formularz zgłoszenia - Przedszkole Okruszek

„Akademia Przedszkolaka”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
Zał. Nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa.
* Formularz wypełniają rodzice (opiekunowie prawni). Przy składaniu formularza rodzice
(opiekunowie) przedkładają do wglądu dokument potwierdzający miejsce zamieszkania.
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
Dane ogólne
Nazwisko
Imię/Imiona
Kobieta*
Płeć
Mężczyzna* Pesel
Data urodzenia
Miejsce
urodzenia
Adres zameldowania
Gmina
Powiat
Województwo
Miejscowość
Kod
pocztowy
Poczta
Nr domu/
lokalu
Ulica
Adres
e-mail
Nr telefonu
Adres korespondencyjny
jeśli inny niż zameldowania
*niepotrzebne skreślić
…................................................................
(miejscowość i data)
……………………………………………
(czytelny podpis prawnego opiekuna uczestnika projektu)
Realizator projektu / Biuro projektu:
Prywatne Przedszkole Okruszek”
97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Podmiejska 17/19
tel. 792 160 262
„Akademia Przedszkolaka”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
INFORMACJE DODATKOWE
Matka
Ojciec
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nazwa i adres zakładu pracy
Miesięcznie wynagrodzenie
Telefony kontaktowe
- stacjonarny (do domu)
- do pracy
- komórkowy
•
Dodatkowe informacje o dziecku :
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Realizator projektu / Biuro projektu:
Prywatne Przedszkole Okruszek”
97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Podmiejska 17/19
tel. 792 160 262
„Akademia Przedszkolaka”
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
•
Deklaruję udział dziecka w następujących zajęciach dodatkowych (wpisać „tak” lub „nie”):
Zajęcia artystyczne
Zajęcia sportowo-rytmiczne
•
Oświadczam, że przed zgłoszeniem do projektu dziecko nie uczestniczyło w edukacji
przedszkolnej.
…………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………
(czytelny podpis prawnego opiekuna uczestnika projektu)
Realizator projektu / Biuro projektu:
Prywatne Przedszkole Okruszek”
97-300 Piotrków Trybunalski, ul. Podmiejska 17/19
tel. 792 160 262