Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru odszkodowania FCA

Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru odszkodowania
W związku z zaistnieniem szkody prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz przesłanie faksem/e-mailem na wskazany
numer/adres e-mail. Odbiór odszkodowania wymaga uzyskania pisemnego upoważnienia finansującego .W przypadku
dodatkowych pytań prosimy o kontakt. Opłata za wystawienie upoważnienia wynosi 49,00 zł + VAT.
FCA Leasing Polska Sp. z o.o., al. Wyścigowa 6, 02-681 Warszawa (dawniej FGA Leasing Polska Sp. z o.o.)
Michał Komarnicki, Tel. 0-22 607 48 16, Fax. 0-22 607 49 03, e-mail: [email protected]
DANE POJAZDU
Marka pojazdu:…………………………………………………………… Nr rejestracyjny:……………………........................................
Miejsce postoju pojazdu: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
DANE Z UMOWY LEASINGU
Numer umowy leasingu:..…………………………………………………………………………………………………………..………………………
Korzystający:………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Osoba do kontaktu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tel. …………………………………………………………………..... e-mail:…………………………………………………………………………………
DANE SZKODY
Numer szkody: ……………………………………………………..……..………Data szkody: …………………………………………….…………
Nazwa i adres zakładu ubezpieczeń w którym zgłoszono szkodę:……………..…….………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………..…
Szkoda likwidowana z ubezpieczenia*: autocasco
OC sprawcy
Krótki opis zdarzenia:…………………….........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
Uszkodzone elementy:……………………………………………………………………………………………………………………………….………
Rodzaj szkody*: częściowa
Dowód rejestracyjny*:
całkowita
kradzież pojazdu
w posiadaniu korzystającego
zabrany przez policję
PODMIOT UPOWAŻNIONY DO ODBIORU ODSZKODOWANIA
W przypadku szkody częściowej, do odbioru odszkodowania upoważnić: korzystający
warsztat
Adres upoważnionego:………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
……………………………………………………………
miejscowość, data
czytelny podpis zgłaszającego
UWAGA! Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Umowy Leasingu każda naprawa pojazdu powinna odbyć się
wyłącznie w firmach upoważnionych do tego przez producenta Przedmiotu Leasingu.
FCA Leasing Polska, wyda zgodę na wypłatę odszkodowania na warsztat lub korzystającego tylko w przypadku
braku zaległości płatniczych na umowie leasingu.
*właściwe zaznaczyć