ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W PROGRAMIE Wojewódzkiego

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W PROGRAMIE
Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie
„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenia emisji
zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” dla mieszkańców Gminy Wieliszew
Uwaga!!!








Przedsięwzięcie dotyczy wymiany pieca, a nie wyłącznie zakupu (trzeba mieć stary piec żeby można było go
wymienić – inf. dla osób, które dopiero się budują).
Wsparcie dotyczy TYLKO kosztów zakupu kotła bez zasobnika .
NIE MOŻNA wymienić kotła na kocioł na węgiel lub eko-groszek!
W miejscu realizowanego zadania (pod adresem nieruchomości) NIE MOŻE być prowadzona, jak również
zarejestrowana działalność gospodarcza!
Program NIE DOTYCZY wymiany kotłów w obiektach wykorzystywanych sezonowo np. domów
letniskowych!
Koszt demontażu starego kotła, instalacja nowego, koszt zasobnika, koszty uruchomienia i serwisu oraz
koszty utylizacji starego kotła PONOSI MIESZKANIEC.
Zakup kotłów realizowany będzie przez GMINĘ z zastosowaniem ustawy Prawo Zamówień Publicznych, o ile
Zarząd Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie UDZIELI
dofinansowania.
Cena kotła będzie znana dopiero po przeprowadzeniu postępowania.
Zgłoszenie należy odesłać na adres [email protected] lub [email protected] lub dostarczyć do
pokoju nr 10 w Urzędzie Gminy Wieliszew w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30.12.2016 r.
Dane kontaktowe:
Imię i nazwisko osoby do kontaktu ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres montażu pieca …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres korespondencyjny …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel. komórkowy (1 lub kilka) ……………………………..…….………………………………………………………………………………………………………..
Tel. stacjonarny ……………………………..…….……………………………………………………………………………………………………………………………
Adres e-mail …………………………..…….………………………………………………………………………………………………………………………………...
Dane dot. budynku gdzie będzie modernizowany piec:
Tytuł prawny do nieruchomości: własność / współwłasność / inne – jakie?: ………………………………………………………………….
Proszę wymienić wszystkich właścicieli:
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
Nr działki oraz obręb ewidencyjny (proszę dokładnie sprawdzić, aby podać właściwy numer):
Można sprawdzić tu: http://wieliszew.e-mapa.net/
Nr działki: ……………………………………
Obręb:
(Proszę wybrać: 1.Skrzeszew; 2. Góra; 3.Góra Pan; 4.Janówek
Pierwszy; 5.Kałuszyn; 6.Kępa Kikolska; 7.Komornica; 8.Krubin;
……………………………………………………………….
9.Łajski; 11.Olszewnica Nowa; 12.Olszewnica Stara; 13.Poddębie;
14.Sikory; 15.Topolina; 16.Wieliszew; 17.Wieliszew Pgr;
18.Wieliszew Kwietniówka; 19.Michałów-Reginów)
Nr księgi wieczystej (proszę dokładnie sprawdzić, aby podać
……………………………………………………………….
aktualny numer):
1. Typ budynku
 Wolnostojący
 Bliźniak
 Całoroczny
 Sezonowy
2. Czy pod wskazanym
adresem jest prowadzona
 Tak
lub zarejestrowana
 Nie
działalność gospodarcza?
3. Rok budowy budynku …………..…………..…………..
4. Powierzchnia ogrzewana budynku [m2]…………..…………..…………..
5. Ilość osób zamieszkałych: ………………..…………..
6. Ocieplenie ścian
 Tak
 Nie
7. Ocieplenie dachu/stropodachu
 Tak
 Nie
8. Okna
 Stare
 Nowe
9. Źródło ciepła i ilość zużytego paliwa
 Węgiel………………….ton/rok
 Drewno……………..ton/rok
 Sieć ciepłownicza…………..GJ/rok
 Gaz……………….……..m3/rok
 Pellet………………….ton/rok
 Inne (jakie?)…………………………....
 Olej opałowy………..m3/rok
 Prąd…………………..MWh/rok
10. Rok produkcji kotła
(jest na tabliczce znamionowej kotła, jeśli nieznany proszę wpisać datę montażu)
11. Moc kotła [kW] (tabliczka znamionowa)
 To samo źródło co ogrzewanie
12. Ciepła woda
 Bojler elektryczny
 Piecyk gazowy
 Inne (jakie?)……………………………………………………………………………………………………….
13. Wskaż typ
planowanego kotła
 Kocioł na biomasę
 Kocioł gazowy


14. Wskaż rodzaj kotła

Kocioł jednofunkcyjny (Kocioł c.o. mający możliwość współpracy z oddzielnym
zasobnikiem c.w.u.. Stosowany w budynkach tylko do celów centralnego
ogrzewania lub gdzie jest więcej punktów poboru wody. Ogrzana woda
magazynowana jest wtedy w oddzielnym zbiorniku. Zasobnik na bieżąco zapewnia
dostęp do ciepłej wody dla wszystkich punktów jej odbioru a kocioł sukcesywnie

dostarcza ciepłej wody do zasobnika).
 
Kocioł dwufunkcyjny (Kocioł pracujący na c.o. jak i na c.w.u. bez konieczności
dodawania zbiornika na wodę. Posiada wbudowany wymiennik ciepła pozwalający
ogrzewać wodę użytkową przepływającą przez kocioł. Stosowany w mieszkaniach
lub domkach gdzie zapotrzebowanie na wodę jest stosunkowo niewielkie, jest
mała ilość odbiorników wody).
15. Zaznacz przedział mocy
Kocioł jednofunkcyjny
Kocioł dwufunkcyjny
 14-19 kW
 20-24 kW
 24-30 kW
 30-50 kW
 19-24 kW
 20-30 kW
 30-34 kW
16. Deklaruję pokrycie wkładu własnego w wysokości 25% kosztów
kwalifikowalnych, bądź – w przypadku, gdy ww. koszty
przekroczą 5 000 zł – różnicę między całkowitym kosztem
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
zakupu źródła ciepła a kwotą 5 000 zł.
17. Deklaruję pokrycie kosztów niekwalifikowalnych modernizacji
źródła ciepła oraz zakończenie inwestycji (potwierdzenie
pierwszego uruchomienia) najpóźniej do 30.09.2017 r.
W przypadku wymiany pieca węglowego na gazowy koniecznie udokumentowane posiadanie
instalacji gazowej w budynku! – np. umowa na dostawę gazu, ostatni rachunek za gaz.
Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że:

wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Gminy Wieliszew, a także podmioty z nim współpracujące do celów
związanych z uruchomieniem oraz realizacją projektu współfinansowanego ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej w Warszawie, w ramach programu „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego - ograniczenia
emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” w zakresie związanym ze wszystkimi czynnościami, operacjami i pracami niezbędnymi
do przygotowania, uruchomienia, wdrożenia, realizacji i rozliczenia projektu,

jestem świadomy/a przysługującego mi prawa uaktualniania, uzupełniania, usunięcia danych ze zbioru oraz możliwości wglądu do nich.
Oświadczam ponadto, że moje dane osobowe udostępniam dobrowolnie.
…………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………..…………….
(czytelny podpis)