WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów*
Transkrypt
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów*
Hyżne, dn. /imię, nazwisko, nazwa firmy/ /adres zamieszkania, kod pocztowy/ ……….. /nr telefonu/ Wójt Gminy Hyżne 36 - 024 Hyżne WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów* Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów* rosnących na nieruchomości nr geod. działki położonej w obrębie geodezyjnym wsi ................................................................................................................................................ Gatunek drzewa ilość / obwód pnia na wys. 1,30m 1. / 2. / 3. / 4. / 5. / 6. / 7. / 8. / 9. / 10. / 2 Ilość krzewów w m *……………………………………………………………………… Przyczyna usuwania drzew /krzewów*…………………………………………. …………………………………………………………….. ………………………………………………………….. .………………………………………………………….. Termin zamierzonego usunięcia drzew /krzewów* ………………………………………………………… Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa / krzewy* …………………………………..………… .…………………………………………………………. Załączniki: 1) Tytuł prawny władania nieruchomością. 2) Zgoda właściciela posesji na której rosną drzewa /krzewy/ o ile przedmiotowa działka * nie stanowi własności notarialnej posiadacza. 3) Rysunek/mapę/ określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości Oświadczenie W związku z §4 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 06 maja 2003 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za usuwanie drzew lub krzewów (Dz. U. Nr 99, poz. 906) oświadczam, że prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej. Zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 §1 ustawy z 06.06.1997 r. – Kodeks Karny). Oświadczam również ze powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. /czytelny podpis/ *- niepotrzebne skreślić