wytyczne dotyczące, rozpoznawania, oceny oraz leczenia

Komentarze

Transkrypt

wytyczne dotyczące, rozpoznawania, oceny oraz leczenia
WYTYCZNE DOTYCZĄCE, ROZPOZNAWANIA,
OCENY ORAZ LECZENIA BÓLU
Translated into Polish from: Mathews, K., Kronen, P.W. Lascelles, D., Nolan, A.,
Robertson, S., Steagall, P. V., Wright, B. and Yamashita, K. (2014), "Guidelines
for Recognition, Assessment and Treatment of Pain" Journal of Small Animal
Practice, 5: E10–E68. doi: 10.1111/jsap.12200
Członkowie WSAVA Global Pain Council
oraz współautorzy:
Karol Mathews DVM DVSc DACVECC (Kanada)
Peter W Kronen Dr Vet Med, DVM DECVAA (Szwajcaria)
Duncan Lascelles BSc BVSc PhD DSAS DECVS DACVS MRCVS (USA)
Andrea Nolan MVB DVA PhD DECVAA DECVPT MRCVS (Wielka Brytania)
Sheilah Robertson BVMS (Hons) PhD DACVAA DECVAA DECAWBM (WSEL)
DACAW MRCVS (USA)
Paulo VM Steagall MV MS PhD DACVAA (Brazylia/Kanada)
Bonnie Wright DVM DACVAA (USA)
Kazuto Yamashita DVM MS PhD DJCVS (Japonia)
ISBN: 978-83-941074-1-3
Tłumaczenie:
Redakcja merytoryczna:
lek. wet. Natalia Strokowska
lek. wet. Andrzej Lisowski
lek. wet. Violetta Olender
Edycja polska wytycznych powstała przy wydatnej pomocy firmy Vetoquinol
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
SPIS TREŚCI
1. ROZUMIENIE BÓLU........................................................................................................................................................ 9
2. FIZJOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA BÓLU........................................................................................................... 10
3. ROZPOZNAWANIE I OCENA OSTREGO BÓLU U KOTÓW................................................................... 13
4. ROZPOZNAWANIE I OCENA OSTREGO BÓLU U PSÓW....................................................................... 16
5. ROZPOZNAWANIE I OCENA BÓLU PRZEWLEKŁEGO U KOTÓW................................................... 19
6. ROZPOZNAWANIE I OCENA BÓLU PRZEWLEKŁEGO U PSÓW....................................................... 20
7. OCENA ODPOWIEDZI NA LECZENIE BÓLU U PSÓW I KOTÓW...................................................... 23
8. BÓL NEUROPATYCZNY............................................................................................................................................. 24
9. O
DCZUWALNY POZIOM BÓLU ZWIĄZANY Z KONKRETNYMI
JEDNOSTKAMI CHOROBOWYMI....................................................................................................................... 26
10. MITY TERAPII PRZECIWBÓLOWEJ................................................................................................................. 26
11. OGÓLNE PODEJŚCIE DO LECZENIA BÓLU.............................................................................................. 29
12. OPIOIDY........................................................................................................................................................................... 32
13. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ)................................................................................ 34
14. ALFA2-AGONIŚCI......................................................................................................................................................... 39
15. ŚRODKI MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCE..................................................................................................... 41
16. SPOSOBY DOSTARCZANIA LEKÓW: NARZĘDZIA I METODY........................................................ 44
17 LEKI WSPOMAGAJĄCE(SUBSTANCJE POMOCNICZE STOSOWANE W TERAPII BÓLU)......................................................................................................................................................... 46
18. LEKI NIE MAJĄCE WŁAŚCIWOŚCI PRZECIWBÓLOWYCH
WYKORZYSTYWANE W PROTOKOŁACH ZWALCZANIA BÓLU................................................... 50
19. REHABILITACJA........................................................................................................................................................... 51
20. DIETA I SUPLEMENTY.............................................................................................................................................. 53
21. PIELĘGNACJA I OPIEKA PIELĘGNIARSKA.................................................................................................. 56
22. AKUPUNKTURA........................................................................................................................................................... 57
23. MASAŻ MEDYCZNY.................................................................................................................................................. 59
24. ZABIEGI ODBARCZAJĄCE.................................................................................................................................... 60
25. KASTRACJA ORAZ OWARIOHISTEREKTOMIA/OWARIEKTOMIA: KOTY............................... 63
26. KASTRACJA I OWARIOHISTEREKTOMIA/OWARIEKTOMIA: PSY................................................. 65
27. ZABIEGI ORTOPEDYCZNE.................................................................................................................................... 67
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
28. CHIRURGIA TKANEK MIĘKKICH...................................................................................................................... 70
29. TECHNIKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO............................................................................................. 74
30. ZABIEGI OKULISTYCZNE...................................................................................................................................... 83
31. PROCEDURY STOMATOLOGICZNE................................................................................................................ 86
32. OPIEKA MEDYCZNA W NAGŁYCH WYPADKACH.................................................................................. 88
33. BÓL NATURY MEDYCZNEJ................................................................................................................................... 91
34. PACJENCI CIĘŻARNI I W LAKTACJI................................................................................................................ 93
35. NOWORODKI I PACJENCI PEDIATRYCZNI................................................................................................ 99
36. BOL NEUROPATYCZNY....................................................................................................................................... 102
37. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW............................................................................................ 104
38. BÓL ZWIĄZANY Z NOWOTWORAMI.......................................................................................................... 106
39. PRZEGLĄD ZALECEŃ WSAVA DOTYCZĄCYCH HUMANITARNEJ EUTANAZJI................ 107
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
WPROWADZENIE
Zdolność odczuwania bólu jest cechą wspólną wszystkich ssaków, w tym
zwierząt towarzyszących, a naszym obowiązkiem moralnym i etycznym,
jako członków środowiska weterynaryjnego, jest złagodzić ich cierpieniu
najlepiej jak tylko potrafimy. Proces ten rozpoczyna się już podczas oceny
bólu przy każdorazowym kontakcie z pacjentem. Jednak pomimo zaawansowanych technik rozpoznawania i leczenia bólu, wciąż dostrzegalna jest
się luka pomiędzy obecnością bólu a jego efektywnym zwalczaniem. Nieumiejętność prawidłowego diagnozowania bólu oraz ograniczenia w zakresie prawidłowego planowania znieczulenia są głównymi przyczynami
powyższej sytuacji. Przedstawione wytyczne przyniosą korzyści dla lekarzy weterynarii jak i pozwolą na upowszechnienie wiedzy z zakresu oceny
i leczenia bólu.
Światowe Stowarzyszenie Lekarzy Weterynarii Małych Zwierząt (ang. The
World Small Animal Veterinary Association - WSAVA) stanowi „stowarzyszenie” stowarzyszeń, aktualnie zrzeszającym 91 członków reprezentując
ponad 145 tys. lekarzy weterynarii małych zwierząt na całym świecie. Z
tego powodu stanowi ogólnoświatowy głos medycyny weterynaryjnej
małych zwierząt. W przeszłości odniosło już wiele sukcesów w rozwoju
światowych standardów dotyczących rozpoznawania, diagnostyki i/lub
leczenia częstych dolegliwości u małych zwierząt mających znaczenie globalne. Dotyczyły one m.in. chorób wątroby, układu pokarmowego oraz
nerek; a także zaleceń dot. szczepień oraz rekomendacji żywieniowych.
Standaryzacja procedur to jedno z zasadniczych celów WSAVA, które dotyczą zarówno dobrostanu zwierząt, edukacji zawodowej oraz organizacji
Kongresu Światowego. Wytyczne dotyczące oceny i leczenia bólu mają
unikatowe znaczenie dla wszystkich ww.
Powołano Światową Radę ds. Bólu (ang. Global Pain Council, GPC), której
obowiązkiem jest rozwijanie technik oceny bólu oraz wskazówek dot. jego
leczenia, uwzględniających różnice w specyficznym dla wielu regionów
świata nastawieniu do bólu u zwierząt, edukację oraz dostępne środki i
techniki przeciwbólowe. Działania te budują pewną uniwersalną wartość.
Wspomniane wytyczne mogą mieć zastosowanie w uznawaniu bólu za
czwartą oznakę życia i tworzą zarówno podstawę do dalszej edukacji w
lokalnych środowiskach weterynaryjnych, jak i podkreślają znaczenie bólu
klinicznego oraz konieczność dalszego rozwoju badań nad nim.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
6
Wizja GPC: Aktywnie działający, silnie zmotywowany i zjednoczony ponad podziałami państwowymi zespół profesjonalistów weterynaryjnych,
efektywnie rozpoznający i minimalizujący ból u zwierząt.
Misja GPC: Podnoszenie ogólnoświatowej świadomości oraz aktywna
działalność pozwalająca zrozumieć, że zwierzęta również są wrażliwe i odczuwają ból oraz cierpią z jego powodu. Ze względu na identyfikację różnic regionalnych w zakresie rozpoznawania i leczenia bólu oraz edukacji
Światowa Rada ds. Bólu pragnie podnosić poziom świadomości oraz kompetencji w wykorzystywanych protokołach przeciwbólowych u zwierząt.
ZASTOSOWANIE NINIEJSZEGO DOKUMENTU
Dokument, z którym Państwo właśnie się zapoznają, powstał, by dostarczyć lekarzowi weterynarii prostych w zastosowaniu, zasadniczych oraz
efektywnych metod rozpoznawania oraz leczenia bólu w codziennej praktyce zajmującej się medycyną małych zwierząt. Jego celem nie jest szerokie dywagowanie nad tematyką bólu, a zebranie wyczerpujących materiałów wraz listą źródeł z aktualnej literatury dla osób chętnych zgłębić
temat (vide - www.wsava.org).
Nie istnieją żadne geograficznie udokumentowane ograniczenia w występowaniu bólu zwierząt, dotyczy to także umiejętności jego diagnozy.
Jedyne ograniczenie buduje świadomość, edukacja oraz stopień zaangażowania, aby włączyć ocenę bólu do każdego badania klinicznego. Z tego
względu wytyczne łatwo się wdraża bez względu na położenie czy umiejscowienie praktyki weterynaryjnej.
Pojawiają się jednak duże różnice w regionalnej dostępności różnych grup
środków przeciwbólowych, konkretnych produktów oraz regulacji prawnych dotyczących ich użycia. Stanowi to znaczny problem w idealnej terapii
przeciwbólowej w różnych regionach świata, bez względu na umiejętność
diagnozy bólu przez lekarzy weterynarii. W rozdziale dotyczącym leczenia
owe czynniki zostały wzięte pod uwagę poprzez dostarczenie konkretnych
wskazówek opartych na obecnym stanie wiedzy popartych alternatywnymi
protokołami przeciwbólowymi, uwzględniającymi ograniczenia prawne dotyczące użycia środków przeciwbólowych. Mając na uwadze owe ograniczenia, tzw. terapii idealnej nie da się zastosować we wszystkich przypadkach,
ale mogą zostać wybrane inne środki przeciwbólowe z rekomendowanej
listy. Należy również mieć na uwadze fakt, iż w niektórych sytuacjach eutanazja staje się jedynym dostępnym moralnym lub etycznym rozwiązaniem
terapeutycznym. Przedstawiono poniżej również i jej humanitarne techniki.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
7
Kolejne części dokumentu prezentują różnorodne produkty i procedury
przeciwbólowe z uwzględnieniem farmakologii, mechanizmu działania,
wskazań i przeciwwskazań, dawkowania oraz praktycznych wskazówek
klinicznych pozwalających lekarzowi na tworzenie indywidualnych protokołów terapeutycznych dostosownych do potrzeb konkretnego pacjenta.
WYTYCZNE DOTYCZĄCE ROZPOZNAWANIA, OCENY ORAZ LECZENIA BÓLU należy traktować wyłącznie jako zalecenia, uwzględniając
indywidualną sytuację pacjenta, jego wymagania i wskazania terapeutyczne, które mogą być stosowane tylko przez lekarza weterynarii. Treść ww.
wytycznych zawiera wiele wspólnych opinii autorów popartych bogatym
doświadczeniem w terapii bólu, wynikającym z ich specjalizacji. Nie zostały one jeszcze opublikowane ze względu na brak standaryzowanych badań. Stanowią pogląd grupy specjalistów chcących podkreślić znaczenie
terapii bólu u psów i kotów, którzy dzielą się swoją wiedzą w dziedzinie, w
której nie ma jeszcze wiele publikacji,
Treść broszury powinna również nabrać szczególnego znaczenia w następujących kwestiach:
• B
ól jest chorobą doświadczaną przez wszystkie ssaki i w większości
przypadków może być rozpoznany i leczony.
• Ocena bólu powinna mieć miejsce przy każdym badaniu klinicznym.
• Należy leczyć przewidywalny ból - ból związany z zabiegiem chirurgicznym jest w 100% przewidywalny.
• Ocena bólu stanowi klucz do określenia stopnia oraz czasu trwania terapii, jednak nie powinna zastępować leczenia bólu możliwego do przewidzenia.
• Ból okołooperacyjny trwa ok. 24 godzin i powinien być leczony.
• Profilaktyka przeciwbólowa - należy ją rozpocząć przed zabiegiem, aby
uniknąć wystąpienia bólu, i kontynuować według indywidualnych potrzeb pacjenta.
• Odpowiedź na prawidłowe leczenie to złoty standard pomiaru obecności oraz stopnia nasilenia bólu.
Nie zawsze wiemy, czy naszego pacjenta boli, jednak możemy zrobić wszystko, aby upewnić się, że go nie boli
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
8
CZĘŚĆ 1:
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
9
WPROWADZENIE DO ROZPOZNAWANIA
I OCENY BÓLU
1. ROZUMIENIE BÓLU
Ból jest kompleksowym, wielowymiarowym doświadczeniem angażującym czynniki czuciowe i afektywne (emocjonalne). Innymi słowy, ból to nie
tylko zjawisko fizyczne, lecz też psychiczne. Stanowi jedno z nieprzyjemnych doznań powodujących cierpienie z nim związane. Oficjalna definicja
bólu wg International Association for the Study of Pain (IASP) brzmi: „nieprzyjemne doświadczenie czuciowe i emocjonalne, związane z aktualnym
lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub ich wyobrażeniem” (1). Ból jest
indywidualnym doświadczeniem u ludzi i zwierząt, co czyni go trudnym do
oceny osobniczej. U pacjentów niemówiących, w tym zwierząt, używamy
oznak behawioralnych oraz wiedzy o potencjalnych przyczynach bólu w
celu jego oceny. Świadome doświadczanie bólu nie poddaje się precyzyjnej anatomicznej, fizjologicznej lub farmakologicznej definicji; co więcej,
staje się subiektywną emocją, która może być doświadczana nawet bez
oczywistej zewnętrznej stymulacji bólowej, która może być modyfikowana przez doświadczenia behawioralne takie jak strach, pamięć czy stres.
Najprostszy podział wprowadza klasyfikację na: ból ostry i przewlekły.
Jednak rozróżnienie to jest dość niejasne, gdyż tradycyjnie używano interwału czasowego od momentu pojawienia się bólu - np. ból trwający powyżej 3 miesięcy może być uznawany za przewlekły.
Ostry ból zazwyczaj związany z uszkodzeniem tkanek lub strachem przed
nim powoduje u zwierzęciu nagłą zmianę zachowania w celu minimalizacji urazu oraz optymalizacji warunków gojenia, kończąc się w momencie
całkowitego wygojenia. Ból ostry waha się od łagodnego poprzez umiarkowany aż do bardzo intensywnego - nie do zniesienia. Jest on powodowany przez konkretny uraz lub chorobę; ma swój cel biologiczny podczas
gojenia i jest samoograniczający. Wiąże się m.in. z ranami ciętymi, zabiegami chirurgicznymi, ostrym przebiegiem niektórych chorób np. zapalenie
trzustki. Jednak w przypadku bólu przewlekłego trwa on dłużej niż ostry
proces chorobowy, nie ma przyczyny biologicznej oraz sprecyzowanego
końca u ludzi. Wpływając na ogólny dobrostan wywiera głęboki wpływ na
psychikę cierpiącej osoby.
Ból przewlekły jest ogólnie klasyfikowany w medycynie ludzkiej jako ból,
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
10
który trwa dłużej niż normalny okres gojenia lub jako przetrwały ból spowodowany warunkami, w których nie doszło do gojenia lub doszło do remisji a następnie nawrotu choroby. Z tego względu ból ostry i przewlekły
mają różne przyczyny kliniczne, a więc ból przewlekły może być uznawany
jako stan chorobowy.
Podejście terapeutyczne do leczenia bólu powinno skupić się na rozróżnieniu
tych dwóch rodzajów. Cel terapii ostrego bólu to leczenie leżącej u jego podłoża przyczyny oraz przerwania stymulacji nocyceptywnej układu nerwowego, zaś leczenie bólu przewlekłego powinno być interdyscyplinarne oraz
charakteryzować się podejściem holistycznym do pacjenta.
Wiele psów i kotów cierpi z powodu długotrwałych bolesnych chorób.
Podczas życia zwierzęcia może ono doświadczać również ataków ostrego
bólu lub nasilenia bólu przewlekłego, co może wpływać na leczenie już istniejącego bólu przewlekłego. U tych zwierząt niezbędna jest intensywna
terapia bólu ostrego w celu przywrócenia komfortu życia.
2. FIZJOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA BÓLU
Ból to bardzo subiektywna emocja, która może się pojawiać również bez
oczywistej zewnętrznej stymulacji bólowej i która może być wzmagana
lub osłabiana przez liczne doświadczenia behawioralne, w tym strach i pamięć. „Psychologiczny” ból adaptacyjny zapowiada nadejście potencjalnie
bolesnego bodźca i z tego względu pełni funkcję ochronną. Przeciwnie, ból
źle adaptowalny wynika z nieprawidłowej transmisji neurologicznej i nie
reprezentuje żadnej przyczyny fizjologicznej, prowadząc do przewlekłych
stanów, w których ból może być pierwotną chorobą. Świadoma percepcja
bólu wynika ze współdziałania dróg stymulujących i hamujących w obwodowym i centralnym układzie nerwowym i jest efektem kompleksowego
działania neurologicznego systemu przetwarzającego informacje. Istnieje
wiele typów bólu, klasyfikowanych jako ból: nocyceptywny, zapalny oraz
neuropatyczny. Ból związany z chorobą nowotworową zawiera często
komponentę zapalną i neuropatyczną (2).
Świadome odczuwanie ostrego bólu wynika z przekroczenia progu bólowego po zadziałaniu szkodliwego bodźca w części czuciowej systemu nerwowego. Podstawowa neuroanatomia tego układu została opisana w innej
części niniejszych wytycznych (3). Nocyceptory to wolne zakończenia pierwotnych neuronów czuciowych, których ciała komórkowe (perikarion) znajdują się w korzeniach dogrzbietowych oraz zwojach trójdzielnych.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
11
Pierwotne włókna aferentne, które przewodzą informację z wolnych zakończeń nerwowych do ich jąder, składają się z dwóch typów: bezmielinowych włókien typu C oraz mielinowych włókien typu A. W wyniku urazu
tkanek dochodzi do zmian we właściwościach nocyceptorów - włókna
o dużej średnicy typu A-delta, które normalnie nie są związane z drogami bólowymi, mogą również przesyłać informacje bólowe. bezmielinowe
włókna typu C aktywowane zostają poprzez silne bodźce mechaniczne,
chemiczne oraz termiczne i skutkują powolnym, palącym uczuciem bólu.
Włókna A-beta przewodzą impulsy szybciej, co ma związek z nagłym
ukłuciem ostrego bólu, będąc pierwotną odpowiedzią na bodziec, mając
charakter ostrzegawczy i ochronny. Istnieje również tzw. populacja cichych nocyceptorów, które mogą zostać aktywowane podczas zapalenia
lub urazu tkanek, jak ma to miejsce w chorobie zapalnej jelit oraz zapaleniu
pęcherza moczowego.
Pierwotne włókna aferentne przewodzą informacje czuciowe z synaps nocyceptorów zlokalizowanych w rogach dogrzebietowych rdzenia kręgowego.
Włókna komórek nocyceptywnych w rdzeniu kręgowym przewodzą bodźce do wielu wyższych ośrodków nerwowych związanych z transmisją bólu,
zarówno po tej samej stronie jak i po przeciwnej stronie ciała w stosunku do
miejsca powstania. Wiele dróg - rdzeń kręgowy-pień mózgu-rdzeń kręgowy
- jest aktywowanych w tym samym czasie, gdy wystąpi stymulacja bólowa,
prowadząc do powstania licznych pozytywnych i negatywnych odpowiedzi,
dzięki którym może być ona nasilona lub złagodzona (hamujące drogi zstępujące). Kora czołowa jako ośrodek świadomego odczuwania bólu wpływa na
jego siłę. Ból ośrodkowy związany ze zmianami korowymi lub podkorowymi
może skutkować silnym odczuciem bólu, niezwiązanego z żadną wykrywalną
patologią w organizmie.
Uważa się, że ból składa się z trzech głównych komponentów: czuciowo-dyskryminacyjnego (czasowy, przestrzenny, termiczny/mechaniczny), afektywnego (subiektywny i emocjonalny, opisujący związany z nim
strach, napięcie oraz odpowiedź autonomiczną) oraz ewaluacyjny (opisujący skalę oraz jakość, np. przeszywający, miażdżący, łagodny/ciężki).
Niewątpliwie doświadczenie bólu u zwierząt ma podobny skład, jednak
pojawia się tendencja u lekarzy weterynarii do skupiania się tylko na samej
intensywności bólu.
Ból kliniczny
Czuciowy system nocyceptywny jest układem bardzo plastycznym - kiedy
pojawi się uszkodzenie lub zapalenie, wrażliwość uszkodzonego regionu
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
12
wzmocnia się, więc zarówno bodźce normalne jak i bólowe uznaje się za
bolesne. Kliniczną manifestacją uwrażliwienia tego układu stanowi hiperalgezja i allodynia. Przez hiperalgezję rozumie się przesadzoną i wydłużoną odpowiedź na bodziec bólowy, zaś allodynia to odpowiedź na bodziec
niskiego nasilenia, np. taki jak delikatny dotyk lub ucisk skóry. Hiperalgezja
i allodynia stanowią konsekwencję uwrażliwienia ośrodkowego i obwodowego. Uwrażliwienie obwodowe jest efektem zmian w środowisku zakończeń nocycyceptora, który wynika z uszkodzenia lub zapalenia tkanek. Mediatory chemiczne uwalniające się z uszkodzonych tkanek, które zarówno
bezpośrednio aktywują nocyceptory lub uwrażliwiają zakończenia nerwowe. Skutkuje to długotrwałymi zmianami we właściwym funkcjonowaniu
obwodowych synaps receptorów bólowych. Uraz oraz zapalenie mogą
umożliwić transmisję bólową w rdzeniu kręgowym w celu uwrażliwienia
obwodowego. Wymaga to krótkiego, intensywnego okresu stymulacji receptorów bólowych (np. nacięcie chirurgiczne, silny wpływ po urazie tkanki lub nerwu). W rezultacie próg reakcji neuronów centralnych spada, ich
reakcje na kolejną stymulację wzmacniają się, a ich pola recepcyjne rosną i
obejmują dodatkowe, wcześniej „uśpione”, doprowadzając włókna aferentne do transmisji nocyceptywnej.
Zazwyczaj za ostry ból pooperacyjny odpowiada ból zapalny, do czasu aż
tkanki się wygoją. Ma on nagły przebieg i w większości przypadków jego
intensywność oraz czas trwania wiążą się bezpośrednio z ciężkością oraz
czasem urazu tkanek. Zmiany w systemie nocyceptywnym bywają zazwyczaj odwracalne i jego normalna wrażliwość wraca, kiedy dojdzie do
wygojenia tkanek. Jednak, jeśli bodziec był bardzo silny, lub jeśli pozostaje
zapalenie, ból również może pozostać, jak ma to miejsce u psów z przewlekłymi chorobami zapalnymi takimi jak: zapalenie stawów, uszu, dziąseł,
skóry czy ból grzbietu.
Ból neurogenny definiuje się jako ból spowodowany lub zapoczątkowany
przez pierwotną zmianę, uraz lub dysfunkcję w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym. Wynika on z przeróżnych zmian w OUN,
rdzeniu kręgowym, pniu mózgu oraz mózgu, gdyż uszkodzone nerwy powoduję spontaniczny ból i wywołują reakcję nadwrażliwości zarówno w
stosunku do bodźców bólowych jak i normalnych (4). U ludzi ból tła neurogennego często manifestuje się np. bólem fantomowym po amputacji
kończyny lub neuropatią herpeswirusową (5). Co więcej, podejrzewa się,
że ból neurogenny bywa główną przyczyną długotrwałego bólu pooperacyjnego u ludzi. Co jednak zaskakujące - często nie opisuje się podobnego bólu u zwierząt; jednak może to wynikać z braku świadomości czy
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
13
prawidłowego rozpoznania. Przeciwdziałanie jego wystąpieniu staje się
możliwe dzięki prawidłowemu doborowi i zastosowaniu środków przeciwbólowych.
Ból pooperacyjny: przetrwały ból po zabiegu stanowi problem u ludzi,
szczególnie po dużych operacjach, gdzie niewielka część pacjentów doświadcza ciężkiego przewlekłego bólu (często tła neurogennego). To ryzyko nie zostało jeszcze jasno określone u psów i kotów; jednak szacuje się,
że prawdopodobieństwo wystąpienia jest bardzo duże i lekarze weterynarii muszą mieć tego świadomość.
Ból obezwładniający może pojawić się we wszystkich bolesnych stanach
(np. arthritis). Definiuje się go jako nagły, krótkotrwały, intensywny atak
bólu, który „obezwładnia” działanie środków przeciwbólowych. Należy
zweryfikować protokół przeciwbólowy poprzez dokładne zbadanie i obserwację, aby upewnić się, że nie ma nowej przyczyny leżącej u podstaw
bólu. Lekarze weterynarii mogą być nieświadomi pojawienia się tego typu
bólu u pacjentów z przetrwałym bólem, z tego względu muszą zadawać
konkretne pytania właścicielowi zwierzęcia.
Ból przewlekły. Nie istnieje bezpośrednie powiązanie pomiędzy czasem
trwania oraz intensywnością urazu, które przekształca ból ostry w przewlekły. Jednak w przypadku bólu neurogennego dokładne zaopatrzenie
bólu ostrego staje się istotą profilaktyki bólu przewlekłego. Jak wspomniano wcześniej, układy przewodzące informację bólową są bardzo plastyczne i poddają się uwrażliwieniu obwodowemu i ośrodkowemu. To procesy
odwracalne, jak ma to miejsce w ostrym bólu zapalnym, ale i może trwać
długo w procesach związanych z ekspresją fenotypu komórek receptorowych odbierających bodźce bólowe oraz ich białek zaangażowanych
w przetwarzanie bólu.
3. ROZPOZNAWANIE I OCENA OSTREGO BÓLU U KOTÓW
Ból ostry jest wynikiem urazu, zabiegu chirurgicznego, medycznego lub
infekcji, który zaczyna się nagle i jest relatywnie krótki. Może być zazwyczaj opanowany za pomocą odpowiednio dobranych środków przeciwbólowych, najczęściej opioidów lub NLPZ. Efektywne działanie przeciwbólowe musi być jednak poparta prawidłowym rozpoznaniem. Należy ocenę
bólu włączyć do każdego badania klinicznego, jako czwartą po temperaturze, tętnie i ilości oddechów, oznakę życia. Należy dokładnie monitorować stan kotów po urazie lub zabiegu chirurgicznym, zaś ból powinien być
zwalczany, co pozwoli na przeciwdziałanie jego eskalacji.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
14
Leczenie należy kontynuować aż do ustąpienia ostrej reakcji zapalnej.
Stopień urazu determinuje natężenie i czas trwania reakcji zapalnej, jednak leczenie może być konieczne przez kilka dni. Koty wolno żyjące mogą
wymagać profilaktycznego podania środków przeciwbólowych w oparciu o stopień ciężkości zabiegu, a nie o ich zachowania (6). Ponadto w ich
populacji nie jest możliwa interaktywne oznaczanie stężenia neuroendokrynnych katecholamin i kortyzolu w surowicy, które są związane z silnym
bólem u kotów (7). Cel takich pomiarów jak tętno, wielkość źrenic i częstości oddechów nie zostały konsekwentnie skorelowane z objawami bólu
u kotów - dlatego też zależą od subiektywnej oceny na podstawie wielu
aspektów kociego zachowania (8). Z tego względu polegamy na złożonej,
wielowymiarowej skali bólu (UNESP-Botucatu) w celu oceny intensywności bólu pooperacyjnego u kotów, która została zatwierdzona i uznana za
ważne narzędzie kliniczne (8a).
Ocena i rozpoznawanie bólu
Należy wziąć pod uwagę rodzaj, lokalizację anatomiczną i czas trwania zabiegu, środowisko, osobniczą zmienność, wiek i stan zdrowia zwierzęcia.
Kota należy obserwować z odległości, jeśli to możliwe opiekun powinien
wchodzić w interakcję z podopiecznym i omacać bolesną okolicę w celu dokładnego zbadania bólu. Dobra znajomość naturalnych zachowań kota jest
bardzo pomocna, gdyż wszelkie jego zmiany (brak normalnych zachowań
takich jak czyszczenie futra oraz wspinaczka do kuwety) oraz obecność
nowych zachowań (wcześniej przyjazny kot staje się agresywny, ukrywa
się lub próbuje ucieczki), dostarczają pomocnych wskazówek. Niektóre
koty mogą nie okazywać jawnych zachowań świadczących o bólu, zwłaszcza w obecności ludzi, innych zwierząt lub w sytuacjach stresowych. Koty
nie powinny być budzone, aby sprawdzić ich stan bólu; odpoczynek i sen
są dobrymi oznakami ich komfortu, jednak należy się upewnić, że kot jest
w stanie spoczynku lub śpi w normalnej pozycji (zrelaksowany, zwinięty
w kłębek). W niektórych przypadkach koty pozostają nieruchome, ponieważ boją się, albo poruszanie się jest dla nich zbyt bolesne; niektóre koty
udają sen, kiedy są zestresowane (9).
Mimika i postawa: są zmienne u kotów odczuwających ból: zmarszczone
brwi, zaciśnięte powieki (zmrużone oczy) oraz wisząca, skierowana w dół
głowa mogą być wyznacznikami bólu u kotów. Po operacji na jamie brzusznej skulona pozycja oraz napięty brzuch są objawami bólu. Nieprawidłowy
chód oraz przesunięcie ciężaru lub siedzenie lub leżenie w nienaturalnych
pozycjach może wskazywać na dyskomfort oraz ochronę chorej okolicy.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
15
Zrelaksowane koty powinny wykazywać normalną mimikę, postawę oraz
ruch przy udanej terapii przeciwbólowej. Rycina nr 1 przedstawia przykłady prawidłowych postaw i mimiki oraz tych, które mogą wskazywać na
odczuwanie bólu.
Zmiany behawioralne związane z ostrym bólem u kotów: zmniejszenie aktywności, utrata apetytu, wyciszenie, ukrywanie się, syczenie i warczenie,
(wokalizacja), nadmierne wylizywanie konkretnej okolicy ciała (zazwyczaj
m. in. ran pooperacyjnych), ostrożne zachowanie, zaprzestanie czyszczenia futra, uderzanie ogonem, agresja. Koty z silnym bólem są zazwyczaj
przygnębione, nieruchome i ciche. Są napięte i odcięte od otaczającego
środowiska (10).
Dysforia vs. ból: nadmierna aktywność oraz niepokój mogą być objawami
silnego bólu u kotów. Jednak mogą również wynikać z dysforii. Jest ona zazwyczaj ograniczona do wczesnego okresu pooperacyjnego (20-30 min.)
i/lub związana ze złym wybudzaniem z narkozy wziewnej lub podaniu ketaminy lub wysokich dawek opioidów. Hipertermia związana z podaniem
hydromorfonu oraz niektórych opioidów może prowadzić do niepokoju
oraz nadmiernej ruchliwości.
A
D
B
C
E
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
16
4. ROZPOZNAWANIE I OCENA OSTREGO BÓLU U PSÓW
Ból ostry pojawia się często u psów jako wynik urazu, zabiegu chirurgicznego, problemów medycznych, zakażenia lub choroby zapalnej. Jego natężenie waha się od bardzo łagodnego do bardzo ciężkiego, a czas trwania
od kilku godzin do wielu dni. Zazwyczaj dobrze poddaje się terapii przeciwbólowej, której skuteczność zależy od umiejętności lekarza, technika
lub pielęgniarki weterynaryjnej w rozpoznawaniu bólu oraz pomiaru jego
natężenia. Po wypisaniu psa do domu właściciel powinien zostać poinformowany o objawach bólu i możliwościach leczenia.
Obiektywne pomiary takie jak: tętno, ciśnienie tętnicze oraz pomiar kortyzolu oraz katecholamin w osoczu są zkorelowane z intensywnością bólu
u psów (11); jednak są one niewiarygodne w stresie, strachu oraz przy zastosowaniu środków znieczulających. Z tego względu ocena bólu u psów
jest subiektywna i opiera się na objawach behawioralnych.
Rozpoznawanie bólu
Behawioralna ekspresja bólu jest specyficzna dla gatunku i wpływ na nią
ma wiek, rasa, indywidualny temperament oraz obecność dodatkowych
stresorów takich jak niepokój lub strach. Ciężka choroba może znacząco
zredukować okazywanie bólu przez zwierzę np. psy mogą nie wokalizować
i być niechętne do poruszania, w celu uniknięcia pogłębienia bólu. Z tego
względu podczas oceny psa, pod względem stopnia nasilenia bólu należy rozważyć liczne czynniki, w tym typ, lokalizację anatomiczną oraz czas
trwania zabiegu chirurgicznego, problem medyczny oraz typ urazu. Warto znać normalne zachowanie psa; jednak nie zawsze ma to zastosowanie
praktyczne, gdyż obecność obcych osób, inne psy oraz zastosowane leki
(m.in. uspokajające i przeciwbólowe) mogą hamować normalne zachowania.
Objawy bólowe u psów obejmują:
•
•
•
•
•
•
•
zmiany w postawie i pozycji ciała (fot. 2 i 3)
zmiany w usposobieniu (fot. 4)
wokalizację
zaburzenia reakcji na dotyk
zaburzone reakcje na kontakt z ludźmi (np. osłabienie reakcji, agresja)
zaburzenia poruszania (np. kulawizna, niechęć do ruchu)
osłabiony apetyt.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
17
Protokół oceny bólu
Najważniejszym krokiem w leczeniu ostrego bólu jest regularna, aktywna
ocena objawów bólowych u psa oraz przełożenie zaobserwowanych objawów - dzięki posiadanej wiedzy na temat choroby/zabiegu chirurgicznego
oraz historię pacjenta - na dokładne oszacowanie natężenia bólu. Należy
również wziąć pod uwagę stan dysforii, gdy zwierzę dyszy, ma mdłości,
wymiotuje lub wokalizuje, co ma miejsce bezpośrednio po podaniu opioidów.
• Należy obserwować psa w jego klatce/na posłaniu i ocenić zachowanie
i postawę.
• Należy podejść do zwierzęcia i wejść z nim w interakcję, wymienić jego
imię i ocenić reakcję.
• Należy dotknąć psa w okolicy rany/urazu i ocenić jego reakcję (normalna, agresywna, wycofana etc.)
Kiedy potwierdzi się, że pies odczuwa ból, należy podać leki przeciwbólowe jak najszybciej. Aby leczenie było jak najbardziej skuteczne, winno się
także regularnie oceniać natężenie bólu u zwierzęcia - najlepiej co 2-4 godziny. Narzędzia oceny bólu: winny być wiarygodne oraz na tyle elastyczne aby móc dokonywać ich modyfikacji. Ból jest doznaniem abstrakcyjnym
i nie istnieje złoty standard jego pomiaru, z tego względu mierzy się jego
komponentę afektywną (czyli jak wpływa na samopoczucie psa), co staje
się naprawdę prawdziwym wyzwaniem. Dlatego od obserwatora zależy
ocena skali bólu u zwierzęcia. Istnieje kilka skal oceny intensywności bólu
stosowanych u psów: proste jednowymiarowe skale, w tym skala numeryczna (ang. Numerical Rating Scale (NRS)), skala analogii wizualnej (ang.
The Visual Analogue Scale (VAS)) oraz prosta skala opisowa (ang. Simple
Descriptive Scale (SDS)) (zob. fot. 5), (12, 13). Skale te wymagają od użytkownika zapisu subiektywnych punktów/progów w celu określenia intensywności bólu. Podczas stosowania ww. skal na ocenę obserwującego
ma wpływ wiele czynników takich jak: wiek, płeć, stan zdrowia, doświadczenie kliniczne; z tego względu zastosowanie ich winno być ograniczane przy zmienności obserwujących. Jednak przy regularnym stosowaniu
przynoszą wymierne efekty jako część protokołu oceny bólu, co opisano
powyżej. Z wymienionych skal (jest ich więcej w tej kategorii) bardziej
poleca się - ze względu na większą wrażliwość oraz jej zwiększoną wiarygodność niż skali analogii wizualnej - skalę numeryczną (0 do 10), niż
prostą skalę opisową. Skale złożone, w tym skala oceny bólu Glasgow, i jej
skrócona wersja (CMPS-SF) (14, 15) stosowane są przez French Association for Animal Anaesthesia and Analgesia. Skala CMPS-SF w połączeniu
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
18
z osądem klinicznym ma zastosowanie w ocenie bólu ostrego i stanowi narzędzie ułatwiające podejmowanie decyzji. Wymienione skale posiadają
progi punktowe, które pozwalają zakwalifikować pacjenta do konkretnego
postępowania przeciwbólowej. Są dostępne on-line (15). Istnieje również
skala 4A-Vet, również dostępna on-line (16) dla psów i kotów, jednak jej
znaczenie oraz przydatność nie zostały jeszcze udokumentowane. Skala
oceny bólu ostrego Colorado State University dla psów łączy elementy
skali numerycznej oraz złożonej obserwacji zachowania w celu uchwycenia zmian zachowań związanych z bólem (17, 18). Skala oceny intensywności bólu University of Melbourne łączy dane fizjologiczne z obserwacjami behawioralnymi (19). Skala oceny intensywności ostrego bólu u psów
Japanese Society of Study for Animal Pain (JSSAP) jest z kolei skalą numeryczną łączącą obserwację zachowania i może być ściągnięta ze strony internetowej (20). Wszystkie skale złożone są łatwe do zastosowania
i obejmują interaktywne części oraz kategorie zachowań.
Fig. 2. (A) Po zabiegu laparotomii (B) Ciężkie zapalenie skóry
Fig. 3 Ból żołądka i przełyku
Fig. 2. (A) Zapalenie trzustki bolesne (B) zapalenie trzustki niebolesne
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
19
Skale jednowymiarowe mające zastosowanie u psów (schemat 5):
a) Prosta skala opisowa (SDS):
brak bólu, łagodny ból, średni ból, silny ból
Kategorie mogą być poparte numerami w celu zbierania danych, jednak nie mają wartości numerycznej.
b) Skala numeryczna (NRS):
0, 1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.
0 - brak bólu; (…); 10 - najsilniejszy możliwy ból
c) Skala analogii wizualnej (VAS)
|..........................................................x................................................|
Brak bólu
Najsilniejszy ból możliwy
Użycie skal: Obserwujący dokonuje oceny bólu psa w oparciu o własne
obserwacje oraz interakcję ze zwierzęciem i ocenę kliniczną. Wybiera kategorię (SDS) lub numer (NRS) lub zaznacza krzyżyk na linii (VAS) w celu
wyrażenia oceny.
5. ROZPOZNAWANIE I OCENA BÓLU PRZEWLEKŁEGO U KOTÓW
Ból przewlekły charakteryzuje się długim czasem trwania, wiąże się często
z chorobami przewlekłymi np. zwyrodnieniową chorobą stawów, zapaleniem jamy ustnej lub chorobą krążka międzykręgowego. Może być również obecny mimo braku choroby klinicznej, pozostając po ostrym procesie chorobowym - np. ból neuropatyczny po usunięciu palca, kończyny lub
ogona. U kotów- ze względu na fakt, że żyją dłużej - częściej diagnozowany
jest ból przewlekły związany z konkretnymi jednostkami chorobowymi, co
ma negatywny wpływ na ich jakość życia.
W ostatnich latach leczenie niektórych typów nowotworów stało się wyraźną alternatywą dla eutanazji. Leczenie przewlekłego bólu oraz wpływ
agresywnych protokołów leczenia to istotne wyzwania dla lekarza weterynarii w celu zachowania dobrostanu zwierząt.
Rozpoznanie i ocena stopnia nasilenia bólu to warunek konieczny do jego
prawidłowego leczenia. Zmiany w zachowaniu związane z bólem przewlekłym mogą rozwijać się stopniowo lub być bardzo subtelne, co sprawia, że
mogą być zaobserwowane jedynie przez kogoś, kto pozostaje w stałym
i bliskim kontakcie ze zwierzęciem (najczęściej właściciel. Lekarz badający
w takim przypadku ma utrudnione zadanie).
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
20
Ocena dokonana przez właściciela staje się podstawą leczenia bólu przewlekłego, jednak nadal nie wiadomo, jak ją zoptymalizować u pacjentów
kocich. Wiele z narzędzi oceny stopnia nasilenia bólu przewlekłego u ludzi
mierzy jakość życia pacjenta, obejmując aspekty fizyczne i psychologiczne.
Dotychczas niewiele pozyskano informacji o bólu u kotów, jednak istnieją
pewne badania mierzące ich jakość życia oraz jej zależność od stanu zdrowia u kotów leczonych środkami przeciwwirusowymi (21), z chorobami
serca (22, 23), nowotworami (24) oraz cukrzycą (25). Wzrasta wiedza nt.
powiązania pomiędzy zachowaniem a przewlekłym bólem w chorobach
mięśniowo-szkieletowych (26, 27). Niedawno poczyniono postępy w rozwijaniu narzędzia oceny stopnia nasilenia bólu dla właścicieli w celu oszacowania przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego u kotów (28, 29,
30) oraz zrozumienia, co właściciele uważają za ważne dla ich kotów (31).
Nie ma jednak żadnych w pełni niezawodnych dostępnych narzędzi. Zaleca się, aby dokonywać oceny zachowania na podstawie następujących
szerokich kategorii:
• Ogólna ruchliwość (np. łatwość w poruszaniu, płynność ruchów)
• Wykonywanie codziennych czynności (np. zabawa, polowanie, skakanie, korzystanie z kuwety)
• Jedzenie, picie
• Higiena (np. ostrzenie pazurów)
• Odpoczynek, obserwacja otoczenia, relaks
• Aktywności społeczne - kontakt z ludźmi i innymi zwierzętami w domu
• Temperament.
Każde z powyższych kryteriów należy dokładnie ocenić i opisać (np. używając opisu, punktacji numerycznej lub skali analogii wizualnej). Ponowna
ocena w określonych odcinkach czasu pozwala na określenie wpływu bólu
na zwierzę oraz skuteczności terapii.
6. ROZPOZNAWANIE I OCENA BÓLU PRZEWLEKŁEGO U PSÓW
Ból przewlekły trwa długo i jest powiązany często z chorobami przewlekłymi. Może również pojawić się przy braku choroby klinicznej, trwając
dłużej niż faza ostrego przebiegu choroby. Ze względu na fakt, że psy żyją
co raz dłużej, stwierdza się u nich co raz częściej przewlekłe stany bólowe spowodowane zapaleniem kostno-stawowym. W ostatnich latach leczenie niektórych typów nowotworów stało się wyraźną alternatywą dla
eutanazji. W wielu stanach przewlekłych ból staje się poważnym wyzwaniem dla agresywnych protokołów terapeutycznych. Metody jego leczenia winny być kompleksowe, zaś odpowiedź na leczenie zależy od indywi-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
21
dualnego przypadku. Z tego względu lekarz weterynarii musi efektywnie
monitorować stan zdrowia pacjenta tak, aby dostosować leczenie do jego
indywidualnych potrzeb.
Rozpoznawanie bólu przewlekłego
Efektywne rozpoznanie stopnia nasilenia bólu jest podstawą jego efektywnego leczenia. Zmiany w zachowaniu związane z bólem przewlekłym mogą
okazać się subtelne lub rozwijać się stopniowo - z tego względu często
mogą być wykryte tylko przez kogoś, kto ma bliski kontakt ze zwierzęciem
(często właściciel). U ludzi ból przewlekły ma zarówno psychiczny jak i fizyczny wpływ na jakość życia. W konsekwencji narzędzia diagnostyczne
oceny stopnia nasilenia bólu przewlekłego dla człowieka mierzą jego realny
wpływ na jakość życia. Obecnie mamy do dyspozycji tylko kilka tego typu
narzędzi dla psów, które oceniają usposobienie zwierzęcia, nastrój oraz
jego zachowanie. Obejmują one np. takie obszary:
• Witalność i poruszanie się - czy i jak - pełne energii, aktywne/letargiczne, zadowolone, skłonne do zabawy jest zwierzę; czy ma łatwość w kładzeniu się, siadaniu, podskakiwaniu, jak toleruje wysiłek
• Nastrój i zachowanie, w tym stany wyciszenia, lęku, wycofania, smutku,
otępienia, pewności siebie, chęci do zabawy oraz socjalizacji
• Poziom dolegliwości (np. wokalizacja - jęczenie, wycie, usposobienie (np.
depresja) oraz odpowiedź na kontakt z innymi psami i ludźmi)
• Wskaźniki bólu (poziom spokoju, sztywności chodu czy kulawizny).
Pomiar bólu przewlekłego
Obserwacje właściciela stają się kluczowym elementem w ocenie intensywności bólu przewlekłego u psów i stanowią najistotniejszą przesłankę
w wyborze efektywnej terapii. Ocena funkcjonalna jakości życia oraz zależnej od zdrowia jakości życia zostały opracowane i coraz powszechniej
się je stosuje (32, 33). Pomiar jakości życia może różnić się w weterynarii
w zależności od zastosowanych narzędzi pomiarowych np. prostych skal,
przez dokładne opisy zachowania i prowadzić do szerokich ocen opisowych. Kwestionariusze 35-37 opracowano dla oceny jakości życia z takimi
chorobami jak: zwyrodnieniowa choroba stawów, choroby serca (38), nowotwory (39, 40), ból przewlekły (41, 42), urazy rdzenia kręgowego oraz
atopowe zapalenie skóry i innymi, mniej specyficznymi (46, 47). Wiele narzędzi opiera się głównie na ocenie funkcjonalnej (tu: kliniczne narzędzia
metrologiczne, ang. Clinical Metrology Instruments, CMIs), które zostały
wypracowane na potrzeby zapalenia kostno-stawowego u psów i przeszły
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
22
różne modyfikacje (13, 35, 43-52). Owe kwestionariusze zazwyczaj zawierają
nie w pełni obiektywne oceny parametrów choroby takie jak - kulawizna czy
ból, które rzutuje się na skalę porządkową lub analogii wizualnej.
Obecnie najbardziej wartościowymi protokołami są:
• GUVQuest (41, 42)
• Canine Brief Pain Inventory, CBPI (53)
• The Helsinki Chronic Pain Index, HCPI (dostępne u autora)
• Texas VAS Instrument (dostępne u autora)
• LOAD - The Liverpool Osteoarthritis in Dogs (dostępne u autora)
• The JSSAP Canine Chronic Pain Index (można ściągnąć ze strony www
JSSAP) (20).
GUVQuest to kwestionariusz dla właścicieli, oparty na podstawach psychometrycznych, służący do pomiaru bólu przewlekłego w odniesieniu do
zależnej od zdrowia jakości życia. Ma zastosowanie np. u psów z chorobami stawów oraz nowotworami. Canine Brief Pain Inventory (CBPI) został
stworzony do oceny bólu psów z chorobą zwyrodnieniową stawów oraz
kostniakomięsakiem. HCPI jest również kwestionariuszem dla właścicieli
zwierząt do samodzielnej oceny bólu przewlekłego w chorobie zwyrodnieniowej stawów (tak samo jak CBPI). Narzędzie to zostało poddane
szczegółowej analizie pod kątem wiarygodności i przydatności, jednak
w dalszym ciągu trudno jest oszacować dodać ich skuteczność. The Liverpool Osteoarthritis in Dogs (‘LOAD’) CMI opracowano dla oceny stopnia
nasilenia bólu u psów z przewlekłą chorobą zwyrodnieniową łokci i wykazano jej satysfakcjonującą czułość (49). Niedawno udowodniono jego
przydatność zarówno w osteoarthritis przedniej, jak i tylnej kończyny
(54). The JSSAP Canine Chronic Pain Index jest również kwestionariuszem dla właścicieli, napisanym po japońsku do stosowania u psów także
z osteoarthritis.
Z powyższych prac wynika kilka ważnych przesłanek:
• Informacja od właściciela to podstawowe źródło do oszacowania stopnia bólu przewlekłego.
• Właściciele z reguły potrzebują wskazówek i dokładnych pytań do opisu zmian w zachowaniu psa, gdyż mogą nie wiązać tych zmian w zachowaniu z bólem przewlekłym.
• Istnieje zespół zachowań, które ulegają zmianie przy odczuwaniu bólu
przewlekłego (patrz wyżej); należy go omówić z właścicielem.
• Zmiany w zachowaniu mogą być subtelne i zachodzić stopniowo. Lekarze muszą się upewnić, że podczas zbierania wywiadu właściciel ma
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
23
świadomość upływu czasu (np. w miesiącach).
• L
ekarz weterynarii może – na podstawie opisanych przez właściciela zachowań - identyfikować te z nich które pomagające ocenić odpowiedź zwierzęcia na leczenie.
Rozpoznawanie bólu przewlekłego na przykładzie zapalenia kostno-stawowego
Ocena pacjenta z osteoarthritis składa się z kombinacji badania klinicznego i oceny lekarskiej wraz z oceną dokonaną przez właściciela. Ich suma
składa się na obraz negatywnego wpływu choroby na komfort życia zwierzęcia. Opisu dokonuje się w czterech kategoriach:
• Poruszanie się (jakość swobodnego ruchu).
• Aktywność (zdolność wykonywania konkretnych czynności).
• Ból (uboczne doświadczenie czuciowe i emocjonalne).
• Doznania afektywne (nastrój, odczucia).
Wszystkie powyższe elementy są ze sobą powiązane, a ich dokładna ocena pozwoli na ustalenie priorytetu i strategii leczenia. W tym celu należy
zgromadzić informacje dotyczące zwierzęcia takie jak:
• Równowaga budowy ciała, masa mięśniowa, stan umięśnienia.
• Łatwość w poruszaniu i ruchomości.
• Chód oraz używanie kończyn.
• Inne czynniki wpływające na poruszanie (np. choroba neurologiczna,
zwichnięcie rzepki, zerwanie więzadła krzyżowego, choroba układowa).
• Zdolność do wykonywania konkretnych czynności (np. wskakiwanie).
• Poziom zadowolenia i komfortu.
Kompletna ocena wykonana przez lekarza weterynarii (badanie fizykalne
i ortopedyczne) oraz informacje od właściciela (jakość życia, j.ż. zależna
od zdrowia, ocena funkcjonalna) stanowią podstawę przyszłego leczenia.
7. OCENA ODPOWIEDZI NA LECZENIE BÓLU U PSÓW I KOTÓW
Ocena odpowiedzi na leczenie stanowi fundamentalny aspekt efektywnej
terapii przeciwbólowej. Zbyt często zwierzęta dostają jednokrotną dawkę
leków przeciwbólowych bez powtórnej kontroli. Metody oceny zostały
opisane w innych częściach niniejszego opracowania.
Podstawy oceny odpowiedzi na leczenie:
• A
daptacja rygorystycznych protokołów oceny stopnia nasilenia bólu.
Nieważne, czy jest to jedno z aktualnych narzędzi, czy też lokalne podejście. Niezbędna jest interakcja ze zwierzęciem, wykorzystanie wiedzy nt.
jego normalnego zachowania oraz zachowań wskazujących na odczuwa-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
24
nie bólu.
• Adaptacja powyższych protokołów do własnej praktyki.
• Zaangażowanie właściciela w ocenę bólu i odpowiedzi na jego leczenie
poprzez dobrze wypełnione kwestionariusze.
• Ocena poziomu bólu już na pierwszej konsultacji.
• Powtórne regularne kontrole, szczególnie po określonym czasie od
podjęcia leczenia. Odstępy pomiędzy poszczególnymi wizytami zależą
od rodzaju bólu, jego nasilenia oraz sukcesu terapii.
Ból ostry
Należy badać psy i koty regularnie po operacji, we wczesnym okresie rekonwalescencji co 15-30 minut (zależnie od typu zabiegu), potem co godzinę przez pierwsze 6-8 godzin po zabiegu i następnie co 3-6 godzin.
Dokładny odstęp czasowy zależy od rodzaju zabiegu, zastosowanych
środków przeciwbólowych oraz cech indywidualnych zwierzęcia. W razie
jakichkolwiek wątpliwości należy powtórzyć badanie po 15 minutach.
Ból przewlekły
Psy i koty należy badać regularnie zgodnie z wytycznymi:
• Właściciele są skarbnicą wiedzy o swoich podopiecznych
• Właściciele mogą potrzebować wskazówek oraz konkretnych pytań w
celu dostrzeżenia różnic w zachowaniu pupila, których mogą nie łączyć
z odczuwaniem bólu
• Z
miany w zachowaniu mogą być subtelne i narastać stopniowo. Zbierając
wywiad należy stworzyć obraz stanu zwierzęcia z kilku miesięcy.
Baza zachowań zwierząt związanych z bólem przewlekłym znajduje się
w części 5 i 6 prezentowanego dokumentu. Należy przeprowadzać tego
typu ocenę na pierwszej i każdej kolejnej wizycie.
8. BÓL NEUROPATYCZNY
Ból neuropatyczny (55) (ból powodowany przez pierwotną zmianę lub
dysfunkcję w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym) wiąże
się z urazami korzeni nerwów czy pourazowym wyrwaniem splotów oraz
patologią w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Każdy ból przewlekły może przekształcić się w ból tła nerwowego ze względu na ciągłe pobudzenie nocyceptywne oraz wynikające z niego zmiany w funkcjonowaniu
układu nerwowego (56). Wzorce zachowań opisywane przez właścicieli,
mogące wskazywać na ból neuropatyczny to np. ciągłe żucie, gryzienie lub
drapanie tego samego miejsca, spontaniczne skamlenie/miauczenie oraz
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
25
reakcja obronna na dotyk przy braku widocznych patologii. Nadmierna
wrażliwość podczas badania sugeruje komponentę neurologiczną bólu.
W celu potwierdzenia jej należy badać pacjenta w dwóch kierunkach (57,
58) hiperalgezji i allodynii.
• Hiperalgezja ma miejsce, gdy zwierzę odpowiada obronnie lub agresywnie na bodziec bólowy (np. ukłucie) zarówno w miejscu pochodzenia bólu (pierwotnie) lub okolicach (wtórnie)
• Allodynia (ból wywodzący się z nieuszkodzonych tkanek nie powodowany żadnym szkodliwym bodźcem niebólowym - allodynia dotykowa)
jest brana pod uwagę w przypadku nadmiernej reakcji zwierzęcia na
normalny dotyk w nieuszkodzonym miejscu, odległym od pierwotnej
hiperalgezji lub nadwrażliwości.
9. ODCZUWALNY POZIOM BÓLU ZWIĄZANY Z KONKRETNYMI
JEDNOSTKAMI CHOROBOWYMI
Opis konkretnych stanów podanych w kategoriach poniżej winien służyć
wyłącznie jako wskazówka. Ból może różnić się u każdego pacjenta, z tego
względu należy do każdego podchodzić indywidualnie.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
26
10. MITY TERAPII PRZECIWBÓLOWEJ
„Opioidy powodują niewydolność oddechową u psów i kotów”
Fałsz. Ten mit pochodzi z medycyny ludzkiej, gdyż ludzie są bardzo wrażliwi na depresyjny wpływ opioidów na układ nerwowy, tak jednak nie jest
w przypadku psów i kotów, gdzie u zdrowych zwierząt mają one szeroki margines bezpieczeństwa. U chorych zwierząt winny być stosowane
w najniższych dawkach do osiągnięcia efektu i minimalizacji ryzyka. Aby
do tego doszło, pacjent musiałby mieć zaburzenia świadomości.
„NLPZ są toksyczne u psów i kotów”
Fałsz. Ból wiąże się z zapaleniem, zaś NLPZ to standard bezpiecznego leczenia bólu przewlekłego i ostrego u psów oraz kotów na całym świecie.
Zalety ich stosowania daleko przewyższają ich potencjalne ryzyko. Istotne
w tym przypadku okazuje się zebranie dokładnego wywiadu od każdego
pacjenta oraz wnikliwy monitoring terapii, w celu minimalizacji komplikacji. Wiele z ludzkich leków ma wąski margines bezpieczeństwa, dlatego u
zwierząt należy je stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności. Jeśli
istnieją odpowiedniki dla zwierząt, należy je wybierać w pierwszej kolejności.
„Jeśli ulży się bólowi, zwierzę będzie się ruszać i rozerwie szwy/zniszczy nastawienie złamania”
Fałsz. Wykorzystywanie bólu w celu kontroli ruchu po zabiegu jest nieetyczne. Należy go ograniczać, dlatego stosuje się inne metody (np. unieruchomienie w klatce, monitorowany spacer na smyczy etc.). Kontrolowany wysiłek okazuje się istotą rehabilitacji ortopedycznej i regeneracji kości
oraz utrzymania mięśni w dobrej kondycji. Jego zupełny brak skutkuje
atrofią kości i mięśni. Bez terapii przeciwbólowej poruszanie się może być
zbyt bolesne. Nieleczony ból związany z nacięciem klatki piersiowej lub
jamy brzusznej uniemożliwia prawidłowe oddychanie.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
27
„Noworodki i młodociane zwierzęta nie odczuwają bólu”
Fałsz. Zwierzęta w każdym wieku odczuwają ból.
„Środki przeciwbólowe maskują objawy pogorszenia się stanu pacjenta”
Fałsz. Prawidłowa terapia eliminuje ból jako potencjalną przyczynę pogorszenia się stanu (np. tachykardia).
„Środki znieczulające mają działanie przeciwbólowe i zapobiegają bólowi”
Fałsz. Większość anestetyków (wziewne, propofol, barbiturany) blokują
świadomą percepcję bólu, jednak nie są przeciwbólowe, gdyż nocycepcja
również ma miejsce w stanie nieświadomości. Ból generowany podczas
stanu znieczulenia może być doświadczany po wybudzeniu. Ketamina jednak ma działanie anty-hiperanalgetyczne oraz pewne właściwości przeciwbólowe.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
28
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
29
CZĘŚĆ 2:
LECZENIE BÓLU
11. OGÓLNE PODEJŚCIE DO LECZENIA BÓLU
Ból jest kompleksowym fenomenem, który odczuwany jest inaczej przez
każdy organizm i posiada zarówno komponentę czuciową (nocycepcja)
oraz afektywną (emocje). Dziesięciolecia badań nad bólem wykazały, że
najlepiej leczyć go wcześnie i agresywnie; trudniej jest leczyć ból przetrwały i ciężki. Jednak nie zawsze jest to możliwe od razu. Gdy tylko mamy
na to wpływ, należy skupić się na profilaktyce przeciwbólowej. Celem leczenia każdego bólu staje się zapobieganie jego powstaniu lub redukcja do
minimum.
Termin „prewencyjne działanie przeciwbólowe” obejmuje stosowanie
środków przeciwbólowych przed pojawieniem się bodźca bólowego. Leżąca u podstaw teoria opiera się na przekonaniu, iż obniżenie amplitudy
nocyceptywnego wpływu na rdzeń kręgowy powoduje redukcję wrażliwości ośrodkowej i obwodowej, co wpływa na osłabienie bólu pooperacyjnego i hiperalgezji. Jednak jest to w pewien sposób ograniczony punkt
widzenia na mechanizmy, które wyzwalają ból pooperacyjny i zapalny. Celem profilaktyki przeciwbólowej jest redukcja wpływu całkowitej stymulacji nocyceptywnej przed, w trakcie lub po zbiegu oraz wszystkich bodźców
urazowych (60). Leki mające efekt profilaktyczny u ludzi to: NLPZ, środki
znieczulenia miejscowego, antagoniści NMDA (kwasu N-metylo-D-asparaginowego, np. ketamina). Leki te nie tylko redukują ostry ból pozabiegowy, ale też - w niektórych przypadkach - występowanie przewlekłego
bólu.
Wszystkie leki przeciwbólowe potencjalnie posiadają działania niepożądane. Kiedy ból jest umiarkowany lub ciężki, lekarz weterynarii powinien
rozważyć zastosowanie leków o różnym mechanizmie działania w celu
optymalizacji terapii. Analgezja wieloskładnikowa (czasami nazywana zbilansowaną/ multimodalną) to nazwa dla podejścia do leczenia bólu. Kombinacja różnych środków umożliwia też ograniczenie ich działań niepożądanych. Najczęściej stosuje się opioidy, NLPZ, znieczulenie miejscowe,
antagonistów NMDA oraz alfa2- agonistów.
Wybór leku/ów do terapii zależy od przyczyny bólu, jego stopnia nasilenia
oraz czasu trwania. Ulżenie bólowi przewlekłemu wymaga leków o dłu-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
30
gim czasie działania oraz terapii wspomagającej. Znajomość farmakologii
środków przeciwbólowych dla konkretnego gatunku jest niezbędna dla
optymalizacji ich doboru. Czynniki takie jak wiek, rasa oraz stan fizyczny
mogą wpływać na farmakologię oraz w konsekwencji efektywność dawki.
W porównaniu np. do zwierząt dojrzałych, u młodych (szczenięta i kocięta poniżej 12 tygodnia życia) oraz starszych (>75% oczekiwanej długości
życia) leki mają inny profil farmakokinetyczny u różnych gatunków; ma to
szczególne znaczenie dla psów i kotów.
W leczeniu bólu ostrego, nasileń bólu przewlekłego, szczególnie ciężkiego,
należy stosować dawki aż do osiągnięcia efektu oraz leczenie wieloskładnikowe. Interwały dawkowania zależą od stopnia nasilenia bólu, czynników osobniczych oraz kombinacji leków; trzeba je modyfikować zależnie
od odpowiedzi na leczenie.
Ból ostry
Ból ostry jest inicjowany przez uraz, zabieg chirurgiczny oraz infekcję. Zaczyna się nagle i trwa przewidywalny czas związany z ciężkością urazu.
Ból okołooperacyjny
Istnieją cztery główne ważne punkty czasowe dla strategii przeciwbólowej,
które wpływają na odczuwanie bólu okołooperacyjnego przez pacjenta. Są
nimi: okres przedoperacyjny, podczas operacji, zaraz po niej (w trakcie hospitalizacji) oraz pooperacyjny („w domu”). Najważniejsze z nich to okres przed- i w
trakcie operacji - w tym momencie można zapobiec bólowi pooperacyjnemu
lub go zredukować, zgodnie z koncepcją prewencji (61-63) przy wykorzystaniu znieczulenia wieloskładnikowego (64-66). By uniknąć nawrotów bólu,
trzeba kontynuować leczenie aż do minimalnej odpowiedzi zapalnej.
Efektywna terapia przeciwbólowa obejmuje zazwyczaj leki z kilku różnych
klas. Ulgę w bólu można również uzyskać terapią bez leków. Mimo iż jest
to wciąż mało poznane pole medycyny weterynaryjnej, obejmuje ono wiele opcji takich jak: miejscowa hipotermia (terapia zimnem) oraz hipertermia, pasywne ćwiczenia w zakresie ruchu, masaż, ćwiczenia terapeutyczne, hydroterapia, stymulacja ultradźwiękowa oraz elektryczna. Również
techniki chirurgiczne mają znaczący wpływ na ból okołooperacyjny (67).
Delikatne obchodzenie się z tkankami oraz zastosowane techniki minimalizujące uraz (np. małe nacięcia, artroskopia, laparoskopia) winny być stosowane, kiedy tylko to jest możliwe (68). Miejsce zabiegu również wpływa
na ból; po zabiegach na klatce piersiowej i jamie brzusznej ruchy zwierzę-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
31
cia (kaszel i głębokie oddychanie) powodują napięcie w miejscu nacięcia
i nasilenie bólu. Okolica twarzowa, jamy ustnej, odbytu i okołoodbytowa
są bardzo wrażliwe i zabiegi na nich są bardzo bolesne. W stanach zapalnych takich jak zapalenie macicy i ropomacicze, stopień bólu po owariohisterektomii może być większy niż po rutynowym zabiegu, co może wymagać wyższych dawek leków i dłuższego ich podawania.
Ból przewlekły
Jest to ból o długim czasie trwania. U ludzi często towarzyszy mu strach,
niepokój, depresja oraz złość, które mogą go nasilać i mieć negatywny
wpływ na jakość życia pacjenta. Szacuje się, że około 30% psów i kotów
to pacjenci starsi, szczególnie narażeni na odczuwanie bólu przewlekłego.
Bywa on często mylnie diagnozowany jako starzenie się. Lekarze leczący
zwierzęta chore przewlekle powinni mieć świadomość potencjalnie towarzyszącego bólu przewlekłego o bardzo subtelnym charakterze (42).
Podejście do leczenia zależy od przyczyny bólu, czasu trwania oraz przebiegu poprzedniego leczenia. Choroba przewlekła może nie mieć stałego
charakteru i wcześniejsze dobrze poddające się leczeniu zaostrzenia bólu
mogą być wyzwaniem w przyszłości. Podejście wieloczynnikowe (terapia kombinowana) uznaje się za najbardziej efektywne (69), dlatego istotna staje się edukacja właściciela. Podstawę leczenia stanowią NLPZ, ale
ważną rolę odgrywają też: terapia wspomagająca, fizykoterapia oraz inne
(np. akupunktura, zabiegi chirurgiczne). Istnieją liczne, zarejestrowane dla
psów preparaty o długim działaniu, najczęściej do stosowania doustnego
oraz w zastrzykach. Obecnie jedynym zarejestrowanym dla kotów NLPZ
jest meloksykam.
Mimo iż uznaje się, że terapie bezlekowe mogą być efektywne w leczeniu bólu przewlekłego, istnieje na to niewiele dowodów i praktycznie brak
informacji na temat potencjalnych działań niepożądanych. W dodatku,
działania niepożądane leków, pogłębienie choroby lub chorób współistniejących może być błędnie odebrane jako pogłębienie bólu, prowadząc
do dodatkowego leczenia, które w najlepszym przypadku będzie nieefektywne, a w najgorszym szkodliwe. Przykładem ww. sytuacji jest np. pies
z przewlekłym osteoarthritis, u którego rozwinęła się choroba neurologiczna i przepisano mu dodatkowe leki, które miały ulżyć cierpieniu, jak
zakładano, związanemu z problemami w poruszaniu się.
We wszystkich przypadkach bólu przewlekłego, należy stosować terapie
wspomagające, regularnie kontrolować stan oraz ból pacjenta oraz wykrywać potencjalne działania niepożądane oraz skuteczność terapii.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
32
12. OPIOIDY
Czym są?
Opioidy są lekami o właściwościach opiatów i dzięki swym własnością stały się kamieniem węgielnym efektywnej terapii przeciwbólowej. Różnią się
specyficznością receptorową, potencją oraz efektywnością, co też przekłada się na różne efekty kliniczne. Zazwyczaj dzieli się je na cztery grupy: pełni agoniści (morfina, metadon, fentanyl i jego pochodne, petydyna
(meperydyna) itp.), agonisto-antagoniści (butorfanol, nalbufina), częściowi
agoniści (buprenorfina) oraz antagoniści (nalokson, nalmefen, naltrekson),
którzy stosowani są do odwracania efektu agonistów. Są wysoce efektywne i bardzo bezpieczne (70).
Jednak butorfanol i nalbufina wykazują „efekt sufitowy”. Polega on na
tym, że zwiększenie dawki powyżej zalecanych nie przynosi zwiększonego działania przeciwbólowego a jedynie same działania niepożądane.
Większość opioidów to substancje podlegające restrykcyjenej kontroli,
a ich wielką korzyścią jest możliwość odwrócenia efektu działania. Zmienność efektów po podaniu opiatów można zauważyć ze względu na różnice
w farmakokinetyce i farmakodynamice, płeć, wiek i genotyp zwierzęcia.
Z wyjątkiem remifentanylu, leki te są metabolizowane w wątrobie do aktywnych i/lub nieaktywnych metabolitów. Tramadol uważa się również za
opioid. Psy, w odróżnieniu od kotów i ludzi, nie mogą wytwarzać satysfakcjonujących ilości aktywnych metabolitów (71), zaś potencjalne działanie
przeciwbólowe wynika z zahamowania wychwytu zwrotnego serotoniny.
Jak działają?
Opioidy łączą się z receptorami opioidowymi oraz nocyceptyną i jej
podtypami w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym. Hamują uwalnianie neurotransmiterów pobudzających z włókien aferentnych
w rdzeniu kręgowym i w ten sposób spowalniają transmisję synaptyczną
bodźców bólowych. Postsynaptycznie wzmocniony odpływ jonów potasu powoduje hiperpolaryzację neuronów projekcyjnych w rdzeniu kręgowym oraz hamuje zstępujące drogi nocyceptywne. Opioidy nie wchodzą
w interakcję z funkcjami ruchowymi (72).
Wskazania
Opioidy wywołują analgezję, euforię, rozszerzenie źrenic (koty), zwężenie
źrenic (psy), sedację lub pobudzenie oraz wiele innych efektów fizjologicz-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
33
nych zależnie od gatunku zwierzęcia. To efektywne leki przeciwbólowe
stosowane w leczeniu bólu od średniego do ciężkiego. Ich działanie przeciwbólowe zależy od dawki, drogi oraz sposobu podania i gatunku zwierzęcia (73). Szeroko stosuje się je śródoperacyjnie, jako część znieczulenia
złożonego lub profilaktyki przeciwbólowej oraz w połączeniu z wziewnymi środkami znieczulającymi. Są również powszechnie aplikowane pacjentom w stanach nagłych oraz przypadkach krytycznych (np. zapalenie
trzustki, oparzenia, urazy, zapalenie opon mózgowych). Nadoponowo podaje się morfinę w analgezji pooperacyjnej podczas hospitalizacji. Opioidy
nie powodują pobudzenia („morfinomania”) u kotów, jeśli przestrzega się
odpowiednich dawek oraz odstępu czasu pomiędzy nimi. Podanie dożylne
zazwyczaj powoduje sedację u psów. Preferuje się podanie domięśniowe
lub dożylne (74). Przezśluzówkowe podanie buprenorfiny u kotów daje
dobre efekty przeciwbólowe.
Działania niepożądane
Do najpopularniejszych działań niepożądanych, często związanych
z przedawkowaniem, zalicza się: wymioty (w premedykacji), dysforię,
mdłości, zianie, bradykardię, uwolnienie histaminy (morfina i petydyna
(meperydyna), szczególnie podane dożylnie), nietrzymanie moczu/zatrzymanie moczu oraz depresja oddechowa. Rzadziej pojawia się brak apetytu,
niepokój, zaparcia, hipotermia lub hipertermia (zazwyczaj po zastosowaniu hydromorfonu u kotów). Każde z powyższych działań niepożądanych
można odwrócić poprzez ostrożne podanie naloksonu do osiągnięcia
efektu (zob. Tabela 1).
Przeciwwskazania
Lekarz powinien wykonać „bilans zysków i strat”, gdyż niektóre działania
niepożądane mogą nie mieć znaczenia klinicznego, w przypadku gdy priorytetem jest terapia bólu.
Interakcje z innymi lekami
Opioidy łączy się z benzodiazepinami, alfa2-agonistami lub acepromazyną (neuroleptoanalgezja) w celu poprawy sedacji, przy minimalnych działaniach niepożądanych. Opioidy przejawiają działanie synergistyczne w
połączeniu z NLPZ oraz znieczuleniem miejscowym, jako część analgezji
wieloskładnikowej. Łączenie różnych grup opioidów (np. buprenorfiny
i butorfanolu) może skutkować nieprzewidywalnymi efektami i nie przynieść żadnych korzyści.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
34
Środki ostrożności
Tolerancja na opioidy jest powszechnie znana u ludzi, jednak rzadko stanowi problem przy krótkotrwałym użyciu w weterynarii. Istnieją przypadki hiperalgezji u ludzi i szczurów, jednak nie udowodniono takiego efektu
u psów i kotów
13. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ)
Czym są?
NLPZ są lekami łączącymi działanie przeciwgorączkowe, przeciwzapalne
i przeciwbólowe. Chemicznie dzielą się na salicylany (ASA) oraz pochodne kwasu karboksylowego. Te drugie dzielą się na: indole (indometacyna),
kwasy proprionowe (karprofen), kwasy enolowe (fenylbutazon), oksykamy (meloksykam), fenamaty (kwas mefenamowy) oraz koksyby (derakoksyb, firokoksyb, robenakoksyb). Dostępność zarejestrowanych preparatów z powinowactwem do COX-2 zwiększyła znacznie bezpieczeństwo
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
35
stosowania tej klasy leków (75). Większość leków stosuje się powszechnie
doustnie, jednak część z nich istnieje w formie iniekcyjnej. NLPZ są głównie metabolizowane w wątrobie i mogą posiadać aktywne metabolity (76).
Jak działają?
NLPZ wpływają na aktywność pochodnych kwasu arachidonowego
w ciele. Ma to znaczenie w produkcji prostaglandyn katalizowanych przez
enzym cyklooksygenazę (COX); jednak dla salicylanów istotne znaczenie
ma hamowanie czynnika kappa-B (NF-kB), zaś dla podwójnych inhibitorów (tepoksalin) hamowanie lipooksygenazy (LOX), redukujące produkcję
leukotrienów.
COX istnieje w dwóch postaciach: COX-1 oraz COX-2. COX-1 odpowiada
za produkcję licznych prostaglandyn (PG) oraz tromboksanów zaangażowanych w wiele procesów fizjologicznych, w tym homeostazę naczyniową, gastroprotekcję, przepływ krwi przez nerki, krzepnięcie krwi, rozród,
gojenie się ran, metabolizm kości, rozwój i wzrost tkanki nerwowej oraz
odpowiedź immunologiczną. COX-2 zaś odpowiada głównie za produkcję
prostaglandyny B oraz prostacyklin - mediatorów zapalenia o działaniu
hemostatycznym, mających wpływ na funkcję układu pokarmowego oraz
nerek.
Zarówno COX-1, jak i COX-2 są wydzielane stale, ale ich produkcja nasila
się przy zapaleniu oraz w niektórych typach nowotworów. Obie są obecne w obrębie rdzenia kręgowego, gdzie pod wpływem działania prostaglandyn pełnią funkcję neurotransmiterów bólowych niezależnych od
odpowiedzi zapalnej. W pniu mózgu NLPZ mają działanie przeciwbólowe
poprzez aktywację zstępującej ścieżki hamującej sygnały bólowe w rogach dogrzbietowych (77). Gdy selektywność względem COX może być
korzystna przy redukcji działań niepożądanych oraz zapalenia (głównego
wskazania), należy pamiętać, że obie formy enzymu są niezbędne w pewnym stężeniu dla normalnego funkcjonowania organizmu. Powinowactwo
NLPZ do COX-1 vs. COX-2 jest zależne od gatunku. Stosunek 50% stężenia hamującego (IC50cox-1: IC50cox-2) jest pomiarem wskazującym,
jak wysokiej dawki leku potrzeba, aby zahamować każdy z izoenzymów
w 50%. Jednak prawdziwa wartość stosunku zależy od metody, warunków przeprowadzania badania oraz techniki oznaczeń i nie istnieje żaden
złoty standard porównujący hamowanie każdego z izoenzymów przez
NLPZ. Porównanie selektywności pomiędzy pojedynczymi lekami na podstawie tego stosunku jest trudne.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
36
Paracetamol (acetaminofen) to niekwasowy NLPZ, który działa na jeden
z wariantów COX-1 obecnej w ośrodkowym układzie nerwowym i może
wpływać na układy opioidoergiczne, serotoninergiczne i kanabinoidergiczne. Ma też działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe i minimalne, jeśli w ogóle, działanie przeciwzapalne. Stosowany jest w terapii bólu
przewlekłego u psów, jako część analgezji wieloskładnikowej z minimalnym wpływem na układ pokarmowy. Uznawany za obiecującą opcję terapeutyczną u psów nie powinien być stosowany u kotów (78). Paracetamol
wywołuje methemoglobinemię u kotów. Metamizol natomiast jest słabym
NLPZ o właściwościach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych oraz
spazmolitycznych. Jego mechanizm działania wiąże się z hamowaniem obwodowych i ośrodkowych enzymów COX. Dożylne podanie metamizolu
(25-35 mg/kg 3x dziennie) ma skuteczne i wystarczające działanie przeciwbólowe po zabiegu sterylizacji u psów (77). Jednak ze względu na komponentę fenolową należy stosować go ostrożnie u kotów.
Wskazania
NLPZ to skuteczne leki przeciwbólowe w stanach różnego nasilenia bólu.
Podaje się je w okresie okołooperacyjnym oraz w innych stanach ostrego
bólu m.in. osteoarthritis, nowotworach oraz stanach zapalnych (79). Przy
bólu średnim do ciężkiego należy stosować je jako część analgezji wieloskładnikowej. Podczas stosowania w stanach przewlekłych (np. zapalenie
kostno-stawowe), dostosowuje się dawkę do najmniejszej efektywnej, ale
nie udowodniono, iż wpływa to na większe bezpieczeństwo stosowania.
Istnieją indywidualne różnice w efektywności konkretnych preparatów
i w przypadku niesatysfakcjonującej odpowiedzi na leczenie, należy zmienić preparat na inny z tej grupy, zachowując kilkudniowy odstęp (co nie
zostało jednak naukowo potwierdzone). Szczególna ostrożność powinna
być zachowana przy zmianie leku z nieselektywnego inhibitora lub COX1 selektywnego na COX-2 selektywny (80). Jeśli dojdzie do uszkodzenia
błon śluzowych, należy zachować ostrożność przy użyciu leków COX-2
selektywnych, gdyż mogą spowalniać gojenie (81).
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
37
Tabela 2. Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ/ NSAIDs); wskazania dawek dla psów i kotówa
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
38
Tabela 2. (Ciąg dalszy)
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
39
Przeciwwskazania
U niektórych pacjentów można zaobserwować działania niepożądane
związane z układem pokarmowym lub rzadziej z układem wydalniczym
nerek. Najczęściej występują one w połączeniu z hipowolemią, spadkiem
ciśnienia oraz z lekami wpływającymi na funkcję nerek. Te scenariusze
kliniczne powinny zostać wcześniej wzięte pod uwagę. NLPZ należy stosować z ostrożnością u zwierząt z chorobą nerek i uwzględnić ich potencjalną szkodliwość dla organizmu. Zaleca się więc okresowe kontrole przy
długotrwałej terapii. COX-1 selektywne NLPZ (np. ketoprofen, aspiryna,
ketorolak) mogą hamować krzepnięcie poprzez aktywność antytromboksanową. Należy ich unikać po zabiegach i stosować dopiero po pełnym
skrzepnięciu rany (zazwyczaj po zakończeniu zabiegu) np. przy zabiegach
stomatologicznych (82, 83). Nie jest jasne, czy stosowanie NLPZ winno
być całkowicie zabronione u pacjentów z chorobą wątroby, potwierdza
się jednak, iż owrzodzenie żołądka występuje u nich znacznie częściej. Nie
należy stosować paracetamolu u kotów.
Interakcje
NLPZ nie powinny być stosowane z innymi lekami wpływającymi na pochodne kwasu arachidonowego oraz leukotrieny. Pojawia się wysokie ryzyko
związane z równoległym stosowaniem kortykosteroidów. Inhibitory COX-2
nie powinny być łączone z aspiryną, gdyż mogą zwiększać ryzyko uszkodzenia błony śluzowej układu pokarmowego. Należy również zachować szczególną ostrożność w równoległym stosowaniu ACE-inhibitorów, diuretyków,
warfaryny, fenobarbitalu i chemioterapeutyków (82).
14. ALFA2-AGONIŚCI
Czym są?
Są to leki nie podlegające kontroli (ksylazyna, romifidyna, [deks] medetomidyna), które wywołują sedację i hipnozę, analgezję oraz zwiotczenie
mięśni. Efekt przeciwbólowy jest zazwyczaj krótkotrwały w porównaniu
z efektem sedacji. Leki te różnią się mocą i specyficznością (ksylazyna
< romifidyna < [deks] medetomidyna). Za pomocą antagonisty (atipamezol
lub johimbina) można odwrócić ich działanie uspokajające, tak samo jak
i przeciwbólowe. Deksmedetomidyna to farmakologicznie aktywny enancjomer ok. dwa razy bardziej potentny i można go znaleźć w racemicznym preparacie medetomidyny. Efekt sedacyjny trwa od 30 do 90 minut
zależnie od leku, drogi podania oraz dawki. Leki te są metabolizowane
w wątrobie i wydalane przez nerki (84).
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
40
Jak działają?
Ww. leki łączą się z różnymi podtypami adrenoreceptora alfa2 w rogach
dogrzbietowych rdzenia kręgowego oraz w miejscu sinawym (sedacja
i znieczulenie nadrdzeniowe), obecnych w neuronach adrenergicznych
i noradrenergicznych. Noradrenalina (norepinefryna) stanowi endogenny
ligand dla tychże receptorów. Leki te hamują neuroprzekaźniki pobudzające poprzez kompleksowe przewodzenie sygnałów oraz międzykomórkowe mechanizmy prowadzące do hiperpolaryzacji błony komórkowej
w podobny sposób, jak czynią to opioidy. Alfa2-agoniści również łączą się
z receptorami w śródbłonku naczyń, powodując ich zwężenie, co skutkuje
wzrostem oporu naczyniowego w płucach i na obwodzie, z jednoczesnym
obniżeniem wyrzutu sercowego, w stopniu zależnym od zastosowanej
dawki. W konsekwencji można zaobserwować odruch skurczu naczyń
lub bradykardię ośrodkową oraz bradyarytmie (blok przedsionkowo-komorowy I stopnia i II stopnia) (85).
Wskazania
Alfa2-agoniści są szeroko stosowani w sedacji i zabiegach nieinwazyjnych (zdjęcia RTG, ultrasonografia, opatrywanie niewielkich ran oraz
ich opatrzenie chirurgiczne, założenie bandaża, biopsje etc.), stanowiąc część neuroleptoanalgezji i złożonych protokołów znieczulających. Uznaje się je za adjuwanty przeciwbólowe w różnych sytuacjach
klinicznych, wspierające działanie środków przeciwbólowych przy jednoczesnym obniżaniu odpowiedzi stresowej. Małe dawki można podawać podczas wybudzania, szczególnie przy pojawieniu się delirium
lub dysforii. Ich zastosowanie zazwyczaj rezerwuje się dla zdrowych
pacjentów, którzy mogą znieść znaczne wahania hemodynamiczne,
i dla półdzikich/agresywnych zwierząt (86). Dalsze badania mogą wyjaśnić wady i zalety ich podawania innymi drogami (ciągły wlew dożylny, na błony śluzowe jamy ustnej, nadoponowo, dostawowo i/oraz jako
część znieczulenia miejscowego) (87).
Działania niepożądane
Najczęściej obejmują wzrost i/lub spadek ciśnienia, bradykardię, hipotermię, spadek stymulacji współczulnej oraz ograniczone ruchy perystaltyczne jelit, wzrost produkcji moczu, przemijającą hipoinsulinemię oraz hiperglikemię. Do rzadszych zalicza się: wymioty, ślinienie, bradyarytmie (88,
89).
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
41
Przeciwwskazania
Obejmują zwierzęta z chorobą układu sercowo-płucnego (z lub bez arytmii) lub zaburzeń przewodzenia bodźców sercowych, ze znaczącą chorobą układową, istniejącym nad- lub niedociśnieniem, cukrzycą i niewydolnością wątroby/nerek. Należy zachować ostrożność u pacjentów po
urazie. Kombinacja z lekami antycholinergicznymi jest raczej przeciwwskazana, jeśli występuje obwodowe zwężenie naczyń krwionośnych lub
nadciśnienie.
Interakcje
Stosowanie połączenia z opioidami może poprawiać analgezję ze względu na efekt synergii. Leki te mają znaczący wpływ na pogłębienie efektu
działania anestetyków wziewnych oraz iniekcyjnych. Pozwalają one na obniżenie dawki opioidów (87).
Środki ostrożności
Niektóre zwierzęta osobniczo sprawiają wrażenie opornych na działanie
tej grupy leków.
15. MIEJSCOWE ŚRODKI ZNIECZULAJĄCE
Czym są?
Leki do znieczulania miejscowego (LA) odwracalnie łączą się z kanałami
sodowymi i blokują przewodzenie impulsów w nerwach. Składają się one
z lipofilnego pierścienia aromatycznego na jednym końcu i zjonizowanej
grupy na drugim, połączonych pośrednim łańcuchem, który może być estrem (tetrakaina, prokaina, benzokaina) lub amidem (lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina, mepiwakaina, prilokaina i jej monoizomery). Siła działania
bezpośrednio wiąże się z rozpuszczalnością w tłuszczach, zaś czas działania odwrotnie proporcjonalny do pKa (logarytm dziesiętny ze stałej dysocjacji) i lipofilności. Zwiększone wiązanie z białkami i siła działania oraz
wazoaktywność LA powoduje dłuższy czas działania. Łańcuch pośredni odpowiada za metabolizm (amidy w wątrobie, estry w wątrobie oraz
z pseudocholinesterazami w osoczu). Leki te stosuje się w miejscowych
technikach przeciwbólowych i znieczulających (90).
Jak działają?
LA stabilizują błonę komórkową czyniąc ją niewrażliwą na bodźce elektryczne poprzez zmianę struktury kanału sodowego. Blokują małe bezmiel-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
42
inowe włókna C oraz mielinowe włókna A-delta przed innymi włóknami
czuciowymi i ruchowymi włókna czuciowe i ruchowe (bezmielinowe Aγ,
Aβ oraz Aα). Podczas blokady centralnej (nadoponowej, dokanałowej) od
najmniej wrażliwych do najbardziej są: układ autonomiczny, ból, propriocepcja, włókna ruchowe. W odwrotnym kierunku przebiega przywracanie
pobudzenia (91). Przy blokadzie nerwów obwodowych (splot ramienny), w
przeciwnie, wrażliwość włókien od najmniejszej do największej to: włókna
ruchowe, włókna czuciowe bliższe, włókna czuciowe dalsze. Przy podaniu
układowym lidokaina blokuje ektopową aferentną aktywność nerwową w
receptorach NMDA w obrębie rogów dogrzbietowych.
Wskazania
Znieczulenie powierzchniowe. W celu ułatwienia intubacji stosuje się
spray z lidokainą. W celu znieczulenia wyłącznie skóry i płytszych warstw
tkanki podskórnej, stosuje się krem EMLA będący mieszanką lidokainy
i prilokainy - ułatwienie założenia wenflonu. W celu znieczulenia błon
śluzowych stosuje się żel z lidokainą. Badania na ludziach i modelach zwierzęcych wykazały, że plastry z lidokainą zapewniają znieczulenie skóry
i głęboko leżących pod nią tkanek w celu znieczulenia okołooperacyjnego,
np. chirurgii stawu lub dużych ran (92, 93).
Znieczulenie nasiękowe składa się z iniekcji LA do tkanek otaczających
miejsce zainteresowania lub do stawów. Ma to głównie na celu blokadę
przekazywania bodźców bólowych w wybranych nerwach obwodowych.
Technika ta poparta jest wiedzą anatomiczną, lub czasem nawet samym
wymacaniem nerwu. LA mogą być również aplikowane za pomocą cewników dostarczających je na miejsce znieczulenia w obrębie dużych ran,
szczególnie w miejscu amputacji. Ta technika jest najczęściej stosowana w
analgezji wieloskładnikowej.
Znieczulenie centralne może zostać przeprowadzone poprzez nadoponowe lub dokanałowe podanie LA. Pozostałe leki (opioidy, alfa2 agoniści i in.) mogą również być podane tą drogą osobno lub w połączeniu
z LA, jednak należy się upewnić, że są sterylne i bez konserwantów. Jednokrotne nadoponowe podanie morfiny z konserwantem nie rodzi komplikacji, jednak należy unikać powtórek.
Podanie układowe: lidokaina może być podawana dożylnie w formie bolusu
lub ciągłego wlewu dożylnego w celu prokinetycznym, antyarytmicznym,
obniżającym dawkę anestetyku wziewnego oraz przeciwzapalnym.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
43
Tabela 3. Leki znieczulenia miejscowego
Przeciwwskazania
Estry (prilokaina, benzokaina) mogą powodować reakcje alergiczne u niektórych zwierząt oraz methemoglobinemię u kotów. Nie należy wykonywać znieczulenia miejscowego, szczególnie centralnego, gdy stwierdzamy
infekcję w miejscu wkłucia. Innymi przeciwwskazaniami są: zaburzenia
krzepnięcia, uszkodzenie rdzenia kręgowego, hipowolemia oraz septicemia. Toksyczność zazwyczaj wynika z wysokiego stężenia w osoczu mającego wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (z wyjątkiem bupiwakainy),
następnie doprowadzają do depresji układu sercowo-naczyniowego
i śmierci (94). Ośrodkowa toksyczność nerwowa manifestuje się napieraniem głową na przedmioty, tzw. „oglądanie gwiazd” oraz w wyższych dawkach - otępienie i śpiączka. Ze względu na kardiotoksyczność nie należy
podawać bupiwakainy dożylnie. Inne objawy toksyczności to: reakcje alergiczne, pokrzywka, anafilaksja. Jeśli pojawią się objawy kliniczne, należy
zaprzestać podawania leku jak najszybciej i w przypadkach ciężkich objawów sercowych zastosować dożylny wlew emulsji lipidowej (4 ml/kg w
bolusie przez 10 min. w tempie 0,5 ml/kg/min, preparat Intralipid®) w celu
podniesienia szans na przeżycie przy przedawkowaniu bupiwakainy (95).
Środki ostrożności
W przypadku łączenia różnych LA należy trzymać się zalecanych dawek.
Interakcje lekowe
Adrenalina (epinefryna) może być dodana jako miejscowy środek zwężający naczynia krwionośne w celu obniżenia absorpcji tkankowej (1:200,000
= 5 µg/ml; 1:400,000 =2,5 µg/ml) oraz wydłużenia czasu działania. Przy
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
44
przypadkowym podaniu dożylnym dochodzi do krótkotrwałej tachykardii.
Nie należy podawać jej w obwodowe części ciała w celu uniknięcia martwicy tkanek.
Maksymalne rekomendowane dawki opierają się na doświadczeniu klinicznym, jednak konieczne są badania poświęcone ich potwierdzeniu
u psów i kotów. Lidokaina używana w sprayu do intubacji powinna zostać
dodana do całkowitej dawki dla zwierzęcia (dawka ksylokainy w jednym
naciśnięciu sprayu to 10 mg, zaś w preparacie Intubeaze 2-4 mg). Nie ma
żadnych dowodów na kliniczną korzyść mieszania dwóch środków znieczulenia miejscowego. Istnieje podejrzenie, że takie łączenie może prowadzić do zmniejszenia czasu ich działania i być może spowalnia wystąpienie
efektu znieczulającego.
Powtarzanie dawki LA jest oparte zazwyczaj na czasie trwania (np. bupiwakaina co 6 godzin), jednak optymalne dawki nie zostały ustalone, tak
samo jak farmakokinetyka. Mogą istnieć różnice pomiędzy najwyższą
dawką a wymaganą objętością środka. Różnicę można uzupełnić za pomocą roztworu 0,9% NaCl, jednak obniża to stężenie i efektywność działania.
Stężenia <0,125% dla lidokainy oraz <0,25% dla bupiwakainy nie są rekomendowane.
16. SPOSOBY DOSTARCZANIA LEKÓW: narzędzia i metody
Sposób podaży leku może mieć znaczący wpływ na jego skuteczność.
Systemy dostarczania leków (DDS) są ważnym elementem pozwalającym
minimalizować ich toksyczność i zwiększać ich skuteczność.
Metody
Systemy przedłużonego uwalniania obejmują każdą metodę DDS, która umożliwi uwalnianie leku przez wydłużony okres czasu (dni). Systemy
te zapewniają „zdalną” analgezję, minimalizują ogólnoustrojowe skutki
uboczne i akumulację leku oraz redukują wahania w jego stężeniu w osoczu i nie zawsze wymagają stosowania pomp infuzyjnych (96).
Nowy długo działający system transdermalny z fentanylem zapewnia
porównywalne do buprenorfiny działanie przeciwbólowe po operacjach
u psów. Farmakokinetyka populacyjna (farmakokinetyka w specjalnych
grupach pacjentów) oraz bezpieczeństwo tego systemu zostały potwierdzone u tego gatunku (97, 98).
Plastry transdermalne (z fentanylem, lidokainą lub buprenorfiną) są samoprzylepnymi plastrami, które przyklejane są na skórze w celu dostarczenia
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
45
odpowiedniej dawki leku poprzez skórę do osocza. Plaster zapewnia kontrolowane uwalnianie leku przez porowatą membranę będącą jednocześnie rezerwuarem leku (73, 93, 99).
U kotów efekt analgetyczny plastrów z fentanylem potrafi być bardzo
zmienny z powodu osobniczych różnic w farmakokinetyce leku. U psów
po zabiegach ortopedycznych systemy transdermalne zapewniają odpowiednią analgezję pooperacyjną gdy są stosowane łącznie z NSAIDs (73).
Plastry z fentanylem mają opóźnione działanie i powinny być umieszczane
na skórze na minimum 12h (koty) do 24h (psy) przed czasem, w którym
oczekujemy efektu przeciwbólowego. W międzyczasie należy stosować
inne dostępne leki przeciwbólowe.
Infuzja ciągła: stała podaż określonej dawki leku przez specjalne urządzenie elektroniczne w celu utrzymania stałego wysycenia osocza lekiem.
Docelowa infuzja kontrolowana: urządzenie infuzyjne na podstawie złożonych algorytmów wylicza i podaje określone dawki leków w celu utrzymania odpowiedniego stężenia leku w osoczu.
Narzędzia
Urządzenia infuzyjne: Wolumetryczne pompy infuzyjne z różnymi systemami dostarczania leków (perystaltyczny, tłokowy, wahadłowy). Dostarczają duże objętości z niewielką dokładnością (±10%). Pompy strzykawkowe zaopatrzone są w silnik i uchwyt mocujący i nadają się do podaży
silnych i stężonych analgetyków z dużą dokładnością (±5%).
Dzięki wbudowanemu kalkulatorowi użytkownik może wprowadzić masę
ciała, stężenie leku i tempo infuzji (100).
Cewniki zaimplantowane do ran: Są to elastyczne cewniki, które są zagłębiane w pobliżu lub bezpośrednio w operowanej okolicy. Zapewniają
okresową infuzję miejscowych anestetyków (101) (infuzje ciągłe wiążą się
z nierówną dystrybucją) (102).
Elektrostymulatory: Te urządzenia mogą być używane w celu ułatwienia
blokady nerwów splotu ramiennego, nerwów piszczeli i ud, nadoponowych oraz innych. Kliniczne wykorzystanie ENLs ułatwia wprowadzanie
igieł i może przyspieszyć i wydłużyć ich działanie oraz zminimalizować ryzyko uszkodzenia nerwu. Składają się one z generatora prądu stałego (niska częstotliwość i natężenie), który jest połączony z izolowaną igłą oraz
zdalną elektrodą przyklejaną do skóry. Igła napiera na nerw do momentu uzyskania oczekiwanej odpowiedzi ruchowej. Objętość miejscowego
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
46
anestetyku, który ma zostać wstrzyknięta waha się od 0,05 do 0,3 ml/kg.
W miarę jak roztwór jest wstrzykiwany, nerw jest mechanicznie przesuwany i tracona jest zdolność ruchu (103).
Cewniki nadoponowe: Kateteryzacja przestrzeni nadoponowej przeprowadzana jest komercyjnymi zestawami (rozmiar 19, 20 i 24 G), które zawierają kateter i igłę Tuohy, która jest charakterystycznie zakrzywiona na
końcu, dzięki czemu ułatwia wprowadzenie cienkiego cewnika do przestrzeni nadoponowej. Cewniki te najczęściej są umieszczane przez otwór
lędźwiowo-krzyżowy i umożliwiają okresową bądź ciągłą podaż anelgetyku podczas dłuższych okresów pooperacyjnych bądź u zwierząt z dotkliwym bólem. Wysunięcie bądź zagięcie się cewnika oraz jego zanieczyszczenie są najczęstszymi komplikacjami tej metody (104).
17. LEKI WSPOMAGAJĄCE(substancje pomocnicze stosowane w terapii bólu)
Istnieje wiele leków, mających zastosowanie w protokole leczenia przeciwbólowego, tradycyjnie niezaliczanych do głównych klas środków
przeciwbólowych. Obejmują one: ketaminę (w dawce subanestetycznej),
amantadynę, gabapentynę, imipraminę i amitryptylinę. Powyższe leki nie
mają zastosowania jako samodzielne środki analgetyczne. Stosuje się je
jednak w połączeniu z opioidami, niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, środkami znieczulającymi o działaniu miejscowym i alfa2-agonistami.
Ketaminę podaje się dożylnie w terapii krótkoterminowej. Amantadyna,
gabapentyna, imipramina i amitryptylina aplikowane doustnie mają zastosowanie w terapii długoterminowej. Leki te mogą odgrywać znaczącą role
w terapii bólu przewlekłego. Gromadzone informacje naukowe i kliniczne,
oparte na próbach stosowania powyższych środków u psów i kotów, zdają
się dowodzić ich rosnącej roli w terapii bólu przewlekłego.
Ketamina
Mechanizm działania: Poprzez wiązanie się z receptorami NMDA ketamina może modyfikować ośrodkową wrażliwość na ból i wywierać działanie
zmniejszające nadmierne i nieadekwatne odczuwanie bólu (w przeczulicy).
Może oddziaływać również na receptory opioidowe monoaminergiczne,
muskarynowe oraz wpływać na próg wrażliwości kanałów wapniowych.
Wskazania: Jako składowa przedoperacyjnego, złożonego protokołu
przeciwbólowego w przypadku poważnych zabiegów chirurgicznych,
u pacjentów pourazowych lub jako część terapii desensybilizacyjnej
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
47
w przypadku pacjentów z bólem chronicznym. W przypadku zabiegów
chirurgicznych lek winien być stosowany przedzabiegowo i kontynuowany do 24h po zabiegu. Ketaminę podaje się w skojarzeniu z innymi lekami
przeciwbólowymi takimi jak opioidy, niesterydowe leki przeciwzapalne.
Korzystne efekty działania leku, takie jak poprawa apetytu i zmniejszenie
stopnia odczuwania bólu w skali bólowej, wykazano w przypadku chirurgii tkanek miękkich i poważnych zabiegów ortopedycznych. U pacjentów
pourazowych leczenie ketaminą powinno zostać wdrożone tak szybko, jak
tylko jest to możliwe, zaraz po wstępnej ocenie klinicznej stanu pacjenta.
Dawki rekomendowane: psy, w bolusie (dawka wysycająca) 0,5-1 mg/kg
IV, kontynuowana we wlewie ciągłym z szybkością infuzji 0,12-0,6 mg/
kg/h. Wyższe szybkości wlewu są stosowane w trakcie zabiegów chirurgicznych, następnie pozabiegowo są zawężane/obniżane. W przypadku
poważnych stanów bólowych może być wymagane zwiększenie dawki
>2mg/kg. Koty: w bolusie (dawka wysycająca) 0,5 mg/kg IV, kontynuacja
we wlewie ciągłym z szybkością infuzji 0,3-1,2mg/kg/h, niektóre koty na
powyższej dawce mogą wykazywać objawy sedacji.
Amantadyna
Mechanizm działania: zahamowanie odpowiedzi NMDA, może powodować zamknięcie receptorów NMDA.
Wskazania: U psów w przebiegu osteoarthritis (zwyrodnieniowe zapaleniu stawów), z towarzyszącym bólem, opornym na monoterapię niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi. Zastosowanie amantadyny przynosi
zazwyczaj korzystne efekty w terapii innych stanów chorobowych z towarzyszącym bólem chronicznym z neuropatyczną komponentą.
Dawki rekomendowane: Psy: 3-5mg/kg PO raz dziennie (105). Mimo dostępności danych dotyczących farmakokinetyki tej substancji w przypadku
zastosowania jej u kotów, brak publikacji na temat jej wykorzystania, jako
pomocniczego środka przeciwbólowego u tego gatunku. Niemniej jednak rekomenduje się stosowanie dawek zbliżonych do tych stosowanych
u psów. Amantadyna wydala się przez nerki, należy zastosować szczególną ostrożność, podając ten lek zwierzętom z ich niewydolnością. Wysokie
dawki (40mg/kg i powyżej) zwiększają próg pobudliwości drgawkowej.
Gabapentyna
Mechanizm działania: nie w pełni jeszcze wyjaśniony; gabapentyna może
wpływać na stopień odczuwania bólu, poprzez kontrolę przemieszczania
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
48
się alfa2-delta podjednostek kanału wapniowego, supresję receptora glutaminianu i substancji P oraz modulację receptorów GABA, zlokalizowanych w rogach dogrzbietowych rdzenia kręgowego (106). Gabapentyna
aktywuje hamowanie szlaków zstępujących, poprzez indukowanie sekrecji norepinefryny, wykazującej działanie przeciwbólowe na skutek stymulacji receptorów alfa2 rdzenia kręgowego.
Wskazania: Opracowana jako lek przeciwdrgawkowy gabapentyna znalazła zastosowanie w postępowaniu okołooperacyjnym u zwierząt laboratoryjnych z indukowanym uszkodzeniem nerwu oraz jako element złożonego schematu leczenia bólu przewlekłego o podłożu neuropatycznym
u ludzi. Opublikowano bardzo niewiele prac badawczych oceniających
możliwości zastosowania gabapentyny jako analgetyku w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego u psów (107, 108) oraz jej przydatności w nieodpowiadających na klasyczną terapię stanach bólowych towarzyszących
poważnym urazom kocich pacjentów (109). Przeprowadzone na zwierzętach laboratoryjnych badania, testy kliniczne w medycynie ludzkiej oraz
niepotwierdzone dowody z medycyny weterynaryjnej popierają jednak
zasadność prowadzenia dalszych badań nad zastosowaniem gabapentyny
u psów i kotów w profilaktyce bólu, terapii chronicznych stanów bólowych
tła neuropatycznego (np. neuropatii cukrzycowej, urazu miednicy, amputacji, chorobie krążka międzykręgowego) oraz o nieustalonej etiologii
(110, 111).
Dawka rekomendowana: dawka początkowa 10mg/kg co 8-12h u psów,
5mg/kg PO co 12h u kotów, następnie zmiana dawkowania w zależności
od efektu terapeutycznego. Wymagana jest często kilkutygodniowa terapia oraz stopniowe wycofywanie leku. Efekty uboczne terapii obejmują
sedację i ataksję.
Imipramina i amitryptylina
Mechanizm działania: trójpierścieniowe leki antydepresyjne, blokujące
zwrotny wychwyt katecholamin, tym samym nasilając przekaźnictwo adrenergiczne w układzie nerwowym. Amitryptylina posiada również właściwości antagonisty receptora NMDA i potencjalnie jest mniej toksyczna
w stosunku do imipraminy.
Wskazania: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mają zastosowanie, jako pomocnicze środki przeciwbólowe, w przebiegu wielu schorzeń
o podłożu neuropatycznym. Wspólnie z modyfikatorami środowiska są
wykorzystywane w leczeniu kotów z IBD (nieswoiste zapalenie jelit) oraz
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
49
FLUTD (syndrom urologiczny kotów) (112, 113). Dodatkowe zastosowanie imipraminy czy amitryptyliny może okazać się skuteczne w terapii
przewlekłego bólu, opornego na leczenie.
Dawki rekomendowane: Amitryptylina, psy: 1-2mg/kg doustnie co 1224h, koty: 2,5-12,5mg/kg doustnie co 24h. Imipramina, psy: 0,5-1mg/kg
doustnie co 8h, koty: 2,5-5,0mg/na kota doustnie co 12h. Wiele preparatów zawierających powyższe substancje jest niesmacznych i może wymagać dość kreatywnych metod podawania. Kliniczną poprawę przynosi
po 48h od wdrożenia terapii amitryptyliną w połączeniu z innymi lekami
przeciwbólowymi, czy też w ramach zastosowania jej w terapii sterydami
w przebiegu IBD. Dalszą poprawę można zaobserwować w miarę upływu czasu. Zauważono, iż osiągnięcie maksymalnego efektu terapeutycznego, w przypadku stosowania powyższych leków może zająć od 2 do 4
tyg (113). Modyfikacja środowiska życia pacjenta staje się niezbędnym
elementem terapii.
Duloksetyna
Mechanizm działania: inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (SRI)
i noradrenaliny (norepinefryny) (NRI), związek o mieszanej komponencie.
Wskazania: Duloksetyna łączy w sobie właściwości inhibitora wychwytu
zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, w medycynie ludzkiej ma zastosowanie w leczeniu neuropatii cukrzycowej (114). Jej działanie ujawnia się
zarówno w zwalczaniu bólu tła neuropatycznego jak i zapalnego. Niektóre
doniesienia naukowe sugerują, iż zastosowanie związku o mieszanej komponencie w leczeniu bólu pochodzenia neuropatycznego może być korzystne, podczas gdy związki o większym powinowactwie do noradrenaliny (norepinefryny) (inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny) mogą
przynosić większe korzyści w leczeniu bólu pochodzenia trzewnego (115).
W miarę wzrostu popularności tych środków w przebiegu leczeniu bólu
neuropatycznego pochodzenia u ludzi, wzrasta prawdopodobieństwo
zastosowania tych leków w medycynie weterynaryjnej. Należy jednak
zachować dużą ostrożność w prognozowaniu skuteczności tej substancji
i potencjalnych możliwości jej zastosowania w medycynie weterynaryjnej,
w oparciu o doniesienia płynące z medycy ludzkiej. Dalsze, szczegółowe
badania w tym zakresie powinny być kontynuowane.
Niektóre środki przeciwbólowe (czyści agoniści receptorów morfiny- µ
receptory) lub analgetyki wspomagające, blokery zwrotnego wychwytu
serotoniny (np. tramadol, imipramina, duloksetyna), mogą, szczególnie
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
50
w kombinacji, nasilić toksyczne działanie serotoniny. Powinno to być tym
bardziej brane pod uwagę, gdy pacjent otrzymuje selektywne blokery serotoniny (np. fluoksetyna, Prozac), czteropierścieniowe antydepresanty,
inhibitory monoaminooksydazy (seleginina, Anipryl, L-Deprenyl), stosowane w celu łagodzenia niepokoju u psów. Syndrom efektu serotoninowego charakteryzuje hiperaktywność, nadmierne pobudzenie nerwowo-mięśniowe, podwyższenie wewnętrznej temperatury ciała tachykardia,
przyspieszony oddech, nadmierne podniecenie.
PLT (Prednoleukotropina)
PLT to preparat o dwuskładnikowej formule; cynchofen (niesterydowy
lek przeciwzapalny) oraz prednizolon (lek sterydowy). Lek zarejestrowany
w Wielkiej Brytanii dla terapii osteoartritis u psów.
18. LEKI NIE MAJĄCE WŁAŚCIWOŚCI PRZECIWBÓLOWYCH WYKORZYSTYWANE W PROTOKOŁACH ZWALCZANIA BÓLU
Glikokortykosteroidy (GCs)
Glikokortykoidy są jedną z najczęściej nadużywanych klas leków w weterynarii. Istnieje niewiele dowodów w oparciu o doniesienia medyczne,
popierających zastosowanie glikokortykoidów w protokołach zwalczania
bólu. Leki te mają zastosowanie w terapii niedoczynności kory nadnerczy,
alergii, chorób tła autoimmunologicznego i specyficznych stanów przebiegających z zapaleniem. Jednoczesne zastosowanie glikokortykoidów
i NLPZ jest przeciwwskazane, ze względu na wzrost ryzyka wystąpienia
efektów ubocznych.
Anestetyki wziewne
Leki z tej grupy są wykorzystywane w przebiegu znieczulenia ogólnego
w medycynie weterynaryjnej. Mają one korzystne właściwości farmakokinetyczne, pozwalające na przewidywanie i szybkie dostosowanie głębokości znieczulenia. Najczęściej stosowane są halotan, isofluran i sewofluran. Żaden z nich nie posiada jednak właściwości przeciwbólowych.
Maropitant
Maropitant jest antagonistą receptora neurokininowego 1 (NK-1), stosowanym w hamowaniu nudności i wymiotów u psów. Blokuje on chemoreceptory NK -1 ośrodka wymiotnego centralnego układu nerwowego. Receptory NK-1 i jego ligand substancja P są obecne także w zakończeniach
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
51
nerwów czuciowych rdzenia kręgowego, zaangażowanych w nocycepcję
(czucie bólu). Pęcherzyki z substancją P są obecne w zakończeniach nerwowych dróg wstępujących rdzenia kręgowego, docierających do obszarów mózgu biorących udział w procesie nocyceptywnego przetwarzania.
Badania przeprowadzone na myszach i królikach wykazały, że antagoniści
receptora NK-1 konsekwentnie wywołują znieczulenie poprzez hamowanie szkodliwej stymulacji trzewnej. Maropitant po podaniu dożylnym może
również zmniejszyć zapotrzebowanie na anestetyki wziewne. Na obecną
chwilę nie ma żadnych wyraźnych dowodów popierających jednoznacznie
zastosowanie maropitantu jako analgetyku w protokołach przeciwbólowych.
Acepromazyna (ACP)
Acepromazyna jest jednym z najczęściej stosowanych środków uspokajających w medycynie weterynaryjnej, nie mającym właściwości przeciwbólowych. Podanie acepromazyny zmniejsza zapotrzebowanie na anestetyki
wziewne i iniekcyjne, obniżając jednocześnie ciśnienie krwi, pojemność
minutową serca i objętość wyrzutową. Acepromazyna jest szeroko stosowana przedoperacyjnie (neuroleptanalgezja) i może być przyczyną hipotermii.
19. REHABILITACJA
Rehabilitacja fizyczna składa się z obiektywnej oceny, diagnozy i leczenia dolegliwości mięśniowo-szkieletowych i neurologicznych, między
innymi ostrego, podostrego i przewlekłego bólu w tkankach stawów,
torebek stawowych, więzadeł, mięśni oraz centralnego i obwodowego
układu nerwowego. Ocena w rehabilitacji polega na dokładnym i systematycznym badaniu postawy, chodu, siły funkcjonalnej, rozciągliwości
mięśni, pasywnego zakresu ruchu i ruchomości stawów w celu sporządzenia listy problemów i wypracowania diagnozy będącej podstawą
ukierunkowanego leczenia (119). Terapia bólu może wykorzystywać
zabiegi terapeutyczne, terapię manualną i ćwiczenia terapeutyczne.
Wybór metody leczenia powinien być podyktowany odpowiedzią danej tkanki na leczenie oraz stopniem przewlekłości urazu, który determinuje częstotliwość, intensywność i czas trwania leczenia. Każdorazowo powinno wykonywać się ponowną ocenę odpowiedzi na leczenie.
Ogólnie, najlepszą skuteczność osiąga się z wykorzystaniem ćwiczeń
i zabiegów chłodzących.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
52
Ćwiczenia terapeutyczne
Ćwiczenia poprawiają przepływ krwi i limfy, wzmacniają podparcie tkanek miękkich dla struktur szkieletowych i kręgosłupa oraz zwiększają
rozciągliwość ścięgien i więzadeł. Proste ćwiczenia, na przykład wykorzystujące statyczne obciążenie, można wykorzystać w ostrej fazie kontuzji,
zwiększając stopniowo poziom trudności w miarę postępowania procesu
leczenia i wzrostu siły. Wykazano, że u ludzi ćwiczenia przynoszą znaczną ulgę w dolegliwościach bólowych, a działanie przeciwbólowe związane
z wzmocnieniem i ćwiczeniami aerobowymi dorównuje lub przewyższa
efekty zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (120).
Fizykoterapia
Zabiegi fizyczne mogą być wykorzystane do zmniejszenia bólu, stymulacji
leczenia tkanek miękkich oraz wzmocnienia mięśni i poprawy ich rozciągliwości. Zabiegi, które przebadano na ludziach, jak i zwierzętach obejmują:
• Ciepłolecznictwo: Dostarczenie ciepła tkankom zwiększa rozszerzalność naczyń i wzmaga przepływ krwi, co przyspiesza proces leczenia.
Ciepło aktywuje wrażliwe na ciepło receptory bólowe i może zwiększać ból we wczesnym stadium choroby, jednak wykazuje efekty przeciwbólowe po wygaśnięciu stanu zapalnego, gdy przeważają restrykcje
mięśniowo-powięziowe (121).
• Krioterapia: techniki chłodzące są niedrogie, łatwo dostępne, mają udowodnione działanie przeciwbólowe i mogą znacząco ograniczyć uszkodzenia wywołane ostrym urazem. Mechanizmy odpowiadające za te
efekty to ograniczenie krwawienia i obrzęku dzięki miejscowemu zwężeniu naczyń krwionośnych, łagodzenie bólu przez lokalne efekty, jak
również wspomaganie mechanizmów hamowania zstępującego.
• Laser: badania na gryzoniach pokazały, że zastosowanie niskoenergetycznej terapii laserowej (660 nm, 9 J/cm2) pozwala zmniejszyć wskaźniki bólu neuropatycznego i ma istotną rolę w uciskowej neuropatii nerwów obwodowych (123).
• Stymulacja elektryczna: przezskórna stymulacja nerwów (TENS) skutkuje złagodzeniem bólu u około połowy ludzkich pacjentów z umiarkowanymi dolegliwościami bólowymi (124).
• Fonofereza: zastosowanie ultradźwięków o pulsacyjnym charakterze
w celu przezskórnej absorpcji lidokainy pozwala osiągnąć lepszy efekt
przeciwbólowy niż w przypadku ciągłych fal ultradźwiękowych (125).
• Pulsujące pola elektromagnetyczne: zastosowanie nietermalnej, nieinwazyjnej terapii elektromagnetycznej może skutkować redukcją bólu
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
53
u ludzi z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (126).
• T
erapia falą uderzeniową: deformacja tkanek z wykorzystaniem fal
dźwiękowych o dużej intensywności wywołuje wiele pozytywnych
efektów, między innymi wrastanie nowo tworzonych naczyń krwionośnych, odwrócenie przewlekłego zapalenia, stymulacja produkcji kolagenu oraz redukcja bólu (127) u ludzi z bólami krzyża.
Techniki manualne
Zastosowanie bezpośrednich zabiegów może wpływać na tkanki na drodze mechanicznej i fizjologicznej powodując zmniejszenie bólu, zwiększenie krążenia, redukcję obrzęku oraz zwiększenie rozciągliwości tkanek
miękkich i normalizację ruchomości stawu.
Mobilizacja stawu: z badań na ludziach i szczurach wynika, że ręczne przyłożenie siły do stawów zdrowych i objętych zapaleniem zwiększa progi
pobudliwości mechanoreceptorów (128).
Nacisk na punkty spustowe: ręczne zabiegi na punktach spustowych
mogą mieć dobroczynne efekty, jednakże u ludzi mechaniczna stymulacja
punktów spustowych powoduje centralną sensytyzację (129) i aktywność
mięśni antagonistycznych (130). Manualna terapia punktów spustowych
powinna być uzupełnieniem innych metod leczenia bólu (131).
Masaż: patrz Sekcja 23.
20. DIETA I SUPLEMENTY
Oparte częściowo na Wskazówkach Komitetu Oceny Żywienia WSAVA
odnośnie czynników diety i suplementów łagodzących ból (36, 132-152).
Należy zauważyć, że aby suplement diety został dopuszczony do obrotu,
nie jest wymagane udowodnienie jego skuteczności, bezpieczeństwa, czy
jakości. Dlatego istotny jest staranny wybór typu, dawki i marki tak, aby
uniknąć toksyczności czy nieefektywności.
Optymalna waga zwierzęcia (4-5/9 cztery,-pięć w dziwięcio stopniowej skali BCS)
Utrata wagi u psów i kotów z choćby minimalną nadwagą może znacząco
zredukować ból powodowany przez chorobę zwyrodnieniową i inne dolegliwości ortopedyczne. Jest to jeden z powodów, dla których analiza diety
jest kluczowym składnikiem badania u każdego zwierzęcia, ale szczególnie
u tych, u których zidentyfikowano ból. Po identyfikacji bólu, uzasadniona
jest dokładniejsza ocena żywienia w celu wskazania przyczyn nadwagi. Na
tej podstawie można opracować bardziej szczegółowy plan osiągnięcia
optymalnego stanu fizycznego.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
54
Optymalne żywienie (szczególnie u młodych rosnących zwierząt)
Szybkie tempo wzrostu zwiększa ryzyko rozwoju chorób ortopedycznych, zwłaszcza u psów ras dużych i olbrzymich. Choroby te nie tylko
dotykają młodych zwierząt, ale przyczyniają się również do wystąpienia
chorób zwyrodnieniowych i bólu w późniejszym czasie. Brak zrównoważonej diety jest szczególnie szkodliwy podczas wzrostu, należy więc przywiązywać szczególną uwagę do historii żywienia zwierząt w tej krytycznej
fazie. U psów i kotów powinno się stosować dietę spełniającą wymagania okresu wzrostu co najmniej do pierwszego roku życia (do 18 miesięcy
u psów ras olbrzymich).
Suplementy diety dające potencjalne korzyści w leczeniu bólu
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3
Kwasy tłuszczowe omega-3, kwas eikozapentaenowy (EPA) i kwas dokozaheksaenowy (DHA) wykazują działanie przeciwzapalne i mogą zmniejszyć stan zapalny i ból w chorobie zwyrodnieniowej. Wskazania - leczenie
wspomagające przewlekłego bólu. Badania przeprowadzone na psach
i kotach sugerują niewielkie korzyści zastosowania EPA i DHA w leczeniu
choroby zwyrodnieniowej. Duże dawki kwasów omega-3 mogą zmienić
funkcję płytek krwi oraz wywołać żołądkowo-jelitowe efekty uboczne
u niektórych zwierząt.
Optymalna dawka nie została ustalona, ale w badaniach nad kwasami tłuszczowymi omega-3 zaobserwowano korzystne efekty przy
dawkach 0,41 g/100 kcal EPA i 0,34 g/100 kcal DHA (około 170 mg/
kg EPA i 140 mg/kg DHA według badań na psach). Wszystkie karmy
specjalistyczne przeznaczone dla psów z chorobą zwyrodnieniową są
wzbogacone w kwasy tłuszczowe omega-3, ale w różnych ilościach.
Kwasy omega-3 (tzn. EPA+DHA) można też dostarczyć w formie suplementów.
Całkowita dawka EPA+DHA jest najważniejszym czynnikiem. Stosunek
kwasów omega-3 do kwasów omega-6 wydaje się dużo mniej istotny. Należy zwrócić uwagę na fakt, że istnieją inne kwasy tłuszczowe omega-3
(np. kwas α-linolenowy - kwas typu omega-3 pochodzenia roślinnego),
które nie wykazują efektów podobnych do EPA i DHA. Istotne jest zatem
określenie całkowitej dawki EPA i DHA, a nie sumarycznej dawki kwasów
omega-3.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
55
Glukozamina i chondroityna
Glukozamina i chondroityna mogą dawać pozytywne efekty w leczeniu
choroby zwyrodnieniowej dzięki działaniu przeciwzapalnemu. Nie ma jednak dowodów na ich działanie chrząstkoochronne.
Wskazania - pomocnicze leczenie przewlekłego bólu. Badania na temat
glukozaminy i chondroityny przeczą sobie nawzajem w kwestii pozytywnych skutków w leczeniu bólu. Efekty wydają się być najwyżej przeciętne.
Glukozamina jest aminocukrem i choć w badaniach na zdrowych psach
i kotach nie odnotowano niesprzyjającego wpływu na regulację glukozy,
nie ma badań na temat suplementacji glukozaminą u zwierząt z cukrzycą.
Optymalna dawka nie została ustalona.
Omułki zielonowargowe (Perna canaliculus)
Omułki zielonowargowe zawierają kwasy tłuszczowe omega-3 (EPA, DHA
oraz ETA - kwas eikozatetraenowy), chondroitynę, glukozaminę, cynk, miedź,
mangan oraz witaminy C i E. Chociaż dokładny mechanizm działania jest nieznany, omułki zielonowargowe wydają się mieć działanie przeciwzapalne.
Wskazania - pomocnicze leczenie przewlekłego bólu. Przeprowadzono
badania na psach zarówno z wykorzystaniem omułków zarówno w formie
suplementu, jak i elementu diety. Nie wszystkie badania wykazały pozytywne rezultaty, jednak może być to związane z konstrukcją samego badania. Negatywne efekty są mało prawdopodobne.
Optymalna dawka jest nieznana. Badanie z wykorzystaniem dawki 11 mg/
kg masy ciała/dzień nie wykazało znaczących efektów. Pozytywne skutki
odnotowano w badaniach, w których dawka wynosiła 17-75 mg/kg masy
ciała. Niektóre karmy specjalistyczne zawierają dodatkowo omułki zielonowargowe.
Nie ma przekonujących dowodów na korzystne działanie innych suplementów (kwas hydroksycytrynowy, wyciąg z kłączy kurkumy (P54FP),
beta-1,3/1,5 glukany, hydrolizad żelatyny, niezdenaturyzowany kolagen
typu II, koncentrat białka z mleka). Niezmydlalne frakcje oleju z soi i awokado zostały ocenione jako czynniki ograniczające choroby u psów, ludzi
i koni. Suplementy te standardowo zawierają 1/3 awokado oraz 2/3 soi.
W badaniach przedklinicznych zidentyfikowano hamowanie IL-ip oraz stymulację syntezy kolagenu w chondrocytach. W bardzo ograniczonych danych klinicznych dotyczących psów i koni, wydaje się występować wpływ
na chorobę, ale właściwości przeciwbólowe są mniej widoczne (153, 155).
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
56
21. PIELĘGNACJA I OPIEKA PIELĘGNIARSKA
Staranna pielęgnacja (czuła opieka) powinna być stosowana u małych
zwierząt jako uzupełnienie innych środków leczenia stresu i bólu. Ważne jest, aby stworzyć warunki, w których zwierzę czuje się komfortowo pod względem emocjonalnym i fizycznym (156-159). Należy wziąć
pod uwagę zwierzę jako całość, a nie tylko jego dotkniętą bólem część.
Często znajdą się inne obszary bólu. Stres i lęk mogą zwiększyć natężenie bólu. Towarzyszenie zwierzęciu, przygaszenie świateł, ograniczenie hałasu, oddzielenie kotów i psów - wszystkie te czynności pomagają zmniejszyć stres i lęk.
Techniki pielęgnacyjne
• Masaż: delikatny nacisk, ściskanie i kołysanie pomagają uspokoić pacjenta zarówno fizycznie, jak i psychologicznie, jeśli jest przyzwyczajony do bliskiego kontaktu z człowiekiem.
• Zastosowanie ciepła lub zimna: zimny kompres podczas ostrego urazu
zmniejsza obrzęk i działa przeciwbólowo. Aby uzyskać ten efekt, zimne
okłady należy stosować przez 15-20 minut. Ciepły kompres należy stosować, gdy minie ostra faza urazu, w celu uzyskania rozluźnienia tkanek
i jako wstęp do masażu czy rozciągania. Ciepłe okłady należy stosować
przez 10-15 minut
• Obsługa pacjenta: podczas przemieszczania zwierzęcia należy unikać
dotykania bolących obszarów (miejsce operacji/urazu, zwyrodniałe stawy itp.), nawet gdy zwierzę jest znieczulone czy pod wpływem środków uspokajających aby uniknąć wywołania bolesnego bodźca, który
uruchomi nową kaskadę bólu. Urazy długich kości powinny być zawsze
unieruchomione za pomocą gipsu lub szyny przed przemieszczaniem
pacjenta.
• Posłanie i ułożenie: stworzenie miękkiej, pokrytej poduszkami powierzchni, na której zwierzę może odpocząć pozwoli uniknąć dodatkowego bólu. Leżenie przez dłuższy czas na zimnym lub twardym podłożu
jest niewygodne, zwiększa niepokój oraz natężenie bólu i może się przyczynić do powstania odleżyn. Zwinięte koce lub poduszki pozwalają
pacjentowi przyjąć najwygodniejsze ułożenie ciała. Dodatkowo można
pomóc pacjentowi w przyjęciu pozycji, w której uszkodzone kończyny
są uniesione w celu zredukowania obrzęku oraz ułatwienia wentylacji.
• Zmiana pozycji: obracanie pacjenta co 4 godziny zapobiega sztywności
mięśni, odleżynom i niedodmie płuc oraz pozwala ocenić poziom bólu
i w razie potrzeby dostosować działania przeciwbólowe.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
57
22. AKUPUNKTURA
Co to takiego?
Akupunktura polega na umieszczaniu cienkich igieł w ściśle określonych
punktach na ciele, punkty te są bogate w nerwowo-naczyniowe oraz mięśniowe struktury, których stymulacja zapewnia endogenną odpowiedź
ukierunkowaną na anelgezję, procesy gojenia oraz immunomodulację.
Akupresurą nazywamy uciskanie tych samych punktów w podobnych celach. (160)
Mechanizm działania
Podejście neuroanatomiczne: Z powodu zawiłości w tworzeniu oraz interpretowaniu badań z udziałem ślepej próby praktykowanie akupunktury
opiera się głównie na danych z zakresu fizjologii pokazujących mierzalne
zmiany w endogennych mechanizmach anelgetycznych. Istnieją twarde
dowody na istnienie mierzalnych efektów fizjologicznych, takich jak: enkefaliny, endorfiny, serotonina, norepinefryna, puryny, kwas glutaminowy,
neurokiny, kanabinoidy, modyfikatory kanałów jonowych, obróbka post-transkrypcyjna oraz dodatkowa modyfikacja komórek towarzyszących
takich jak interneurony, mikroglej i astrocyty.
Istnieje dorobek naukowy potwierdzający istnienie modulujących efektów
akupunktury. Można na jego podstawie oparcować logiczne i racjonalne podejście do leczenia, poprzez wykorzystanie punktów na podstawie znajomości neuroanatomii oraz efektów mierzalnych poprzez fMRI, zmiany chemiczne
oraz mikroskopowe deformacje tkanek miękkich (161). Podczas kiedy punkty
te często pokrywają się z meridianami (kanałami energetycznymi) uzasadnienie ich zastosowania jest często różne, szczególnie gdy podchodzimy do akupunktury z perspektywy czysto naukowej, wśród praktyków są one uważane
za bardziej efektywne i powtarzalne (162).
Podejście metafizyczne: Akupunktura może być oparta o podstawy metafizyki, które zakładają przemieszczanie niewidzialnej energii zwanej chi
lub xi. To podejście uzupełniło kliniczną wiedzę na temat leczenia bólu za
pomocą akupunktury, ale nie może być potwierdzone poprzez badania naukowe gdyż chi z definicji jest niemierzalne.
Wskazania
Ból somatyczny taki jak: choroby kręgosłupa, stany pooperacyjne, urazy, rany,
ból chroniczny, na przykład choroba zwyrodnieniowa stawów (163).
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
58
Ból trzewny: może być leczony za pomocą tej z pozoru powierzchownej metody dzięki nakładaniu się pobudzeń z neuronów położonych wzdłuż miotomów, dermatomów oraz łączonych okolic przewodzenia rdzeniowego.
Ból mięśniowo-powięziowy związany z mięśniowo-powięziowymi punktami spustowymi: technika często opisywana przez fizjoterapeutów jako
igłoterapia sucha.
Działania niepożądane
Ryzyko związane z akupunkturą jest bardzo niskie i wiąże się z nieumyślnym przekłuciem narządów wewnętrznych (szczególnie płuc), infekcją
(szczególnie w przypadku gdy nie są używane jałowe, jednorazowe igły)
oraz z nieumyślnym wszczepieniem ciał obcych. Celowe wszczepianie
obcych materiałów takich jak np. złote koraliki lub fragmenty metalu nie
jest polecane. Wykazano, że wyrządzają one pacjentom długoterminową
szkodę.
Specjalne ostrzeżenia
Akupunktura wymaga złożonego postępowania i tym samym specjalnego
przeszkolenia. Jest jednak łatwo dostępna i rzadko kiedy objęta takimi regulacjami jak farmakologiczne środki przeciwbólowe.
Sterylne, jednorazowe igły to podstawa. Zaawansowany trening z zakresu
akupunktury jest dostępny w wielu regionach świata. Akupunktura może
uzupełniać leczenie bólu w weterynarii dzięki wykorzystaniu odpowiedniej wiedzy z zakresu funkcjonowania mięśni, nerwów i anatomii.
Kilka badań na ludziach wykazało efektywność akupresury, jest to metoda terapeutyczna, która nie wymaga przeszkolenia z zakresu stawiania igieł.
Akupunktura stanowi cenny dodatek do terapii farmakologicznej, jeśli stosuje się ją właściwie. W większości przypadków stosuje się ją jako jeden
z elementów tzw. terapii multimodalnej.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
59
23. MASAŻ MEDYCZNY
Czym jest?
To zespół ruchów wywieranych na tkanki miękkie prowadzący do zmian ich
struktury wewnętrznej i mobilności oraz zwiększenia przepływu krwi i poprawy drenażu limfatycznego, przynoszący ulgę w stresie, napięciu i bólu.
Zasada działania
Ucisk wywierany podczas wykonywania ruchów masujących powoduje
zmiany w zakresie licznych mierzalnych procesów fizjologicznych na poziomie tkankowym oraz komórkowym. Zmiany w obrębie łańcucha elektrochemicznych reakcji odczuwalne są zarówno w miejscu masowanym jak
i w całym organizmie (164, 165).
Efekty na poziomie tkankowym: odkształcenie kolagenu rozluźnia napięcia
w obrębie powięzi i poprawia miejscowy przepływ krwi. Bezpośredni ucisk
rozluźnia mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w obrębie masowanych
oraz przeciwstawnych grup mięśni. Techniki masażu obejmujące delikatne
ruchy głaszczące, które niwelują obrzęki oraz usprawniają przepływ limfy.
Efekty na poziomie komórkowym: Podczas wywierania bezpośredniego mechanicznego ucisku sygnał jest szybko przenoszony z powierzchownych receptorów komórkowych do odległych struktur w obrębie
komórki oraz jej jądra, takich jak: kanały jonowe, pory jądrowe, jąderka,
chromosomy i prawdopodobnie nawet same geny niezależnie od zachodzących na bieżąco mechanizmów sygnalizacyjnych (166). Udowodniono, że
mechaniczna stymulacja (masaż bądź inna forma stymulacji tkanek miękkich)
usprawnia procesy gojenia poprzez mobilizację fibroblastów (166).
Rola w utrzymaniu homeostazy: Podczas masażu dochodzi do obniżenia
poziomu hormonów stresu i wzrost poziomu endorfin, serotoniny i norepinefryny (167).
Wskazania
Po gruntownym zbadaniu układu mięśniowo-powięziowego oraz
oszacowaniu bólu oraz po wdrożeniu odpowiedniego leczenia, lekarz bądź
pielęgniarka mogą zaaplikować masaż medyczny w poniższych przypadkach (166-171):
• Stres i niepokój: Dotyk, delikatne głaskanie, delikatny ucisk lub kołysanie
• Allodynia: Delikatna kompresja, przykładanie dłoni
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
60
• Pooperacyjne: Koncentracja na mięśniach przeciwstawnych
• Choroby/dyskomfort przewodu pokarmowego: Praca nad mięśniami
pleców
• Amputacja: Koncentracja na mięśniach przeciwstawnych, masaż drugiej kończyny
• Geriatria: Delikatny masaż spiętych mięśni uwalnia od bólu powodowanego innymi chorobami związanymi z wiekiem, nawet jeśli napięcie
pozornie nie jest związane z powodem hospitalizacji
• Przedsionkowe: Koncentracja na mięśniach szyi, ocena i masaż mięśni
czaszki, jeśli zaistnieje taka potrzeba
• Oddechowe (terapia uzależniona od poziomu stresu, na jaki narażony
jest pacjent): Można wykonać masaż uspokajający poprzez przykładanie dłoni, delikatną kompresję lub kołysanie, koncentrując się na mięśniach przeciwstawnych
• Zapalenie płuc: delikatne oklepywanie (zamkniętymi dłońmi) dogłowowo i doogonowo wzdłuż klatki piersiowej, masując mięsień długi tułowia
Przeciwwskazania (172)
• Podniesiona temperatura ciała (>39,5° C)
• Masaż opuchniętej operowanej kończyny może przyczynić się do powstania zakrzepów i ich przedostania do krążenia obwodowego
• Wstrząs, otwarte krwawiące rany, ostre skręcenie bądź uraz - naderwany mięsień, krwawienie wewnętrzne, schorzenia układu nerwowego,
ostre podrażnienie nerwu, ciąża, nowotwory, stany zapalne, grzybicze
choroby skóry, ostre stadia chorób wirusowych, pacjent niekomunikatywny (narkoza, premedykacja, pacjenci z zaburzeniami psychicznymi,
utrata czucia w wyniku urazu neurologicznego, etc.)
• Masaż winien być starannie dobrany do indywidualnych potrzeb i oczekiwań. Zbyt silny może prowadzić zwiększenia napięcia mięśni i powięzi,
a tym samym zwiększyć odpowiedź stresową
24. ZABIEGI ODBARCZAJĄCE
W niektórych przypadkach w celu uśmierzenia bólu dobrym wyborem są
rozwiązania chirurgiczne. Mogą one być stosowane, gdy terapia farmakologiczna i środki dodatkowe, takie jak akupunktura, rehabilitacja i dieta, zawodzą. Przykładem jest ciężka choroba zwyrodnieniowa stawów. Poniżej
znajdują się przykłady takich rozwiązań.
Wielu pacjentów poddawanych takim zabiegom doświadcza bólu od długiego czasu, w związku z czym ważne jest zastosowanie kompleksowej anal-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
61
gezji by zapobiec powstaniu ostrego bólu oraz stanu nadwrażliwości, które
mogą być efektem wzmocnienia przewlekłego bólu pooperacyjnego i negatywnie wpływać na wyniki zabiegu, co notuje się w medycynie ludzkiej.
Amputacja kończyn
Wskazania: złamania niemożliwe do naprawienia, kostniakomięsak, nieoperacyjne nowotwory, alternatywa dla kompleksowej wewnętrznej oraz zewnętrznej stabilizacji złamania w celu ochrony dalszej części kończyny po
zerwaniu splotu barkowego, zabieg ratujący w przypadku, gdy zawiedzie
stabilizacja złamania. W większości przypadków okres rekonwalescencji jest
krótki a zwierzęta dobrze adaptują się do życia z trzema kończynami. Amputacja najlepiej sprawdza się u pacjentów, którzy nie cierpią na choroby mięśniowo-szkieletowe w pozostałych kończynach oraz na nadwagę i otyłość.
Endoprotezy
Wskazania: Uwolnienie od bólu w przypadku schorzenia stawu.
Wszczepienie endoprotezy (stawu biodrowego, łokciowego, kolanowego)
lub wymiana zużytej endoprotezy to zaawansowane technicznie zabiegi
wymagające specjalistycznego sprzętu. Jeśli zostaną wykonane prawidłowo, mogą całkowicie wyeliminować ból stawów.
Artroplastyka
Wskazania: Uwolnienie od bólu w przypadku schorzenia stawu.
Choroby powodujące ból stawów takie jak: choroba zwyrodnieniowa stawów, podwichnięcie, zwichnięcie, złamania podchrzęstne. Artroplastyka najczęściej dotyczy stawu biodrowego (wycięcie główki i szyjki kości
udowej). To zabieg technicznie mniej wymagający niż endoprotezowanie
i może być z powodzeniem wykonywany w celu zniesienia bólu ww. stawu u psów (szczególnie psy ras małych i średnich) i u kotów. Skuteczna
śródoperacyjna analgezja oraz agresywna rehabilitacja są konieczne dla
uzyskania optymalnych efektów.
Artrodeza
Wskazania: Uwolnienie od bólu w przypadku schorzenia stawu.
Cel artrodezy to trwała eliminacja ruchu w obrębie stawu i tym samym
bólu z nim związanego. Efektem zabiegu jest jednak upośledzenie funkcjonowania stawu.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
62
Odnerwienie
Wskazania: Uśmierzenie bólu, gdy zawiodły inne metody, jako alternatywa dla artrodezy.
Odnerwienie zostało opisane głównie dla stawów biodrowych i łokciowych. W większości przypadków zabieg wykonuje się z celu zniesienia
bólu związanego ze zwyrodnieniową chorobą stawów, w których inne zabiegi medyczne, chirurgiczne i dodatkowe są nieskuteczne. Zdolności motoryczne pozostają nienaruszone, jeśli zabieg wykonany jest prawidłowo.
Zabiegi opisane powyżej wiążą postępowanie chirurgiczne z potencjalnym ryzykiem wystąpienia silnego bólu (ostrego i trwałego), jeśli środoperacyjna analgezja nie będzie przeprowadzona właściwie przez wystarczająco długi okres czasu. Zaleca się złożone postępowanie w tym zakresie
z naciskiem na znieczulenie miejscowe.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
63
CZĘŚĆ 3:
PROTOKOŁY PRZECIWBÓLOWE
25. KASTRACJA ORAZ OWARIOHISTEREKTOMIA/OWARIEKTOMIA:
KOTY
Kastracja
Przedoperacyjnie:
• Neuroleptanalgezja zawierająca opioid + acepromazyna (0,01-0,5 mg/
kg) lub alfa2 agonista +/- ketamina (5-10mg/kg im): wyższe dawki są wykorzystywane w przypadku kotów "trudniejszych w obsłudze"
• Indukcja znieczulenia: u niektórych kotów, zastosowanie powyższej
mieszanki (opioid, alfa2 agonista i ketamina) zapewni wystarczający do
przeprowadzenia zabiegu kastracji, stopień analgezji i anestezji
° Dożylnie: propofol według efektu (3-10 mg/kg), ketamina (3-5 mg/kg) +
diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg), lub alfaksalon (3-5 mg/kg). Uwaga: jeśli w postępowaniu okołooperacyjnym zastosowano alfa2 agonistę,
powyższe dawki mogą być niższe.
° Domięśniowo: alfa2 agonista + ketamina (5-10 mg/kg) lub tiletamina/
zolazepam (3-4 mg/kg)
Podtrzymanie znieczulenia: znieczulenie wziewne lub ketamina lub propofol lub
alfaksalon dożylnie według efektu. Uwaga: w wielu przypadkach zabieg kastracji można ukończyć bez konieczności podtrzymywania znieczulenia przy użyciu
leków anestetycznych. Niemniej jednak powinien istnieć plan postępowania w
przypadku konieczności wydłużenia czasu znieczulenia (ewentualne komplikacje, utrata efektu przeciwbólowego w trakcie trwania zabiegu). Należy zapewnić
dostęp do sprzętu umożliwiającego intubację, jeśli zaistnieje taka konieczność.
Techniki znieczulenia miejscowego: blokada dojądrowa oraz przed - i/lub
pooperacyjne znieczulenie nasiękowe skóry z zastosowaniem lidokainy.
Pozabiegowe znoszenie bólu (analgezja pozabiegowa): niesterydowe leki
przeciwzapalne
Protokół postępowania bez zastosowania leków narkotycznych:
Przedzabiegowo: kombinacja niesterydowych leków przeciwzapalnych
i agonistów alfa2 receptorów
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
64
W przeciwnym razie jak powyżej.
Protokół postępowania przy ograniczonym dostępie do leków analgetycznych.
Przedzabiegowo: agoniści alfa receptorów +/-niesterydowe leki przeciwzapalne.
Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: wszystkie dostępne leki indukcyjne
w formie iniekcyjnej lub inhalacyjnej.
Techniki znieczulenia miejscowego: blokada dojądrowa oraz przed- i/lub pooperacyjne znieczulenie nasiękowe z zastosowaniem lidokainy.
Analgezja pozabiegowa: niesterydowe leki przeciwzapalne.
Owariohisterektomia/owariektomia
Przedoperacyjnie:
• Przeciwbólowo: Opioid ± ketamina (5-10 mg/kg im: wyższe dawki są
wykorzystywane w przypadku kotów "trudniejszych w obsłudze"
• Sedacja: Acepromazyna (0,01-0,05 mg/kg im) lub agonista alfa2 receptora
• Indukcja znieczulenia:
° Dożylnie: Propofol według efektu (3-10 mg/kg), ketamina (3-5 mg/kg)
+ diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg), lub alfaksalon (3-5 mg/kg). Uwaga:
jeśli w postępowaniu okołooperacyjnym zastosowano alfa2 agonistę, powyższe dawki mogą być niższe.
° Domięśniowo: alfa2 agonista + ketamina (5-10 mg/kg) lub tiletamina/zolazepam (3-4 mg/kg).
Podtrzymanie znieczulenia: znieczulenie wziewne lub ketamina lub propofol lub alfaksalon dożylnie według efektu (1/3 lub 1/2 dawki początkowej)
Uwaga: w wielu przypadkach zabieg owariohisterektomii lub owariektomii
można ukończyć bez konieczności podtrzymywania znieczulenia przy użyciu leków anestetycznych. Niemniej jednak powinien istnieć plan postępowania w przypadku konieczności wydłużenia czasu znieczulenia (ewentualne komplikacje, utrata efektu przeciwbólowego w trakcie trwania zabiegu).
Zaleca się zapewnienie dostępu żylnego w trakcie trwania zabiegu
Techniki znieczulenia miejscowego: nacięcie i znieczulenie nasiękowe lidokainą otrzewnej oraz więzadła jajnikowego
Analgezja pozabiegowa: niesterydowe leki przeciwzapalne.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
65
Protokół postępowania bez użycia leków narkotycznych:
Przedzabiegowo:
Kombinacja niesterydowych leków przeciwzapalnych i agonistów alfa2 receptorów.
W przeciwnym razie jak powyżej.
Protokół postępowania przy ograniczonym dostępie do leków analgetycznych:
Przedzabiegowo: alfa2 agonista ± NSAID.
Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dowolny dostępny iniekcyjny lub inhalacyjny środek indukcyjny.
Techniki znieczulenia miejscowego: znieczulenie zewnątrzoponowe lub
znieczulenie nasiękowe lini cięcia oraz otrzewnej i więzadła janikowego.
Analgezja pozabiegowa: niesterydowe leki przeciwzapalne.
Pozabiegowo działanie przeciwbólowe leków może być wspomagane poprzez zastosowanie technik alternatywnych takich jak okłady chłodzące,
laseroterapia, akupunktura, opieka pozabiegowa, masaże i ćwiczenia o średnim stopniu nasilenia. 26. K ASTRACJA I OWARIOHISTEREKTOMIA/OWARIEKTOMIA: PSY
Zabieg kastracji i owariohisterektomii/owariektomii u psów wiążą się z bólem o
różnym nasileniu, na który bezpośredni wpływ ma stopień urazu po przeprowadzonym zabiegu chirurgicznym. Stanowczo zaleca się procedury anestezji
ogólnej oraz prewencyjne/multimodalne techniki analgezji. Istnieje wiele możliwości postępowania okołooperacyjnego. Poniżej podano kilka przykładów.
Pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe, z zastosowaniem analgetyków,
może być konieczne do pięciu dni po zabiegu. Ten sam lek niesterydowy przeciwzapalny powinie być stosowany przed i pozabiegowo.
Protokół postępowania przy zabiegu kastracji
Przedzabiegowo:
• Znieczulenie: Opioid
• Sedacja: Acepromazyna i/lub benzodiazepina (midazolam lub diazepam
0,25-0,4 mg/kg im; diazepam powinien być podawany dożylnie - bolesność przy podawaniu domięśniowym); alfa2 agonista
• Indukcja anestezji:
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
66
° Dożylnie: Propofol według efektu działania (3-5 mg/kg), ketamina (3-5
mg/kg) + diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg), lub alfaksalon (1-2 mg/kg)
° Domięśniowo: alfa2 agonista + ketamina (3-5 mg/kg) lub tiletamina/zolazepam (3-4 mg/kg).
Podtrzymanie znieczulenia: anestezja wziewna lub propofol, alfaksalon lub
ketamina (1/3 lub 1/2 dawki początkowej) do uzyskania pożądanego efektu, powinien być zapewniony dostęp do żyły. Należy zapewnić dostęp do
sprzętu umożliwiającego intubację, jeśli zaistnieje taka konieczność. Techniki lokalnej anestezji: dojądrowa blokada, znieczulenie miejsca nacięcia
Analgezja pooperacyjna: niesterydowe leki przeciwzapalne.
Protokół postępowania bez zastosowania leków narkotycznych,
Przedzabiegowo: kombinacja niesterydowych leków przeciwzapalnych
i alfa2 agonisty +/- tramadol (2-5mg/kg IM) W przeciwnym razie jak powyżej.
Protokół postępowania przy ograniczonym dostępie do leków analgetycznych:
Przedzabiegowo: alfa2 agonista +/- niesterydowy lek przeciwzapalny.
Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dowolny dostępny iniekcyjny lub inhalacyjny środek; należy zapewnić dostęp dożylny Techniki znieczulenia miejscowego: blokada dojądrowa, znieczulenie miejsca nacięcia.
Analgezja pozabiegowa: niesterydowe leki przeciwzapalne.
Protokół dla zabiegu owariohisterektomii/owariektomii
Przedzabiegowo:
• Znieczulenie: Opioid
• Sedacja: Acepromazyna i/lub benzodiazepiny lub alfa2 agonista
• Indukcja znieczulenia:
° Dożylnie: Propofol według efektu (3-5 mg/kg), ketamina (3-5 mg/kg) +
diazepam/midazolam (0,25 mg/kg) lub alfaksalon (1-2 mg/kg).
° Domięśniowo: alfa2 agonista + ketamina (5,0-7,5 mg/kg) lub tiletamina/
zolazepam (3-4 mg/kg).
Podtrzymanie znieczulenia: anestezja wziewna lub propofol, alfaksalon,
ketamina (1/3 lub 1/4 początkowej dawki) według efektu; należy zapewnić
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
67
dostęp dożylny.
Techniki znieczulenia miejscowego: znieczulenie miejscowe linii cięcia i znieczulenie lidokainą otrzewnej oraz więzadła jajnikowego Analgezja pozabiegowa: niesterydowe leki przeciwzapalne.
Protokół postępowania bez zastosowania leków narkotycznych:
Przedzabiegowo: kombinacja leków niesterydowych przeciwzapalnych
i alfa2 agoniści ± tramadol (2-5 mg/kg IM).
W przeciwnym razie jak powyżej.
Protokół postępowania przy ograniczonym dostępie do leków analgetycznych:
Przedzabiegowo: alfa2 agonista +/- niesterydowy lek przeciwzapalny.
Indukcja i podtrzymanie anestezji: dowolny dostępny iniekcyjny lub inhalacyjny środek do indukcji znieczulenia; należy zapewnić dostęp dożylny.
Techniki znieczulenia miejscowego: znieczulenie zewnątrzoponowe lub
znieczulenie linii cięcia i znieczulenie lidokainą otrzewnej oraz więzadła jajnikowego Pozabiegowa analgezja: niesterydowe leki przeciwzapalne.
Pozabiegowo działanie przeciwbólowe leków może być wspomagane poprzez zastosowanie technik alternatywnych takich jak: okłady chłodzące,
laseroterapia, akupunktura, opieka pozabiegowa, masaże i ćwiczenia o średnim stopniu nasilenia.
27. ZABIEGI ORTOPEDYCZNE
Operacje chirurgiczne mogą skutkować wystąpieniem bólu o średnim, a nawet znacznym nasileniu. Operacje powinny być wykonywane w narkozie,
w połączeniu z silnym znieczuleniem śródoperacyjnym. Zapobiegawcze
i wielokierunkowe techniki przeciwbólowe powinny być stosowane we
wszystkich procedurach operacyjnych. Równowaga pomiędzy przed-,
śród- oraz pooperacyjnym znoszeniem bólu zależy od stopnia zaawansowania stanu przedoperacyjnego oraz lokalizacji i wielkości urazu chirurgicznego. Należy wykonywać wielokrotną ocenę stopnia nasilenia bólu i jeśli ból
nie jest skutecznie kontrolowany, powinny być zastosowane alternatywne lub dodatkowe środki, lub techniki przeciwbólowe w celu zapewnienia
pacjentowi należytego komfortu. NLPZ zapewniają bardzo dobre przedoperacyjne działanie przeciwbólowe i powinny być stosowane, chyba że
istnieją przeciwwskazania. Zaleca się stosowanie NLPZ, które są zatwierdzone i przeznaczone dla konkretnego gatunku. Te same NLPZ powinny być
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
68
stosowane tak samo po operacji jak i przed operacją - należy unikać zmian
leków. Przecięcie nerwu (np. podczas amputacji kończyny) lub manipulacja
w jego obrębie, może doprowadzić do wystąpienia ciężkiego przewlekłego
odczuwania bólu (ból neuropatyczny). W takich przypadkach sugeruje się
- w prawdzie o niepotwierdzonym działaniu - gabapentynę, włącznie z wielokierunkowym przebiegiem leczenia, może ona odgrywać rolę w zapobieganiu występowania chronicznego bólu neuropatycznego u pacjentów weterynaryjnych. Jednakże nie ma obecnie żadnych badań klinicznych, które
badałyby i potwierdzały tą tezę (patrz rozdział 17 Znieczulenie Wspomagające oraz rozdział 36 Ból Neuropatyczny).
Rodzaj wybranego opioidu, alfa2 agonisty lub NLPZ, który zostanie zastosowany zależy od dostępności, osobistych preferencji oraz obecności ewentualnych przeciwwskazań. Techniki znieczulenia miejscowego takie jak znieczulenie dostawowe, znieczulenie w obrębie nacięcia, celowana blokada
nerwu, znieczulenie nasiękowe ran poprzez kateter lub kombinacja wyżej
wspomnianych technik przed jak i po zakończonej operacji są polecane we
wszystkich przypadkach. Tego typu techniki są obowiązkowe, kiedy opioidy
oraz inne środki przeciwbólowe są niedostępne. Dłużej działające miejscowe środki znieczulające takie jak bupiwakaina lub ropiwakaina są rekomendowane ze względu na ich dłuższy czas działania. Ogólnoustrojowe stosowanie lidokainy jest przeciwwskazane u kotów ze względu na depresyjny
wpływ na układ sercowo-naczyniowy
Protokół postępowania przy operacjach ortopedycznych
Przedoperacyjnie: Kombinacje opioidów z NLPZ, +/- alfa2 agoniści, +/- ketamina (u kotów).
Śródoperacyjnie: Bolusy lub infuzje opioidów, alfa2 agonistów, ketamina i/
lub lidokaina. Stosowanie tych leków może nie być konieczne, jeśli zostało
wykonane skuteczne znieczulenie miejscowe.
Wczesnopooperacyjnie (do 24h po zabiegu): Kombinacje NLPZ (jeśli nie
były podawane przed operacją) oraz kontynuowanie śródoperacyjnych
wlewów lub bolusów ze stopniową redukcją dawki. Wspomagające znieczulenie, terapia bezlekowa (zwłaszcza z zastosowaniem okładów chłodzących), ostrożne kładzenie oraz pozycjonowanie oraz odpowiedni, delikatny
masaż odcinków kompensujących (plecy, nieoperowana kończyna).
Terapia pozabiegowa w dalszym okresie: Podawanie opioidów (iniekcyjnie,
podskórnie, doustnie i przez błony śluzowe) stopniowo powolne zaprzestawanie kontynuacji oraz NLPZ. Chłodzenie obszarów poddanych operacji
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
69
powinno być kontynuowane przez co najmniej 3 dni, po których może być
stosowane naprzemiennie z terapią ciepłem poprzedzającą rozciąganie i delikatne obciążanie (przy czym chłodzenie musi poprzedzać te etapy terapii)
Znieczulenie wspomagające, włączając plastry z lidokainą (badania potwierdzają ich skuteczne stosowanie u ludzi) terapia bezlekowa oraz miejscowe znieczulenie podawane przez cewnik mogą być stosowane do czasu
wypisania ze szpitala, jeśli to konieczne.
Przykład protokołu postępowania podczas operacji złamania kości udowej u psa
Przedoperacyjnie: niesterydowe leki przeciwzapalne (dawka 24h, u psów najlepiej jednorazowo), morfina 0,5mg/kg IM, acepromazyna 0,05 mg/kg IM.
Indukcja znieczulenia: Propofol IV według efektu.
Śródoperacyjnie: Znieczulenie wziewne wraz ze znieczuleniem nadoponowym w odcinku lędźwiowo-krzyżowym bupiwakainą 0,5% (1ml/5kg)
przed operacją.
Wczesnopooperacyjnie (do 24h po zabiegu): Morfina 0,3-0,5 mg/kg IM
(co 4-6 godzin w zależności od oceny stopnia bólu lub od potrzeby) chłodzenie, ograniczenie ruchu oraz inne niefarmakologiczne techniki.
Terapia pozabiegowa w dalszym okresie: Buprenorfina 0,01 mg/kg IM,
co 6-8 godzin przez maksymalnie 3 dni oraz NLPZ (te same leki które są
stosowane przed operacją, zaczynając na 24h po zastosowaniu dawki
przedoperacyjnej) co 24h przez maksymalnie 7 dni po operacji, a następnie kontynuować przy zastosowaniu metod niefarmakologicznych.
Przykład protokołu postępowania w operacji złamania kości udowej u kota
Postępowanie przedoperacyjne: niesterydowe leki przeciwzapalne
(dawka 24h, u kotów najlepiej jednorazowo), morfina 0,3mg/kg IM, medetomidyna 0,01 mg/kg IM.
Indukcja znieczulenia: Propofol IV według efektu.
Śródoperacyjnie: Znieczulenie wziewne wraz z nadoponowym podaniem 0,5% bupiwakainy w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (1ml/5kg
przed operacją)
Wczesnopooperacyjnie (do 24h po zabiegu): Morfina 0,2-0,3 mg/kg IM (co 6-8 godzin w zależności od oceny stopnia bólu lub od potrzeby), okłady chłodzące, ograniczenie ruchu oraz inne niefarmakologiczne techniki.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
70
Terapia pozabiegowa w dalszym okresie: Buprenorfina 0,02 mg/kg IM, co
6-8 godzin przez maksymalnie 3 dni oraz niesterydowe leki przeciwzapalne (te same leki które są stosowane przed operacją, zaczynając na 24h po
zastosowaniu dawki przedoperacyjnej) co 24h przez maksymalnie 7 dni
po operacji. Zaleca się sprawdzić listę niesterydowych leków przeciwzapalnych dopuszczonych do stosowania u kotów. Kontynuować przy zastosowaniu metod niefarmakologicznych.
Protokół bez udziału leków narkotycznych:
Jak powyżej, z wyłączeniem substancji opioidowych. Iniekcyjnie tramadol
może być zastosowany w okresie przedoperacyjnym. Zastosowanie miejscowego znieczulenia, zwłaszcza bloków regionalnych, dożylnego podania
lidokainy w trakcie oraz po operacji połączona z użyciem niesteroidowych leków przeciwzapalnych stają się krytyczne, kiedy opioidy nie są dostępne.
Protokół przy ograniczonym dostępie leków przeciwbólowych:
Jak powyżej, z wyłączeniem substancji opioidowych. Terapia z zastosowaniem nienarkotycznych leków, infuzje ketaminy i lidokainy oraz akupunktura mogą być stosowane śródoperacyjnie. Kombinacja niskich dawek alfa2 agonistów, tramadol, NLPZ (nie - jeśli były zastosowane przed
operacją), terapia bezlekowa, dalsze bloki regionalne lub kontynuowanie
bloków poprzez dreny znajdują zastosowanie w okresie pooperacyjnym.
Ciągłe infuzje dostawowe w celu znieczulenia miejscowego są przeciwwskazaniem i mogą skutkować znaczącym uszkodzeniem chrząstek i istnieje wysokie ryzyko rozwoju zakażenia wstępującego. Na kolejne dni
po operacji, zaleca się podawanie NLPZ np. paracetamol/acetaminofen
(nie u kotów) lub metamizol, amantadyna i/lub gabapentyna. Jeśli ból jest
o znacznym nasileniu, nie może być kontrolowany za pomocą dostępnych
środków i istnieje podejrzenie że będzie się utrzymywał, należy rozważyć
eutanazję.
28. CHIRURGIA TKANEK MIĘKKICH
Ból towarzyszący zabiegom chirurgicznym w obrębie tkanek miękkich,
może mieć różny stopień nasilenia od słabego, poprzez średni, do silnego.
W miarę możliwości powinny być stosowane techniki analgezji prewencyjnej i multimodalnej (wieloskładnikowej) oraz anestezji miejscowej. Równowaga pomiędzy analgezją przedoperacyjną, w tracie zabiegu oraz pozabiegowe znoszenie bólu, jest zależna od stopnia ciężkości stanu pacjenta
poprzedzającego interwencję chirurgiczną, lokalizacji oraz rozległości urazu
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
71
po zabiegu. Jeśli pooperacyjna kontrola objawów bólu przy pomocy niesterydowych leków przeciwzapalnych nie jest wystarczająca, powinno zostać
rozważone zastosowanie alternatywnych lub dodatkowych technik analgetycznych lub analgetyków. Poważne, rozległe zabiegi chirurgiczne w obrębie tkanek miękkich, mogą skutkować chronicznym bólem z prawdopodobnym rozwojem komponenty neuropatycznej. W sytuacji, gdzie stwierdzone
jest znaczne uszkodzenie nerwu, przeprowadzone do tej pory w medycynie
weterynaryjnej badania, nie potwierdzają jednoznacznie korzyści z zastosowania gabapentyny w okołooperacyjnych procedurach anestetycznych
(znieczulenia okołooperacyjnego) oraz zabiegowych protokołach analgetycznych. Niemniej jednak opierając się na danych z medycyny ludzkiej,
należy wziąć pod rozwagę potencjalne korzyści płynące z jej zastosowania
w zapobieganiu bólu o podłożu neuropatycznym.
Uwaga: Wybór pomiędzy zastosowaniem opioidu, alfa2 agonisty czy niesterydowych leków przeciwzapalnych, jest zależny od ich dostępności i
przeciwwskazań w stosowaniu. Techniki znieczulenia miejscowego takie
jak iniekcje dostawowe, znieczulenie nasiękowe miejsca nacięcia, celowana blokada nerwów, katetery umiejscowione w ranie, lub kombinacje
powyższych technik przedoperacyjnie, śródoperacyjnie i po zabiegu chirurgicznym są wysoce polecane we wszystkich przypadkach. Powyższe
techniki są obligatoryjne w przypadku braku dostępności opioidów.
Mało inwazyjne zabiegi na tkankach miękkich
Procedury przed- i śródoperacyjne: kombinacja opioidu, niesterydowego
leku przeciwzapalnego +/- ketamina (kot). Techniki znieczulenia miejscowego (lokalnej anestezji)
Postępowanie pooperacyjne: niesterydowe leki przeciwzapalne (jeżeli
nie zastosowano przedoperacyjnie) +/- opioid i/lub terapie wspomagające bez udziału leków.
Protokół bez udziału leków narkotycznych:
Jak powyżej, z wyłączeniem substancji opioidowych.
Protokół przy ograniczonym dostępie leków przeciwbólowych:
Przedoperacyjny i śródoperacyjny: kombinacja alfa2 agonistów, tramadolu, niesterydowych leków przeciwzapalnych i technik anestezji miejscowej.
Działanie natychmiastowe (w krótkim okresie czasu po zabiegu) i w późniejszym okresie pooperacyjnym (24h): niesterydowe leki przeciwzapalne
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
72
(chyba, że stosowano okołoperacyjnie), paracetamol/acetaminofen (nie
u kotów) lub dipiron (metamizol), techniki wspomagające bez udziału leków (terapia wspomagająca).
Poważne zabiegi na tkankach miękkich
Przedoperacyjnie: podobnie jak w przypadku zabiegów chirurgicznych
o średnim stopniu nasilenia bólu.
Śródoperacyjnie: bolusy lub wlewy dożylne opioidów +/- alfa2 agonistów
+/- ketamina +/- lidokaina. W przypadku skutecznie przeprowadzonego znieczulenia miejscowego, zastosowanie powyższej kombinacji leków
może nie być wymagane.
Działanie natychmiastowe (wcześnie po zabiegu) i późno pozabiegowe
(24h): niesterydowe leki przeciwzapalne (chyba, że stosowano przedoperacyjnie), wlewy ciągłe lub bolusy dożylne, leków stosowanych śródoperacyjnie, jeśli ich zastosowanie jest konieczne +/- inne leki dodatkowe oraz
terapia wspomagająca (zimne okłady, akupunktura).
Przykładowy protokół postępowania przeciwbólowego
u psa poddanego zabiegowi leczenia przepukliny krocza:
Przedoperacyjnie: niesterydowe leki przeciwzapalne (dawka 24h, u psów
najlepiej jednorazowo), morfina 0,5 mg/kg IM oraz acepromazyna 0,02
mg/kg im. Indukcja znieczulenia: ketamina 5mg/kg i diazepam 0,25 mg/kg
IV lub według efektu działania.
Śródoperacyjna kontynuacja: anestezja wziewna w połączeniu ze znieczuleniem nadoponowym 0,5 % bupiwakainą (1 ml/5 kg przed zabiegiem
chirurgicznym)
Wczesnopooperacyjnie (do 24h po zabiegu): morfina 0,3mg/kg im (co
4-6h w zależności potrzeby), terapia wspomagająca (okłady chłodzące)
Terapia pozabiegowa w dalszym okresie czasu: niesterydowe leki przeciwzapalne (pierwsze podanie tego samego leku po 24h od dawki, zastosowanej przedoperacyjnie), następne podania co 24h i buprenorfina 0,01 mg/
kg im, podawana co 8h do trzech dni po zabiegu.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
73
Przykład protokołu dla kotów poddanych zabiegowi
usunięcia mięsaka poszczepiennego:
Przedoperacyjnie: niesterydowe leki przeciwzapalne (dawka na 24h, podana jednorazowo u kota), morfina 0,2mg/kg im, ketamina 5mg/kg i midazolam 0,25 mg/kg im
Indukcja anestezji: propofol IV według efektu
Śródoperacyjnie: anestezja wziewna w połączeniu z wlewem ciągłym fentanylu z szybkością infuzji 10µg/kg/h, poprzedzony podaniem dawki wysycającej 2 µg/kg IV oraz ketamina z szybkością wlewu 0,6mg/kg/h. Znieczulenie nasiękowe (infiltracyjne) miejscowo działającymi anestetykami.
Wczesnopooperacyjne (do 24h po zabiegu): wlew ciągły fentanylu z szybkością infuzji 1-3 µg/kg/h z ketaminą 0,12 mg/kg/h. Okłady chłodzące
i akupunktura. Kateter w ranie do podawania miejscowo 0,5 % bupiwakainy w dawce do 2 mg/kg.
Terapia pozabiegowa, w dalszym okresie: niesterydowe leki przeciwzapalne (pierwsze podanie tego samego leku po 24h od dawki, zastosowanej
przedoperacyjnie) oraz buprenorfina 0,02 mg/kg im co 6-8h do trzech dni
po zabiegu.
Protokół bez udziału leków narkotycznych:
Jak powyżej, z wyłączeniem substancji opioidowych. W okresie okołooperacyjnym można podawać iniekcyjnie tramadol. Zastosowanie technik
anestezji miejscowej, w szczególności miejscowe blokady, śródoperacyjne
i pozabiegowe wlewy lidokainy, techniki wspomagające w kombinacji z niesterydowymi lekami przeciwzapalnym, nabierają zasadniczego znaczenia
kiedy opioidy są niedostępne.
Protokół przy ograniczonym dostępie leków przeciwbólowych:
Jak powyżej, w przypadku postępowania bez zastosowania opioidów. Kombinacja niskich dawek alfa2-agonistów, niesterydowych leków przeciwzapalnych (chyba że stosowano przedoperacyjnie), gabapentyna, paracetamol
(acetaminofen) (nie u kotów!), metamizol, amantadyna, terapia wspomagająca, w dalszej kolejności blokady miejscowe, katetery umieszczane w ranie
w celu stosowania infuzji leków miejscowo znieczulających.
Jeśli nie da się kontrolować lub osłabić bólu dostępnymi technikami, zaś
prognoza na wyzdrowienie jest zła - należy rozważyć eutanazję.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
74
29. TECHNIKI ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO
We wszystkich opisanych technikach należy zachować sterylność wkłucia
(strzyżenie sierści oraz sterylne przygotowanie miejsca iniekcji). Opisane
techniki są przeprowadzane na głęboko zsedowanych lub znieczulonych
pacjentach (terapia przeciwbólowa jest konieczna, gdyż ich wykonanie jest bardzo bolesne). Po umieszczeniu igły należy upewnić się, że nie
uszkodzono naczynia krwionośnego i nie płynie krew, w takim przypadku
należy dokonać repozycji igły. Podczas gdy wiele okolic do znieczuleń oraz
nerwów może być wymacanych przez skórę, użycie neurostymulatora lub
ultrasonografii pozwala na zmniejszenie ryzyka niekompletnego znieczulenia, urazu nerwów, naczyń lub pozostałych struktur. Gdzie jest to możliwe, użycie neurostymulatora pozwoli na korekcję igły, dzięki wywołaniu
skurczu mięśni oraz skurczu/prostowania kończyny. Objętości podane
w tekście wynikają z doświadczenia autorów oraz publikacji dostępnych
w tym zakresie. Znieczulona okolica kończyny jest zaznaczona kolorem na
piktogramie.
Znieczulenie nasiękowe
Blok dojądrowy
Miejsce wykonania: Można go wykonać w dowolnym
miejscu na ciele, gdzie jest wystarczająco dużo tkanki powierzchownej lub miękkiej narządów do nastrzyknięcia.
Ze strony chirurgicznej na przykład: blok w linii cięcia,
wyłuskanie niewielkiego guza, a w szczególności użyteczne przy owariektomii ze śródoperacyjną iniekcją w doczaszkowy brzeg więzadła jajnika (0,2-0,3 ml na stronę u
kota; 0,5-2 ml na stronę u psa) oraz orchidektomii (0,20,3 ml na stronę u kota; 0,5-1 ml na stronę u psa).
Co podawać: Lidokaina z lub bez adrenaliną (epinefryną),
bupiwakaina, mepiwakaina, ropiwakaina, jałowy NaCl lub
woda do iniekcji może zostać dodana w celu zwiększenia
objętości.
Sposób wykonania: Należy nakłuwać naokoło lub wzdłuż
linii cięcia na kształt odwróconej piramidy lub litery „V”. Z
reguły wykonuje się to na „ślepo”.
Znieczulenie: Nakłute tkanki o kształcie piramidy lub litery „V” lub jądra, lub jajniki.
Blok pierścieniowy
Miejsce wykonania: Dalszy odcinek kończyny lub ogon.
Co podawać: Lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, ropiwakaina, jałowy NaCl lub woda do iniekcji może zostać
dodana w celu zwiększenia objętości. Nigdy nie podawać
adrenaliny (epinefryny).
Sposób wykonania: Poprzez nakłuwanie na głębokość
0,3-0,6 mm naokoło kończyny w celu znieczulenia wrażliwych nerwów i gałęzi bez potrzeby ustalania poszczególnego ich przebiegu.
Znieczulenie: Kończyna piersiowa: n. łokciowy, n. pośrodkowy, n. promieniowy.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
Dzięki uprzejmości Dr Paulo VM Steagall
75
Znieczulenie wewnątrzotrzewnowe
Znieczulenia wewnątrzotrzewnowe są pomocne jako dodatek do innych
rodzajów znieczuleń podczas zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych
na jamie brzusznej oraz przy stanach związanych z bólem pochodzącym
z jamy brzusznej, szczególnie gdy stosowanie opioidów nie jest możliwe
z powodów ograniczeń prawnych. Aby uniknąć możliwości uszkodzenia
narządów jamy brzusznej zaleca się wykonanie tego znieczulenia u zwierząt poddanych znieczuleniu ogólnemu.
Miejsce wykonania: Jama otrzewnowa podczas lub po zabiegach w jej
obrębie, w tym owariohisterektomia, lub przy stanach bólowych wywodzących się z jamy brzusznej (np. zapalenie trzustki).
Co podawać Bupiwakaina 0,5-2% (2 mg/kg u psa; 1 mg/kg u kota).
Sposób wykonania: Należy rozcieńczyć bupiwakainę do objętości 2 ml/
kg i podać bezpośrednio do jamy otrzewnej przed zamknięciem jamy
brzusznej u psów i kotów. Wymagane jest zachowanie wszelkich zasad
aseptyki.
Uwaga: U kotów z zamkniętą jamą brzuszną w celu wykonania znieczulenia należy postępować według zasad podanych na stronie www.wsava.org
w celu odpowiedniego przygotowania pacjenta, znieczulenia miejscowego, roztworu, punktów wkłucia, kateterów oraz unieruchomienia w celu
uniknięcia przypadkowego rozerwania narządów jamy brzusznej.
Znieczulenie: Otrzewna, narządy jamy brzusznej.
Blok nerwów kończyny
Do znieczuleń nerwów obwodowych lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, ropiwakaina mogą być stosowane w oparciu o dawki zalecone w Tabeli
3. Jałowy NaCl lub woda do iniekcji mogą zostać dodane w celu zwiększenia objętości. Lidokaina może być stosowana z lub bez dodatku adrenaliny
(epinefryny) (1:200 000), chyba że jest to przeciwwskazane.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
76
Stymulacja nerwu: wyprostowanie łokcia i nadgarstka
Widok z boku
Miejsce wkłucia
M. trójgłowy
ramienia (8)
M. ramienny (13)
Nerw promieniowy
Miejsce wykonania: Kończyna piersiowa, strona boczna na wysokości łokcia.
Wymagana objętość: Około 0,1 ml/kg.
Sposób wykonania: Podanie środka znieczulającego pod kontrolą palpacyjną nerwu (rysunek u góry, 10) oraz w punkty wkłucia (rysunek na
środku: mięsień trójgłowy ramienia doogonowo-dobrzusznie [8], mięsień
prostownik nadgarstka promieniowy doczaszkowo-tylnie [16], mięsień
dwugłowy ramienia [12], mięsień ramienny [13]; w zieloną kropkę). Należy
zachować ostrożność z powodu bliskiego przebiegu żyły odpromieniowej
od miejsca wkłucia (dolny rysunek, czarna strzałka). Prawidłowe umiejscowienie neurostymulatora skutkuje wyprostowaniem łokcia i nadgarstka.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
77
Znieczulenie: Obszar zaznaczono
na czerwono.
Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr
Isabelle Iff,
www.vas-int.com
Nerwy pośrodkowy i łokciowy
Miejsce wykonania: Kończyna
piersiowa, strona przyśrodkowa
na wysokości łokcia.
Wymagana objętość: Około 0,1 ml/kg.
Sposób wykonania: Podanie środka znieczulającego pod kontrolą
palpacyjną nerwu (rysunek u góry,
[7 i 10], rysunek na dole) oraz
w punkty wkłucia (rysunek u góry:
mięsień trójgłowy ramienia [7,8]
dogrzbietowo, mięsień dwugłowy ramienia [6] doczaszkowo-dobrzusznie; w zieloną kropkę).
Miejsca wstrzyknięć wskazane są
przez czarne strzałki na dolnym
zdjęciu. Zależy zachować ostrożność w celu ominięcia tętnic i żył
biegnących w pobliżu miejsc wkłucia. Prawidłowe umiejscowienie
neurostymulatora skutkuje zgięciem i rotacją dośrodkową nadgarstka (n. pośrodkowy) oraz zgięciem palców (n. łokciowy).
Stymulacja nerwu:
N. pośrodkowy: zgięcie i rotacja dośrodkowa nadgarstka
N. łokciowy: zgięcie palców
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
78
Widok przyśrodkowy
Znieczulenie:
Obszar zaznaczono na niebiesko
Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr Isabelle Iff,
www.vas-int.com.
Nerwy udowy i piszczelowy
Miejsce wykonania: Kończyna miedniczna,
bliższa, przyśrodkowa strona uda.
Wymagana objętość: Około 0,1 ml/kg/
Sposób wykonania: Zwierzę w pozycji leżącej bocznej za jedną kończyną miedniczną leżącą na stole, a drugą kończyną odwiedzoną
i odciągniętą w tył. Podanie środka znieczulającego pod kontrolą palpacyjną w trójkątną okolicę (mięsień krawiecki [12], mięsień
grzebieniowy [15] i mięsień biodrowo-lędźwiowy [5]). Należy zachować ostrożność
z powodu bliskiego przebiegu tętnicy i żyły
udowej od miejsca wkłucia. Prawidłowe
umiejscowienie neurostymulatora skutkuje
wyprostowaniem kolana.
Znieczulenie:
Obszar zaznaczono na czerwono.
Blok nerwów palców (RUMM)
Miejsce wykonania: Dalsza część kończyny piersiowej: powierzchowne gałęzie nerwu promieniowego, grzbietowe i dłoniowe gałęzie nerwów
łokciowego, mięśniowo-skórnego i pośrodkowego; szczególnie użyteczne przy amputacji palca.
Wymagana objętość: 0,1-0,2 ml na każde miejsce
wstrzyknięcia.Sposób wykonania: Podanie środka
znieczulającego pod kontrolą palpacyjną nerwów
(żółte linie) lub pod kontrolą USG. Miejsca iniekcji (czerwona, zielona i fioletowa kropka) znajdują się po stronie bliższej i bocznie w stosunku do
opuszki dodatkowej nadgarstka oraz grzbietowo-przyśrodkowo w stosunku do bliższej nadgarstka.
Znieczulenie: Opuszki, palce i pazury kończyny.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
79
Dożylne znieczulenie miejscowe (IVRA/ Bier-block)
Miejsce wykonania: Kończyny, dystalnie do łokcia lub kolana.
Sposób wykonania: Kończynę, na której będzie się wykonywać znieczulenie, należy wygolić i przygotować do założenia wenflonu z zastrzeżeniem wszelkich zasad aseptyki
(Rysunek 1).
Zdjęcia dzięki uprzejmości Dr Attilio Rocchi.
Stazę umieszcza się zaraz nad łokciem lub kolanem (Rysunek 4), a bandaż jest stopniowo zdejmowany.
Wenflon jest zakładany w dalszej części kończyny
(Rysunek 2).
Krążąca krew w tej części kończyny
jest zastąpiona przez lidokainę (Rysunek 5).
Obwodowy odcinek kończyny jest zaopatrywany w niewielką ilość krwi krążącej w wyniku założenia bandaża uciskowego, w kierunku od dalszej do bliższej części kończyny
(Rysunek 3) oraz zakładana jest staza w celu zapobieżenia
napływowi krwi do kończyny.
Stymulacja dalszych nerwów kończyny przy użyciu przezskórnego stymulatora nie powinna spowodować żadnych skurczów mięśni (Rysunek 6)
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
80
Co podawać: 5-15 ml u psów z lub bez dodania NaCl w celu zwiększenia objętości wprowadza się do uprzednio założonego wenflonu. Należy
monitorować najwyższe dawki. Lidokaina przenika do tkanek i powoduje
blok wszystkich nerwów w dalszej części kończyny aż do opaski uciskowej.
Kończyna jest pozbawiona krążącej krwi, co znacznie ułatwia wizualizację podczas zabiegów chirurgicznych, szczególnie podczas zabiegów na
opuszkach.
Znieczulenie: Odcinek dystalny kończyny, poniżej opaski uciskowej.
Ostrzeżenie: Nie powinno się pozostawiać opaski uciskowej na więcej niż 90
lub mniej niż 30 min. Opaskę należy zdejmować powoli, ponieważ szybki napływ lidokainy do układu krążenia może spowodować efekty uboczne.
Efekty uboczne: Są rzadkie. Większość efektów ubocznych jest związana z
niewłaściwym umiejscowieniem znieczulenia, z użyciem sprzętu w sposób
niewłaściwy lub takiego, który jest wadliwy. W wyniku zakładania lub ściągania opaski uciskowej może dość do rozwoju hiper- i hipotensji. Po zdjęciu opaski uciskowej może dojść do rozwoju toksemii jednak jest to rzadkie.
Miejsce wykonania: Gdziekolwiek, gdzie dren
może być założony w lub wzdłuż cięcia chirurgicznego. Ta technika jest szczególnie pomocna
przy amputacji kończyn, ablacji kanału słuchowego, usunięciu nowotworów gruczołu mlekowego lub większych guzów. Znieczulenie miejscowe z lub bez dodatków może być
wykonywane co jakiś czas. Dreny są zaprojektowane specjalnie do rozprowadzania danej substancji do okolicznych tkanek które otaczają
dany dren na całej jego długości.
Sposób wykonania: Podczas operacji lub gdy
panują sterylne warunki dren może zostać założony do rany lub wzdłuż linii cięcia lub w okolicy
odpowiednich nerwów i tkanek.
Co podawać: Miejscowe środki znieczulające w bolusie. Lidokaina lub mepiwakaina w dawce 1-2 mg/kg podane w bolusie. Ropiwakaina lub bupiwakaina mogą być podawane z przerwami w dawce 1-2 mg/kg. Dren może
być pozostawiony przez 1-3 dni, w wyjątkowych sytuacjach i przy zachowaniu sterylnych warunków dłużej.
Efekty uboczne są rzadkie.
Znieczulenie: Rany w zależności od umiejscowienia.
Blok wewnątrzstawowy
Miejsce wykonania: Do torebki stawowej każdego stawu w kończynach.
Jest to szczególnie użyteczne w znieczuleniu okołooperacyjnym u pacjentów przechodzących zabiegi chirurgiczne na stawach lub artroskopię.
Jednakże podanie może być pomocne u pacjentów z chronicznym bólem
oraz u koni do diagnostyki kulawizn. Okołooperacyjne znieczulenie może
utrzymywać się nawet 24h.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
81
Sposób wykonania: Należy zachować wszelkie zasady aseptyki (strzyżenie, przygotowanie chirurgiczne, użycie sterylnych rękawiczek). Następnie ostrożnie wprowadza się środek znieczulający, bez uszkodzenia
powierzchni stawowych. Szczegóły techniki wykonania znieczulenia w
głównej mierze zależą od rodzaju stawu, który będzie się znieczulać.
Co podawać: Lidokaina 1 mg/kg, bupiwakaina 0,5 mg/kg, morfina 0,1 mg/
kg. Inne leki są w trakcie badań. Kiedy należy nakłuć kilka stawów, całkowita dawka nie może przekroczyć maksymalnej dopuszczalnej dawki dla
danego leku i gatunku zwierzęcia.
Znieczulenie: Pojedyncze stawy i prawdopodobnie w wyniku przeciekania
lub dyfuzji tkanki w okolicy stawu.
Znieczulenie centralne
Ostrzeżenie: Bezwzględne przeciwwskazaniem do znieczulenia centralnego są stany zapalne (w tym skóry) w miejscu nakłucia, sepsa, zaburzenia krzepnięcia, zwłaszcza trombocytopenia, oraz zmiany anatomiczne
w miejscach wkłuć (np. wieloodłamowe złamanie miednicy) przy braku
wsparcia technik obrazowych (radiografia, ultrasonografia). Wszystkie potrzebne materiały oraz miejsce wkłucia należy przygotować ze szczególną
dokładnością oraz z zachowaniem wszelkich zasad aseptyki. Względne
przeciwwskazania: u otyłych i ciężarnych zwierząt wielkość przestrzeni
nadoponowej i rdzeniowej mogą się różnić i nakłucie może być trudne do
wykonania.
Znieczulenie centralne powinny być wykonywane jedynie przez odpowiednio przeszkolony personel, a stosowane leki powinny być jałowe i
bez konserwantów. Pojedyncze iniekcje nadoponowa z użyciem morfiny
z konserwantami prowadziły do kilku komplikacji, dlatego do wielkokrotnych iniekcji zaleca się stosowanie leków bez konserwantów
Sposób wykonania: Trudność w identyfikacji przestrzeni nadoponowej jest czynnikiem który może prowadzić do niepowodzenia. Można skorzystać z kilku technik w celu właściwego umiejscowienia igły w przestrzeni nadoponowej.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
82
Nadoponowe
Miejsce wykonania: W przestrzeni lędźwiowo-krzyżowej, pomiędzy więzadłem żółtym a oponą twardą
rdzenia, a u kotów również w przestrzeni krzyżowo-ogonowej. Przestrzeń lędźwiowo-krzyżowa może
zostać zlokalizowana poprzez palpacyjne namierzenie
dwóch guzów biodrowych po bokach i wyrostka dobrzbietowego w linii pośrodkowej tak jak pokazano na
radiogramie.
Co podawać: 0,2 mg/kg do całkowitej objętości 6ml
używając igły rdzeniowej o odpowiedniej grubości i długości. Zastosowana objętość leku ma duże znaczenie
dla rozprzestrzeniania się w kierunku doczaszkowym,
co będzie rzutowało na późniejszą penetrację leku w innych odcinkach rdzenia kręgowego. Podana objętość (6
ml) zapewni penetrację leku do odcinka L1-L2. Powolne
wprowadzanie leku jest bardzo istotne aby osiągnąć
równomierne rozprowadzenie w przestrzeni nadoponowej, co pozwoli uniknąć skokowego znieczulenia z pozostawieniem nieznieczulonych niektórych nerwów
rdzeniowych. Lokalne anestetyki; morfina w dawce 0,1 mg/kg lub buprenorfina w dawce 0,012 mg/kg, lub
medetomidyna w dawce 0,001 mg/kg, lub ketamina w dawce 0,4-2 mg/kg, jałowy NaCl lub woda do iniekcji
mogą zostać dodane w celu zwiększenia objętości. Można zastosować adrenalinę (1: 200 000 ).
Metoda „wiszącej kropli” jest metodą która umożliwia kontrolowanie jej przebiegu. Kropla NaCl umieszczana jest w konusie i „zassana” do wnętrza igły i następnie do przestrzeni nadoponowej przez panujące w niej
podciśnienie. Metoda „zanikania oporu” opiera się na wykorzystaniu różnicy oporów (stosując NaCl lub powietrze) które pojedyncze warstwy tkanek stanowią dla igły, są one charakterystycznym znacznikiem dla
poszczególnych rodzajów tkanek przez które musi przebić się igła.
Ten test nie może być wykonywany „manualnie”, jest nawet bardziej efektywny, jeśli nacisk jest mierzony
i obrazowany przez specjalną aparaturę. Pierwszy pik pojawia się kiedy igła przechodzi przez skórę, leżąca pod nią tkanka podskórna powoduje spadek ciśnienia, kolejnym etapem jest pojawienie się fazy plateau
gdy igła przechodzi przez warstwy mięśni, drugi wysoki skok ciśnienia pojawia się w momencie napotkania
więzadła żółtego. Spadek oporów wskazuje na pojawienie się końca igły w przestrzeni nadoponowej. Jeśli
igła jest wprowadzona głębiej, ciśnienie ponownie wzrasta podczas przechodzenia przez oponę twardą do
przestrzeni podoponowej/kanałowej/rdzeniowej. Dla doświadczonej osoby przeprowadzanie tego zabiegu
pod kontrolą USG jest przydatne i znacznie zwiększa bezpieczeństwo wykonania.
Zdjęcie dzięki uprzejmości Dr Isabelle Iff,
www.vas-int.com
Znieczulenie:
Efekty uboczne: Hipotensja, hipotermia, zatrzymanie moczu (zwłaszcza u samców), zakażenia, spowolnienie
odrostu okrywy.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
83
30. ZABIEGI OKULISTYCZNE
Wszelkim zabiegom przeprowadzanym w obrębie struktur gałki ocznej, powiek i okolicznych tkanek towarzyszy ból o zmiennym nasileniu, od łagodnego do ciężkiego. Znajomość stosowanych w okulistyce technik znieczulenia
miejscowego jest niezbędna dla osiągnięcia właściwego stopnia analgezji zarówno w trakcie przeprowadzanych zabiegów chirurgicznych jak i w okresie
pooperacyjnym oraz w celu uzyskania akinezji. Wykonanie blokady nerwowo-mięśniowej, preferowanej w przypadku konieczności zniesienia motoryki gałki ocznej, jest dopuszczalne pod warunkiem zapewnienia dostępu
do aparatury umożliwiającej ewentualne przeprowadzenie wentylacji mechanicznej pacjenta (173). Tę ostatnią przeprowadza się poprzez znieczulenie miejscowe nerwu jarzmowego, łzowego i nerwów ocznych jak pokazano
na rysunku 6. W celu przeprowadzenia powyższej procedury znieczulenia,
wkłucie należy poprowadzić dobrzusznie w stosunku do przebiegu nerwu
jarzmowego, donosowo w stosunku do czaszkowej granicy pionowej gałęzi
żuchwy, następnie poprowadzić igłę w kierunku doogonowo, przyśrodkowo i dogrzbietowo aż do momentu osiągnięcia szczeliny oczodołowej. Jako
środek analgetyczny stosowana jest sama lidokaina 2% w objętości 0,250,5ml lub w połączeniu z adrenaliną (epinefryną) w stosunku 1:200 000.
Efektem postępowania powinno być zniesienie czucia i unieruchomienie
gałki ocznej. Przeprowadzenie powyższej procedury znieczulenia jest zarezerwowane tylko dla przeszkolonego personelu.
Czucie spojówkowe i rogówkowe można znieść przy pomocy miejscowo
stosowanych kropli anestetycznych (proksymetakaina, tetrakaina, proparakina). Liczba aplikacji powyższych środków powinna być ograniczona
do minimum. Nadmierne ich stosowanie, w szczególności zaś tetrakainy,
może powodować zapalenie nabłonka i istoty właściwej rogówki (174).
Czas działania miejscowo podanych środków anestetycznych to około 15
min. Podczas gdy dodatkowa aplikacja zwiększa stopień analgezji, to jednocześnie wzrasta ryzyko wystąpienia zapalenia rogówki. Zastosowanie
sztucznych łez jest niezbędne.
W przypadku procedury usunięcia gałki ocznej, zaraz po jej wyłuszczeniu i opanowaniu krwawienia, nasiękowa aplikacja bupiwakainy zapewnia
miejscową analgezję do 6h. Dla zapewnienia optymalnej kontroli bólu jest
wymagane zastosowanie niesterydowych środków przeciwzapalnych
i/ lub opioidów. Zagałkowe znieczulenie miejscowe wykorzystywane jest
do uzyskania bezbolesności gałki ocznej. Technika iniekcji niesie ze sobą
niskie ryzyko wystąpienia powikłań w postaci nakłucia gałki ocznej, ciałka
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
84
rzęskowego, naczyń twardówki lub nerwu wzrokowego. Są one bardzo
rzadko obserwowane. Niemniej jednak wysoki stopień oporu w trakcie
wstrzyknięcia, może wskazywać na iniekcję w obrębie nerwu wzrokowego. W takim wypadku należy natychmiast przerwać podawanie środka i
skorygować położenie igły. Zakrzywioną igłę umieszcza się bocznie w
jednej trzeciej wysokości oka i nakierowujeprzyśrodkowo. Po przez wykonanie asekuracyjnej aspiracji, należy upewnić się, iż żadne z naczyń nie
zostało nakłute. Następnie powoli wstrzykujemy 1-3 ml samej lidokainy
lub w połączeniu z adrenaliną (epinefryną) w stężeniu 1:200 000 (175).
FIG6. Blokada ruchowa nerwu jarzmowego, łzowego oraz ocznego.
Rysunek za pozwoleniem Isabelle Iff. www.vas-int.com
Podanie lidokainy w bolusie dożylnym w dawce 1 mg/kg, poprzedzone
ciągłym wlewem dożylnym z szybkością 0,25 mg/kg/min może zapewnić
śródoperacyjny stopień analgezji, podobny do obserwowanego w trakcie
stosowania morfiny w chirurgii oka u psów (176). Niemniej jednak należy
zachować dużą ostrożność, ze względu na toksyczność, w przypadku jednoczesnego podawania lidokainy we wlewie ciągłym i stosowania jej jako
środka do lokalnej anestezji. Nie rekomenduje się stosowania wlewu ciągłego z zastosowaniem lidokainy u kotów. Ze względu na działanie przeciwbólowe, zmniejszanie ryzyka wystąpienia
zapalenia błony naczyniowej oraz ograniczanie produkcji cytokin w ciele
szklistym, będących przyczyną wytrącania się osadu w tylnej komorze
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
85
oka, wskazane jest wdrożenie terapii niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (zaczynając 24h przed zabiegiem). Zawsze należy zachować
ostrożność i uwzględnić możliwość wystąpienia efektów ubocznych towarzyszących terapii niesterydowymi środkami przeciwzapalnymi (177).
Opioidy i/lub alfa2 agoniści mogą intensyfikować efekt działania przeciwbólowego w przypadku jednoczesnego zastosowania miejscowej analgezji
i niesterydowych środków przeciwzapalnych. Podanie morfiny wywołuje
u psów zwężenie źrenicy (miosis), a u kotów jej rozszerzenie (mydriasis).
Preferowane są opioidy (np. metadon, buprenorfina) nie prowokujące wymiotów i związanego z tym wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP).
Stosowanie ketaminy (0,5-1,0 mg/kg), po przez zwiększenie tonusu mięśniowego gałki ocznej, nasila ryzyko wzrostu ciśnienia śródgałkowego.
Pomimo istnienia wyraźnych różnic gatunkowych oraz sprzecznych wyników badań naukowych, ketamina powinna być stosowana z dużą ostrożnością u pacjentów, u których nagły wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego
może skutkować wyparciem wewnętrznych struktur gałki ocznej poza jej
obręb (uraz rogówki). Jako potencjalne przyczyny wzrostu ciśnienia wewnatrzgałkowego należy uwzględnić inne przyczyny np. obroże i smycze
na szyję. Jeśli ketamina jest podawana, należy rozważyć jednoczesne
zastosowanie innych leków (takich jak benzodiazepiny lub alfa2-agoniści),
znoszących lub łagodzących potencjalny efekt wzrostu ciśnienia śródgałkowego wywołany ketaminą.
Zastosowanie opatrunków chłodzących może znacznie zmniejszyć obrzęk
pozabiegowy tkanek. W celu zniesienia bólu pooperacyjnego podaje się
ogólnie lub miejscowo niesterydowe leki przeciwzapalne. Jeśli ma on charakter uporczywy lub jest bardzo silny można rozważyć dodatkowo zastosowanie tramadolu (4mg/kg po co 8h). Długotrwałe znieczulenie ogólne
oraz podawanie opioidów, obniża produkcję łez. U pacjentów poddanych
zabiegom okulistycznym konieczna jest aplikacja sztucznych łez przez
okres 1-3 dni po zabiegu.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
86
31. PROCEDURY STOMATOLOGICZNE
Zabiegi w jamie ustnej - włączając zabiegi profilaktyczne - powinny być
wykonywane w znieczuleniu ogólnym z zabezpieczeniem dróg oddechowych rurką intubacyjną. Bardzo ważne jest zachowanie wszelkich standardów i norm, wszystkich środków ostrożności oraz monitorowanie
funkcji życiowych (179). Podczas prostego czyszczenia zębów ból jest minimalny, natomiast plastyka dziąseł, ekstrakcje zębów, leczenie kanałowe,
zabiegi na tkankach miękkich i strukturach kostnych w jamie ustnej wiążą
się z bólem od umiarkowanego do ciężkiego. Odniesienie do tabeli 3 - dawki leków.
W przypadku bolesnych zabiegów wykonywanych w jamie ustnej stosuje
się dodatkowo znieczulenie miejscowe, technika jego wykonania jest bardzo ważna (180), najczęściej stosowane są bloki nerwowe, które zostały
poniżej opisane. Punkty orientacyjne dla wkłucia igły można zlokalizować
palpacyjnie przez błonę śluzową lub skórę. Jeśli wykonujemy wkłucie
przez skórę zachowanie jałowości jest obowiązkowe. Po umieszczeniu
igły w odpowiednim miejscu dokonujemy aspiracji tłokiem strzykawki
w celu upewniania się, że nie znajdujemy się w naczyniu krwionośnym.
Jeśli w strzykawce pojawi się krew, nie wykonujemy iniekcji, delikatnie
wycofujemy igłę i próbujemy ponownie zaaspirować. Przy wyczuwalnym
oporze, nie kontynuujemy, ponieważ może to być związane z iniekcją okołonerwową i doprowadzić do uszkodzenia nerwu.
KOT
PIES
Blok podoczodołowy
Znieczulane nerwy: podoczodołowy i zębodołowy górny. Znieczulana okolica: górna warga, skóra od końca
nosa do otworu podoczodołowego, grzbietowa część jamy nosowej, górne siekacze po znieczulanej stronie.
Ciśnienie nad otworem po minucie powoduje, że środek miejscowo znieczulający dyfunduje doogonowo
w kierunku otworu skrzydłowo-podniebiennego znieczulając cały kwadrant.
Technika wykonania: igłę wkłuwamy przez błonę śluzową (wewnątrz jamy ustnej), tuż nad wierzchołkiem
trzeciego przedtrzonowca szczęki, śluzowy przedsionek ma tylko kilka mm przed wejściem do otworu podoczodołowego, który jest wyczuwalny palpacyjnie przed otwór podoczodołowy w kierunku dogrzbietowo-doogonowym oraz nieznacznie przyśrodkowo. Należy zachować ostrożność, ponieważ wbicie igły zbyt
głęboko, może doprowadzić do uszkodzenia struktur oka, naczyń krwionośnych lub struktur nerwowych.
Objętość: 0,2-1,5 ml na każdą stronę.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
87
Blok zębodołowy dolny
Znieczulane nerwy: zębodołowy dolny.
Znieczulana okolica:żuchwa, zęby policzkowe, błona śluzowa warg, skóra dolnej wargi po znieczulanej stronie.
Technika wykonania - przezśluzówkowa, wewnątrzustna: zwierzę leży w pozycji mostkowej z szeroko otwartą jamą ustną. U dużych psów, otwór żuchwy może być wyczuwalny palpacyjnie po stronie brzusznej, w pionowej części żuchwy, doogonowo od ostatniego zęba żuchwy, środek miejscowo znieczulający należy zdeponować podśluzówkowo.
Technika wykonania - przezskórna, zewnątrzustna:
po przyśrodkowej stronie, w pionowej części żuchwy, wyrostek haczykowaty jest macalny i należy wkłuć igłę doczaszkowo zaraz przed nim oraz równolegle do żuchwy na 0,5-2 ml.
Igła powinna być dokładnie nad wcięciem żuchwy po brzusznej stronie gałęzi żuchwy, kierując igłę w kierunku środka łuku jarzmowego u psów i kotów.
Należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić językowych lub podjęzykowych nerwów co może doprowadzić do utraty jego funkcji motorycznych, a w konsekwencji do samouszkodzenia.
Objętość: technika wewnątrzustna: 0,2-1,5 ml na każdą stronę; technika zewnątrzustna: 0,2-1,5 ml na każdą stronę.
Blok bródkowy
Znieczulane nerwy: zębodołowy dolny.
Znieczulana okolica: dolne siekacze po znieczulanej
stronie.
Technika wykonania: igła wkłuwana przezśluzówkowo (wewnątrzustnie) prostopadle do kierunku
kanału i nerwu, u kotów i małych psów nawet otwór
bródkowy większy jest zwykle niemożliwy do znalezienia palpacyjnie, dlatego punktem orientacyjnym
jest wędzidełko wargi dolnej pomiędzy pierwszym
i drugim przedtrzonowcem, igłę należy wkłuć na
głębokość 2/3 wysokości żuchwy. U większych
psów, otwór można odnaleźć palpacyjnie. U małych
zwierząt igła nie powinna być wkłuwana do otworu,
aby nie uszkodzić nerwu.
Objętość: 0-2-1 ml na każdą stronę.
Blok szczękowy:
Znieczulane nerwy: szczękowy.
Znieczulana okolica: szczęka, zęby szczęki, jama nosowa, skóra bocznej części nosa i szczęki po znieczulanej stronie.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
88
Technika wykonania - wewnątrzustnie za ostatnim trzonowcem. Ta przezśluzówkowa, wewnątrzustna technika jest najłatwiejsza gdy zwierzę jest ułożone w pozycji
na grzbiecie, gdy jama ustna jest szeroko otwarta, można wyczuć delikatne wgłębienie w błonie śluzowej, tuż
za ostatnim zębem trzonowym.
Igła jest wkłuwana w błonę śluzową w palpacyjnie wyczuwalne ugięcie w kierunku grzbietowym. Ta technika
jest bezpieczna, ale nie znieczula ostatnich zębów trzonowych szczęki.
Technika wykonania - zewnątrzustnie, w dole skrzydłowo-podniebiennym. Ta przezskórna, zewnątrzustna
technika wymaga pewnego doświadczenia w celu uniknięcia uszkodzenia struktur oka, nerwów lub naczyń
krwionośnych i najlepiej wykonywać ją na zwierzęciu ułożonym w pozycji bocznej. Igłę należy wkłuć prostopadle do skóry wzdłuż brzusznej granicy wyrostka jarzmowego w kierunku przyśrodkowo-donosowym części dołu skrzydłowo-podniebiennego. Daje to możliwość wykonania znieczulenia tej okolicy przy mniejszym ryzyku niż w przypadku bloku podoczodołowego.
Objętość: technika wewnątrzustna: 0,2-0,5 ml na każdą stronę; technika zewnątrzustna: 0,2-2 ml na każdą
stronę.
Ponadto, przy użyciu bardzo cienkich igieł (26G i cieńszych) można wykonać iniekcję leków miejscowo znieczulających w boczne więzadła przyzębia, aby znieczulić pojedyncze kieszenie dziąsłowe, ale jest to wykonywane rzadziej u psów i kotów niż u ludzi. Zastosowanie chłodnych okładów
redukuje obrzęk i powinno być brane pod uwagę szczególnie przy urazach
śródoperacyjnych oraz gdy pacjent jest znieczulony. (181).
32. OPIEKA MEDYCZNA W NAGŁYCH WYPADKACH
Oprócz działania przeciwbólowego w celu kontroli bólu, wiele rannych
zwierząt wymaga znieczulenia w celu ułatwienia diagnostyki i wdrożenia procedur stosowanych w nagłych wypadkach (171, 182-186). Każde
zwierzę może posiadać inny uraz lub chorobę i odczuwać ból różnego
stopnia. Indywidualny dobór leków i dawkowanie dostosowane do efektu
są niezbędne, zamiast stosowania tych samych schematów dla wszystkich
pacjentów. Zwierzęta odczuwające ból mogą być agresywne i uspokojenie lekami jest niezbędne dla ochrony personelu oraz pacjenta przed samookaleczeniem, uszkodzeniami jatrogennymi i ułatwia badanie kliniczne.
Pacjenci mogą trafić do kliniki stabilni nawet z poważnymi urazami lub
chorobami (szczególnie koty) z powodu reakcji „uciekaj lub walcz”. Gdy
mamy do czynienia lub podejrzewamy utratę krwi lub odwodnienie, płynoterapia rozpoczyna leczenie jeszcze przed starannym dostosowaniem
dawki opioidów, aby uniknąć potencjalnych skutków ubocznych przy standardowym dawkowaniu.
Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych u pacjentów po-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
89
wypadkowych determinuje stan ich układu sercowo-naczyniowego i nerek.
Mogą być stosowane u tych, u których są one w w niezmienionym stanie i nie dojdzie do ich uszkodzenia. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NLPZ) nigdy nie powinny być stosowane u pacjentów, u których wystąpił
krwotok lub go podejrzewamy.
Ze względu na wiele możliwych diagnoz, zwierzęta poddane intensywnej
opiece medycznej mogą odczuwać różny stopień bólu, co przyczynia się
do stanu katabolicznego tych pacjentów. Oprócz głównego problemu, są
przeprowadzane dodatkowe zabiegi wywołujące ból związane z umieszczeniem/ obecnością kateterów lub drenów dożylnych, w pęcherzu moczowym, klatce piersiowej lub jamie brzusznej. Wielu pacjentów przechodzi zabiegi i procedury medyczne wiążące się z dodatkowym bólem.
Wybierając leki przeciwbólowe, musimy uwzględnić ich potencjalne skutki
uboczne, aby ograniczyć je do minimum ze względu na upośledzenie pracy
narządów. Leki opioidowe oraz ketamina mogą być stosowane u zwierząt
z niewydolnością wątroby i nerek. Początkowe stosowanie niskich dawek
leków przeciwbólowych pozwala ustalić stężenie terapeutyczne i uniknięcie skutków ubocznych; przy dłuższym stosowaniu dawkowanie musi być
uzależnione indywidualnie od reakcji pacjenta, metabolizmu i wydalania
i może zostać zmniejszona (patrz poniżej). Leki przeciwbólowe powinny
być wycofywane powoli, aby uniknąć nagłego powrotu do stanu nadwrażliwości na ból, który nadal może występować. W przypadku ponownego
pojawienia się objawów bólowych, należy wrócić do poprzedniej dawki
leku na kilka godzin i ponownie ją zmniejszać. Celem jest zniesienie czucia bólu i indukcja snu. Ciągła podaż leków, z odpowiednią częstotliwością
ułatwia ten cel. Poniżej przedstawione leki i dawki mogą być stosowane
do zniesienia bólu umiarkowanego do silnego. Początkowo zaczyna się od
niższej dawki opioidu. W razie potrzeby można dodać lidokainę (nie u kotów) lub ketaminę. Przy ograniczonej dostępności leków należy zastosować schemat oparty o dostępne środki:
W przypadku silnego bólu same opioidy nie będą wystarczające, mogą być
konieczne dawki wyższe niż przedstawione w tabeli 4. Gdy pojawią się działania niepożądane, a ból nadal nie jest kontrolowany, należy dołączyć ketaminę.
Dodaj lidokainę jeżeli ketaminą nie możesz kontrolować bólu.
Dawka wysycająca: opioid podawać powoli do osiągnięcia efektu, jeśli zachodzi potrzeba dodać ketaminę, w następnej kolejności lidokainę 2 mg/kg
w ciągłym wlewie dożylnym: Kontynuacja dawkowania powinna uwzględniać dawkę nasycającą oraz spodziewany czas działania. Doświadczenia
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
90
kliniczne pokazują, że dawka wysycająca fentanylu i ketaminy może być
stosowana w postaci godzinnego wlewu, nawet jeśli pojedyncza dawka
działa około 30 minut. Dla hydromorfonu, metadonu i morfiny jako efektywną dawkę wysycającą można podawać czterogodzinny wlew dożylny
podzielony na cztery części co godzinę, z częstą oceną działania i w razie
potrzeby modyfikacją stosowania, czas działania może być wydłużony
u pacjentów z niewydolnością nerek i wątroby.
Jeżeli pacjent wykazuje objawy przedawkowania, ciągły wlew dożylny może
zostać zatrzymany. Jeżeli objawy przedawkowania ustępują w ciągu 30 minut
lub mniej, należy zastosować połowę poprzedniej dawki. W celu odwrócenia
skutków ubocznych, można też zastosować nalokson ostrożnie dawkując według efektu (w nagłych przypadkach <0.002mg/kg może wystarczyć; wyższe dawki mogą powodować nadpobudliwość, zwiększone odczuwanie bólu,
arytmię i agresję (odniesienie do tabeli 1- instrukcja). W przypadkach gdy nie
ma przeciwwskazań/zaburzonej funkcji narządów, aby opanować ból, rekomendowane jest dodatkowe zastosowanie NLPZ.
Jeśli leki opioidowe są niedostępne, stosujemy ketaminę i lidokainę jak wyżej. Jako znieczulenie pooperacyjne zalecane jest znieczulenie nadoponowe,
doopłucnowe, do jamy brzusznej, znieczulenie miejscowe, cewniki dyfuzyjne
i różne bloki. Zabawne jest, że akupunktura została wykorzystana jako dodatek dla pacjentów w stanie krytycznym. Ryzyko, jakie niesie ona za sobą, jest
minimalne, a bardzo osłabieni pacjenci mogą wymagać mniejszej ilości igieł.
Inne procedury wspomagające - u pacjentów w ciężkim stanie - to stosowanie ciepłych okładów na skurcze mięśni lub bolesne miejsca oraz stosowanie zimnych okładów w okolicach objętych zapaleniem lub z urazami,
delikatny ucisk wspomaga bolesne kończyny (czasami również ból brzucha). Ponadto prawidłowe podłoże i ułożenie pacjenta, odpowiednia opieka pielęgnacyjna są kluczowe dla komfortu pacjenta.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
91
33. BÓL NATURY MEDYCZNEJ
Ból medyczny definiowany jest jako wszystkie przypadki pierwotnie nie
związane z zabiegami chirurgicznymi lub urazami (przykłady poniżej) jednak może być ich skutkiem ubocznym. Leczenie podstawowego problemu
łagodzi dyskomfort, pomimo tego w czasie procesu gojenia leki przeciwbólowe są niezbędne.
Ból związany z jamą brzuszną, miednicą, opłucną powstaje w:
• w stanach rozdęcia i/lub zapalenia, w narządach, które mają światło,
• niedokrwienia,
• zakrzepicy płuc,
• ostrego rozszerzenia narządów litych, powodującego rozciągnięcie ich
torebki,
• zapalenie jakiegokolwiek organu (np. zapalenie trzustki, ostre zapalenie
nerek, zapalenie płuc/opłucnej).
Ból trzewny ma tendencję do rozproszenia, możemy go zlokalizować poprzez zastosowanie ucisku zewnętrznego. Ból opłucnej może być odczuwalny przy badaniu palpacyjnym jamy brzusznej lub przy omacywaniu
odległych partii skóry.
Choroby skóry przebiegające z zapaleniem powodują ból łagodny do rozdzierającego (np. martwicze zapalenie powięzi). Specyficzna terapia powinna złagodzić dyskomfort, ale leki przeciwbólowe mogą być konieczne
do opanowania bólu.
Kolejne przykłady bólu medycznego oraz stopień jego nasilenia zostały
omówione w rozdziale 9.
PROPONOWANE SCHEMATY POSTĘPOWANIA PRZECIWBÓLOWEGO
Opioidy są lekami pierwszego wyboru u pacjentów w stanie krytycznym
Ciężki ból u pacjentów w stanie krytycznym
1. mu-agoniści opioidów (Tabela 4) rozpoczynamy od średniej do wysokiej dawki stosujemy do efektu.
2.NLPZ, gdy są hemodynamicznie stabilni i nie ma przeciwwskazań do
łączenia ich z lekami opioidowymi.
3.Techniki znieczulenia miejscowego/ regionalnego.
4.Ketamina i/lub lidokaina (tylko u psów) w ciągłym wlewie dożylnym.
5.Doopłucnowe lub dootrzewnowe bloki hamujące ból trzewny (www.wsava.org).
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
92
Umiarkowany ból
1. Niskie do średnich dawek agonistów opioidowych mu, w ciągłym
wlewie dożylnym, fentanyl, hydromorfon, metadon czy morfina.
(odniesienie do Tabeli 4, dawkowanie). Jeżeli dostępna jest jedynie
petydyna (meperydyna): 5-10 mg/kg domięśniowo lub podskórnie;
częste zastrzyki są bolesne i stresujące, dlatego w miarę możliwości
należy ich unikać; LUB
2. NLPZ, gdy są hemodynamicznie stabilni i nie ma przeciwwskazań do
łączenia ich z lekami opioidowymi.
3. Buprenorfina 0,02-0,04 mg/kg dożylnie lub na błonę śluzową co
4-8 godzin przez 3-5 dni (koty), 0,01-0,02 mg/kg dożylnie co 4-8
godzin (psy), 0,02-0,04 mg/kg na błonę śluzową u małych psów
(<10kg) przez 3-5 dni.
4. Butorfanol 0,2-0,4 mg/kg dożylnie co 1-2 godziny u kotów i psów
lub w ciągłym wlewie dożylnym 0,2 mg/kg/h po osiągnięciu dawki
nasycającej.
Średni do umiarkowanego bólu
(pacjenci nie hospitalizowani lub hospitalizowani)
1. NLPZ stosowane z wyboru, jeśli nie ma przeciwskazań; I/LUB
2. Buprenorfina 0,02-0,04 mg/kg na błonę śluzową co 6-8 godzin
przez 3-5 dni u kotów, 0,02-0,04 mg/kg na błonę śluzową co 6-8
godzin u małych psów (<10kg) przez 3-5 dni; LUB
3. Tramadol 5 mg/kg PO co 6-8 godzin u psów, 2 mg/kg PO co 12 godzin u kotów może być bezskuteczne, ale istnieje kilka publikacji, które wspierają to postępowanie
4. Lidokaina 2% lepkaa 1:1 z wodorotlenkiem glinu 64 mg/ml, (maksymalna dawka 0,4ml/kg co 8 godzin) jest efektywna w leczeniu chorób jamy ustnej i przełykub (przekaz ustny, KM)
Lidodan 2%, Montreal, Canada (lub podobne produkty w innych krajach).
a
Abrams-Ogg A. Oncologic emergencies. In: Mathews KA, ed. Emergency & Critical Care Manual 2nd ed. Lifelearn, Guelph, Canada, 2006: 448
b
Terapia wspomagająca (może być stosowana w przypadku wszystkich poziomów bólu)
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
93
• Leki przeciwwymiotne są wskazane gdy występują nudności lub wymioty.
• Akupunktura może być szczególnie pomocna w przypadkach związanych z przewodem pokarmowym i układem moczowym, również w opanowaniu wymiotów.
• Masaż i ciepłe okłady są wskazane.
• Odpowiednie warunki środowiskowe, aby zredukować stres i niepokój.
Terapia feromonowa może być pomocna u psów i kotów (189).
34. PACJENCI CIĘŻARNI I W LAKTACJI
Bardzo mało jest dostępnych informacji na temat farmakologii i stosowania leków przeciwbólowych u psów i kotów w czasie trwania ciąży i laktacji. Niektóre publikowane dane pochodzą tylko z doniesień ze stosowania
u ludzi i z badań na zwierzętach laboratoryjnych (190).
Ciąża
Zmiany fizjologiczne związane z obecnością połączenia matka-łożysko-płód zmieniają farmakodynamikę, farmakokinetykę i dystrybucję leków
do płodu (191). Po wchłonięciu leków czynniki produkowane przez ciężarną samicę powodują zmniejszenie motoryki przewodu pokarmowego, refluks żołądkowo-przełykowy oraz wymioty; a także zwiększenie krążenia
skórnego, co skutkuje szybszym i bardziej efektywnym wchłanianiem leków podawanych podskórnie. Zwiększenie ilości wody w organizmie i ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie poziomu albumin w surowicy, zmiana
aktywności enzymów wątrobowych oraz zwiększenie funkcji nerek wpływają na zmianę odpowiedzi ciężarnych zwierząt na leki przeciwbólowe.
Bariera łożyskowa jest zbudowana z lipoprotein, dlatego niektóre leki zwłaszcza rozpuszczalne w tłuszczach są przez nią przepuszczalne (192). Leki polarne, zjonizowane, wiążące się z białkami i rozpuszczalne w wodzie
gorzej przenikają przez łożysko do płodu.
Leki opioidowe: obecnie są powszechnie stosowane do znieczulenia psów
i kotów w ciąży. Metadon, morfina i hydromorfon są stosowane podczas
ciąży u ludzi (192). Fentanyl, petydyna (meperydyna), butorfanol i nalbufina lepiej rozpuszczają się w tłuszczach i dlatego mogą bardziej przenikać
do płodu. Opioidy bardzo często stosowane są przed zabiegiem cesarskiego cięcia, większość kociąt i szczeniąt rodzi się energiczna (193). Jeśli
szczenieta lub kocięta rodzą się osłabione, obok ogrzania, stymulacji od-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
94
dychania, podania tlenu i przystawienia do sutka, kropla naloksonu podjęzykowo powinna odwrócić niepożądane efekty znieczulenia; jednakże
może być konieczne powtórne podanie (194,195). Buprenorfina powoduje zmniejszenie produkcji mleka, co może być problemem po cesarskim
cięciu (196,197).
NLPZ: ze względu na teratogenność i wzrost ryzyka wad rozwojowych,
NLPZ nie są rekomendowane dla ciężarnych zwierząt (198).
Ketamina: ketamina bardzo szybko przenika przez łożysko, jednak nie zaobserwowano wpływu na organogenezę u płodu i zmian w okresie okołoporodowym u szczurów, myszy, królików i psów (199). Ketamina zwiększa
napięcie macicy i powinno się jej unikać w czasie ciąży. Stosowanie podczas cesarskiego cięcia jest kontrowersyjne (200).
Agoniści receptorów alfa2 adrenergicznych: zmniejszają przepływ krwi
przez macicę. Ksylazyna nie powinna być stosowana w czasie ciąży. Brak
danych na temat stosowania medetomidyny i dexmedetomidyny u psów
i kotów w ciąży.
Znieczulenie miejscowe: uważane za bezpieczne i nieteratogenne (201),
najbardziej rekomendowane.
Ziołowe leki przeciwbólowe: brak wystarczających danych na ich temat,
powinno się ich unikać.
Cięcie cesarskie
Zmiany fizjologiczne związane z ciążą, które wymieniono powyżej mają
wpływ na dobór leków znieczulających i przeciwbólowych u kotek i suk
w czasie cesarskiego cięcia. Wszystkie leki znieczulające i przeciwbólowe
przenikają przez barierę łożyskową.
Nie ma wielu informacji popartych badaniami na witalność i przeżywalność noworodków po cesarskim cięciu.
Premedykacja przed zabiegiem jest standardowo zalecana w celu zmniejszenia stresu i niepokoju u ciężarnych samic, do indukcji i podtrzymania
znieczulenia podaje się zredukowane dawki leków, dodatek opioidów stosuje się z wyboru do zniesienia bólu.
Zmniejszona motoryka przewodu pokarmowego i powiększona ciężarna
macica stwarza ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia. Zachłyśnięcie treścią
przewodu pokarmowego przyczynia się do śmierci matek. Z tej przyczyny
wybieramy te leki opioidowe, które powodują mniejsze prawdopodobień-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
95
stwo wymiotów (np. buprenorfina, butorfanol, metadom i petydyna); intubacja zawsze gwarantuje ochronę dróg oddechowych i możliwość podania tlenu. Szybka kontrola dróg oddechowych jest niezbędna, podawanie
anestetyków wziewnych za pomocą maski nie jest rekomendowane. Podawanie opioidów przed cesarskim cięciem nie ma negatywnego wpływu
na potomstwo (202). Jeśli po podaniu opioidów matce, potomstwo wykazuje spowolnioną akcję serca można podać nalokson do żyły pępowinowej
lub podjęzykowo.
Ze względu na wysokie zapotrzebowanie na tlen oraz zmniejszoną resztkową pojemność płuc, zwierzęta w ciąży są narażone na niedotlenienie
i obniżenie saturacji, które może wystąpić wkrótce po indukcji znieczulenia. Zalecana jest preoksygenacja (3-5 minut) przy użyciu maski twarzowej (203). Wiele zwierząt przed cesarskim cięciem, nawet jeśli jest
to zabieg planowany jest odwodnionych, utrata płynów może być duża,
dlatego zaleca się podawanie płynów jeszcze przed indukcją znieczulenia.
Ksylazyna (alfa2 agonista) oraz środek wziewny – metoksyfluran - powodują zwiększoną śmiertelność matek i noworodków (195, 202). Nie ma
żadnych doniesień dotyczących negatywnego wpływu nowszych alfa2
agonistów, takich jak medetomidyna czy deksmedetomidyna na ryzyko
związane z cesarskim cięciem. Jednak ze względu na potencjalne ryzyko
wywołania wymiotów oraz depresji układu krążenia, leków z tej grupy
również powinniśmy unikać.
Istnieją kontrowersje dotyczące stosowania NLPZ, z powodu negatywnych skutków w czasie karmienia potomstwa. Jednakże jedynie u niewielkiego procenta matek część NLPZ jest wydzielana do mleka po zabiegu
operacyjnym, dlatego ich stosowanie jest uważane za odpowiedni kompromis. NLPZ mogą być stosowane tylko gdy pacjent nie ma hipowolemii
i niedociśnienia (szczegóły w Rozdziale 13).
Witalność noworodków: w jednym z badań (204) oceniano częstotliwość
akcji serca i odruchy nerwowe u szczeniąt po podaniu ich matkom ketaminy/midazolamu, tiopentalu i propofolu w porównaniu do znieczulenia zewnątrzoponowego. Akcja serca jest szybsza, a odruchy nerwowe bardziej
wyraźne po znieczuleniu zewnątrzoponowym, niż po propofolu, tiopentalu czy ketaminie/midazolamie. Sprawdź poniżej środki ostrożności przy
znieczuleniu zewnątrzoponowym. Choć ketamina nie zwiększa śmiertelności szczeniąt, zmniejsza ich żywotność, co powoduje, że resuscytacja
jest bardziej intensywna.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
96
Nie wykazano różnicy w przeżywalności noworodków, po podaniu matkom propofolu czy alfaksalonu. (205) Oceniając noworodki przy użyciu
zmodyfikowanej skali Apgar, wykazano, że szczenięta po stosowaniu alfaksalonu są bardziej witalne. Niestety jest bardzo mało publikacji na temat witalności kociąt urodzonych metodą cesarskiego cięcia.
Sytuacje wyjątkowe
Przedoperacyjnie: domięśniowo lub dożylnie lek opioidowy ± acepromazyna (niskie dawki [0,01-0,03 mg/kg domięśniowo lub dożylnie] są zwykle
wystarczające). Lek opioidowy zwykle wystarcza do wywołania sedacji
niezbędnej do uzyskania dostępu dożylnego. W przypadku gdy sedacja
wywołana użyciem opioidu jest niewystarczająca, można zastosować
dodatek acepromazyny. Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dożylnie
alfaksalon do uzyskania efektu (3-5 mg/kg) lub dożylnie propofol do uzyskania efektu (3-10 mg/kg). Gdy propofol lub alfaksalon są niedostępne,
ketamina lub tiopental mogą zostać użyte, ale musimy pamiętać o zmniejszeniu żywotności noworodków, po zastosowaniu tych środków oraz
o konieczności bardziej intensywnej resuscytacji. Po intubacji znieczulenie
może być podtrzymane przy użyciu izofluranu. WAŻNE: u ciężarnej samicy ilość środków wziewnych może być zmniejszona o 20-40%. Znieczulenie może być utrzymywane poprzez frakcjonowane podawanie propofolu
w odstępach czasu lub w ciągłym wlewie dożylnym. Intubacja i podawanie
tlenu nadal są wymagane.
Techniki znieczulenia miejscowego: Znieczulenie nasiękowe miejsca cięcia
(lidokaina lub bupiwakaina), przed lub po wykonaniu cięcia.
Techniki znieczulenia nadoponowego/podpajęczynówkowego morfina
może być stosowana przed lub pooperacyjnie, aby zapewnić 18-20 godzin
działania przeciwbólowego. Szczegóły w Rozdziale 29.
Pooperacyjne środki przeciwbólowe: NLPZ, jedna dawka, (szczegóły
w Rozdziale 13), środki opioidowe mogą być kontynuowane.
Nagłe wypadki z matką w stanie ciężkim
Przedoperacyjnie: fentanyl dożylnie (3-5 µg/kg).
Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dożylnie etomidat (1-2 mg/kg) ±
diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg), dożylnie ketamina (3-5mg/kg) plus
diazepam lub midazolam (0,25 mg/kg); midazolam ma krótszy czas działania dla matki i płodu, dlatego jest polecany, gdy jest dostępny. Po intubacji
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
97
znieczulenie może być podtrzymane za pomocą izofluranu, fentanyl można powtórzyć.
Techniki znieczulenia miejscowego: Patrz wyżej znieczulenie nadoponowe/podpajeczynówkowe.
Pooperacyjne środki przeciwbólowe: NLPZ mogą być stosowane jedynie,
gdy kotka lub suka są normowolemiczne i mają prawidłowe ciśnienie krwi.
Wybór środka patrz Rozdział 13. Opioidy mogą być kontynuowane.
Protokół znieczulenia nie zawierający leków wymagających dodatkowego
pozwolenia
Przedoperacyjnie: acepromazyna chyba, że suka lub kotka wykazuje cechy
odwodnienia. Jeśli życie matki jest zagrożone nie podawać premedykacji.
Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: dożylnie alfaksalon stosowany do
efektu (3-5 mg/kg), propofol stosowany do efektu (3-10 mg/kg) lub etomidat (1-2 mg/kg). Po intubacji znieczulenie może być podtrzymywane za
pomocą izofluranu. Inną metodą podtrzymania znieczulenia jest frakcjonowane podawanie propofolu lub w ciągłym wlewie dożylnym. Intubacja
i podawanie tlenu jest wymagane.
Techniki znieczulenia miejscowego: patrz powyżej.
Techniki znieczulenia nadoponowego/podpajęczynówkowego: patrz powyżej.
Pooperacyjne środki przeciwbólowe: NLPZ, jedna dawka, szczegóły
w Rozdziale 13.
Protokół znieczulenia z ograniczonym dostępem do leków wymagających dodatkowego pozwolenia
Przedoperacyjnie: acepromazyna (patrz powyżej wskazania do stosowania).
Indukcja i podtrzymanie znieczulenia: w zależności od dostępności leków
narkotycznych, wybrać z powyższych protokołów.
Techniki znieczulenia miejscowego: znieczulenie nadoponowe (lidokaina),
może być stosowana jako jedyna, ale z ostrożnością. WAŻNE: zwierzęta
ciężarne mają zmniejszoną przestrzeń zewnątrzoponową, dlatego należy
zmniejszyć objętość środka o 25-30%. Znieczulenie nadoponowe może
spowodować blokadę nerwów współczulnych, w konsekwencji rozszerzenie naczyń i niedociśnienie, któremu zapobiegają płyny podawane dożyl-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
98
nie, mimo to może być szkodliwe zwłaszcza dla osłabionej samicy. Przy tej
technice samica nie jest zaintubowana, dlatego istnieje ryzyko zachłyśnięcia, tlen powinien być podawany przez maskę twarzową. Samica wymaga
mechanicznego/manualnego ograniczenia ruchu w czasie operacji. Szczegóły dotyczące techniki znieczulenia zewnątrzoponowego w rozdziale 29.
Pooperacyjne środki przeciwbólowe: NLPZ, jedna dawka; szczegóły dotyczące wyboru środka w rozdziale 13.
Laktacja
Leki, które łatwo przechodzą do mleka, charakteryzują się wysoką rozpuszczalnością w tłuszczach, nie są zjonizowane i mają niską masę cząsteczkową. Szacuje się, że noworodek odbiera od 1-2% dawki leku od matki (206). Jeśli podanie leków przeciwbólowych jest niezbędne, a istnieje
potencjalna toksyczność dla potomstwa, należy przez 12 godzin ściągać
mleko od samicy, a szczenięta/kocięta karmić butelką ze sztucznym pokarmem, po tym czasie mogą ponownie ssać matkę.
Leki opioidowe: rozpuszczalność w tłuszczach wpływa na ich występowanie w mleku; petydyna (meperydyna) > sufentanyl > fentanyl > morfina >
hydromorfon, dlatego bardziej hydrofilowe opioidy jak morfina, występują
w mleku w mniejszej ilości niż lipofilowa petydyna. Zaleca się odstawienie młodych od matki, dopóki dawki opioidów w jej organizmie nie zmaleją. Petydyna (meperydyna), butorfanol i nalbufina nie są wskazane (207,
208). Jeżeli wybieramy opioidy jako leki przeciwbólowe, musimy uważnie
monitorować matkę i potomstwo pod kątem działań niepożądanych.
NLPZ: większość NLPZ nie jest rozpuszczalna w tłuszczach, silnie wiążą
się z białkami osocza i występują w dużym stopniu w formie zjonizowanej
w osoczu. Sugeruje się, że jednorazowe podanie NLPZ jest bezpieczne dla
matek karmiących w przypadku ludzi. Do czasu wykonania badań na karmiących psach i kotach NLPZ powinny być stosowane ostrożnie, jedynie
w pojedynczych dawkach. Krwotok natychmiast po cesarskim cięciu lub
naturalnym porodzie (190, 207). jest potencjalnym powikłaniem po zastosowaniu nieselektywnych inhibitorów COX, selektywnych COX-1 należących do NLPZ. Generalnie paracetamol jest bezpieczny dla psów, ale nie
można stosować go u kotów.
Znieczulenie miejscowe: lidokaina i jej metabolity są słabo rozpuszczalne
w tłuszczach; stosowana w dawkach terapeutycznych osiąga bardzo niskie stężenie w mleku, w związku z tym ryzyko również jest niewielkie. Re-
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
99
komenduje się znieczulenie linii cięcia.
Ketamina: brak doniesień o przechodzeniu do mleka, ale prawdopodobnie
przechodzi do mleka kobiecego (208).
Ziołowe leki przeciwbólowe: brak informacji, dlatego należy ich unikać.
35. NOWORODKI I PACJENCI PEDIATRYCZNI
Badania noworodków i niemowląt pokazały, że te, które nie otrzymywały
znieczulenia i analgezji, były w późniejszym okresie życia bardziej wrażliwe na ból z powodu bolesnych doświadczeń niż te, które otrzymywały
znieczulenie (209). To podpowiada, że niemowlęta zachowują „pamięć”
bolesnych przeżyć i przy kolejnym bodźcu bólowym mają zmienioną odpowiedź na bodziec bólowy. Wykazano to również u zwierząt laboratoryjnych (210).
Termin „pediatryczny” odnosi się do pierwszych 6 miesięcy życia. W tym
czasie zachodzi wiele ważnych fizjologicznych zmian, dlatego okres ten
podzielono na podokresy: noworodek (0-2 tygodnie), niemowlę (2-6 tygodni), okres odstawienia (6-12 tygodni), młodociany/podrostek (3-6 miesięcy). Ten podział zwraca uwagę na zmiany metaboliczne zachodzące w
czasie dorastania.
Istnieją obawy w zakresie stosowania leków przeciwbólowych, zwłaszcza
opioidów młodym zwierzętom, ze względu na to, że mają one „obniżoną
zdolność metabolizowania i wysokie ryzyko przedawkowania”. Potencjalnie stanowi to problem u noworodków, jednak nie musi się zdarzać na
wszystkich etapach dorastania (211).
Nie ma żadnych doniesień w literaturze weterynaryjnej, które mogłyby
sugerować zwiększenie dawek młodym psom i kotom. Jednak osobiste
doświadczenie wynikające ze stosowania opioidów i monitorowania pacjentów w wieku od 3-6 miesięcy pokazuje, że dawki opioidów powinny
być równe lub wyższe niż u dorosłych pacjentów. Dawkowanie według
efektu zamiast z góry obliczonej dawki staje się najlepszą metodą ustalenia
jej. Jednakże trzeba pamiętać, iż młode zwierzęta są podatne na uspokajające działanie opioidów.
Działanie leków opioidowych może zostać zniesione ostrożnym podaniem
naloksonu, gdy objawy kliniczne świadczą o depresji centralnego układu
nerwowego, oddechowego, niedociśnieniu i zwolnionej pracy serca (z wyjątkiem przypadków nagłych, gdy dawka <0,0002mg/kg może być wystarczająca; wyższe dawki mogą skutkować zwiększonym odczuwaniem
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
100
bólu, nadpobudliwością, arytmią i agresją. (odniesienie do Tabeli 1-instrukcja)). Z tych powodów konieczna jest częsta ocena bólu i leczenie dostosowane indywidualnie do każdego przypadku i potrzeb pacjenta.
Noworodki mają zmniejszony klirens wielu leków w porównaniu do starsze osobniki z uwagi na:
• Większą ilość wody w organizmie prowadzącą do zwiększenia objętości
dystrybucji
• Większą część masy ciała stanowią tkanki o dużej perfuzji
• Niższą koncentrację białek surowicy, które wiążą leki
• Niepełną dojrzałość enzymów wątrobowych (212)
Wątroba i nerki dojrzewają do 3-6 tygodnia życia, może to powodować
zmniejszony metabolizm i wydalanie leków, przez co mogą wymagać zmiany dawkowania i częstości stosowania.
Wszystkie młode zwierzęta, u których obecne jest mleko w żołądku, mają
zmniejszoną absorpcję leków podawanych doustnie, które mogą osiągać
niższe stężenie we krwi.
Leki opioidowe
Niższe dawki fentanylu lub morfiny zaleca się jako leki przeciwbólowe dla
noworodków (0-2 tydzień życia), w porównaniu do 5 tygodniowych szczeniąt i kociąt (213). Młode zwierzęta są bardziej wrażliwe na depresję oddechową po zastosowaniu morfiny niż osobniki dorosłe. Fentanyl jest lepszym opioidem dla noworodków i pacjentów pediatrycznych. Wymagany
jest jednak stały wlew dożylny stosowany według efektu. Buprenorfina
może być alternatywą dla fentanylu i wykazuje minimalne działanie depresyjne na układ oddechowy. Hydromorfon, oksymorfon i metadon również mogą być używane, jednakże zaleca się rozpoczęcie stosowania od
najniższej dawki i dawkowanie według efektu. Działanie opioidów może
być zniesione za pomocą naloksonu, gdy obserowane są objawy kliniczne
przedawkowania.
Niesterydowe leki przeciwzapalne NLPZ
NLPZ nie są polecane dla zwierząt poniżej 6 tygodnia życia, ale niektóre
NLPZ nie powinny być stosowanie nawet u zwierząt starszych niż 6 tygodni. Istotne jest zapoznanie się z ulotką każdego NLPZ przed zastosowaniem go u młodych zwierząt.
Leki do znieczulenia miejscowego
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
101
Znieczulenie miejscowe jest zalecane, konieczne jest jednak ostrożne
dawkowanie, dokładnie do masy ciała zwierzęcia. Lidokaina jest bolesna
nawet przy podaniu za pomocą igieł 27-30 G (214). Zmniejszenie bólu
można osiągnąć poprzez buforowanie (20:1 mieszanina leku miejscowo
znieczulającego z 1 mEq/ml wodorowęglanu sodu; np. lidokaina 2% = 2
ml:0,1 ml), w temperaturze (36-37°) i powolne podawanie. Mepiwakaina
nie wywołuje bólu w czasie iniekcji. Maksymalna dawka leku miejscowo
znieczulającego jest połową dawki dla dorosłego zwierzęcia, (215) dotyczy to zarówno kociąt jak i szczeniąt do 10 dnia życia.
Kremy do znieczulenia miejscowego (EMLA® Cream; AstraZeneca LP,
Wilmington, DE, USA [lidokaina 2-5% tylko na receptę i prilokaina 2-5%];
MAXILINE®4, Ferndale Laboratories, Ferndale, MI, USA [bez recepty,
szybsze działanie niż krem EMLA]; ELA-Max® or L.M.X™; Ferndale Laboratories, Ferndale, MI, USA [formuła liposomalno-kapsularna z 4% lidokainą (na receptę)]) są efektywne po zastosowaniu na nieuszkodzoną
skórę do zabiegów takich jak założenie wenflonu, pobrania krwi, punkcji
lędźwiowej i innych powierzchownych procedur (216,217). Kremy powinny dokładnie przylegać do skóry i zostać nałożone na 30 minut przed
zabiegiem. Produktów zawierających adrenalinę (epinefrynę) powinno
się unikać. Lidokaina 2% jest również dostępna w postaci sterylnego żelu,
używanego do miejscowego znieczulenia sklepienia pochwy lub prącia
przed umieszczeniem cewnika do cewki moczowej.
Agoniści receptora alfa2 adrenergicznego
Nie są zalecane ze względu na działanie uspokajające oraz wpływ na układ
krążenia.
Środki upokajające
Nie powinny być stosowane u młodych zwierząt, zwłaszcza poniżej 12
tygodnia życia (218). Większość z nich ma działanie nie tylko przeciwbólowe, ale również uspokajające co może maskować objawy bólowe.
Opieka pielęgniarska
Ssanie mleka ma potwierdzone działanie przeciwbólowe u ludzi i szczurów. Gdy jakakolwiek czynność medyczna jest związana z bólem u młodego zwierzęcia, zaleca się jak najszybszy kontakt z matką. Inne sposoby
karmienia mogą odwrócić uwagę od bólu i przynosić ulgę.
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
102
36. BOL NEUROPATYCZNY
Bóle neuropatyczne (55) wymagają stosowania kilku klas leków i procedur,
ponieważ nie da się opanować tego bólu za pomocą jednej metody farmakologicznej lub niefarmakologicznej (57, 58, 91, 104, 220, 221). Przed,
w trakcie i po każdym zabiegu chirurgicznym stosuje się różne leki przeciwbólowe i metody terapeutyczne, które mogą zredukować aferentne
pobudzenie nocyceptorów. Wiele z nich kontynuuje się po zabiegu w celu
zmniejszenia czucia zarówno z obwodowego układu nerwowego jak i centralnego układu nerwowego.
NLPZ
Nie ma dowodów na poparcie teorii, że odpowiedź zapalna prowadzi do
zmian patofizjologicznych w obwodowym i centralnym układzie nerwowym skutkujących bólem neuropatycznym i nasileniem procesu bólowego
przy pomocy rdzeniowych prostanoidów. (222,223) Chociaż obecnie nie
ma badań naukowych - badania kliniczne na ludziach pomagają dotrzeć do
różnych składowych neurologiczno-zapalnego procesu. W leczeniu bólu
neuropatycznego zalecane są NLPZ.
Leki opioidowe
Opioidy mogą być zawarte jako jeden ze składników złożonego leczenia
bólu neuropatycznego, ale nigdy jako jedyny lek przeciwbólowy. Opioidy
mogą wykazywać się obniżoną skutecznością, gdy allodynia jest jednym
ze składników bólu neuropatycznego i gdy receptory opioidowe w szlaku zstępującym są hamowane lub inaktywowane, co może występować
w bólu neuropatycznym.
Im bliżej centralnego układu nerwowego zlokalizowana jest zmiana, tym
mniej skuteczne stają się leki opioidowe. Uszkodzenia nerwów obwodowych lepiej reagują na leczenie opioidami niż uszkodzenia korzeni nerwów,
najgorzej na leki opioidowe odpowiadają uszkodzenia rdzenia kręgowego
(220). Krótszy czas półtrwania fentanylu jest zaletą u pacjentów z ostrym
uszkodzeniem centralnego lub obwodowego układu nerwowego, gdyż łatwiej dokonać u nich oceny bólu.
Opioidy z mniejszą skłonnością do wywołania wymiotów (np. fentanyl,
metadon, butorfanol) powinny być dawkowane według efektu ostrożnie,
aby uniknąć wymiotów, ponieważ zwiększają ciśnienie śródczaszkowe
i mogą pogorszyć stan pacjenta z rozpoznanym lub podejrzanym urazem
mózgu. Nalokson dawkowany według efektu jest wskazany, do zniesienia
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
103
efektów ubocznych opioidów (patrz Tabela 1). Buprenofina podawana na
błonę śluzową może być odpowiednim rozwiązaniem do stosowania w
domu dla kotów i małych psów.
Antagoniści NMDA
Niskie dawki ketaminy są często stosowane przed, w trakcie i pooperacyjnie w celu zapobiegania (224) i leczenia bólu neuropatycznego (225,
226). Po podaniu opioidu i NLPZ (jeśli nie jest przeciwwskazany), podajemy dożylnie dawkę wysycającą ketaminy >0,5-4 mg/kg (według efektu), a
następnie w ciągłym wlewie dożylnym 0,2-2 mg/kg/godzinę. Amantadyna
(3-5 mg/kg raz dziennie doustnie) może być stosowana jako kontynuacja
po odstawieniu ketaminy w długoterminowym leczeniu w domu.
Leki miejscowo znieczulające
Lidokaina stosowana ogólnoustrojowo jest skuteczna w leczeniu niektórych zaburzeń związanych z bólem neuropatycznym (228,229). Lidokaina
nie powinna być stosowana we wlewie u kotów. Lidokaina 5% w postaci
plastrów przyklejanych na skórę, może być skuteczna w leczeniu bólu skóry. Badania nad farmakokinetyką plastrów z lidokainą u psów były prowadzone. Badania skuteczności przeciwbólowej u psów (92) i kotów lidokainy we wlewie dożylnym lub plastrach na skórę nie wykazały skuteczności
przeciwbólowej w leczeniu bólu neuropatycznego lub przewlekłego.
Leki przeciwdrgawkowe
Badania na ludziach i zwierzętach laboratoryjnych wykazały, że okołooperacyjne podawanie gabapentyny pacjentom z uszkodzeniem nerwów może
zmniejszyć wywoływany lub ciągły ból wynikający z uszkodzenia nerwów
(230,231). Na podstawie stężenia we krwi u psów ustalono dawkę 10 mg/
kg doustnie co 8 godzin (5 mg/kg doustnie co 12 godzin u kotów), w razie
potrzeby zwiększenie według efektu (zakres dawki 10-15 mg/kg u psów).
Dawkę ogranicza efekt uboczny w postaci działania uspokajającego. Niektóre zwierzęta potrzebują kilku tygodni, a nawet miesięcy, by ustąpił ból
(lub dłużej). Korzyści z długoterminowej terapii gabapentyną po urazie
odnotowano u 3 kotów, (109) jednakże nie ma badań prospektywnych dla
długoterminowej terapii przeciwbólowej w połączeniu z gabapentyną.
Agoniści receptora alfa2 adrenergicznego
Medetomidyna i deksmedetomidyna mogą być dołączone do terapii
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
104
złożonej. Na przykład deksmedetomidyna (1-2 µg/kg/godzinę) razem
z niską dawką fentanylu (3-4 µg/kg/godzinę) i kortykosteroidami może
być efektywna jako terapia silnego bólu towarzyszącego zapaleniu opon
mózgowych u psa. Innym przykładem jest zastosowanie ww. leków śródi pooperacyjnie przy operacji przepukliny krążka międzykręgowego. Nie
zaobserwowano szczególnych działań niepożądanych przy wprowadzeniu niskich dawek poza zwiększoną produkcją moczu.
Akupunktura i masaż terapeutyczny
Powinny zostać włączone do schematu działania przeciwbólowego jak
najszybciej, jak to jest możliwe. Ból związany z uszkodzeniem nerwów jest
trudny do opanowania za pomocą jedynie środków farmakologicznych,
dlatego akupunktura i inne techniki winny zostać włączone do terapii łączonej.
Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i norepinerfyny
Np. Amitryptylina u psów: 1-2 mg/kg doustnie co 12-24 godziny; koty:
2,5-12,5 mg na kota doustnie co 24 godziny, gabapentyna [patrz wyżej]
może przynieść korzyści w domowej terapii łączonej z lekami opisanymi powyżej, jako zstępujący system hamujący, wydaje się być skuteczna
w dysfunkcjach i uszkodzeniach układu nerwowego (234).
37. CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW
Wzrosła złożoność leczenia zwyrodnieniowej choroby stawów w ostatniej dekadzie, pojawia się wiele zaleceń dotyczących leczenia bólu i dysfunkcji związanych z tą chorobą. Należą do nich, ale się nie ograniczają interwencje chirurgiczne, ogólnoustrojowa terapia przeciwbólowa (NLPZ,
paracetamol [acetaminofen] [nie u kotów], kortykosteroidy), miejscowa terapia farmakologiczna (przezskórna, dostawowa), ćwiczenia wykonywane
w domu, ćwiczenia terapeutyczne wykonywane w klinice, optymalizacja
masy ciała, suplementacja odżywiania, masaże, akupunktura, laseroterapia, terapia ciepłem/zimnem, elektryczna stymulacja nerwowo-mięśniową, przezskórna elektryczna stymulacja i mobilizacja stawów. Jednakże
powinno się pamiętać, że choroba zwyrodnieniowa stawów u każdego
pacjenta nie jest problemem jednego typu -w rzeczywistości jest to różnorodna problematyka, inaczej u zwierząt rosnących, w średnim wieku
czy u starczych psów lub kotów. Choroba zwyrodnieniowa stawów przebiega inaczej na różnych etapach życia i wymaga innego leczenia i opieki.
Dla przykładu u rosnących psów interwencja chirurgiczna jest leczeniem
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
105
z wyboru, w celu ograniczenia postępu choroby i prawdopodobieństwa
bólu w przyszłości.
Niezależnie od stadium choroby lub wybranego leczenia lekarz weterynarii powinien dążyć do maksymalizacji korzyści i minimalizacji ryzyka
związanego z leczeniem choroby. Głównym celem leczenia jest złagodzenie bólu. We wszystkich stadiach choroby należy podawać NLPZ których
działanie jest najbardziej przewidywalne. U psów i kotów ogólne kategorie
leczenia bólu ogólnego można podzielić na:
Niechirurgiczne, niefarmakologiczne
• Zmniejszenie masy ciała
• Dostosowanie diety (typu; ilości)
• Ćwiczenia
• Fizyczna rehabilitacja i modyfikacje fizjoterapeutyczne
• Zmiana środowiska
• Suplementacja odżywiania
• Akupunktura
• Leki
• „Podstawowe” leki przeciwbólowe
° NLPZ
° Paracetamol (acetaminofen) (nie u kotów)
° Kortykosteroidy (leczenie choroby współistniejącej, chorób o podłożu
immunologicznym i zapaleń wielostawowych)
• Wspomagające leki przeciwbólowe (np. tramadol, amantadyna, gabapentyna, trójpierścieniowe leki antydepresyjne)
• Leki modyfikujące przebieg choroby (np. siarczana glukozaminy, siarczan chondroityny)
• Techniki neuroablacyjne
• Metody chirurgiczne
• Wymiana stawu (biodrowego, łokciowego, kolanowego)
• Usunięcie stawu
• Artrodeza
• Odnerwienie stawu
• Terapia komórkami macierzystymi
Obecnie najwięcej dowodów na skuteczność działań przynoszą: zmniejszenie masy ciała, NLPZ, optymalizacja diety (składu i ilości) oraz ćwiczenia (234, 235).
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
106
38. BÓL ZWIĄZANY Z NOWOTWORAMI
Ból związany z nowotworami może mieć różne nasilenie, w zależności od
czasu trwania, lokalizacji i typu. Zapalenie związane z martwicą guza lub
bezpośrednim uciskiem jest bolesne. Ból może pochodzić z ucisku na korzenie nerwów, skurczy mięśni w obszarach objętych zmianami lub bezpośrednio ze zmian w tkankach objętych procesem. Większość pacjentów
z nowotworem cierpi w jakimś stopniu z powodu bólu. Niektóre nowotwory takie jak: pewne typy chłoniaków i białaczki wywołują ból rzadko
u ludzi. Jednakże, nawet przy tych nowotworach ból może być nie do zniesienia. Częstość występowania i nasilenie bólu wiązane z różnymi rodzajami nowotworów nie jest dobrze zbadane u zwierząt.
Jednym z najlepiej udokumentowanych jest ból przy nowotworach kości.
Kości objęte przerzutami są bolesne z powodu bezpośredniej inwazji na
kości, mikrozłamań, zwiększonego ciśnienia podokostnowego, zniekształcenia okostnej lub zapalenia w miejscu zmiany. Innym ważnym mechanizmem generującym ból kości jest uwolnienie chemicznych mediatorów
takich jak: aminy, peptydy, kwasy tłuszczowe, potas i prostaglandyny.
Ból wywołany nowotworami i ból kości w szczególności często wiąże
się z neuropatiami. Stosowane terapie zmniejszają aktywność guza, mają
działanie przeciwzapalne lub skierowane są przeciwko bólowi neuropatycznemu, przez to mogą zmniejszyć ból nowotworowy.
Szczególnym rodzajem bólu jest ból zwany „incydentalnym” lub „ból podczas ruchu”. U ludzi ból ten opisywany jest jako: tępy, stały, powoli zwiększający swoją intensywność. Ruch i nacisk pogłębiają go. Incydentalny ból
zwykle pojawia się nagle, osiąga swoje maksimum w ciągu kilku minut, jest
przyczyną uporczywego bólu dla wielu ludzi z nowotworem.
Zaleca się łączoną terapię farmakologiczną w leczenia bólu pochodzenia
nowotworowego (236, 238). NLPZ rekomenduje się razem z dodatkiem
leków opioidowych i leków pomocniczych (takich jak gabapentyna). Innymi kombinacjami, które również mogą okazać się korzystne, są bifosfoniany (klodronat, pamidronian disodowy, ibandronian) wraz z chemioterapią
i radioterapią. Terapie nielekowe powinny być stosowane równocześnie.
Połączenie akupunktury z terapią farmakologiczną wydaje się być korzystniejsze, niż jako samodzielna terapia (239). Inne formy terapii wspomagającej również poprawiają komfort życia pacjentów z nowotworami,
choć nie mają bezpośredniego działania przeciwbólowego.
U pacjentów z chorobą nowotworową zaleca się stosowanie poniższego
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
107
algorytmu postępowania (zob. rysunek 7), dawki leków zostały przedstawione w poprzednich rozdziałach.
rozponanie
pacjenta
nowotworu
Ocena
funkcjonowania
Ocena zachowania
ocena palpacyjna
Ból
niezwiązany z
nowotworem
Ból
Brak bólu
Odpowiednie traktowanie
Ponowna ocena w
regularnych odstępach
czasu
Postępowanie zgodnie z
algorytmem leków
przeciwbólowych*
lub odwróconą piramidą**
Dawka inicjująca
(NLPZ,
kortykosteroidu+/acetaminofen)
Podstawa do zmiany
Ponowna ocena
Skutki uboczne
Ból utrzymuje się
Rozpoczęcie
wielokirunkowej
terapii
wspomagającej
Farmakologiczna i niefarmakologiczna terapia
wspomoagająca, rozważyć dodanie do terapi(jeśli
reakcja jest słaba, zwiększyć dawkę jeżli to możliwe
Antagoniści receptora NMDA
Trójcykliczne leki antydepresyjne(amitryptylina
Gabapantyna
Tramadol
Korkosteroidy(nie z NLPZ)
Paracetamol(acetaminofen)
Przezskórne opioidy
Bifosfoniny
Odżywki
Akupunktura
Wielolekowa terapia uspokająca
Radioterapia
Miejscowo kapsaicyna
Ponowna ocena
Rozważyć inne metody leczenia:
Terapia uspokajająca
Radioterpia
Paliatywna resekcja chirurgiczna
Kateter zewnątrzoponowy
Ból utrzymuje się
Ból utrzymuje się
lub występują
efekty uboczne
po jego wystąpieniu
Rozważyć eutanazję
Oznaczenia do tabeli 7:
* „drabina przeciwbólowa”; stopniowe dodawanie leków przeciwbólowych, aż do osiągnięcia odpowiedniego
komfortu
** „odwrócona piramida”; początkowo agresywna, wielolekowa analgezja, a następnie stopniowe wyłączanie leków w celu utrzymania komfortu
39. PRZEGLĄD ZALECEŃ WSAVA DOTYCZĄCYCH HUMANITARNEJ
EUTANAZJI
Zakończenie życia zwierząt towarzyszących poprzez wykonanie eutanazji
może być wymagane z przyczyn medycznych, behawioralnych oraz kontroli populacji zwierząt.
Główne problemy z zakresu dobrostanu zwierząt oraz wyboru jak najbardziej humanitarnej metody określa się następująco:
• Unikanie stresu (jeśli jest możliwe)
• Łagodzenie stresu (jeśli nie możemy go uniknąć):
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
108
° Zwierzęta poddawane eutanazji nie mogą być widziane przez inne
zwierzęta
° Zwłoki zwierząt po eutanazji nie mogą być widziane przez inne zwierzęta
• Humanitarne metody (zależne od lokalnej dostępności leków):
° Przeprowadzone przez właściwie przeszkolony personel
° Z należytym bezpieczeństwem osoby dokonującej eutanazji
° Zminimalizowanie bólu/stresu dla zwierzęcia poddawanego eutanazji
° Szybko/sprawnie
° Odpowiedzialnie
° Szczątki martwych zwierząt są utylizowane
° Z minimalnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego
• Protokół niezawierający leków o ograniczonym dostępie:
° Przed eutanazją sedacja/uspokojenie, następnie podanie dożylnie letalnej dawki leku lub mieszanki leków (np. acepromazyna/alfa2-agonista) można podawać podskórnie/domięśniowo, a następnie dożylnie
przedawkować pentobarbital). Dożylne podanie powinno być wykonane przez wenflon lub po potwierdzeniu dostępu dożylnego.
° W przypadkach, w których zwierzęta poddawane eutanazji, są niespokojne/agresywne - głębokie uspokojenie/sedację można uzyskać
dzięki dootrzewnowej iniekcji pentobarbitalu.
° Głębokość sedacji powinna umożliwiać bezproblemowe wkłucie igły
do jamy brzusznej bez jakiejkolwiek reakcji zwierzęcia
° Użycie tlenku węgla lub komór z CO2, niedotlenienie, środki pieniące,
cyjanek - są nie do przyjęcia, jeśli dostępne są alternatywne metody
eutanazji.
• Protokół niezawierający leków o ograniczonym dostępie:
° Głęboka sedacja lub znieczulenie, a następnie chlorek potasu, siarczan
magnezu podane dożylnie lub postrzał.
° Postrzał (gdy sedacja nie jest możliwa, procedura musi być wykonywana przez wykwalifikowany personel).
• Organizacja eutanazji na dużą skalę musi uwzględnić sposób, w jaki zostaną usunięte szczątki zwierząt, oraz wpływ na środowisko:
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
109
° Związane z pozostałościami leków w tkankach
° Związane z zanieczyszczeniem gleby/wód gruntowych pochodzących
z rozkładu szczątków zwierzęcych
° Związane ze skutkami kremacji/kremacji na otwartym powietrzu
° Związane z nastrojami społecznymi dotyczącymi umiejscowienia
zwierząt
° Związane z możliwością zobaczenia, obwąchiwania, znalezienia lub
zjedzenia zwłok zwierząt przez inne.
Podziękowania
Członkowie GPC oraz WSAVA chcieliby podziękować kolegom z WSAVA
Animal Wellness and Welfare Committee za przygotowania i podzielenie
się swoją wiedzą i doświadczeniem w rozdziałach tego opracowania.
Potencjalne korzyści suplementacji dietetycznej w leczeniu bólu
Przygotowane przez: Narda G. Robinson, DO, DVM, MS, DABMA, FAAMA, Director, CSU Center for Comparative and Integrative Pain Medicine, Assistant Professor, Department of Clinical Sciences, Founder and
Director, Medical Acupuncture for Veterinarians Program
Opieka pielęgnacyjna jako terapia wspomagająca niefarmakologicznego leczenia bólu
Przygotowane przez: Nicole DiPierre BA, RVT, CCRP, CCMT
Masaż medyczny jako terapia wspomagająca niefarmakologicznego leczenia
bólu
Przygotowane przez: Nicole DiPierre BA, RVT, CCRP, CCMT
Rehabilitacja jako sposób leczenia bólu
Przygotowane przez: Sasha Foster, MSPT, CCRT
Przedoperacyjne znieczulenie w procedurach dentystycznych
Przygotowane przez: Ian J. Haws, DVM, FAVD, DACVD
Animal Dental Care, Guelph, Ontario, Canada (animaldentalcare.com)
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
110
Przedoperacyjne znieczulenie w procedurach okulistycznych
Przygotowane przez: Chantale Pinard DVM, MSc, DACVO
Assistant Professor - Ophthalmology, Ontario Veterinary College, University of Guelph, Guelph, Ontario, Canada
Podziękowania dla sponsorów
WSAVA oraz GPS serdecznie dziękują sponsorom:
Boehringer Ingelheim Vetmedica, Elanco, Novartis Animal Health, Zoetis
oraz Vétoquinol
To dzięki ich hojnemu wsparciu i zaangażowaniu w poprawę działań przeciwbólowych u zwierząt towarzyszących na skalę światową ta inicjatywa
stała się rzeczywistością.
Bibliografia
1.http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/default.htm
2.Woolf, C. (2004) Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Annals of Internal
Medicine 140, 441-451
3.Usunoff, K. G., Popratiloff, A., Schmitt, O. & Ree, A. (2006) The
funciontal neuroanatomy of pain. Adv. Anat. Embryol Cell Biol
184, 1-115
4.Woolf, C. (2004) Dissecting out mechanisms responsible for peripheral neuropathic pain: Implications for diagnosis and therapy.
Life Sciences 74, 2605-2610
5.Kehlet, H. T., Jensen, T. L. & Woolf, C. J. (2006) Persistent post-surgical pain: risk factors and prevention. Lancet 367, 1618-1625
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
111
6.Robertson, S. A. (2005) Managing pain in feline patients. Vet Clin
North Am Small Anim Pract. 35, 129-46
7.Cambridge, A. J., Tobias, K. M., Newberry, R. C. & Sarkar, D. K.
(2000) Subjective and objective measurements of postoperative
pain in cats. J Am Vet Med Assoc. 217, 685-90
8.Brondani, J. T., Luna, S. P. & Padovani, C. R. (2011) Refinement and
initial validation of a multidimensional composite scale for use in
assessing acute postoperative pain in cats. Am J Vet Res. 72, 1748
3
8a. Brondani, J. T., Mama, K. R., Luna, S. P., Wright, B. D., Niyom, S.,
Ambrosia, J., Vogel, P. R. & Padovani, C. R. (2013) Validation of the
English version of the UNESP - Botucatu multidimensional composite pain scale for assessing postoperative pain in cats. BMC
Veterinary Research 9, 143
9.Taylor, P. M. & Robertson, S. A. (2004) Pain management in cats--past, present and future. Part 1. The cat is unique. J Feline Med
Surg. 6, 313-20
10.Lamont, L. A. (2002) Feline perioperative pain management. Vet
Clin North Am Small Anim Pract. 32, 747-763
11.Hansen, B., Hardie, E. M. & Carroll, G. S. (1997) Applied Animal
Behaviour Science 51, 101-109
12.Holton, L. L., Scott, E. M., Nolan, A. M., Reid, J., Welsh, E. & Flaherty, D. (1998) Journal of the American Veterinary Medical Association. 212, 61-65
13.Hudson, J. T., Slater, M. R., Taylor, L., Scott, H. M. & Kerwin, S. C.
(2004) Assessing repeatability and validity of a visual analogue
scale questionnaire for use in assessing pain and lameness in dogs.
Am J Vet Res 65, 1634-43
14.Holton, L., Reid, J., Scott, E. M., Pawson, P. & Nolan, A. M. (2001)
Veterinary Record 148, 525-531
15.Reid, J., Nolan, A. M., Hughes, J. M. L., Lascelles, D., Pawson, P. &
Scott, E. M. (2007) Animal Welfare 16 (S), 97-104
16.http://www.gla.ac.uk/departments/painandwelfareresearchgroup/downloadacutepainquestionnair/
17.http://www.medvet.umontreal.ca/4avet/
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
112
18.http://csuanimalcancercenter.org/assets/files/csu_acute_pain_
scale_canine.pdf
19.Firth, A. M. & Haldane, S. L. (1999) Journal of the American Veterinary Medical Association 214, 651-659
20.http://www.dourinken.com/itami.htm/download/pdf/pain_scale.
pdf
21.Hartmann, K. & Kuffer, M. (1998) Karnofsky’s score modified for
cats. Eur J Med Res. 1-2, 95-98
22.Freeman, L. M., Rush, J. E. & Oyama, M. A. et al. (2012) Development and evaluation of a questionnaire for assessment of health-related quality of life in cats with cardiac disease. J Am Vet Med
Assoc. 240, 1188-1193
23.Reynolds, C. A., Oyama, M. A., Rush, J. E. et al. (2010) Perceptions
of quality of life and priorities of owners of cats with heart disease.
J Vet Intern Med. 24, 1421-1426
24.Tzannes, S., Hammond, M. F., Murphy, S., Sparkes, A. & Blackwood, L. (2008) Owners ‘perception of their cats’ quality of life during COP chemotherapy for lymphoma. J Feline Med Surg. 10,
73-81
25.Niessen, S. J., Powney, S. & Guitian, J. et al. (2010) Evaluation of
a quality-of-life tool for cats with diabetes mellitus. J Vet Intern
Med. 24, 1098-1105
26.Bennett, D. & Morton, C. (2009) A study of owner observed behavioural and lifestyle changes in cats with musculoskeletal disease before and after analgesic therapy. J Feline Med Surg. 11, 9971004
27.Clarke, S. P. & Bennett, D. (2006) Feline osteoarthritis: a prospective study of 28 cases. J Small Anim Pract. 47, 439-445
28.Zamprogno, H., Hansen, B. D. & Bondell, H. D. et al. (2010) Item
generation and design testing of a questionnaire to assess degenerative joint disease-associated pain in cats. Am J Vet Res. 71,
1417-1424
29.Benito, J., Hardie, E., Zamprogno, H., Thomson, A., Simpson, W.,
Roe, S., Hansen, B. & Lascelles, BDX. (2013) Reliability and discriminatory testing of a client-based metrology instrument,
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
113
Feline Musculoskeletal Pain Index - FMPI, for the evaluation of
degenerative joint disease associated pain in cats. The Veterinary Journal. Jan 28. doi:pii: S1090-0233(12)00542-4. 10.1016/j.
tvjl.2012.12.015
30.Benito, J., Hansen, B. & DePuy, V. et al. (2013) Feline Musculoskeletal Pain Index (FMPI): Responsiveness and Criterion Validity Testing, In Press, Journal of Veterinary Internal Medicine
31.Benito-de-la-Vibora, J., Gruen, M. E., Thomson, A., Simpson, W.
& Lascelles, B. D. (2012) Owner-assessed indices of quality of life
in cats and the relationship to the presence of degenerative joint
disease. Journal of Feline Medicine and Surgery 14, 863-870
32.Arpinelli, F. & Bamfi, F. (2006) The FDA guidance for industry on
PROs: the point of view of a pharmaceutical company. Health Qual
Life Outcomes 4, 85
33.Wojciechowska, J. I. & Hewson, C. J. (2005) Quality-of-life assessment in pet dogs. J Am Vet Med Assoc 226, 722-8
34.Ahlstrom, L. A., Mason, K. V. & Mills, P. C. (2010) Barazone decreases skin lesions and pruritus and increases quality of life in dogs
with atopic dermatitis: a randomized, blinded, placebo-controlled
trial. J Vet Pharmacol Ther 33, 573-82
35.Brown, D. C., Boston, R. C., Coyne, J. C. & Farrar, J. T. (2008) Ability of the canine brief pain inventory to detect response to treatment in dogs with osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 233, 127883
36.Lascelles, B. D., DePuy, V. & Thomson, A. et al. (2010) Evaluation
of a therapeutic diet for feline degenerative joint disease. J Vet Intern Med 24, 487-95
37.Lascelles, B. D., Hansen, B. D. & Roe, S. et al. (2007) Evaluation of
client-specific outcome measures and activity monitoring to measure pain relief in cats with osteoarthritis. J Vet Intern Med 21,
410-6
38.Freeman, L. M., Rush, J. E., Farabaugh, A. E. & Must, A. (2005) Development and evaluation of a questionnaire for assessing health-related quality of life in dogs with cardiac disease. J Am Vet Med
Assoc 226, 1864-8
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
114
39.Yazbek, K. V. & Fantoni, D. T. (2005) Validity of a health-related
quality-of-life scale for dogs with signs of pain secondary to cancer. J Am Vet Med Assoc 226, 1354-8
40.Lynch, S., Savary-Bataille, K., Leeuw, B. & Argyle, D. J. (2011) Development of a questionnaire assessing health-related quality-of-life in dogs and cats with cancer. Vet Comp Oncol 9, 172-82
41.Wiseman-Orr, M. L., Scott, E. M., Reid, J. & Nolan, A. M. (2006)
Validation of a structured questionnaire as an instrument to measure chronic pain in dogs on the basis of effects on health-related
quality of life. Am J Vet Res 67, 1826-36
42.Wiseman-Orr, M. L., Nolan, A. M., Reid, J. & Scott, E. M. (2004)
Development of a questionnaire to measure the effects of chronic pain on health-related quality of life in dogs. Am J Vet Res 65,
1077-84
43.Budke, C. M., Levine, J. M., Kerwin, S. C., Levine, G. J., Hettlich,
B. F. & Slater, M. R. (2008) Evaluation of a questionnaire for obtaining owner-perceived, weighted quality-of-life assessments for
dogs with spinal cord injuries. J Am Vet Med Assoc 233, 925-30
44.Levine, J. M., Budke, C. M., Levine, G. J., Kerwin, S. C., Hettlich, B.
F. & Slater, M. R. (2008) Owner-perceived, weighted quality-of-life assessments in dogs with spinal cord injuries. J Am Vet Med
Assoc 233, 931-5
45.Favrot, C., Linek, M., Mueller, R. & Zini, E. (2010) Development of
a questionnaire to assess the impact of atopic dermatitis on health-related quality of life of affected dogs and their owners. Vet
Dermatol 21, 63-9
46.Wojciechowska, J. I., Hewson, C. J., Stryhn, H., Guy, N. C., Patronek, G. J. & Timmons, V. (2005) Evaluation of a questionnaire regarding nonphysical aspects of quality of life in sick and healthy
dogs. Am J Vet Res 66, 1461-7
47.Wojciechowska, J. I., Hewson, C. J., Stryhn, H., Guy, N. C., Patronek, G. J. & Timmons, V. (2005) Development of a discriminative
questionnaire to assess nonphysical aspects of quality of life of
dogs. Am J Vet Res 66, 1453-60
48.Brown, D. C., Boston, R. C., Coyne, J. C. & Farrar, J. T. (2007) Development and psychometric testing of an instrument designed to
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
115
measure chronic pain in dogs with osteoarthritis. Am J Vet Res 68,
631-7
49.Hercock, C. A., Pinchbeck, G., Giejda, A., Clegg, P. D. & Innes, J. F.
(2009) Validation of a client-based clinical metrology instrument
for the evaluation of canine elbow osteoarthritis. J Small Anim
Pract 50, 266-71
50.Hielm-Bjorkman, A. K., Kuusela, E. & Liman, A., et al. (2003) Evaluation of methods for assessment of pain associated with chronic
osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc 222, 1552-8
51.Hielm-Bjorkman, A. K., Rita, H. & Tulamo, R. M. (2009) Psychometric testing of the Helsinki chronic pain index by completion of
a questionnaire in Finnish by owners of dogs with chronic signs of
pain caused by osteoarthritis. Am J Vet Res 70, 727-34
52.Innes, J. F. & Barr, A. R. (1998) Clinical natural history of the postsurgical cruciate deficient canine stifle joint: year 1. J Small Anim
Pract 39, 325-32
53.http://research.vet.upenn.edu/PennChart/AvailableTools/CBPI/
tabid/1970/Default.aspx
54.Walton, M. J., Cowderoy, E., Lascelles, B. D. X. & Innes, J. F. Evaluation of construct and criterion validity for the ‘Liverpool Osteoarthritis in Dogs’ (LOAD) clinical metrology instrument and comparison to two other instruments. In Press, PLoS One
55.Mathews, K. A. (2008) Neuropathic Pain Vet Clin North Am Small
Anim Pract 38, 1365-1414
56.Kuner, R. (2010) Central mechanisms of pathological pain. Review.
Nature Medicine, 1258-1266
57.Harden, R. N. (2005) Chronic neuropathic pain. Mechanisms, diagnosis, and treatment. Neurologist 11(2), 11-22
58.Muir, WW III. Wiese, A. J. & Wittum, T. E. (2004) Prevalence and
characteristics of pain in dogs and cats examined as outpatients at a
veterinary teaching hospital. J Am Vet Med Assoc 224, 1459-63
59.Mathews, K. (2000) Vet Clin NA, Sm Anim Pract. 30, 729-752
60.Dahl, J. B. & Kehlet, H. (2011) Preventive Analgesia. Curr. Opin.
Anaethesiol. 24, 331-338
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
116
61.Welsh, E. M., Nolan, A. M. & Reid, J. (1997) Beneficial effects of
administering carprofen before surgery in dogs. Vet Rec 141, 251253
62.Lascelles, B. D., Cripps, P. J., Jones, A. & Waterman, A. E. (1997)
Postoperative central hypersensitivity and pain: the pre-emptive
value of pethidine for ovariohysterectomy. Pain 73, 461-471
63.Lascelles, B. D., Cripps, P. J., Jones, A. & Waterman-Pearson, A. E.
(1998) Efficacy and kinetics of carprofen, administered preoperatively or postoperatively, for the prevention of pain in dogs undergoing ovariohysterectomy. Vet Surg. 27, 568-582
64.Brondani, J. T., Loureiro Luna, S. P., Beier, S. L., Minto, B. W. & Padovani, C. R. (2009) Analgesic efficacy of perioperative use of vedaprofen, tramadol or their combination in cats undergoing ovariohysterectomy. J Feline Med Surg. 11, 420-429
65.Davis, K. M., Hardie, E. M., Lascelles, B. D. & Hansen, B. (2007)
Feline fibrosarcoma: perioperative management. Compend Contin Educ Vet. 29, 712-714,
66.Slingsby, L. S. & Waterman-Pearson, A. E. (2001) Analgesic effects in dogs of carprofen and pethidine together compared with
the effects of either drug alone. Vet Rec. 148, 441-444
67.Xu, J. & Brennan, T. J. (2010) Guarding pain and spontaneous activity of nociceptors after skin versus skin plus deep tissue incision.
Anaesthesiology. 112, 153-64
68.Culp, W. T., Mayhew, P. D. & Brown, D. C. (2009) The effect of
laparoscopic versus open ovariectomy on postsurgical activity in
small dogs. Vet Surg. 38, 811-7
69.Argoff, C. E., Albrecht, P., Irving, G. & Rice, F. (2009) Multimodal
analgesia for chronic pain: rationale and future directions. Pain
Medicine, Special Issue: Best Practices in Pain and Risk Management 10 (S2), S53-S66
70.Pascoe, P. J. (2000) Opioid analgesics. Vet. Clinics North America,
Small Animal Practice, 30, 757-772
71.KuKanich, B. & Papich, M. G. (2011) Pharmacokinetics and antinociceptive effects of oral tramadol hydrochloride administration
in Greyhounds. Am J Vet Res 72, 256-262
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
117
72.Nolan, A. M. (2001) Pharmacology of analgesic drugs. In: Flecknell
P, Waterman-Pearson A, eds. Pain management in animals. London: WB Saunders Co, 21-52
73.Hofmeister, E. H. & Egger, C. M. (2004) Transdermal fentanyl patches in small animals. J Am Anim Hosp Assoc. 40, 468-478
74.Steagall, P. V., Carnicelli, P., Taylor, P. M., et al. (2006) Effects of
subcutaneous methadone, morphine, buprenorphine or saline on
thermal and pressure thresholds in cats. J Vet Pharmacol Ther. 29,
531-537
75.Monteiro-Steagall, B. P., Steagall, P. V. & Lascelles, B. D. (2013)
Systematic Review of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Adverse Effects in Dogs. J Vet Intern Med. 27, 1011-1019
76.Vanegas, H. & Tortorici, V. (2002) Opioidergic effects of nonopioid analgesics on the central nervous system. Cellular and Molecular Neurobiology. 22, 655-661
77.Sparkes, A., et al, (2010) ISFM and AAFP Consensus Guidelines
Long-term use of NSAIDs in cats; Journal of Feline Medicine and
Surgery, 12, 521-38
78.Mathews, K. A. Chp 158 Non-steroidal anti-inflammatory analgesics. In Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th ed. Ettinger
SJ, Feldman EC. eds. Elsevier Saunders St. Louis, Missouri. 2010
pg 606-613
79.Papich, M. (2008) An update on nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs) in small animals; Veterinary Clinics of North America: Small Animals, 38, 1243-66
80.Goodman, L., Torres, B., Punke, J., Reynolds, L., Speas, A., Ellis, A. &
Budsberg S. (2009) Effects of firocoxib and tepoxalin on healingin
a canine gastric mucosal injury model. J Vet Intern Med. Jan-Feb;
23(1), 56-62
81.Kukanich, B., Bitgood, T. & Knesl, O. (2012) Clinical Pharmacology
of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in dogs, Veterinary Anaesthesia and Analgesia 39, 69-90
82.Mathews, K. A., Pettifer, G., Foster, R. & McDonell, W. A. (2001)
comparison of the safety and efficacy of meloxicam to ketoprofen
or butorphanol for control of postoperative pain associated with
soft tissue surgery in dogs. Am J Vet Res 62, 882-888
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
118
83.Gurney, M. A. (2012) Pharmacological options for intra-operative
and early post-operative analgesia: an update. J Small Anim Pract.
53, 377-386
84.Murrell, J. C. (2005) Hellebrekers, LJ. Medetomidine and dexmedetomidine: a review of cardiovascular effects and antinociceptive
properties in the dog. Vet Anesth Analg 32, 117-27
85.Sinclair, M. D. (2003) A review of the physiological effects of alpha2-agonists related to the clinical use of medetomidine in small
animal practice. Can Vet J 44, 885-897
86.Pypendop, B. H. & Verstegen, J. P. (1998) Hemodynamic effects of
medetomidine in the dog: a dose titration study. Vet Surg 27, 612622
87.Pascoe, P. J., Raekallio, M., Kuusela, E., McKusick, B. & Granholm,
M. (2006) Changes in the minimum alveolar concentration of Isoflurane and some cardiopulmonary measurements during three
continuous infusion rates of dexmedetomidine in dogs. Vet Anaesth Analg 33, 97-10
88.Granholm, M., McKusick, B. C., Westerholm, F. C. & Aspegrén, J.
C. (2006) Evaluation of the clinical efficacy and safety of dexmedetomidine or medetomidine in cats and their reversal with atipamezole. Vet Anaesth Analg 33, 214-223
89.Granholm, M., McKusick, B. C., Westerholm, F. C. & Aspegrén, J.
C. (2007) Evaluation of the clinical efficacy and safety of intramuscular and intravenous doses of dexmedetomidine and medetomidine in dogs and their reversal with atipamezole. Vet Rec 160,
891-897
90.Weinberg, Guy ; Ripper, Richard, & Feinstein, D. L et al. (2003),
Lipid Emulsion Infusion Rescues Dogs From Bupivacaine-Induced
Cardiac Toxicity. Regional Anaesthesia & Pain Medicine 28, 198202
91.Lemke, K. A. & Dawson, S. D. (2000) Local and regional anaesthesia. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 30, 839-857
92.Ko, J., Weil, A., Maxwell, L., Kitao, T. & Haydon, T. (2007) Plasma
concentrations of lidocaine in dogs following lidocaine patch application. J Am Anim Hosp Assoc. 2007 Sep-Oct; 43(5), 280-3
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
119
93.Weil, A. B., K o, J. & Inoue, T. (2007) The use of lidocaine patches.
Compend Contin Educ Vet. 29(4), 208-210 and 212 and 214-216
94.Pascoe, P. (1 997) Local and regional anaesthesia and analgesia.
Semin Vet Med Surg (Small Anim) 12, 94-105
95.Tetzlaff, J. E. (2000) The Pharmacology of Local Anaesthetics.
Anaesthesiology Clinics of North America 18, Pages 217-233
96.Krugner-Higby , L., Smith, L., Schmidt, B., Wunsch, L., Smetana, A.,
Brown, C. & Heath, T. D. (2011) Experimental pharmacodynamics
and analgesic efficacy of liposome-encapsulated hydromorphone
in dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 47, 185-195
97.Freise, K. J., Linton, D. D., Newbound, G. C., Tudan, C. & Clark, T. P.
(2012) Population pharmacokinetics of transdermal fentanyl solution following a single dose administered prior to soft tissue and orthopedic surgery in dogs. J Vet Pharmacol Ther. 35 Suppl 2, 65-72
98.Linton, D. D., Wilson, M. G., Newbound, G. C., Freise, K. J. & Clark,
T. P. (2012) The effectiveness of a long-acting transdermal fentanyl solution compared to buprenorphine for the control of postoperative pain in dogs in a randomized, multicentered clinical study.
J Vet Pharmacol Ther. 35 (Suppl 2), 53-64
99.Murrell, J. C ., Robertson, S. A., Taylor, P. M., McCown, J. L., Bloomfield, M. & Sear, J. W. (2007) Use of a transdermal matrix patch
of buprenorphine in cats: preliminary pharmacokinetic and pharmacodynamic data. Vet Rec. Apr 28; 160(17), 578-83
100.Amoore, J. & A damson, L. (2003) Infusion devices: characteristics, limitations and risk management. Nurs Stand. 17, 45-52
101.Abelson, A. L., McCobb, E. C., Shaw, S., Armitage-Chan, E., Wetmore, L. A., Karas, A. & Z. Blaze, C. (2009) Use of wound soaker
catheters for the administration of local anesthetic for post-operative analgesia: 56 cases. Vet Anaesth Analg. 36, 597-602
102.Hansen, B., L ascelles, B. D. X., Thomson, A. & DePuy, V. Variability of performance of wound infusion catheters. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. In Press
103.Campoy, L., Martin-Flores, M., Ludders, J. W., Erb, H. N. & Gleed,
R. D. (2012) Comparison of bupivacaine femoral and sciatic nerve
block versus bupivacaine and morphine epidural for stifle surgery
in dogs. Vet Anaesth Analg. 39, 91-98
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
120
104.Valverde, A. (2008) Epidural analgesia and anesthesia in dogs and
cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 38, 1205-1230
105.Lascelles, B . D. X., Gaynor, J. & Smith, E. S., et al. (2008) Evaluation
of amantadine in a multimodal analgesic regimen for the alleviation of refractory canine osteoarthritis. J Vet Intern Med 22, 5359
106.Takeuchi, Y., Takasu, K. & Honda, M., et al. (2007) Neurochemical evidence that supraspinally administered gabapentin activates
the descending noradrenergic system after peripheral nerve injury. Eur J Pharmacol 556(1-3), 69-74
107.Aghighi, S. A., Tipold, A., Piechotta, M., Lewczuk, P. & Kastner, S.
B. (2012) Assessment of the effects of adjunctive gabapentin on
postoperative pain after intervertebral dis c surgery in dogs.Vet
Anaesth Analg. 39, 636-646
108.Wagner, A. E ., Mich, P. M., Uhrig, S. R. & Hellyer, P. W. (2010) Clinical evaluation of perioperative administration of gabapentin as
an adjunct for postoperative analgesia in dogs undergoing amputation of a forelimb. J Am Vet Med Assoc. Apr 1; 23 6(7), 751-6
109.Lorenz, N. D ., Comerford, E. J. & Iff, I. (2013) Long-term use of
gabapentin for musculoskeletal disease and trauma in three cats.
J Feline Medicine and Surgery 15, 507-12
110.Mizisin, A. P., Shelton, G. D. & Burgess, M. L., et al. (2002) Neurological complications associated with spontaneously occurring
feline diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol 61(10), 872-4
111.Steiss, J. E ., Orsher, A. N. & Bowen, J. M. (1981) Electrodiagnostic
analysis of peripheral neuropathy in dogs with diabetes mellitus. J
Vet Res 12, 2061-2064
112.Buffington, C. A. T. (2011) Idiopathic Cystitis in Domestic Cats—
Beyond the Lower Urinary Tract Vet Intern Med 25, 784-796
113.Chew, D. J., Buffington, C. A. & Kendell, M. S., et al. (1998) Amitriptyline treatment for severe recurrent idiopathic cystitis in cats.
J Am Vet Med Assoc 213, 1282-6
114.Jones, C. K., Peters, S. C. & Shannon, H. E. (2005) Efficacy of Duloxetine, a potent and balanced serotonergic and noradrenergic
reuptake inhibitor, in inflammatory and acute pain models in rodents. J Pharmacol Exp Ther 312, 726-32
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
121
115.Leventhal, L ., Smith, V. & Hornby, et al. (2007) Differential and synergistic effects of selective norepinephrine and serotonin reuptake inhibitors in rodent models of pain. J Pharmacol Exp Ther
320, 1178-85
116.Boston, S. E., Moens, N. M., Kruth, S. A. & Southorn, E. P. (2003)
Endoscopic evaluation of the gastroduodenal mucosa to determine the safe ty of short-term concurrent administration of meloxicam and dexamethasone in healthy dogs. Am J Vet Res. 64, 13691375
117.Alvillar, B. M., Boscan, P., Mama, K. R., Ferreira, T. H., Congdon,
J. & Twedt, D. C. (2003) Effect of epidural and intravenous use
of the neurokinin-1 (NK-1) receptor antagonist maropitant on the
sevoflurane minimum alveolar concentration (MAC) in dogs. Vet
Anaesth Analg. 2012; 39, 201-205. doi:10.1111/j.1467-2995.
2011.00670.x.
118.Monteiro, E. R., Teixeira Neto, F. J. & Castro, V. B. (2007) Campagnol,
D. Effects of acepromazine on the cardiovascular actions of dopamine in anaesthetized dogs. Vet Anaesth Analg. 34, 312-321
119.Millis, D.L. et al. Chapter 12, Assessing and Measuring Outcomes.
In: Canine Rehabilitation & Physical Therapy. Saunders, St. Louis,
2004.
120.Zhang, W., Nuki, G., et al. (2010) OARSI recommendations for the
management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in
evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 18, 476499
121.McCarberg, W. & O’Connor, A. (2004) A New Look at Heat Treatment for Pain Disorders Part 1. American Pain Society Bulletin.
14, 6
122.Mohr, C., Leyendecker, S., Mangels, I., et al. (2008) Central representation of cold-evoked pain relief in capsaicin induced pain: an
event-related fMRI study. Pain 139, 416-430
123.Hsieh, Y. L., et al. Low-level laser therapy alleviates neuropathic
pain and promotes function recovery in rats with chronic constriction injury-possible involvements in hypoxia-inducible factor 1α(HIF-1α). J Comp Neurol. Feb 20, 2012. doi: 10.1002/
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
122
cne.23072. [Epub ahead of print]
124.Rushton, D. N. (2002) Electrical stimulation in the treatment of
pain. Disabil Rehabil. May 20;24(8), 407-15
125.Ebrahimi, S. (2012) Effect of lidocaine phonophoresis on sensory
blockade: pulsed or continuous mode of therapeutic ultrasound?
Physiotherapy. 98, 57-63
126.Nelson, F. R. (2012) Non-invasive electromagne tic field therapy
produces rapid and substantial pain reduction in early knee osteoarthritis: a randomized doubleblind pilot study. Rheumatol Int.
127.Seco, J., Kovacs, F. M. & Urrutia, G. (2011) The safety, effectiveness
and cost-effectiveness of ultrasound and shock wave therapies for
low back pain: a systematic review. Spine J. 11, 966-977
128.Grayson, J. E. (2012) Spinal manual therapy produces rapid onset
analgesia in a rodent model. Man Ther.
129.Xu, Y. M. , et al. (2010) Sustained nociceptive mechanical stimulation of latent myofascial trigger point induces central sensitization
in healthy subjects. J Pain. Dec; 11(12), 1348-55
130.Ibarra, J. M., e t al. (2011) Latent myofascial trigger points are
associated with an increased antagonistic muscle activity during
agonist muscle contraction. J Pain. Dec; 12(12), 1282-8
131.Castro-Sánchez, A. M., et al. (2011) Effects of myofascial release
techniques on pain, physical function, and postural stability in patients with fibromyalgia: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 25, 800-813
132.Baldwin, K., Bartges, J., Buffington, T., Freeman, L. M., Grabow,
M., Legred, M. & Ostwald, D, Jr. (2010) AAHA nutritional assessment guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 46,
285-296
133.WSAVA Nutritional Assessment Guidelines Taskforce: Freeman
L, Becvarova I, Cave N, MacKay C, Nguyen P, Rama B, Takashima
G, Tiffin R , Van Beukelen P, Yathiraj S. 2011 Nutritional Assessment Guidelines. J Small Anim Pract 52, 385-396
134.Aragon, C. L., Hofmeister, E. H. & Budsberg, S. C. (2007) Systematic review of clinical trial s for osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med
Assoc 230, 514-521
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
123
135.Beynen, A. C. & Legerstee, E. (2010) Influence of dietary beta-1,3/1,6-glucans on clinical signs of canine osteoarthritis in a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Anim Vet Sci 5, 97-101
136.Beynen, A. C., Van Geene, H. W. & Grim, H. V., et al. Oral administration of gelatin hydrosylate reduces clinical signs of canine
osteoarthritis in a double-blind, placebo-controlled trial. Am J
Anim Vet Sci 2010;5, 102-106
137.Bierer, T. L. & Bui, L. M. (2002) Improvement of arthritic signs in
dogs fed green-lipped mussel (Perna canalic ulus). J Nutr 132,
1634S-1636S.
138.Bui, L. M. & Bierer, T. L. (2001) Influence of Green Lipped Mussels
(Perna 559 canaliculus) in alleviating signs of arthritis in dogs. Vet
Ther 4, 397-407
139.Deparle, L. A., Gupta, R. C. & Canerdy, T. D., et al. (2005) Efficacy
and safety of glycosylated undenatured type-II collagen (UC-II) in
therapy of arthritic dogs. J Vet Pharmacol Th er 28, 385-390
140.Dobenecker, B. Beetz, & Y. Kienzle, E. (2002) A placebo-controlled double-blind study on the effect of nutraceuticals (chondroitin
sulfate and mussel extract) in dogs with joint diseases as perceived by their owners. J Nutr 132, 1690S-1691S
141.Fritsch, D. A. Allen, T. A. & Dodd, C. E., et al. (2010) A multicenter
study of the effect of dietary supplementation with fish oil omega-3 fatty acids on carprofen dosage in dogs with osteoarthritis. J
Am Vet Med Assoc 236, 535-539
142.Fritsch, D., Allen, T. A., Dodd, C. E., et al. (2010) Dose-titration effects of fish oil in osteoarthritic dogs. J Vet Intern Med 24, 10201026
143.Gingerich, D. A. & Strobel, J. D. (2003) Use of client-specific outcome
measures to assess treatment effects in geriatric, arthritic dogs: Controlled clinical evaluation of a nutraceutical. Vet Ther 4, 56-66
144.Impellizeri, J. A., Tetrick, M. A. & Muir, P. (2000) Effect of weight
reduction on clinical signs of lameness in dogs with hip osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 216, 1089-1091
145.Innes, J. F., Fuller, C. J., Grover, E. R., et al. (2003) Randomised, double-blind, placebo-controlled parallel group study of P54FP for
the treatment of dogs with osteoarthritis. Vet Rec 152, 457-460
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
124
146.McCarthy, G. (2007) O’Donovan, J. Jones, B, et al. Randomised
double-blind, positive controlled trial to assess the efficacy of glucosamine/chondroitin sulfate for the treatment of dogs with osteoarthritis. Vet J 174, 54-61
147.Mlacnik, E., Bockstahler, B. A., Muller, M., et al. (2006) Effects of
caloric restriction and a moderate or intense physiotherapy program for treatment of lameness in overweight dogs with osteoarthritis. J Am Vet Med Assoc 229, 1756-1760
148.Moreau, M., Dupuis, J., Bonneau, N. H., et al. (2003) Clinical evaluation of a nutraceutical, carprofen and meloxicam for the treatment of dogs with osteoarthritis. Vet Rec 152, 323-329
149.Peal, A., D’Altillo, M., Simms, C., et al. (2007) Therapeutic efficacy and safety of undenatured type-II collagen (UC-II) alone or in
combination with (-) hydroxycitric acid and chromemate in arthritic dogs. J Vet Pharmacol Ther 30, 275-278
150.Pollard, B., Guilford, W. G., Ankenbauer-Perkins, K. L., et al. (2006)
Clinical efficacy and tolerance of an extract of green-lipped mussel (Perna canaliculus) in dogs presumptively diagnosed with degenerative joint disease. New Zealand Vet J 54, 114-118
151.Roush, J. K., Dodd, C. E., Fritsch, D. A., et al. (2010) Multicenter
veterinary practice assessment of the effects of omega-3 fatty
acids on osteoarthritis in dogs. J Am Vet Med Assoc 236, 5966
152.Roush, J. K., Cross, A. R., Renberg, W. C., et al. (2010) Evaluation
of the effects of dietary supplementation with fish oil omega-3
fatty acids on weight bearing in dogs with osteoarthritis. J Am Vet
Med Assoc 236, 67-73
153.Kawcak, C. E., Frisbie, D. D., McIlwraith, C. W., et al. (2007) Evaluation of avocado and soybean unsaponifiable extracts for treatment of horses with experimentally induced osteoarthritis. Am J
Vet Res. Jun 68(6), 598-604
154.Bioleau, Martel-Pelletier, Caron et al. (2009) Protective effects of
total fraction of avocado/soybean unsaponifiables on the structural changes in experimental dog osteoarthritis: inhibition of nitric
oxide synthase and matrix metalloproteinase-13. Arthritis Research & Therapy 11:R41
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
125
155.Vandeweerd, J. -M., Coisnon, C., Clegg, P., et al. (2012) Systematic
Review of Efficacy of Nutraceuticals to Alleviate Clinical Signs of
Osteoarthritis J Vet Intern Med. 26, 448-456,
156.Larrabee, J. H. (2001) Defining Patient-Perceived Quality of Nursing Care. Journal of Nursing care Quality. 16, 34-60
157.Merboth, M. (2000) Managing Pain: The Fifth Vital Sign. The Nursing Clinics of North America. 35, 375-383
158.Pettigrew, J. (1990) Intensive Nursing Care, The Ministry of Presence. Critical Care Nursing Clinics of North America. 2, 503-508
159.Thorsteinsson, L.S. (2001) The quality of nursing care as perceived by individuals with chronic illnesses: the magical touch of nursing. Journal of Clinical Nursing. 11, 32-40
160.Han, J. S . (2011) Acupuncture analgesia: Areas of consensus and
controversy Pain 152, S41-S48
161.Zhao, Z. -Q. (2008) Neural mechanism underlying acupuncture
analgesia. Progress in Neurobiology 85, 355-375
162.Kaptchuk, T. J., Chen, K. J. & Song, J. (2010) Recent clinical trials of
acupuncture in the West: responses from the practitioners. Chin
J Integr Med. 16, 197-203
163.Berman, B. M., Langevin, H. M., Witt, C. M. & Dubner, R. (2010)
Acupuncture for chronic low back pain. N Engl J Med. 363, 454461
164.Gehlsen, G. M., Ganion, L. R. & Hellfast, R. (1999) Fibroblast Response to Variation in Soft Tissue Mobilization and Pressure. Med
Sci, Sports Med, 31, 531-535
165.Jane, S. W. (2009) Effects of a Full-Bod y Massage on Pain Intensity, Anxiety, and Physiological Relaxation in Taiwanese Patients
with Metastatic Bone Pain: A Pilot Study. Journal of Pain and
Symptom Management. 37, 754-763
166.Jain, M. K., Berg, R. A. & Tandon, G. P. (1990) Mechanical Stress
and Cellular Metabolism in Living Soft Tiss ue Composites. Biomaterials 465-471
167.Frey Law, L. A. (2008) Massage Reduces Pain Perception and Hyperalgesia in Experimental Muscle Pain: A Randomized, Controlled Trial. Jf Pain. 9, 714-721
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
126
168.Dryden, T. (2004) Mas sage Therapy for the Orthopaedic Patient,
A Review. Orthopaedic Nursing 23, 327-32
169.Hourdebaight, J. P. Canine Massage, A Practical Guide. 1999
170.Wilkie, Diana J. (2000) Effects of massage on pain intensity, Analgesics and Quality of Life in patients with cancer pain: A Pilot Study of a Randomized Clinical Trial Conducted Within Hospice Care
Delivery. The Hospice Journal. 15, 31-53
171.Richards, K. C. (2000) Effects of Massage in Acute and Critical
Care. American Association of Critical care Nurses: Advanced
Practice in Acute & Critical Care. 11, 77-96
172.Shumway (2007) Rehabilitation in the First 48 hours after Surgery. Clinical Techniques in Small Animal Practice. 22, 166-170
173.Skarda, R. T. & Tranquilli, W. J. Local and Regional Anaesthetic
techniques: dogs, in Lumb and Jones Veterinary Anaesthesia,
4th Ed. Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grimm KA (editors); 2007,
566-7
174.Giuliano, E. A. (2008) Regional anaesthesia as an adjunct for eye
lid surgery in dogs. Topics in Companion Animal Medicine 51-5 6
175.Accola, P. J., Bentley, E., Smith, L. J., Forrest, L. J., Baumel, C. A.
& Murphy, C. J. (200 6) Development of a retrobulbar injection
technique for ocular surgery and analgesia in dogs. J Am Vet Med
Assoc 229, 220-225
176.Smith, L. J., Bentley, E. & Shih, A. et al. (2004) Systemic lidocaine
infusion as an analgesic for intraocular surgery in dogs; Veterinary
Anesthesia and Analgesia, 31, 53-63
177.Giuliano, E. A. (2004) Non-steroidal anti-inflammatory drugs in
Veterinary Ophthalmology, Veterinary Clinics of North America,
Small Animal Practice 34, 707-723
178.Herring, I. P., Bobofchak, M. A., Landry, M. P. & Ward, D. L. (2005)
Duration of effect and effect of multiple doses of topical ophthalmic 0.5% proparacaine hydrochloride in clinically normal dogs. Am
J Vet Res. Jan 66, 77-80
179.Carpenter, R. E. & Manfra Marretta, S. Dental Patients in: Lumb
and Jones Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 4th Ed. 2007,
Chapter 48, 993-995
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
127
180.Lantz, G. C. (2003) Regional anaesthesia for dentistry and oral
surgery, Journal of Veterinary Dentistry 20,181-186
181.Woodward, T. M. (2008) Pain management and regional anaesthesia for the dental patient. Topics in Companion Animal Medicine. 106-114
182.Dyson, D. H. (2008) Analgesia and Chemical Restraint for the
Emergent Patient. V et Clin Small Anim 38, 1329-1352
183.Tainter, C. R. (2012) An evidence-based approach to traumatic
pain management in the emergency department. Emerg Med
Pract. Aug; 14, 1-26
184.Dyson, D. H. (2008) Chemical Restraint and Analgesia for Diagnostic and Emergency Procedures. Vet Clin North Am Small
Anim Pract 885-898
185.Hansen, B. (2008) Analgesia for the Critically Ill Dog or Cat: An
Update. Vet Clin Small Anim 38, 1353-1363
186.Mathews, K. A. Constant Rate Infusions: Dosages and Drug Compatibilities with several analgesics. Veterinary Emergency & Critical Care Manual. Lifelearn, Guelph. 2006 (www.wsava.org)
187.Joshi, S. K. & Gebhart, G. F. (2000) Visceral Pain. Current Review
of Pain 4, 499-506
188.Gebhart, G. F. (2000) Pathobiology of visceral pain: mole cular
mechanisms and therapeutic implications. IV Visceral afferent
contributions to the pathobiology of visceral pain. Am J Physiol
Gatrointest Liver Physiol 278, G834-838
189.Kro nen, P. W., Ludders, J. W., Erb, H. N., Moon, P. F., Gleed, R. D.
& Koski, S. (2006) A synthetic fraction of feline facial pheromones
calms but does not reduce struggling in cats before venous catheterization. Vet Anaesth Analg. 33, 258-265
190.Mathews, K. A. (2008) Pain management for the pregnant, lactating and neonatal to pediatric cat and dog. Vet Clin Small Anim 38,
191-1308
191.Wunsch, M. J., Stanard, V. & Schnoll, S. H. (2003) Treatment of
pain in pregnancy. Clin J Pain 19, 148-55
192.Ward, R. (1989) Maternal-placental-fetal unit: unique problems of
pharmacologic study. Pediatr Clin North Am 36, 1075-88
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
128
193.Pascoe, P. J. (2000) Perioperative pain management. Vet Clin N
Am: Sm Anim Pract 30, 917-932
194 .Dyson, D. (2008) Perioperative Pain Management. Vet Clin North
Am Small Anim 38, 1309-1327
194.Moon, P. F., Erb, H. N., Ludders, J. W., Gleed, R. D. & Pascoe, P.
J. (1998) Perioperarive management and mortality rates of dogs
undergoing caesarean section in the United States and Canada.
JAVMA 213, 365-9
195.Fischer, G., Rolley, J . E. & Eder, H., et al. (2000) Treatment of opioid-dependent pregnant women with buprenorphine. Addiction
95, 239-44
196.Lindemalm, S., Nydert, P., & Svensson, J. -O., et al.Transfer of buprenorphine into breast milk and calculation of infant drug dose.
2009 J Hum Lact. 25(2), 199-205
197.van der Veyver, I. B. & Mois e, K. J. (1993) Prostaglandin synthetase inhibitors in pregnancy. Obtset Gynecol Surg 48, 493-502
198.Oats, J. N., Vasey, D. P. & Waldron, B. A. (1979) Effects of ketamine on the pregnant uterus. Br J Anaesth 51, 11636
199.Ryan, S. D. & Wagner, A. E. Caesarean section in dogs: Anaesthetic management Compendium Vet.Com January 2006 CE article
#3, 44-57
200.Falace, D. (2004) Pregnancy and lactation. Medical management
update; 97, 6 72-682
201.Moon, P. F., Erb, H. N., Ludders, J. W., et al., (2000) Perioperative
risk factors for puppies delivered by cesarean section in the United States and Canada. J Am Anim Hosp Assoc 36, 39-368
202.McNally, E. M., Robertson, S. A., Pablo, L. S. (2009) Comparison
of time to desaturation between preoxygenated and nonpreoxygenated dogs following sedation with acepromazine maleate and
morphine and induction of anesthesia with propofol. Am J Vet Res
70(11), 1333-1338
203.Luna, S. P., Cassu, R. N., Castro, G. B., Teixeira Neto, F. J., Silva
Júnior, J. R. & Lopes, M. D. (2004 ) Effects of four anaesthetic
protocols on the neurological and cardiorespiratory variables of
puppies born by caesarean section Vet Rec. 27; 154(13), 387-389
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
129
204.Doebeli, A., Michel, E., Bettschart, R., Hartnak, S. & Reichler, I. M.
(2013) Apgar score after induction of anesthesia for canine cesarean section with alfaxalone versus propofol. Theriogenology.
80(8), 850-854
205.Britt, R. & Pasero, C. (1999) Pain control, using analgesics during
breastfeeding. Am J Nurs 99(9), 20
206.207 Jacqz-Aigrain, E., et a l. (2007) Excretion of ketoprofen and
nalbuphine in human milk during treatment of maternal pain after
delivery. Ther Drug Monit. 29, 815-8
207.Mongomery, A. & Hale, T. W. (2006) ABM Clinical Protocol #15:
Analgesia and Anaesthesia for the Breastfeeding Mother. Breastfeeding Medicine 1(4), 271-277
208.Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A. L. & Koren, G. Effect of neonatal
circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 349, 599-603
209.Lee, B. H. (2002) Managing pain in human neonates - application
for animals. J Am Vet Med Assoc 221, 233-237
210.Boothe, D. M. Bucheler Jorg. Drug and blood component therapy
and neonatal isoerythrolysis. In: Hospkins J, editor. Veterinary Pediatrics: Dogs and cats from birth to six months. Philadelphia: WB
Saunders Co; 2001. pp. 35 -56
211.Berde, C. B. & Sethna, N. F. (2002) Analgesics for the treatment of
pain in children. N Engl J Med 347, 109 4-1103
212.Luks, A. M. Zwass, M. S. & Brown, R. C. (1998) Opioid-induced
analgesia in neonatal dogs: Pharmacodynamic differences between morphine and fentanyl. J Pharmacol Exp Ther 284, 136-141
213.Bragg, P., Zwass, M. S. & Lau, M. (1995) Opioi d pharmacodynamics in neonatal dogs: Differences between morphine and fentanyl. J Appl Physiology 79, 1519-1524
214.Ball, A. J. & Ferguson, S. (1996) Analgesia and analgesic drugs in
paediatrics. Br J Hosp Med 55(9), 586-590
215.Gibbon, K. J., Cyborski, J. M., Guzinski, M. V., et al. (2003) Evaluation of adverse effects of EMLA (lidocaine/prilocaine) cream for
the placement of jugular catheters in healthy cats. J Vet Pharmacol Ther 26, 439-441
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
130
216.Franss on, B. A., Peck, K. E., Smith, J. K., et al. (2002) Transdermal absorption of a liposome encapsulated formulation of lidocaine following topical administration in cats. Am J Vet Res 63,
1309-1312
217.Hosgood, G. (1992) Surgical and anesthetic management of puppies and kittens. Comp Contin Edu 14, 345-357
218.Gray, L., Miller, L. W., Barbara, B. A., et al. (2002) Breastfeeding is
analgesic in healthy newborns. Pediatrics 109, 590-593
219.Wallace, M. S. (2001) Pharmacologic treatment of neuropathic
pain. Curr Pain Headache Rep 5, 138- 50
220.Lemke, K. A. (2008 ) Paravertebral blockade of the brachial plexus
in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract 38, 1231-1241
221.Ellis, A. & Bennett, D. L. H. (2 013) Neuroinflammation and the
generation of neuropathic pain Br J Anaesth 111, 26-37
222.Malmberg, A. B. & Yaksh, T. L. (1992) Hyperalgesia mediated by
spinal glutamate or substance P receptor blocked by spinal cyclo-oxygenase inhibition. Science 257, 1276-1279
223.Wagner, A. E., Walton, J. A. & Hellyer, P. W., e t al. (2002) Use of
low doses of ketamine administered by constant rate infusion as
an adjunct for postoperative analgesia in dog s. J Am Vet Med Assoc 221, 72-75
224.Himmelseher, S. & Durieux, M. E. (2005) Revising a dogma: ketamine
for patients with neurological injury? Anesth Analg 101, 524-334
225.Albanese, J., Arnaud, S., Rey, M., et al. Ketamine decreases intracranial pressure
226.Giacino, J. T., Whyte, J., Bagiella, E., et al. (2012) Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury N Engl J
Med 366, 819-826
227.Challapalli, V. Tremont-Lukats, I. W., McNicol, E. D., et al. (2005)
Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 19, CD00334 5
228.Smith, L. J., Bentley, E., Shih, A., et al. (2004) Systemic lidocaine infusion as an analgesic for intraocular surgery in dogs: a pilot study.
Vet Anaesth Analg 31, 53-63
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
131
229.Seib, R. K. & Paul, J. E. (2006) Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a metaanalysis. Can J Anaesth 53, 461-469
230.Tanabe, M., Takasu, K., Takeuchi, Y., et a l. (2008) Pain relief by
gabapentin and pregabalin via supraspinal mechanisms after peripheral nerve injury. J Neurosci Res 86, 3258-64
231.Hansen, B. (2008) analgesia for the Critically Ill Cat and Dog. Vet
Clin North Am Small Anim Pract 38, 1353-1363
232.Yaksh, T. L., Pogrel, J. W., Lee, Y. W., et al. (1995) Reversal of nerve-ligation induced allodynia by spinal alpha 2 adrenoreceptor agonists. J Pharmacol Exp Ther 272
233.Levanthal, L., Smith, V., Hornby, et al. (2007) Differential and synergistic effects of selective norepinephrine and serotonin re-uptake inhibitors in rodent models
234.of pain. J Pharmacol Exp Ther 320, 1178-1185
235.Sanderson, R. O., Beata, C., et al. (2009) Systematic review of the
management of canine osteoarthritis. Vet Rec. 164, 418-424
236.Gaynor, J. S. (2008) Control of cancer pain in veterinary patients.
Veterinary Clin N Am. Small animal practice 38, 1429-1448
237.Trumpatori, B. & Lascelles, B. D. X. (2011) Relief of chronic cancer
pain. In: Dobson J, Lascelles BDX (eds) BSAVA Manu al of Oncology, 3rd Edition, BSAVA Publications, Gloucester, UK, 111-129
238.Lascelles, B. D. X. (2012). Management of Chronic Cancer Pain.
With row S, Vail D & Page R (eds) Small Animal Clinical Oncology,
5th Edition. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, USA, Chapter
15A.
239.Choi, T. Y., Lee, M. S., Kim, T. H., Zaslawski, C. & Ernst, E. (2012) Acupuncture for the treatment of cancer pain: a systematic review of
randomized clinical trials. Support Care Cancer. 20, 1147-58
Sugerowane pozycje literatury do Sekcji 34
1.Ericson, A., Kallen, B. A. J. (2001) Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs in early pregnancy. Reproductive Toxicology 15, 371-375
2.Edwards, J. E., Rudy, A. C., Wermeling, D. P., et al. (2003) Hydromorphone transfer into breast milk after intranasal administration. Pharmacotherapy 23(2), 153-158
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
132
3.Nitsun, M., Szokol, J. W. & Saleh, C.H. J. (2006) Pharmacokinetics
of midazolam, propofol, and fentanyl transfer to human breast
milk. Clin Pharmacol Ther. 79(6), 549-557
4.Oberlander, T. F., Robeson, P. & Ward, V. et al. (2000) Prenatal
and breast milk morphine exposure following maternal intrathecal
morphine treatment. J Hum Lact 16, 137-142
5.Kukanich, B. & Papich, M. G. (2011) Pharmacokinetics and antinociceptive effects of oral tramadol hydrochloride administration in
Greyhounds. Am J Vet Res 72, 256-262
6.Drukker, A. (2002) The adverse renal effects of prostaglandin
synthesis inhibition in the fetus and the newborn. A Review. Paediatr Child Health 7(8), 538-543
7.Haney, M. & Miczek, K. A. (1989) Morphine effects on maternal
aggression, pup care and analgesia in mice. Psychopharmacology
(Berl) 98, 68.
8.Ostrea, E. M., Mantaring, III, J. B., Silvestre, M. A. (2004) Drugs
that affect the fetus and newborn infant via the placenta or breast
milk. Pediatr Clin N Am 51, 539-579
9.Begg, E. J. (2008) Prescribing in pregnancy and lactation. Br J Clin
Pharmacol 65, 627-8
10.Spigset, O. & Hagg, S. (2000) Analgesics and breast-feeding: safety considerations. Paediatr Drugs 2(3), 223-38
11.Hobo, S., Hayashida, K. & Eisenach, J. C. (2012) Oxytocin inhibits
the membrane depolarization-induced increase in intracellular
calcium in capsaicin sensitive sensory neurons: a peripheral mechanism of analgesic action. Anesth Analg. 114(2), 442-449
12.Horster, M. & Valtin, H. (1971) Postnatal development of renal
function: micropuncture and clearance studies in the dog. J Clin
Invest 50, 779-95
13.Kleinman, L. I. & Lubbe, R. J. (1972) Factors affecting the maturation of glomerular filtration rate and renal plasma flow in the newborn dog. J Physiol 223, 395-409
14.Baka, N. E. (2002) Paracetamol (acetaminophen) & methadone
levels in breast milk do not justify interruption of nursing Anesth
Analg 94, 184-187
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
133
15.Bloor, M., Paech, M. J. & Kaye, R. (2012) Tramadol in pregnancy
and lactation. International Journal of Obstetric Anaesthesia 21,
163-167
16.Newman, K. (1980) Amitriptyline in human breast milk and nursing infant’s serum. American Journal of Psychiatry 137, 855-856
17.Misri, S. & Sivertz, K. (1991) Tricyclic drugs in pregnancy and lactation: a preliminary report. International Journal of Psychiatry in
Medicine, 21, 157-171
18.Pascoe, P. J. & P. F. Moon. (2001) Periparturient and neonatal anesthesia. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 31(2), 315-40
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
134
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
135
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA
136
Journal of Small Animal Practice © 2014 WSAVA

Podobne dokumenty