoŜenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa -17 zł Na podstawie części III ust. 44 pkt 2 i części IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635) *Wykaz ras psów uznanych za agresywne : amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróŜujący, owczarek kaukaski.