mamy-prawo-raport

MAMY PRAWO
Realizacja standardów opieki okołoporodowej
w szpitalach i oddziałach położniczych
w województwie małopolskim
RAPORT Z AUDYTU SPOŁECZNEGO
Brzesko
Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku
Szpital Powiatowy im. L. Rydygiera
Stowarzyszenie Obywatel Mama
Kraków 2016
MAMY PRAWO
Realizacja standardów opieki okołoporodowej
w szpitalach i oddziałach położniczych w województwie
małopolskim w okresie 01.05.2013–17.01.2016
RAPORT Z AUDYTU SPOŁECZNEGO
Brzesko
Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku
Szpital Powiatowy im. L. Rydygiera
Opracowanie:
Jan Niedośpiał
Konsultacja:
Justyna Krawczyk
Iwona Adamska-Sala
Opracowanie graficzne:
Norbert Grzelka
Stowarzyszenie „Obywatel Mama”
www.obywatelmama.pl
Tekst udostępniony na licencji Creative Commons.
Uznanie autorstwa 3.0 Polska (CC BY SA 3.0 PL)
Audyt społeczny małopolskich porodówek realizowany w ramach projektu „Mamy prawo”
w ramach Programu Obywatele dla Demokracji finansowanego ze środków EOG
Brzesko
Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku
Szpital Powiatowy im. L. Rydygiera
Ocena szpitala
Ocena wg rodzaju porodu
Ocena ogólna
72,04%
48 ankiet
4 miejsce
Cięcie
cesarskie
66,38%
23 ankiety
1 miejsce
Poród
fizjologiczny
77,08%
25 ankiet
6 miejsce
Ocena wg rodzaju ankiety
Ankiety
elektroniczne
71,94%
7 ankiet
2 miejsce
Realizacja standardów
opieki okołoporodowej
w szpitalach i oddziałach
położniczych
w województwie
małopolskim w okresie
od 01.05.2013
do 17.01.2016
Ankiety
ze szpitala
72,06%
41 ankiet
5 miejsce
Szpital o I stopniu referencyjności1
Dane dotyczące szpitala2
Ogólna liczba porodów (2014)
400
Liczba porodów fizjologicznych (2014)
174
Liczba cięć cesarskich (2014)
226
Liczba nacięć krocza (2014)
70
Liczba znieczuleń zewnątrzoponowych (2014)
0
Czy stosuje się golenie krocza i lewatywę (2014)
tylko na wyraźne życzenie
Liczba zastosowań oksytocyny (2014)
121
Liczba masaży szyjki macicy (2014)
nie stosuje się
Dostępne środki przeciwbólowe
Entonox, Paracetamol, TENS, znieczulenie ZOP, zastosowanie
drabinek, piłek, worki Sako, Immersja wodna
Opłata za poród rodzinny
nie
Opłata za obecność osoby towarzyszącej
nie
Możliwość opłacenia położnej
nie
Doradca laktacyjny
3
Ilu osobowe są sale porodowe
3 boksy porodowe i 1 sala 1 osobowa do porodu rodzinnego
Ilu osobowe są sale poporodowe
1 i 2 osobowe
Praktyka położenia w osobnej sali kobiety po urodzeniu
martwego dziecka
tak
Wsparcie psychologiczne dla położnic
tak, nieodpłatnie
Wsparcie psychologiczne dla personelu
tak w razie potrzeby
Czy położne i lekarze mieli przeprowadzane szkolenia
z tzw. standardów okołoporodowych (2014)
szkolenia wewnątrzoddziałowe przeprowadzane co roku
od czasu wprowadzenia rozporządzenia Ministra Zdrowia
standardem okołoporodowym
1 Stopień referencyjności może mieć bardzo poważny wpływ na wyniki badania i rankingów, zwłaszcza w zakresie „naturalności”.
Im wyższy stopień referencyjności, tym wyższy odsetek porodów z komplikacjami, wymagających interwencji medycznych. Przy
skomplikowanym medycznie porodzie, może być trudniej zapewnić realizację wszystkich standardów okołoporodowych. Nie
zmniejsza to jednak obowiązku ich realizacji.
2 Informacje przesłane przez szpitale w odpowiedzi na wniosek o dostęp do informacji publicznej wysłany w dniu 17 listopada 2015.
3
Dlaczego ankietowane wybrały ten szpital?
Odległość od miejsca zamieszkania
58,33%
Dobra opinia oddziału położniczego
Samodzielny Publiczny
Zespół Opieki
Zdrowotnej w Brzesku
Szpital Powiatowy
im. L. Rydygiera
47,92%
Oddział patologii noworodka (możliwość uzyskania wsparcia w razie problemu)
12,50%
To jedyny szpital z oddziałem położniczym w okolicy
4,17%
Lekarz, który prowadził ciążę, polecał szpital
22,92%
Nie pamiętam
0,00%
Inne powody
8,33%
Czy szpital zostałby wybrany ponownie?
Zdecydowanie tak
58,33%
Raczej tak
33,33%
Raczej nie
4,17%
Zdecydowanie nie
0,00%
Trudno powiedzieć
4,17%
Udział procentowy pacjentek mających plan porodu wśród ankietowanych
68,00%
Udział procentowy cięcia cesarskiego w liczbie porodów wśród ankietowanych
47,92%
Spośród cięć cesarskich
Cięcie cesarskie
nieplanowane
(decyzja o cięciu zapada
po przyjęciu do szpitala)
8,70%
4
Cięcie cesarskie
nieplanowane nagłe
(rozpoczyna się jako poród
fizjologiczny)
39,13%
Cięcie cesarskie planowane
(decyzja o cięciu cesarskim zapada
przed dniem porodu)
52,17%
Wyniki audytu realizacji standardów opieki okołoporodowej
dla poszczególnych etapów porodu
Wyniki dla poszczególnych etapów porodu fizjologicznego
Na możliwe 100%, na podstawie ankiet wypełnionych przez pacjentki.
100%
80%
74,13%
65,60%
63,70%
60%
Realizacja standardów
opieki okołoporodowej
w szpitalach i oddziałach
położniczych
w województwie
małopolskim w okresie
od 01.05.2013
do 17.01.2016
40,90%
40%
20%
Izba przyjęć
*
I i II okres porodu
III i IV okres porodu*
Opieka poporodowa
Po przyjściu dziecka na świat.
Wyniki dla poszczególnych etapów porodu w przypadku cięcia cesarskiego
Na możliwe 100%, na podstawie ankiet wypełnionych przez pacjentki. W przypadku cięcia
cesarskiego, uzupełniająco do standardu, zwrócono uwagę na realizację praw pacjenta na
podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
100%
77,90%
80%
65,29%
60,86%
60%
75,27%
68,66%
53,80%
40%
20%
Izba przyjęć
Informacja
o konieczności
cięcia
cesarskigo
Poród
fizjologiczny
przed cięciem
cesarskim**
Operacja cięcia Tuż po operacji
cesarskiego
cięcia
cesarskiego*
Opieka
poporodowa
* Po przyjściu dziecka na świat.
** Bardzo różne sytuacje, często zależne od kwestii medycznych. Ocena procentowa ma charakter poglądowy. Na możliwe 100%, na
podstawie ankiet wypełnionych przez pacjentki.
5
Realizacja standardów opieki okołoporodowej
w kategoriach
Samodzielny Publiczny
Zespół Opieki
Zdrowotnej w Brzesku
Szpital Powiatowy
im. L. Rydygiera
informowanie
(prawo do informacji)
brak informowania
72,55% 72,79%
44,87%
medykalizacja
naturalność
50,25% 59,59%
36,61%
uprzedmiotowienie
pacjentki
(ubezwłasnowolnienie)
61,78%
41,31%
brak życzliwości
personelu
podmiotowość
pacjentki (wolna wola)
życzliwość
personelu
71,84% 75,93%
49,86%
złe warunki
56,82%
30,14%
0%
najniższy wynik
25%
wynik szpitala
50%
dobre warunki
70,09%
75%
100%
najwyższy wynik
Brak informowania – informowanie
Zakres, w jakim szpital informuje pacjentkę o przebiegu operacji, środkach przeciwbólowych
oraz różnych udogodnieniach dostępnych w szpitalu, o interwencjach medycznych.
Medykalizacja – naturalność
Poziom interwencji medycznej. Część interwencji medycznych ratuje życie i jest niezbędna
ze względu na zdrowie matki i dziecka. Interwencje medyczne stały się jednak bardzo powszechne, stosuje się je nie tylko ze względu na ratowanie życia i zdrowia, ale także np. by
przyspieszyć proces porodu. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ocenia, że trzeba wspierać procesy fizjologiczne. W Polsce z roku na rok rośnie liczba cięć cesarskich. Każdorazowo
trudno ocenić, czy interwencja była konieczna, czy też nie. Statystycznie jednak można zobaczyć większe odchylenia od krzywej rozkładu normalnego (Gaussa).
Uprzedmiotowienie pacjentki – podmiotowość pacjentki
Poziom, w jakim szpital umożliwia pacjentce decydowanie o przebiegu porodu, stosowanych
interwencjach i wszystkim, co się z nią dzieje.
Brak życzliwości personelu – życzliwość personelu
Sposób odnoszenia się do pacjentki, empatia, zrozumienie dla jej sytuacji.
Złe warunki – dobre warunki
Warunki szpitalne – sanitarno-lokalowe, możliwość zachowania intymności, dostępność doradców laktacyjnych, psychologa, dodatkowych sprzętów ułatwiających poród.
Miejsce w rankingu wg kategorii
2
6
8
1
7
8
miejsce
miejsce
miejsce
miejsce
miejsce
Informowanie
Naturalność
Podmiotowość
Życzliwość
Warunki
Wybrane zagadnienia związane z porodem fizjologicznym,
w doświadczeniu ankietowanych
Indukcja porodu
Inne procedury
56,00%
24,00%
28,00%
64,00%
Przebicie pęcherza
płodowego
Manewr Kristellera
(wypychanie dziecka
z brzucha)
Masaż szyjki
macicy
Podanie oksytocyny
Nacięcie krocza
Realizacja standardów
opieki okołoporodowej
w szpitalach i oddziałach
położniczych
w województwie
małopolskim w okresie
od 01.05.2013
do 17.01.2016
Znieczulenie
32,00%
4,00%
24,00%
0,00%
Nacięcie krocza
Nacięcie krocza bez
zgody pacjentki
Nie ustalano
z pacjentką tematu
ochrony krocza
Pacjentka nie otrzymała
znieczulenia, mimo że je
chciała
Preferencje związane z porodem
Kontakt skóra do skóry
28,57%
88,24%
0,00%
12,00%
Nie zapytano
o preferencje związane
z porodem*
Omówiono z pacjentką
plan porodu**
Plan porodu nie był
respektowany
Kontakt „skóra do skóry”
zaraz po porodzie trwał
2 godziny lub dłużej
Wybrane zagadnienia związane z opieką okołoporodową,
w doświadczeniu ankietowanych
Pierwsze karmienie
piersią
Doradca laktacyjny
13,51%
43,75%
0,00%
8,00%
Nie udzielono
wystarczającej pomocy
i porad w kwestii
karmienia piersią
Nie było możliwości
skorzystania z usług
doradcy laktacyjnego lub
informacji o tej
możliwości
Opłata za towarzystwo
bliskiej, wybranej osoby
podczas porodu
Opłacono indywidualną
opiekę imiennie
wybranej położnej
* dotyczy pacjentek, które nie miały planu porodu
** dotyczy pacjentek, które miały plan porodu
Opłaty w szpitalu według pacjentek
7
Rekomendacje
Samodzielny Publiczny
Zespół Opieki
Zdrowotnej w Brzesku
Szpital Powiatowy
im. L. Rydygiera
1. Dbałość o rozmowę z pacjentką na temat jej preferencji związanych z porodem, nawet
gdy nie ma planu porodu.
2. Zwiększenie podmiotowości pacjentki, respektowanie jej prawa do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji związanych z porodem, obejmujących zakres podejmowanych działań i stosowanych procedur medycznych.
3. Zmniejszenie liczby interwencji medycznych do poziomu niezbędnego dla ratowania
zdrowia i życia kobiet i dzieci. Zbyt duża ilość interwencji, w tym niepotrzebnie ograniczających badań, to spadek wiary we własny organizm i zmniejszenie szans na pomyślny
poród, a więc uzależnianie rodzącej od dalszych interwencji.
4. Zmniejszenie liczby operacji cesarskiego cięcia. Ilość cięć cesarskich statystycznie budzi
wątpliwość, co do przyczyn i zasadności części z nich. Zwracamy uwagę, że specjaliści
WHO i sama WHO3, od 1985 r. zwraca uwagę, że choć operacja ta powinno oczywiście
być stosowana w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia matki lub dziecka, gdy jest adekwatnym sposobem ich ochrony, niemniej nie powinna zastępować porodów fizjologicznych. WHO zauważa tendencję w szczególności krajów4 rozwiniętych do medykalizacji
porodu5, włączając w to stosowanie operacji cesarskiego cięcia bez uzasadnienia medycznego. WHO co prawda stara się nie przesądzać tematu, jednak wyraźnie wskazuje,
że przekroczenie 10–15% udziału porodów przez cesarskie cięcie pozostaje bez korelacji dla zmniejszenia śmiertelności przy porodach. Jednocześnie zaznacza, że efekty zdrowotne zastosowania tej operacji wciąż pozostają do końca nie zbadane i ustalone, stąd
sugestia dużej ostrożności. Z powyższych względów, mając na uwadze dobro pacjentek,
sugerujemy działania w kierunku powstrzymania tendencji wydaje się nieuzasadnionego
i niekorzystnego wzrostu ilości cesarskich cięć.
5. Zminimalizowanie zastosowania indukcji porodu (masaż szyjki macicy, przebicie pęcherza płodowego, podawanie sztucznej oksytocyny) do sytuacji, gdy jest to uzasadnione
medycznie i istnieje obawa o zdrowie lub życie położnicy lub płodu. Indukcja powoduje
m.in. silniejsze i bardziej bolesne skurcze, wzrost ryzyka niedotlenienia dziecka, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, zwiększenie się ryzyka cesarskiego cięcia. Za Światową Organizacja Zdrowia: „Nie powinno się wywoływać porodów dla wygody. W żadnym
rejonie geograficznym odsetek takich porodów nie powinien przekraczać 10%”6.
6. Zminimalizowanie stosowania masażu szyjki macicy – klasyczny masaż szyjki macicy
to ból podczas jego wykonywania, ryzyko powstania mikrourazów na szyjce, bardziej
obfite krwawienia, większe ryzyko pęknięcia szyjki macicy, ryzyko zaburzeń transformacji włókien mięśniowych macicy. Istnieje możliwość zastąpienia go masażem dotykowym szyjki.
7. Zminimalizowanie przebijania pęcherza płodowego – zabieg ten niesie ze sobą ryzyko
powikłań i nie powinien być stosowany rutynowo, a jedynie wtedy, gdy istnieje konieczność wpłynięcia na przebieg porodu. W przypadku prawidłowo przebiegającego porodu
8
3 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/ stanowisko z 2015 roku,
rozwija i potwierdza pierwsze stanowisko w tym zakresie z roku 1985 r.
4 Dla Polski warto porównać z wynikami na poziomie ok. 25% w 2004–06 (za raportem Fundacji Rodzić po Ludzku http://
www.rodzicpoludzku.pl/images/stories/publikacje/opieka_okoloporodowa_w_polsce2007.pdf str. 34).
5 jak i inni autorzy i badacze (za Fundacją Rodzić po Ludzku) http://www.rodzicpoludzku.pl/Na-swiecie/Bezpieczna-prewencja
-cesarskich-ciec-u-pierwiastek-%E2%80%93-wspolne-wytyczne-Amerykanskiego-Kolegium-Poloznikow-i-Ginekologow-ACOG
-i-Towarzystwa-Medycyny-Matczyno-%E2%80%93-Plodowej.html.
6 Zalecenia WHO „Poród nie jest chorobą”: http://www.rodzicpoludzku.pl/Wiedza-o-porodzie/zalecenia-WHO-Porod-nie-jest
-choroba.html.
naturalnego przebicie błon płodowych jest zbędną medykalizacją. Światowa Organizacja Zdrowia, poza szczególnymi sytuacjami, nie zaleca tej metody indukcji porodu7.
8. Zminimalizowanie podawania sztucznej oksytocyny do sytuacji, gdy jest to naprawdę
niezbędne. Sztuczna oksytocyna blokuje wydzielanie endorfin, sprawiając, że poród jest
znacznie boleśniejszy. Podanie sztucznej oksytocyny może też stać na przeszkodzie zawiązania więzi z dzieckiem po porodzie, zmniejszając szanse na produkcję oksytocyny
naturalnej.
9. Zaprzestanie stosowania manewru Kristellera – zagraża możliwością licznych powikłań:
przedwczesnego oddzielenia łożyska, uszkodzenia krocza, urazu mechanicznego dziecka. Dla jego stosowania brak medycznego uzasadnienia8.
10. Poprawa realizacji standardu opieki nad położnicą i dzieckiem w III i IV okresie porodu
fizjologicznego – zapewnienie dwugodzinnego kontaktu skóra do skóry, nie przerywanie
go oceną w skali Apgar (można ją wykonać na brzuchu matki) ani mierzeniem, ważeniem
i pierwszym badaniem, umożliwienie nakarmienia dziecka i udzielenie w tym zakresie
wsparcia, jeśli jest potrzebne, szanowanie pacjentki tonem, postawą, słowem.
11. Poprawa opieki nad pacjentką tuż po operacji cięcia cesarskiego. Zapewnienie kontaktu z dzieckiem po operacji (np. na piersiach pacjentki), nakarmienia go w niedługim
czasie (jeśli stan zdrowia matki i dziecka na to pozwala), udzielenie porad dotyczących
karmienia i specyfiki laktacji po cięciu cesarskim, respektowanie praw pacjenta (zgodnie
z ustawą o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta z 6 listopada 2008 r.).
12. Umożliwienie dłuższego czasu trwania kontaktu „skóra do skóry” po porodzie fizjologicznym. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. wskazuje okres
dwóch godzin jako minimum.
13. Zwiększenie wysiłków na rzecz ochrony krocza pacjentek. Nie wykonywanie nacięć
rutynowo. Zgodnie z rozporządzeniem, osoba sprawująca opiekę jest obowiązana do
podjęcia, realizacji oraz udokumentowania wykonania zadania ochrony krocza. Nacięcie krocza należy stosować tylko w medycznie uzasadnionych przypadkach. Jak podaje
Fundacja Rodzić po Ludzku wg ekspertów WHO ilość takich zabiegów statystycznie uzasadnionych to 5–20%9.
14. Cykliczne szkolenia dla personelu i kontrole wewnętrzne w zakresie realizacji standardów opieki okołoporodowej oraz komunikacji z pacjentką.
15. Zwiększenie dostępności doradców laktacyjnych na oddziale poporodowym. Informowanie kobiet o możliwości skorzystania ze wsparcia doradcy. Wg Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO), pierwsze karmienie ma ogromne znaczenie dla całego procesu, powinno się więc odbywać pod nadzorem kompetentnej osoby, która może pomóc w rozwiązaniu ewentualnych trudności10.
16. Informowanie kobiet o możliwości skorzystania ze wsparcia psychologa.
17. Wprowadzenie wewnętrznego systemu monitoringu realizacji standardów okołoporodowych
w tym wprowadzenie wewnętrznej anonimowej ankiety jakości opieki dla kobiet po połogu.
18. Rezygnacja z możliwości opłacania położnych lub rozpoczęcie starań w celu ukrócenia
tej praktyki – zwłaszcza w dłuższym okresie, może ona generować nierówności i niższy
standard dla kobiet, które nie płacą. W efekcie tworząc dodatkową opłatę za godne trak7 WHO recommendations for induction of labour: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/induction/guidelines
_goonewardeneme_com/en/.
8 Zdaniem prof. Stanisława Radowickiego, konsultanta krajowego w dziedzinie ginekologii i położnictwa: http://www
.rynekzdrowia.pl/Serwis-Ginekologia-i-poloznictwo/Konsultant-nie-ma-uzasadnienia-dla-stosowania-przy-porodzie-chwytu
-Kristellera,148054,209.html.
9 http://www.rodzicpoludzku.pl/Porod/Naciecie-krocza-czy-mozesz-tego-uniknac.html.
10 WHO 10 facts on breastfeeding: http://www.who.int/features/factfiles/breastfeeding/en/.
Realizacja standardów
opieki okołoporodowej
w szpitalach i oddziałach
położniczych
w województwie
małopolskim w okresie
od 01.05.2013
do 17.01.2016
9
towanie. Tego rodzaju mechanizm ma charakter korupcyjny (nawet jeśli nie jest nielegalny) i może prowadzić do znacznego pogorszenia standardu opieki lub powszechnego
wzrostu jej kosztów po stronie pacjentki.
Samodzielny Publiczny
Zespół Opieki
Zdrowotnej w Brzesku
Szpital Powiatowy
im. L. Rydygiera
10