Przejdź do artykułu
Transkrypt
Przejdź do artykułu
ACTA CLINICA et MORPHOLOGICA Marta Tazbir 1, Andrzej Kaszuba 1, Piotr Czyż 1, Kasjana Podgórna 2, Marta Pastuszka 1 ROLA LASEROTERAPII W DERMATOLOGII – ASPEKTY KLINICZNE 1 Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM Łódź, Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba 2 Wydział Wojskowo-Lekarski, Oddział Kosmetologii UM Łódź, student Streszczenie Laseroterapia jest obecnie jedną z opcji terapeutycznych, powszechnie wykorzystywaną w dermatologii. Stała się ona standardem w leczeniu niektórych zmian chorobowych. Zabiegi laserowe są najczęściej stosowane w celu usuwania zmian naczyniowych: naczyniaków krwionośnych, płaskich i teleangiektazji (70% wskazań), wirusowych (z grupy brodawek), ale także włosów i tatuaży. W artykule przedstawiono również możliwości zastosowania laseroterapii w fotoodmładzaniu skóry. Słowa kluczowe: laseroterapia, zmiany naczyniowe, fotoodmładzanie ROLE OF LASER THERAPY IN DERMATOLOGY – CLINICAL ASPECTS Summary Nowadays laser therapy has become an integral part of therapeutic alternatives in dermatology. It has become the standard in the management in many dermatological conditions. Vascular lesions (hemangiomas, port-wine stains, teleangiectasias) represented the most common indication ( more than 70% ) followed by infectious disorders ( mostly papillomavirus lesions) as well as the removal of hairs and tattoos. The shows also current therapeutic possibilities of skin laser rejuvenation. Key words: laser treatment, vascular lesions, rejuvenation Wprowadzenie Początki laseroterapii przypadają na lata 60-te XX wieku, kiedy to amerykański naukowiec Theodore Maiman po raz pierwszy pobudził pręt rubinowy umieszczony wewnątrz lampy błyskowej do emisji wiązki światła [1]. Powstały w ten sposób laser rubinowy został wykorzystany przez amerykańskiego dermatologa Goldmana do leczenia czerniaka i usuwania tatuaży [15]. Warto wspomnieć, że nazwa LASER to akronim powstały od angielskiego wyrażenia Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Oznacza wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję jednorodnego promieniowania elektromagnetycznego. W dermatologii wykorzystuje się zakres długości wiązki światła od ultrafioletowego, poprzez widzialne do podczerwieni (2). Światło laserowe charakteryzuje się koherentnością (spójnością), skoligowaniem (równoległością) i monochromatycznością (jednobarwnością). Dzięki tym cechom może ono być wykorzystywane do oddziaływania na odpowiednie chromofory (cząsteczki pochłaniające), znajdujące się w skórze, czyli do selektywnej fototermolizy. Chromatoforami mogą być hemoglobina, melanina, kolagen oraz woda. Wiązka promieniowania oddziałując na tkankę może być odbita, rozproszona, przewodzona albo absorbowana. Na tkankę możemy zatem oddziaływać fototermicznie, fotochemicznie, poprzez ablację indukowaną, fotoablacyjnie lub fotodestrukcyjnie [3]. W dermatologii najczęściej chcemy uzyskać efekt fototermiczny. Absorbowane w tym procesie fotony zostają zamienione na energię cieplną, która powodując koagulację doprowadza do martwicy lub odparowania tkanki, a ostatecznie do jej zniszczenia i zwęglenia. Dzieje się tak dlatego, że ogrzewanie tkanki prowadzi początkowo do zmian strukturalnych w cząsteczkach białek, DNA i RNA. W wyniku tego dochodzi do denaturacji czyli osłabienia wiązań w obrębie wyżej wymienionych struktur. Może także dojść do koagulacji czyli większych zmian w strukturze łańcuchowej. Podgrzanie tkanki powyżej 100°C powoduje z kolei parowanie wody i tkanki. Taki proces jest wykorzystywany np., w czasie pracy laserem CO2. W przypadku impulsu znacznej długości może dochodzić do przewodzenia ciepła do głębszych warstw skóry, a temperatura osiąga 350°C, co powoduje zwęglenie tkanki [22, 23]. Dzięki odpowiedniemu doborowi długości fali, długości impulsu i energii możemy doprowadzić do wybiórczej fototermolizy, czyli zniszczenia danej tkanki. Warto przypomnieć, że ciepło powstające w danej tkance jest zależne od doboru odpowiedniej długości impulsu, a ten Acta Clinica et Morphologica - tom 15, nr 2, czerwiec / lipiec 2012 36 ACTA CLINICA et natomiast od czasu termicznej relaksacji. Jest on miarą indywidualnego czasu schładzania tkanki. Bardzo istotne jest aby czas relaksacji termicznej docelowej tkanki był równy lub dłuższy od czasu impulsu laserowego. Dzięki temu niepożądane przekazywanie ciepła do otaczających tkanek jest minimalne. Poza tym większość naświetlanych tkanek ma strukturę trójwymiarową i w związku z tym niemożliwe jest całkowite ich zniszczenie jednym impulsem. Wynika to z tego, że tkanki znajdujące się bardziej powierzchownie absorbują energię i nie pozwalają dotrzeć wiązce laserowej do głębszych warstw. Powoduje to konieczność kilkakrotnego naświetlania większości zmian, takich jak plamy przebarwieniowe, zmiany naczyniowe czy tatuaże [9, 11, 21]. W dermatologii stosujemy zarówno lasery nisko i średnioenergetyczne czyli tzw. biostymulujące, jak i wysokoenergetyczne, takie jak np. laser CO2, Nd:YAG czy argonowy [3]. W zależności od tego na jakie chromatofory chcemy oddziaływać należy dobrać lasery o odpowiedniej długości promienia. Najczęściej stosowane to: CO2 (1060 nm), laser rubinowy (694 nm), barwnikowy (510, 577, 585, 590, 595 i 600 nm ), argonowy (488 i 514 nm), KTP (532 nm), diodowy ( 800 - 915 nm), Nd:YAG (532 i 1064 nm), erbowo: YAG (2940 nm), aleksandrytowy (755 nm). Wszystkie te lasery odpowiednio stosowane cechują się wysokim bezpieczeństwem. Działanie promieniowania na skórę opiera się głównie na mechanizmie fotochemicznym (uwalnianie tlenu singletowego po zadziałaniu wiązki światła na naturalnie występujące związki porfirynowe), aktywacji chromoforów, działaniu bakteriobójczym i pobudzeniu angiogenezy. Terapia laserowa wywiera szczególny wpływ na procesy gojenia się poprzez bezpośrednią absorpcję fotonów, fosforylację ADP, aktywację dysmutazy nadtlenkowej i enzymów komórkowych oraz redukcję wolnych rodników i wpływ elektromagnetyczny [3, 10]. Laseroterapia w dermatologii stosowana jest głównie w celu leczenia / usunięcia: - malformacji naczyniowych - zmian barwnikowych - trądziku różowatego (w tym jego powikłania jakim jest rinophyma) - blizn zanikowych, przyrosłych oraz keloidów - rozstępów - brodawek wirusowych - gruczolaków potowych i łojowych - kępek żółtych - tatuaży (zarówno czarnych jak i kolorowych). MORPHOLOGICA Laseroterapię wykorzystuje się ponadto do epilacji (trwałe usuwanie owłosienia) oraz fotoodmładzania [2, 3, 6, 14, 15, 17, 19, 24]. Leczenie zmian naczyniowych oparte jest na metodzie selektywnej fototermolizy. Celem działania światła jest hemoglobina obecna w skórnych naczyniach krwionośnych. Spektrum absorpcyjne hemoglobiny to piki 418 nm, 542 nm oraz 577 nm. Promienie o długości 577 nm są bardziej selektywnie pochłaniane przez hemoglobinę niż przez inne struktury skóry, mogą więc skuteczniej przenikać do naczyń krwionośnych. W rezultacie dochodzi do miejscowego podwyższenia temperatury w obrębie naczyń krwionośnych, a także na zewnątrz w przestrzeni okołonaczyniowej i otaczającej tkance łącznej. Leczenie laserowe skutecznie redukuje ilość erytrocytów i dzięki temu leczona zmiana skórna przybiera jaśniejszy kolor. Z dobrym wynikiem można leczyć w ten sposób naczyniaki płaskie, rubinowe i chłonne, a także jeziorka naczyniowe, teleangiektazje i żylaki. W leczeniu wykorzystuje się głównie lasery impulsowe, o odpowiednim czasie trwania impulsu i odpowiedniej długości fali [5, 9, 14, 18, 24]. W leczeniu zmian barwnikowych chromatoforem docelowym jest melanina, znajdująca się wewnątrz melanosomów. Melanina absorbuje światło o szerokim spektrum (od 250 do 1200 nm). Okienko terapeutyczne, w którym absorpcja światła przez melaninę jest większa niż innych chromoforów, znajduje się pomiędzy 630nm i 1100 nm. Leczone zmiany można podzielić na trzy grupy. Pierwsza to zmiany naskórkowe: plamy soczewicowate, piegi, plamy cafe au lait i znamiona Beckera. Drugą grupę stanowią zmiany skórne: znamię Oty, Ito i błękitne. Trzecia obejmuje zmiany mieszane: przebarwienia pozapalne, polekowe a także melasmę [12, 15, 16]. Do laserowego usuwania tatuaży wykorzystuje się metody nieselektywnego usuwania tkanki lub metody selektywnej fototermolizy, przy użyciu wysokoenergetycznych laserów typu Q-switch. Najczęściej stosuje się w tym celu: laser CO2, a także rubinowy (694 nm), który usuwa kolor czarny, niebieski i zielony, Nd:YAG (1064 nm) kolor czarny, niebieski i czerwony, aleksandrytowy (755 nm) - kolor czarny, niebieski i zielony oraz barwnikowy pulsacyjny (510 nm) - kolory jasne, czerwone, pomarańczowe i żółte [12, 15]. W laserowym usuwaniu włosów chromoforem jest melanina, zawarta w górnej części mieszka włosowego oraz zewnętrznej pochewce korzenia włosa. Na proces epilacji wrażliwe są jedynie włosy będące w fazie anagenu [7, 8, 19, 22]. Acta Clinica et Morphologica - tom 15, nr 2, czerwiec / lipiec 2012 37 ACTA CLINICA et MORPHOLOGICA Laseroterapię coraz częściej stosuje się także do tzw. lipolizy laserowej – efekt termiczny powoduje rozerwanie błon komórkowych adipocytów, które następnie ulegają naturalnej eliminacji w organizmie [20]. Dużą popularnością cieszy się ostatnio także fotoodmładzanie, podczas którego niweluje się pojawiające się wraz z wiekiem zmiany barwnikowe i zmarszczki, wywołując pogrubienie warstwy ziarnistej naskórka, pobudzenie fibroblastów do produkcji nowych włókien kolagenowych i aktywację angiogenezy [4]. Skuteczność tej metody została potwierdzona w badaniach (przeprowadzonych na 177 pacjentach), które dowiodły zmniejszenia liczby przebarwień, eliminowanie rumienia, wiotkości skóry czy drobnych zmarszczek w wyniku laseroterapii. W badaniu tym u 37% badanych uzyskano wynik bardzo dobry, u 40% dobry, a u 34% jako umiarkowany. Donosi się także o znamiennej poprawie klinicznej w leczeniu rozstępów fototermolizą laserową [6]. Po 2 sesjach zabiegów uzyskano praktycznie w każdym przypadku poprawę, w tym u 4,7 % ocenioną jako doskonałą, a u 8,6% jako znaczną. Wyżej przytoczone badania wyraźnie dowodzą skuteczności laseroterapii w wypadku wymienionych wskazań. Laseroterapia jest dziś coraz częściej wykorzystywana ze świetnym rezultatem także w terapiach łączonych np., w fotoodmładzaniu wraz z iniekcjami toksyny botulinowej, implantacjami preparatów wypełniających czy peelingami chemicznymi. Łączy się ją także z krioterapią i miejscową steroidoterapią w leczeniu blizn przyrosłych i keloidów. Tak jak większość zabiegów medycznych, tak i laseroterapia może powodować pewne działania niepożądane. W początkowej fazie zabiegu może pojawić się rumień, zasinienie, obrzęk, świąd i ból. Może także dojść do krwawienia i powstania drobnych strupów. Niekiedy po zabiegu obserwujemy pęcherze, nadżerki, a także bliznowacenie i zaburzenia pigmentacji. Może także dojść do reakcji pokrzywkowych czy kontaktowego zapalenia skóry [7, 9]. W laseroterapii (tak jak w przypadku innych zabiegów z zakresu dermatologii estetycznej) głównymi przeciwwskazaniami są: ciąża, laktacja, stany przednowotworowe i nowotwory skóry, a także aktywne zakażenia bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Ponadto zabiegi laserowe nie mogą być wykonywane u pacjentów z bielactwem nabytym, liszajem płaskim czy łuszczycą pospolitą (ze względu na niebezpieczeństwo pojawienia się nowych zmian chorobowych). Wśród innych bardzo ważnych przeciwwskazań należy także wymienić: skłonność do keloidów oraz przyjmowanie leków światło uczulających, do których należą m in. psoraleny, barbiturany, sulfonamidy, niektóre niesterydowe leki przeciwzapalne, antybiotyki z grupy tetracyklin, środki przeciwdepresyjne, uspokajające, retinoidy oraz ciprofloksacyna i norfloksacyna. Natomiast doustnie stosowane środki antykoncepcyjne mogą predysponować do rozwoju zmian przebarwieniowych o typie melasy. Działanie światłouczulające wykazują także niektóre zioła np. ziele dziurawca. Dodatkowym przeciwwskazaniem jest opalenizna (zabiegi laserowe można wykonywać po okresie około 8 tygodni od ekspozycji na promieniowanie). Laseroterapia jest dziś bardzo szeroko stosowana w dermatologii. Zabiegi laserowe stosuje się w celu usuwania owłosienia, zmian naczyniowych, barwnikowych, brodawek wirusowych, blizn, a także w fotoodmładzaniu. Przeciwwskazania do ich wykonywania są nieliczne. Należy jednocześnie zwrócić uwagę na fakt, że przy dużej skuteczności tych zabiegów towarzyszą im jedynie nieliczne działania niepożądane. Piśmiennictwo 1. Kaszuba A., Adamski Z.: Dermatologia dla kosmetologów, Wydanie II,Wrocław, 2010: 343-356. 2. Glinkowski W., Pokora L.: Lasery w terapii, Warszawa, 1993. 3. Lanigan S. W.: Lasery w dermatologii, Czelej, Lublin, 2005. 4. Papageorgiou P., Clyton W., Norwood S., Chopra S., Rustin M.: leczenie trądziku różowatego intensywnym pulsacyjnym źródłem światła - istotna poprawa i długotrwałe rezultaty, Dermatol. i Kosmetol, 2008, 3:42-47. 5. Tomson N., Lim S.P.R., Abdullah A., Lanigan S.W.: Leczenie naczyniaków typu port-wine stains przy użyciu pulsacyjnego lasera barwnikowego w 2-tygodniowych i 6-tygodniowych odstępach czasu: badanie porównawcze, Dermatol i Kosmetol, 2006, 1:56-58. 6. Bak H., Kim B.J., Lee W.J., Bang J.S., Lee S.Y., Choi J.H. i WSP.,: Fototermoliza frakcyjna w leczeniu rozstępów skórnych, Dermatol i Kosmetol, 2009, 4:45-50. 7. Bartkowiak R., Polak-Pacholczyk I., Lassota-Falczewska M., Kaszuba A.: Objawy uboczne i powikłania po zabiegach fotoodmładzania twarzy(I), Dermatol Estet, 2006,8(3):141-144. Acta Clinica et Morphologica - tom 15, nr 2, czerwiec / lipiec 2012 38 ACTA CLINICA et MORPHOLOGICA 8. Pytrus-Sędłak B., Drozdowski P., Zub K.: Zastosowanie metody IPL w dermatologii estetycznej, Dermatol Estet, 2009, 11(5):385-392. 9. Graber E., Tanzi E., Alster T.: Działania niepożądane i powikłania fototermolizy laserem frakcyjnym: doświadczenie na podstawie 961 zabiegów, Dermatol i Kosmetol, 2008, 3:41-59. 10. Nowicka D.: Dermatologia Podręcznik dla Studentów, Górnicki Wydawnictwo Medyczne Wrocław, 2007:109-111. 11. Hantash B., Mahmood M.: Fototermoliza frakcyjna: nowoczesny sposób przeprowadzania chirurgii laserowej w celach estetycznych, Dermatol i Kosmetol 2007, 2: 49-56. 12. Jones C., Nouri K.: Leczenie laserowe zmian barwnikowych: praca przeglądowa, Dermatol i Kosmetol 2006, 2(2):56-60. 13. Kiedrewicz M., Huryń A., Królicki A., Bielecka-Grzela S., Maleszka R.: Zastosowanie laseroterapii w leczeniu rinophyma, Dermatol Klin 2009, 11(3):150-152. 14. Lis-Święty A., Brzezińska-Wcisło L.: Współczesne osiągnięcia w laseroterapii naczyniaków płaskich, Dermatol Klin 2005, 7(3):1171-175. 15. Magdziarz-Orlitz J.: Usuwanie tatuażu z zastosowaniem lasera Nd:YAG/KTP (1064/532 nm) - doświadczenia własne, Dermatol Estet 2008, 10(5):21-26. 16. Magdziarz-Orlitz J.: Zastosowanie lasera 532nm KTP w leczeniu drobnych zmian skórnych-doświadczenia własne, Dermatol Estet 2007, 9(6):360-365. 17. Papadavid E., Katsambas A.: Lasery stosowane do odmładzania skóry twarzy - praca przeglądowa, Dermatologica 2003, wyd.spec.3:22-33. 18. Peszyński-Drews C., Wolf L.: Aspekty kosmetyczne leczenia znamion naczyniowych płaskich twarzy światłem laserów, Biuletyn Kosmet 1998, 3:118-121. 19. Potargowicz E., Michalak K.: Lasery w kosmetologii. Lecznicze właściwości laserów niskiej mocy i ich zastosowanie w kosmetologii, Polish Journal of Cosmetology 2003, 4:241-245. 20. Protasewicz A.: Lipoliza z użyciem lasera, Dermatol Estet 2009, 11(2):99-106. 21. Rubisz-Brzezińska J.: Niektóre aspekty laseroterapii w dermatologii, Terapia 1994, 14:3-6. 22. Szymańczyk J.: Laseroterapia-zastosowanie w dermatologii, Medipress Dermatol 1998, 3(3):12-19. 23. Szymańczyk J., Michalska I., Gołębiowska A.: Zastosowanie laserów wysokoenergetycznych w dermatologii, Medycyna 2000, 59/60(VII):25-29. 24. Uebelhoer N., Bogle M., Dover J., Arndt K., Rohrer T.: Porównanie metody nakładających się impulsów i metody podwójnego przejścia w leczeniu trądziku w obrębie twarzy przy użyciu lasera o długości fali 1450 nm, Dermatol i Kosmetol 2007, 2(3/7):42-48. Adres do korespondencji: Marta Tazbir Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi [email protected] Acta Clinica et Morphologica - tom 15, nr 2, czerwiec / lipiec 2012 39