02 formularz PGA - VI Prywatne Gimnazjum Akademickie w Krakowie

Decyzja dyrektora ..............................................................
DANE O UCZNIU GIMNAZJUM
1. Nazwisko ................................................................. Imiona 1....................................2.................................
2. Data i miejsce urodzenia: dzień .................... miesiąc ................................................ rok ...........................
w .................................................... woj. .......................................................... kraj .....................................
3. Adres stałego zameldowania dziecka: miejscowość ........................................................ kod .....................
ulica ........................................................... nr domu ............nr mieszk. .............. woj. .................................
4. Adres do korespondencji ...............................................................................................................................
5. PESEL ucznia
6. Ukończyłem/am/ szkołę podstawową nr ............... w ..................................................................................
7. Gimnazjum rejonowe ...................................................................................................................................
8. Dane o rodzicach:
a/ ojciec: imię i nazwisko
....................................................................................................
adres zameldowania
....................................................................................................
numer telefonu
....................................................................................................
adres mailowy
....................................................................................................
b/ matka: imię i nazwisko
....................................................................................................
adres zameldowania
....................................................................................................
numer telefonu
....................................................................................................
adres mailowy
....................................................................................................
9. Wybieram jako drugi język obcy A) niemiecki B) francuski C) hiszpański (zakreślić właściwą odpowiedź)
grupa początkująca
grupa kontynuująca (zakreślić właściwą odpowiedź)
10. Skąd Państwo dowiedzieliście się o szkole? (właściwe podkreślić)
PRASA CODZIENNA,TELEWIZJA, INTERNET, INFORM. KURATOR.,INNE INFORMATORY,PLAKATY,ZNAJOMI
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych w formularzu dla potrzeb
niezbędnych w procesie edukacji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. nr 133, poz. 883).
.........................................................
podpis matki (opiekuna prawnego)
............................................
(data)
.........................................................
podpis ojca (opiekuna prawnego)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wypełnia sekretariat szkoły
1. Umowa o naukę
2. Podanie
3. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
4. Zaświadczenie o wynikach sprawdzianu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Prywatne Gimnazjum Akademickie Nr 6
im. Fryderyka Chopina w Krakowie
5.
6.
7.
8.
9.
Kserokopia aktu urodzenia ucznia
Zaświadczenie o dysleksji
Karta zdrowia
Zdjęcia........szt.
Wpisowe.............................................................
Nr ewidencyjny F-7.5.01.02
Wydanie III
09.04.2014 r.
Strona 1 z 1