oświadczenie o części zamówienia, której wykonanie, wykonawca
Transkrypt
oświadczenie o części zamówienia, której wykonanie, wykonawca
Załącznik nr 5 do SIWZ OŚWIADCZENIE O CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE, WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM Oświadczam, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Dostawę artykułów i środków służących do utrzymania czystości dla Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Targówek” podwykonawcom zostanie powierzona część zamówienia obejmująca wykonanie prac w zakresie: 1. ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Podać nazwę, adres i dane podwykonawcy. Zakres prac ........................................................................................................................... 2. ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Podać nazwę, adres i dane podwykonawcy. Zakres prac ........................................................................................................................... 3. ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Podać nazwę, adres i dane podwykonawcy. Zakres prac ........................................................................................................................... ..............................., miejscowość ............................... data ……................................................ podpis Wykonawcy/ Pełnomocnika UWAGA: Oświadczenia nie należy składać w przypadku wykonywania całości zamówienia przez Wykonawcę siłami własnymi.