WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH NA

Załącznik Nr 2 do Regulaminu przyznawania środków finansowych na założenie spółdzielni socjalnej oraz
podstawowego wsparcia pomostowego Wniosek o przyznanie środków finansowych na założenie spółdzielni
socjalnej
Projekt: „Inkubator liderów ekonomii społecznej” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego, realizowany przez Polską Giełdę Pracy Sp. z o.o. w partnerstwie z Fundacją Instytut Rozwoju
Zasobów Ludzkich, na podstawie Umowy o dofinansowanie projektu nr POKL.07.02.02-06-025/13-00 zawartej
z Instytucją Wdrażającą (Instytucją Pośredniczącą II stopnia)1
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW FINANSOWYCH
NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
Priorytet VII Promocja integracji społecznej
Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej
Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej
Nr Wniosku:....................................................................
(Wypełnia Realizator Projektu)
Data i miejsce złożenia Wniosku:............................................................................
(Wypełnia Realizator Projektu)
Dane spółdzielni socjalnej (istniejącej lub zakładanej):
……………………………………………………………………………...
Nazwa, adres, NIP, REGON, nr telefonu, fax
1
Funkcję Instytucji Wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej 2 stopnia) dla Działania 7.2.2. Wsparcie ekonomii
społecznej w województwie lubelskim pełni Wojewódzki Urząd Pracy w Lublinie.
1
Projekt
Inkubator liderów ekonomii społecznej
Nr: umowy o dofinansowanie projektu:
POKL.07.02.02-06-025/13-00
Program Operacyjny Kapitał Ludzki
VII. Promocja integracji społecznej
7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie
sektora ekonomii społecznej
7.2.2. Wsparcie ekonomii społecznej
L.p.
Imię i nazwisko osób
uprawnionych do
otrzymania wsparcia
finansowego (tworzących
spółdzielnię socjalną,
przystępujących do
spółdzielni socjalnej lub
osób zatrudnianych w
spółdzielni socjalnej)
Adres, telefon
Nr PESEL
Kwota
wnioskowana
1.
2.
....
Razem:
Dane Realizatora Projektu:
……………………………………………………………………………...
Nazwa, adres, NIP, REGON, nr telefonu, fax
Zgodnie z § 33 ust. 1 pkt.2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r.
w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U.
Nr 239, poz. 1598 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie środków finansowych na założenie spółdzielni
socjalnej.
Planowana data rozpoczęcia działalności spółdzielni socjalnej 2: ……………………………………
Całkowite wydatki na realizację przedsięwzięcia: ……….. PLN
Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: ………………. PLN, co stanowi ………. %
całkowitych wydatków na realizację przedsięwzięcia.
UZASADNIENIE
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2
Dotyczy tylko spółdzielni socjalnych zakładanych w ramach projektu.
2
Projekt
Inkubator liderów ekonomii społecznej
Nr: umowy o dofinansowanie projektu:
POKL.07.02.02-06-025/13-00
Program Operacyjny Kapitał Ludzki
VII. Promocja integracji społecznej
7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie
sektora ekonomii społecznej
7.2.2. Wsparcie ekonomii społecznej
………………………………..
Miejscowość, data
……………….…………………………
Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółdzielni socjalnej
Do niniejszego Wniosku załącza się następujące dokumenty:
Załącznik nr 1 Potwierdzenie wykonania min. 80 % godzin wsparcia szkoleniowo – doradczego
zaświadczenie wydane przez Realizatora Projektu lub inna instytucję 3,
Załącznik nr 2 Biznesplan - Plan założenia i działalności spółdzielni socjalnej/Plan wykorzystania
środków finansowych wraz z harmonogramem rzeczowo-finansowym wydatkowania środków na
założenie spółdzielni socjalnej,
Załącznik nr 3 Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
w którym zawarte są m.in.: oświadczenie o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej
otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na
pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis,
Załącznik nr 4 Oświadczenie o kwalifikowalności VAT,
Załącznik nr 5Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych,
Załącznik nr 6 Zaświadczenie o pomocy de minimis albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis
albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące bieżącego
roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych,
Załącznik nr 7a Oświadczenie o zgodzie na zaciągnięcie przez małżonka osób fizycznych zobowiązań
wynikających z możliwości otrzymania wsparcia finansowego - dotyczy osób pozostających
w wspólnocie majątkowej /Załącznik nr 7b Oświadczenie o pozostawaniu w związku małżeńskim
z rozdzielnością majątkową wraz z kserokopią aktu notarialnego bądź orzeczeniem sądowym dotyczy osób mających rozdzielność majątkową /Załącznik nr 7c Oświadczenie o pozostawaniu
w orzeczonej sądownie separacji wraz z kserokopią orzeczenia sądowego /Załącznik nr 7d
3
Dotyczy nowych członków/pracowników spółdzielni socjalnej przyjmowanych/zatrudnianych w miejscu odchodzącego
członka spółdzielni socjalnej
3
Projekt
Inkubator liderów ekonomii społecznej
Nr: umowy o dofinansowanie projektu:
POKL.07.02.02-06-025/13-00
Program Operacyjny Kapitał Ludzki
VII. Promocja integracji społecznej
7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie
sektora ekonomii społecznej
7.2.2. Wsparcie ekonomii społecznej
Oświadczenie o niepozostawaniu w związku małżeńskim – dotyczy osób będących wdowcem/wdową,
rozwodnikiem/rozwódką (załącznik nr 7d do Wniosku o przyznanie środków finansowych na
założenie spółdzielni socjalnej).
4
Projekt
Inkubator liderów ekonomii społecznej
Nr: umowy o dofinansowanie projektu:
POKL.07.02.02-06-025/13-00
Program Operacyjny Kapitał Ludzki
VII. Promocja integracji społecznej
7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie
sektora ekonomii społecznej
7.2.2. Wsparcie ekonomii społecznej