Zespół stresu pourazowego u dzieci

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Małgorzata Dąbkowska
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Zespół stresu pourazowego u dzieci
Post-traumatic stress disorder in children
STRESZCZENIE
W literaturze przedmiotu można znaleźć coraz więcej pozycji dotyczących problemu dzieci jako ofiar,
szczególnie w kontekście przemocy fizycznej i wykorzystywania seksualnego w etiologii zespołu stresu pourazowego (PTSD). U ofiar przemocy i zaniedbania względem dzieci występuje zwiększone ryzyko powstania PTSD. Rodzinne, indywidualne oraz
dotychczasowe doświadczenia życiowe są czynnikami wpływającymi na ryzyko ujawnienia się PTSD.
Słowa kluczowe: stres, dzieciństwo, zaburzenia psychiczne u dzieci
ABSTRACT
An increasing literature has implicated childhood
victimization (particularly physical and sexual abuse)
in etiology of posttraumatic stress disorder (PTSD).
Victims of child abuse (sexual and physical) and neglect are at increased risk for developing PTSD. Family, individual, and lifestyle variables also place individuals at risk and contribute to the symptoms of
PTSD.
Key words: stress, childhood, psychiatric disorders
of children
Dzieci poprzez swoją zależność i kruchość psychiki są narażone w większym stopniu na uraz psychiczny. Bywają często ofiarami i uczestnikami wypadków drogowych, naturalnych katastrof przyrod-
Adres do korespondencji:
dr med. Małgorzata Dąbkowska
Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Bydgoszczy,
ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz
tel. (052) 585 42 64,
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002; 2 (4): 251–254
Copyright © 2002 Via Medica
niczych, takich jak powódź, czy budzących grozę
wydarzeń w domu, jak na przykład pożar. Na wielu
obszarach kuli ziemskiej dzieci są uwikłane w działania wojenne. Niezależnie od szerokości geograficznej i statusu społecznego bywają świadkami przemocy, której poddawani są ich najbliżsi, lub same
stają się ofiarami przemocy fizycznej lub psychicznej
ze strony otoczenia. Bywają także świadkami śmierci lub ciężkich chorób i cierpień najbliższych osób.
Doświadczanie tych traumatycznych wydarzeń
w młodym wieku powoduje poważne skutki, wpływając na zdrowie psychiczne, rozwój dziecka, zmiany biologiczne w mózgu. U części dzieci dotkliwe
przeżycia mogą doprowadzić do objawów zespołu
stresu pourazowego (PTSD, post-traumatic stress disorder), który poprzedza szczególnie przerażające doświadczenie, które zagraża życiu lub zdrowiu jednostki. Także bycie świadkiem lub nagła wiadomość
o śmierci lub rozstaniu z bliską osobą może być źródłem PTSD. Ludzie poddani takim skrajnym doświadczeniom mogą reagować przerażeniem, poczuciem
bezsilności i zagrożenia. Dzieci częściej okazują dezorientację lub agitację. Objawy PTSD występują przeważnie do 3 miesięcy po urazie i polegają na utrzymującym się wyczekiwaniu na złe wydarzenie, unikaniu sytuacji kojarzących się z negatywnym przeżyciem, nadmierną odpowiedzią na bodźce, wzrostem
napięcia, drażliwością, natrętnymi wyobrażeniami
negatywnego zdarzenia, koszmarnymi snami na ten
temat.
Dotychczasowe wyniki badań nad wpływem
stresu na zdrowie psychiczne człowieka wyraźnie
wskazują na znaczące różnice we wrażliwości czy
odporności na stres u poszczególnych osób. Podatność na urazy psychiczne jest wynikiem połączonego wpływu bardzo różnorodnych czynników i dopiero suma ich wpływów doprowadza do ujawnienia się zaburzeń psychicznych po doświadczeniu
przeżycia traumatycznego. Ludzie bardzo różnią się
między sobą pod względem podatności na ostre, na-
www.psychiatria.med.pl
251
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4
wracające czy przewlekle stresy. Obecnie wydaje się,
że najistotniejszą rolę w podatności na stres spełniają indywidualne czynniki genetyczne właściwe dla
danej osoby, indywidualne cechy środowiskowe działające na każdego osobno, na przykład ważniejszy
jest sposób traktowania poszczególnych dzieci w rodzinie, czy pozycja dziecka niż ogólna atmosfera w
rodzinie, i dopiero na końcu wspólne cechy środowiska . Genetycy podkreślają znaczenie dziedziczenia w indywidualnej podatności na działanie szkodliwych czynników środowiskowych. Rola ta jest złożona, jeśli uwzględni się wpływ pośrednich czynników genetycznych, które biorą udział w interakcjach
środowiskowych— na przykład cechy dziecka także
kształtują stosunek rodziców do niego. Znaczący
wzrost częstości zaburzeń psychicznych u dzieci
i młodzieży w ostatnim półwieczu wyraźnie wskazuje na rolę czynników środowiskowych w ich ujawnianiu się.
Częstość doświadczania znaczących urazów
psychicznych przez dzieci jest bardzo wysoka — 59%
dzieci w badaniach Silvy i wsp. i 70% w badaniach
Fitzpatricka i Boldizara [1, 2]. U 25% dzieci i młodzieży po przebyciu znaczącego urazu ujawnia się
PTSD [27% w badaniach Fitzpatricka i Boldizara, 19%
w badaniach Deykina i Buka, 15% w badaniach Giaconii i wsp.) [2–4]. Objawy PTSD występują u 10–
–55% dzieci, które doznały przemocy fizycznej lub
były wykorzystywane seksualnie, a u ponad połowy
z nich (50–75%) objawy utrzymują się długotrwale,
aż do wieku dorosłego.
Czynniki ryzyka PTSD
Jednym z czynników ryzyka rozwoju PTSD są
cechy osobowości [5]. Do czynników, które chronią
przed wystąpieniem objawów PTSD, należą: dobre
funkcjonowanie rodziny, wyższy wynik IQ i dobre
zdrowie psychiczne matki [6]. Szczególnie wyższy
poziom intelektualny chroni przed ryzykiem rozwoju objawów PTSD po przebytym urazie psychicznym
[1]. Większe ryzyko ujawnienia się objawów PTSD
u dziecka pod wpływem wydarzeń traumatycznych
występuje wówczas, gdy matka reaguje podobnymi
objawami [7]. Skłonność do reagowania objawami
PTSD na uraz jest prawdopodobnie dziedziczna. Potwierdzają to badania obejmujące dzieci, których
rodzice przeżyli holocaust. Dzieci rodziców, u których stwierdzano objawy PTSD, także odpowiadały
na przeżycia traumatyczne objawami zespołu [8, 9].
Seligman sugerował rolę ewolucji w przygotowaniu
przez układ nerwowy rozpoznawania specyficznych
sygnałów jako zagrażających [10]. Ryzyko ujawnie-
252
nia się objawów PTSD jest takie samo po przeżyciu
groźnego wypadku komunikacyjnego jak po przeżyciu zdarzenia kryminalnego. Aż u 25% dzieci poszkodowanych w wypadkach występuje zespół stresu
pourazowego. Kilkakrotnie częściej występuje on
w grupie młodocianych przestępców. Według niektórych badań ujawnianie się objawów PTSD nie zależy od wieku, płci, grupy etnicznej ani od rodzaju
doznanej traumy (znęcanie fizyczne, wykorzystanie
seksualne, bycie świadkiem przemocy). Rodzaj doznanej krzywdy wpływa na późniejsze zachowania
ofiar. Fizyczna przemoc sprzyja agresji, a wykorzystanie seksualne zachowaniom lękowym [1]. Rodzajem traumy, który szczególnie sprzyja wystąpieniu
PTSD, jest bycie świadkiem przemocy w domu. Najczęściej dotyczy to przemocy skierowanej do matki
dziecka ze strony konkubenta [11]. Najbardziej liczącym się czynnikiem ryzyka rozwoju PTSD u dzieci są
lękowe cechy osobowości i przemoc w domu [1]. Na
nasilenie objawów PTSD wpływają indywidualne
czynniki neurofizjologiczne, charakterystyczne cechy
rodziny, osobowość dziecka, deficyty rozwojowe
[12]. Do ujawnienia się objawów PTSD skłaniają takie czynniki jak: sposób odbierania bodźców, atrybuty pamięci, ekspresja uczuciowa, sposób zachowania, możliwości werbalnego wyrażenia uczuć,
związki emocjonalne z otoczeniem [13]. W każdym
wieku przeżycie traumatyczne zostawia ślad w pamięci [14]. Pierwszą pracę badającą wpływ przeżyć
traumatycznych u dzieci do 3 rż. przeprowadzono
w 1993 roku. U dzieci tych rozwinęły się objawy PTSD
podobne do występujących u dzieci starszych lub
u dorosłych [15]. W 1977 roku Mac Lean opisywał
terapię 4-letniego chłopca po doznanym urazie psychicznym [16].
Odrębności objawów zespołu stresu
pourazowego u dzieci
Objawy PTSD są różnorodne w zależności od
wieku. U niemowląt do 6 miesiąca życia są to: pobudzenie, nadmierna odpowiedź na bodźce, drażliwość,
zaburzenia fizjologiczne, wycofanie. W drugim półroczu życia można obserwować wzrost reakcji lękowych w nowych sytuacjach, złość, unikanie pewnych
sytuacji poprzez wzrost ruchliwości, zaburzenia snu.
W trzecim półroczu życia można zauważyć reakcje
dzieci na słowa związane z urazem, a w następnym
etapie rozwojowym występują reakcje na symbole
związane z urazem, lęki nocne. Werbalna zdolność
do wyrażenia traumatycznego przeżycia zależy od
tego, czy w momencie doświadczania urazu była już
wykształcona zdolność mówienia. U dzieci powyżej
www.psychiatria.med.pl
Małgorzata Dąbkowska, Zespół stresu pourazowego u dzieci
2 rż. ujawniają się objawy charakterystyczne dla starszych dzieci, zawarte w klasyfikacji DSM IV. Pynos
proponuje kryteria rozpoznawania PTSD u dzieci: jeśli przeżyły wydarzenie, które może wywołać uraz
u każdego, przeżywają wielokrotnie je od nowa na
różne sposoby, reagują wycofaniem i wzrostem napięcia [17]. Scheering i wsp. sugerują rozpoznawanie PTSD u niemowląt (do 48 miesiąca życia), jeśli
jest spełnione jedno z czterech kryteriów:
1. Powtórne przeżywanie — powtarzające się zabawy nawiązujące do urazu:
— objawy dystresu z przypominającymi faktami;
— epizody dysocjacyjne.
2. Obniżona aktywność lub widoczne społeczne wycofanie, sztywny afekt, utrata nabytych umiejętności.
3. Wzrost pobudliwości wyrażający się w zaburzeniach snu, skupieniu uwagi, nadpobudliwości,
odpowiadaniem przestrachem na bodźce.
4. Strach i agresja: zachowania agresywne, bliski
kontakt z opiekunami, strach przed toaletą lub
innymi przedmiotami [12].
Przeżyciem wywołującym najsilniejszy uraz
u niemowląt poniżej 48 miesiąca życia nie była przemoc skierowana bezpośrednio do nich, a sytuacja,
gdy dziecko było świadkiem przemocy skierowanej
wobec osoby mu najbliższej. U tych dzieci najczęściej rozwijają się objawy PTSD. U niemowląt powyżej 18 miesiąca życia obserwowano więcej objawów
nawrotu stresu niż u jeszcze młodszych [12]. W dzieciństwie i niemowlęctwie wyróżniono dwie główne
odpowiedzi na stres: pobudzenie lub dysocjacja.
Młodsze dzieci wykazują skłonności do reagowania
zaburzeniami dysocjacyjnymi, takimi jak: unikanie,
zamieranie, uciekanie w marzenia w ciągu dnia, fugi,
depersonalizacja, aż do katatonii. Nie jest znane
szczegółowe podłoże neurobiologiczne takich reakcji, ale prawdopodobnie pewną rolę spełniają system opioidowy, dopaminowy, oś HPA. U starszych
dzieci częściej widoczna jest nadaktywność układu
sympatycznego [18–20]. Dzieci odgrywają przeżycia
traumatyczne podczas zabawy lalkami. Obserwacja
swobodnej zabawy dziecka jest najbardziej użyteczna w ocenie obecności przeżyć traumatycznych
w dzieciństwie. Dzieci mogą mieć koszmary senne
lub budzić się z lękiem i nie pamiętać treści snu. Mogą
uskarżać się na bóle głowy, brzucha lub inne dolegliwości fizyczne. Częste jest współistnienie zaburzeń
lękowych, depresji, zaburzeń zachowania, deficytu
uwagi. Dzieci, które doznały urazu psychicznego, są
podatne na uzależnienia i ryzykowne zachowania.
Skutki urazu są zależne od kombinacji kilku
czynników, takich jak: wsparcie rodziców, stan zdro-
wotny dziecka, faza rozwoju, jakość wcześniejszych
relacji rodzice–dziecko. Wczesny uraz wpływa na
emocjonalny, społeczny i poznawczy rozwój dziecka. Doznany uraz psychiczny zmienia przebieg organizacji rozwijającego się mózgu [21].
W terapii stosuje się przede wszystkim techniki
łagodzące pobudzenie układu autonomicznego oraz
desensytyzacyjne, polegające na ponownym przeżywaniu urazu podczas sesji terapeutycznej w bezpiecznych warunkach. Najlepsze wyniki leczenia PTSD osiągnięto, stosując terapię poznawczo-behawioralną,
kojarzoną także z farmakoterapią i pracą z rodziną.
W farmakoterapii stosuje się głównie inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Wyniki wielu prac
wskazują, że przemoc fizyczna czy nadużycie seksualne w dzieciństwie wpływają na częstość zaburzeń
psychicznych w wieku dorosłym: zaburzenia lękowe,
seksualne, depresje, wzrost zagrożenia samobójstwem.
PIŚMIENNICTWO
1. Silva R., Alpert m., Munoz D., Singl S. i wsp. Stress and vulnerability to posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Th. Am. J. of Psychiatry 2000; 157: 1229–1230.
2. Fitzpatrick K.M., Boldizar J.P. The prevalence and consequences of exposure to violence among African-American youth. J.
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1992; 32: 424–430.
3. Deykin EY, Buka S.I. Prevalence and risk factors for posttraumatic stress disorder among chemically dependent adolescents.
Am. J. Psychiatry 1997; 154: 752–757.
4. Giaconia R.M., Reinherz H.Z., Silverman A.B., Bilge Polniz B.A.,
Frost A.K., Cohen E. traumas and posttraumatic stress disorder in a community population of older adolescents. J. Am.
Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1995; 34: 1369–1380.
5. Schnurr P.P., Friedman M.J., Rosenberg I.D. Premilitary MMPI
scores as predictors of combat-related PTSD symptoms. Am.
J. Psychiatry 1993; 150: 479–483.
6. Tiet Q., Bird H.R., Davies M., Hoven C., Cohem P., Jensen P.S.,
Goodman S. Adverse life events and resilience. J. Am. Acad.
Child Adolesc. Psychiatry 1998; 37: 1191–1200.
7. Laor N., Wolmer I., Mayes I.C., Golomb A., Silverberg D.S.,
Weizman R., Cohen D.J. Israeli preschoolers under Scud missile attacks. Arch. Gen. Psychiatry 1996; 53: 416–423.
8. Yehuda R., Schmeidler J., Giller E.L. Jr., Siever L.J., Binder-Brynes K. Relationship between posttraumatic stress disorder characteristics of holocaust survivors and their adult offspring.
Am. J. Psychiatry 1998; 155: 841–843.
9. Yehuda R., Schmeidler J., Wainberg M., Binder-Brynes K., Duvdevanti T. Vulnerability to posttraumatic stress disorder in
adult offspring of Holocaust survivors. Am. J. Psychiatry 1998;
155: 1163–1171.
10. Seligman M.E.P. Phobies and preparedness. Behavior Therapy
1971; 2: 307–320.
11. Jaffe P., Wolfe D., Wilson S., Zalc L. Similarities in behavioral
and social maladjustment among child victims and witnessnes
to family violence. Am. J. Orthopsychiatry 1986; 56: 142–146.
12. Scheeringa M.S., Zeanah Ch., Drell M.I., Larrien I.A. Two approaches to the diagnosis of posttraumatic stress disorder in
infancy and early childhood. J. Am. Acad. Child Adol. Psychiatry 1995; 34: 191–200.
www.psychiatria.med.pl
253
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 4
13. Scherringa M.S., Gaensbauer T.J. Post-traumatic stress disorder. W: Zeanah C.H. red. Handbook of infant mental health.
Wyd. drugie. NY, Guilford, 2000: 369–381.
14. Terr L. What happens to the memories of early childhood trauma? J. Am. Ac. Child and Adol. Psych. 1998; 27: 96–104.
15. Drell M.I, Siegel C.H., Gaensbauer T.J. Posttraumatic stress disorder W: Zeaneh C.H. red. Handbook of infant mental health. NY: Guilford 1993: 291–304.
16. Mac Lean G. Psychic trauma and traumatic neurosis. Play therapy
with a four-year-old-boy. Can. Psychiat. Assoc. J. 1977; 22: 71–75.
17. Pynos R.S. Posttraumatic stress disorder in children and adolescents
W: Garfinkel B., Carlson G., Weller E. red. Psychiatric disorders in
children and adolescents. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990: 48–63.
254
18. Perry B.D., Pollard R. Homeostasis, stress, trauma, and adaptation. A neurodevelopmental view of childhood trauma.
Child and Add. Psychiat. Clinics North Am. 1998; 7: 33–51.
19. De Bellis D.D., Chrausos G.P., Dom L.D., Burke L., Helmers K.,
Kling M.A., Rickett O.P.K., Putnam F.W. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation in sexually abused girls. J. Clin.
Endoc. Metab. 1994; 78: 249–255.
20. Ornitz E.M., Pynoos R.S. Statle modulation in children with post-traumatic stress disorder. Am. J. Psychiat. 1989; 147: 866–870.
21. Perry B.D., Pollard R.A., Blakley T.L., Vigilante D. Childhood
trauma, the neurobiology of adaptation and “use-dependent”
development of the brain: how states became” traits’. Inf.
Menth Health I. 1995; 16: 271–291.
www.psychiatria.med.pl