Krystyna Zawilska Wytyczne 2013 ASCO (American Society of
Transkrypt
Krystyna Zawilska Wytyczne 2013 ASCO (American Society of
Krystyna Zawilska Wytyczne 2013 ASCO (American Society of Clinical Oncology) profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwory złośliwe Związek żylnych powikłań zakrzepowych - zakrzepicy żył głębokich i jej skutku: zatorowości płucnej oraz zakrzepicy żył trzewnych, wspólnie określanych jako żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) z chorobą nowotworową jest znany od ponad 140 lat. Obecnie wiemy, że choroba ta występuje u 4 -20% pacjentów z nowotworami złośliwymi i jest w tej populacji drugą co do częstości przyczyną zgonu (po samym nowotworze). W analizie obejmującej ponad 66 000 hospitalizowanych pacjentów z nowotworami roczna zachorowalność na ŻChZZ wynosiła 12,3/1000, podczas gdy w populacji ogólnej nie przekracza 2/1000. Największe zagrożenie zakrzepowe wiąże się z rakiem trzustki (17-57%), guzami mózgu (20-30%), rakiem jelita grubego (5-12%) i rakiem żołądka (10-15%). Zagrożenie zwiększa się w postaci uogólnionej nowotworów. W przebiegu chemioterapii zagrożenie zakrzepowe wzrasta, szczególnie w podczas stosowania niektórych leków np. inhibitorów angiogenezy. Konieczność wdrożenia przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego stwarza u tych chorych ryzyko powikłań krwotocznych, a odsetek nawrotów zakrzepicy sięga 21% /rok pomimo leczenia. Często też dochodzi do opóźnienia lub przerwania chemioterapii, zwiększenia kosztów leczenia, a także do pogorszenia jakości życia pacjentów. Wykazano, że rozpoznanie nowotworu w tym samym czasie, co epizodu ŻChZZ lub w ciągu roku od niego, wiąże się z trzykrotnym wzrostem rocznej śmiertelności. Tylko 12% chorych, u których wystąpiła ŻChZZ przeżywa >1 rok, (36% pozostałych chorych). Nowe wytyczne ASCO (JCO 2013; 31: 2189-2204) zastępują poprzednią wersję z 2007 r. (JCO 2007; 25: 5490-5505). Zostały opracowane przez grupę ekspertów na podstawie systematycznego przeglądu najnowszego piśmiennictwa. Profilaktyka ŻChZZ u pacjentów leczonych z powodu nowotworu złośliwego ambulatoryjnie Leczenie nowotworów złośliwych coraz częściej odbywa się obecnie w warunkach ambulatoryjnych, dlatego coraz większy odsetek żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych dotyczy tych właśnie pacjentów. Podobnie jak w poprzedniej edycji wytycznych rutynowa profilaktyka ŻChZZ u pacjentów leczonych ambulatoryjnie nie jest zalecana. Nowością jest natomiast wskazanie na konieczność oceny indywidualnego ryzyka zakrzepowego u każdego 2 pacjenta i włączenie profilaktyki u pacjentów z dużym ryzykiem. W tym celu wprowadzono skale ocen ryzyka zakrzepowego i poszukuje się biomarkerów zagrożenia zakrzepicą. Uznane czynniki zagrożenia zakrzepowego to przebyta ŻChZZ, unieruchomienie, leczenie hormonalne (tamoksyfen, toramifen), stosowanie inhibitorów angiogenezy (talidomid, lenalidomid, bewacyzumab). Zagrożenie zakrzepowe zależy też od rodzaju nowotworu – jest szczególnie duże w raku trzustki, żoładka i raku płuc. Dla chorych poddawanych chemioterapii Khorana i wsp. opracowali skalę oceny ryzyka VTE. Ważną sprawą jest poinformowanie pacjenta o istniejącym u niego zwiększonym ryzyku zakrzepowym, o objawach ŻChZZ i konieczności szybkiego kontaktu z lekarzem w razie pojawienia się tych objawów. Bezobjawowa ŻChZZ u chorych na nowotwory złośliwe W ostatnich latach okazało się, że w chorobie nowotworowej stosunkowo często dochodzi do ŻChZZ, przebiegającej bezobjawowo albo skąpoobjawowo, wykrywanej przypadkowo podczas wykonywania badań obrazowych, mających na celu określenie stopnia zaawansowania nowotworu albo ocenę skutków terapii przeciwnowotworowej. Ten typ zakrzepicy określa się jako „incydentalną”. U 75% pacjentów z chorobą nowotworową przypadkowo wykryta zatorowość płucna powodowała objawy kliniczne, najczęściej zmęczenie i duszność, znacznie większe niż w odpowiednio dobranej grupie kontrolnej. Wykazano, że u chorych na raka trzustki incydentalna ŻChZZ stanowiła 21,4% przypadków zakrzepicy żył głębokich, 33,3% zatorowości płucnych i 100% zakrzepicy żył trzewnych. Incydentalną ŻChZZ wykrywa się u 4-8% hospitalizowanych pacjentów z nowotworami i w 1,5 – 3,4% badań obrazowych pacjentów ambulatoryjnych, poddawanych diagnostyce z powodu choroby nowotworowej. Skutki zachorowania na incydentalną i objawową ŻChZZ u chorych na nowotwory są podobne, obie postaci zakrzepicy są niezależnymi czynnikami ryzyka nawrotów ŻChZZ i skrócenia czasu życia pacjentów. Dlatego bezobjawowa ŻChZZ u pacjentów z nowotworami wymaga takiego samego leczenia, jak zakrzepica objawowa. Ocena ryzyka powikłań krwotocznych u chorych na nowotwory otrzymujących leki przeciwkrzepliwe U chorych na nowotwory ryzyko powikłań krwotocznych związanych ze stosowaniem leków przeciwkrzepliwych jest większe, niż w pozostałej populacji, ryzyko istotnych klinicznie krwawień nie przekracza jednak 2%. Zadaniem lekarza jest ocena bilansu: ryzyko 3 zakrzepowe - ryzyko krwawień. Czynniki ryzyka powikłań krwotocznych, związanych ze stosowaniem leków przeciwkrzepliwych to: wiek >75 lat, przebyte krwawienie, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, małopłytkowość, przebyty udar mózgu, cukrzyca, niedokrwistość, leczenie przeciwpłytkowe, zmniejszona sprawność fizyczna, niedawno przebyty zabieg operacyjny, częste upadki, nadużywanie alkoholu. Zwiększenie ryzyka krwawienia związanego z czynnikami ryzyka będzie zależało od: stopnia nasilenia czynnika ryzyka. Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w celu przedłużenia życia u chorych na nowotwory Czynniki krzepnięcia mogą ułatwiać wzrost guza, zwiększać inwazyjność komórek nowotworowych i zdolność do tworzenia przerzutów. W badaniach doświadczalnych wykazano, że heparyny drobnocząsteczkowe wywierają bezpośrednie działanie hamujące na rozwój nowotworu. Stanowiło to uzasadnienie dla przeprowadzenia badań klinicznych stosowania heparyn u chorych na nowotwory bez ŻChZZ, w celu przedłużenia czasu ich życia. Wg nowych wytycznych takie postępowanie nie jest zalecane, natomiast powinno się zachęcać pacjentów do uczestniczenia w próbach klinicznych oceniających czas przeżycia, w których lek przeciwkrzepliwy będzie stosowany łącznie ze standardowym leczeniem przeciwnowotworowym. 10 zaleceń ASCO 2013 dotyczących profilaktyki i leczenia ŻChZZ u chorych na nowotwory złośliwe • Profilaktyka przeciwzakrzepowa jest wskazana u większości hospitalizowanych pacjentów • Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie powinna być rutynowo zalecana pacjentom leczonym ambulatoryjnie, należy ją zalecać u wybranych chorych z dużym zagrożeniem zakrzepowym • Chorzy na szpiczaka plazmocytowego leczeni inhibitorami angiogenezy (talidomid, lenalidomid) w skojarzeniu z chemioterapią i/lub deksametazonem powinni otrzymywać profilaktycznie heparynę acetylosalicylowy w celu zapobiegania ŻChZZ drobnocząsteczkową albo kwas 4 • U pacjentów poddawanych większym zabiegom operacyjnym należy włączyć profilaktykę przeciwzakrzepową zaczynającą się przed zabiegiem i trwającą minimum 7 – 10 dni • Przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa do 4 tygodni po zabiegu jest wskazana u pacjentów z dużym ryzykiem zakrzepowym • W leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej powinno się stosować heparynę drobnocząsteczkową w pierwszych 5 – 10 dniach leczenia, a także w przedłużonym leczeniu trwającym do 6 miesięcy. • Nie zaleca się używania nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych w terapii ŻChZZ w tej grupie chorych • Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w celu przedłużenia życia u chorych bez ŻChZZ lub zwiększonego zagrożenia zakrzepowego nie jest wskazane • Pacjenci powinni być okresowo poddawani ocenie stopnia zagrożenia zakrzepowego • Konieczna jest edukacja pacjentów o zwiększonym ryzyku zakrzepowym i o objawach ŻChZZ