WNIOSKODAWCA:1 ADRESAT: Urząd Gminy w Bobrowicach 66

WNIOSEK
O
WYDANIE
WARUNKÓW
TECHNICZNYCH
PRZYŁĄCZENIA
NIERUCHOMOŚCI
DO
SIECI
WODOCIĄGOWEJ
I/LUB
KANALIZACYJNEJ
(budowa przyłącza/y ze zgłoszeniem)
....................................
(miejscowość, dnia)
WNIOSKODAWCA:1
Imię i Nazwisko: ..........................................................................
Adres zamieszkania: …………………………………………….
……………………………………………………………………
Adres do korespondencji: ............................................................
......................................................................................................
ADRESAT:
Urząd Gminy
w Bobrowicach
66 – 627 Bobrowice 131
WNIOSEK Nr .........../............./ 200 ......
o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci
I. Na podstawie §13 Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków (Dz.Urz.
Województwa Lubuskiego z 8 października 2008r. Nr 101, poz. 1499) wnoszę o określenie
warunków technicznych przyłączenia do sieci :
wodociągowej - zapotrzebowanie wody -......................(m3/d) .......................(l/s)
na cele …………………………………………………………………………….
kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków bytowych -..........................(m3/d)
dla nieruchomości połoŜonej w ............................. (działka geodezyjna nr ....................),
gmina ……………………. .
II. Pozostałe informacje istotne dla wydania warunków technicznych: (np. czy zabudowa
jednorodzinna czy wielorodzinna, czy budynek istniejący czy nowoprojektowany,
charakterystyka prowadzonej działalności, charakter ścieków, itp.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1
JeŜeli wnioskodawcą jest przedsiębiorca naleŜy rozszerzyć zakres danych o numery NIP, REGON, KRS
lub ewidencję działalności gospodarczej .
III. Oświadczam, Ŝe jestem .................................... nieruchomości opisanej w pkt I wniosku
na podstawie ...................................... i w załączeniu przedkładam odpis tego tytułu prawnego.
IV. Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany, iŜ w przypadku braku osobistego odebrania
warunków w terminie do dnia ..........................., zostaną przesłane drogą pocztową w terminie
...................................... .
V. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do realizacji niniejszego wniosku.
.....................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
(pełnomocnika)
Załączniki:
1. Mapa sytuacyjno – wysokościowa w skali 1:500
2. Wypis z rejestru gruntów
3.
Decyzja lokalizacyjna (w przypadku posiadania)
4. Tytuł prawny
WNIOSEK
O
WYDANIE
WARUNKÓW
TECHNICZNYCH
PRZYŁĄCZENIA
NIERUCHOMOŚCI DO SIECI WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ
(budowa przyłącza/y bez zgłoszenia)
................................
(miejscowość, dnia)
WNIOSKODAWCA:1
Imię i Nazwisko: ..........................................................................
Adres zamieszkania: …………………………………………….
……………………………………………………………………
Adres do korespondencji: ............................................................
.......................................................................................................
ADRESAT:
ADRESAT:
Urząd Gminy
w Bobrowicach
66 – 627 Bobrowice 131
WNIOSEK Nr .........../.........../200 .....
o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci
I. Na podstawie §22 Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków (Dz.Urz.
Województwa Lubuskiego z 8 października 2008r. Nr 101, poz. 1499) wnoszę o określenie
warunków technicznych przyłączenia do sieci:
wodociągowej - zapotrzebowanie wody -......................(m3/d).......................(l/s) na
cele …………………………………………………………………………...….
kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków bytowych -..........................(m3/d)
dla nieruchomości połoŜonej w .............................. (działka geodezyjna nr ....................),
gmina …………………. Do wniosku załączam plan sytuacyjny przyłącza
................................................................... sporządzony na kopii aktualnej mapy zasadniczej
oraz opinię Starosty o bezkolizyjności.
II. Oświadczam, Ŝe jestem ..................................... nieruchomości opisanej w pkt I wniosku
na podstawie ...................................... i w załączeniu przedkładam odpis tego tytułu prawnego.
JeŜeli wnioskodawcą jest przedsiębiorca naleŜy rozszerzyć zakres danych o numery NIP, REGON, KRS
lub ewidencję działalności gospodarczej .
III. Oświadczam, Ŝe zostałem poinformowany, iŜ w przypadku braku osobistego odebrania
warunków w terminie do dnia ..........................., zostaną przesłane drogą pocztową w terminie
do dnia ......................................... .
IV. Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do realizacji niniejszego wniosku.
.....................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
(pełnomocnika)
Załączniki:
1. Plan sytuacyjny przyłącza/y na kopii aktualnej mapy zasadniczej.
2. Kserokopia opinii wydanej przez Zespół Koordynujący Usytuowanie Projektowanych.
Sieci Uzbrojenia Terenu (dawniej: ZUD) pod względem ich bezkolizyjności.
3. Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości.
4. Pisemne zgody właścicieli nieruchomości, zarządcy dróg na wejście w teren celem
wykonania przyłącza/y.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ I/LUB ODPROWADZANIE
ŚCIEKÓW
....................................................
.
(miejscowość, dnia)
WNIOSKODAWCA:
Imię i Nazwisko: ..........................................................................
Adres zamieszkania: …………………………………………….
……………………………………………………………………
Adres do korespondencji: ............................................................
.......................................................................................................
ADRESAT:
Urząd Gminy
w Bobrowicach
66 – 627 Bobrowice 131
WNIOSEK Nr .........../ 200 …..
o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
Na podstawie art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 7 czerwca 2001r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę
i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (T.j. Dz. U. z 2006r. Nr 123, poz. 858 ze zmianami)
oraz §5 Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków (Dz. Urz. Województwa
Lubuskiego z dnia 8 października 2008r. Nr 101, poz. 1499) wnoszę o zawarcie umowy.
Posesja Nr … podłączona jest bezpośrednio do wiejskiej sieci wodociągowej w ………......……... *:
tak
nie
Planowane zuŜycie wody: ................... m3 / miesiąc i/lub ilość osób na posesji .................
Stan początkowy wodomierza ........................ m3. Rozliczenie od dnia ..............................
Ścieki z nieruchomości Nr ……. w …………………..……… odprowadzane są do*:
wiejskiej kanalizacji sanitarnej:
bezpośrednio
poprzez instalację innych uŜytkowników
zbiornika bezodpływowego – szamba.
Budynek*:
zamieszkany
w budowie
Miejsce lokalizacji wodomierza*:
działka niezabudowana
studzienka wod.
budynek
Dodatkowe informacje:.........................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
W załączeniu*:
Oświadczam, Ŝe jestem*:
kserokopię aktu własności
właścicielem posesji,
odpis z księgi wieczystej,
współwłaścicielem - udział: ................................,
inny dokument potwierdzający stan
prawny nieruchomości:
............................................................................
............................................................................
zarządcą,
dzierŜawcą.
.........................................................................
Niniejszy wniosek stanowi podstawę do sporządzenia przedmiotowej umowy, która zostanie
zawarta po uzupełnieniu wszystkich potrzebnych do jej sporządzenia dokumentów, w tym
załącznika graficznego oraz dokumentów nie dołączonych w chwili jego składania:
......................................................................................................................................................,
z mocą obowiązującą od dnia złoŜenia wniosku. Fakturowanie usług, świadczonych przez
Przedsiębiorstwo, będzie się odbywało od dnia złoŜenia wniosku lub od daty uzgodnionej
z Odbiorcą.
WyraŜam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych w celach związanych
z przygotowaniem umowy.
.......................................................................
(Czytelny podpis wnioskodawcy)
Inwestor / Wykonawca
.......................................
(miejscowość, dnia)
Urząd Gminy
w Bobrowicach
66 – 627 Bobrowice 131
DOTYCZY: ZGŁOSZENIA O ZAMIARZE PRZYSTĄPIENIA DO ROBÓT
Na podstawie wydanych warunków technicznych znak: OSW – 7632 / .... /200.... z dnia
............................ my niŜej podpisani Zleceniodawca (Inwestor) i Wykonawca wnosimy o:
wyraŜenie zgody na wykonanie robót związanych z przyłączeniem nieruchomości połoŜonej
w .........................., gmina Bobrowice (działka geodezyjna nr ....................) zgodnie
z projektem uzgodnionym z Urzędem Gminy w Bobrowicach pismem znak: OSW – 7632 / ....
/200.... z dnia ................................ oraz zgodnie z pozwoleniem na budowę/ zgłoszeniem/
planem sytuacyjnym znak: ........................................ z dnia .......................................... .
Oświadczamy, Ŝe roboty zostaną wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami i zasadami
sztuki budowlanej. Roboty z chwilą rozpoczęcia będą kontynuowane aŜ do zakończenia bez
przerw, przy czym przygotowanie prób hydraulicznych i dezynfekcji, roboty zanikowe, a takŜe
odbiory końcowe będą zgłoszone z odpowiednim wyprzedzeniem do Urzędu Gminy
w Bobrowicach, 66 – 627 Bobrowice 131, tel. (0-68) 391 32 80 w. 18, tel. kom. 0-600 371 080.
Z wykonanych robót zostaną sporządzone inwentaryzacje geodezyjne – powykonawcze
i dostarczone do Urzędu Gminy w Bobrowicach na dzień odbioru.
Rozpoczęcie robót nastąpi dnia …………………………………….………………… ……….
Zakończenie robót przewiduje się do dnia ...................................................................................
....................................................................
(czytelny podpis Inwestora)
....................................................................
(czytelny podpis Wykonawcy)